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Recibido: 21 de octubre de 2019 |Revisado: 30 de junio de 2020|Aceptado: 19 de agosto de 2020

DOI: 10.1111/jre.12803

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Una revisión sistemática sobre los cambios en la comunidad bacteriana

después del tratamiento periodontal con y sin antibióticos sistémicos: un
análisis con una lente más amplia

Erdem Dilber1,2|Daniel Hagenfeld2 |Benjamín Ehmke2|Clovis Mariano Faggion Jr.2

1Consultorio dental general, Hamm(Westf.),

Alemania
Fondo:Esta revisión sistemática tuvo como objetivo proporcionar una visión integral de los cambios en

2Departamento de Periodoncia y Odontología la comunidad microbiana después del tratamiento periodontal con y sin antibióticos sistémicos,
Restauradora, Hospital Universitario de
realizada en ensayos controlados aleatorios (ECA).
Münster, Münster, Alemania
Métodos:Se utilizaron funciones de búsqueda en las bases de datos PubMed, Scopus, Web of
Correspondencia
Knowledge y Cochrane Oral Health Library para localizar estudios publicados hasta diciembre
Daniel Hagenfeld, Albert-Schweitzer-
Campus 1, edificio W30, 48149 Münster, de 2018 que informaron al menos dos bacterias antes y después de la terapia periodontal. Se
Alemania.
realizaron búsquedas manuales y de literatura gris. Se extrajo información sobre las bacterias
Correo electrónico: daniel.hagenfeld@ukmuenster.de
reportadas en esos estudios y se realizó un análisis descriptivo de la comunidad microbiana

para observar tendencias y factores que influyen en la dinámica microbiana. Se examinaron

aspectos metodológicos, incluido el método de detección bacteriana, la heterogeneidad de los

procedimientos y el riesgo de sesgo (RoB) de los estudios.

Resultados:Los 30 estudios incluidos informaron 130 géneros bacterianos diferentes. Se informaron

cuatro métodos de detección diferentes: cultivo, reacción en cadena de la polimerasa, hibridación

ADN-ADN-tablero de ajedrez y secuenciación del amplicón 16S rDNA. No se pudo encontrar ningún

cambio general en la composición entre los grupos de antibióticos y placebo después del tratamiento

a nivel comunitario. Se informaron cincuenta y cinco bacterias en dos o más estudios. De ellos, 24

géneros disminuyeron y 13 aumentaron con mayor frecuencia después del uso de antibióticos. Entre

los estudios se encontró gran heterogeneidad entre procedimientos y variabilidad en RoB.

Conclusiones:Los cambios microbianos se produjeron independientemente del uso de antibióticos. La

terapia con antibióticos parece inducir más cambios en bacterias individuales. La heterogeneidad en

los métodos y el informe de los estudios incluidos impide las recomendaciones clínicas sobre el uso o

no de antibióticos adyuvantes. Los presentes resultados pueden guiar futuras investigaciones sobre el

tema.

PALABRAS CLAVE

antibióticos, microbiología, terapia periodontal no quirúrgica, microbiota periodontal,

revisión sistemática/metanálisis

Erdem Dilber y Daniel Hagenfeld contribuyeron igualmente

Este es un artículo de acceso abierto bajo los términos de la Licencia de Atribución Creative Commons, que permite el uso, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que se cite
adecuadamente la obra original.
© 2020 Los Autores.Revista de investigación periodontalpublicado por John Wiley & Hijos Ltd

J Periodonte Res.2020;00:1–16. wileyonlinelibrary.com/journal/jre 1 |

2 |
1|INTRODUCCIÓN
En la etiología de la periodontitis, el factor microbiano primario de la
enfermedad es un cambio en el contenido de la microbiota subgingival y el
factor inmunológico primario es la respuesta destructiva del organismo
huésped. En consecuencia, esto conduce a una alteración en las proporciones
de especies microbianas hacia un perfil asociado con la enfermedad
periodontal.1La terapia periodontal tiene como objetivo alterar esta biopelícula
subgingival disbiótica para impulsar la respuesta del huésped hacia la salud
periodontal y así prevenir una mayor pérdida de inserción periodontal.2Esta
alteración se puede lograr mediante el raspado y alisado radicular, que se
considera el tratamiento estándar de oro en el caso del tratamiento periodontal
antimicrobiano.3Sin embargo, el raspado y alisado radicular no produce
mejoras clínicas importantes en todos los sujetos, especialmente en casos de
bolsas periodontales profundas.4Probablemente esto se deba a que el raspado
y alisado radicular por sí solos no causan un cambio suficientemente profundo
en la composición microbiana subgingival para lograr y mantener un perfil
compatible con la salud periodontal.5Se han utilizado antibióticos sistémicos
para mejorar los resultados del raspado y alisado radicular, generando un
cambio en el perfil microbiológico.6En los primeros días del tratamiento
periodontal, los cambios de patógenos periodontales individuales se
monitoreaban mediante cultivo y microscopía de campo oscuro.7Se encontró
que la amoxicilina junto con metronidazol era eficaz en la reducción de
Aggregatibacter actinomycetemcomitans,un patógeno altamente asociado con
formas destructivas de periodontitis.8,9Después del cultivo, se utilizaron nuevas
técnicas de diagnóstico específicas que no dependen de la viabilidad de las
bacterias para su identificación. Los métodos de detección bacteriana como la
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se utilizan cada vez más en el
tratamiento periodontal de rutina. Estos métodos detectan, a priori, la
presencia deUn actinomycetemcomitansu otros microorganismos patógenos
periodontales, comoPorphyromonas gingivalis,Tannerella forsitia,yTreponema
denticoladecidir a favor o en contra del uso de antibióticos complementarios.
10,11Sin embargo, otros estudios demostraron que los antibióticos provocaban
mejores resultados clínicos independientemente de la detección de
determinados patógenos.12,13
Se desarrollaron aún más técnicas de detección microbiana para
permitir análisis comunitarios más basados en la ecología, como la
hibridación ADN-ADN en tablero de ajedrez.14o secuenciación abierta del
amplicón 16S rDNA.15Aquí se analizaron patógenos periodontales
conocidos junto con comensales asociados con la salud.dieciséisEsos
estudios modernos, abiertos y libres de hipótesis, del amplicón de ADNr
16S permitieron monitorear comunidades microbianas enteras sin una
preselección de bacterias. Curiosamente, algunos de esos estudios con
amplicones de ADNr 16S arrojaron dudas sobre la eficacia de la terapia
periodontal mecánica, con antibióticos complementarios.17-19o sin su uso
en pacientes con periodontitis.20,21
Se ha establecido que el tratamiento periodontal exitoso en términos de
reducción de la inflamación y la profundidad de la bolsa periodontal conduce a
cambios en la microbiota oral de un perfil asociado a una enfermedad a un
perfil relacionado con la salud.2,22Sin embargo, todavía no está claro si la
mejora de las condiciones inflamatorias se debe principalmente a
DILBEREt al.
el cambio de patógenos periodontales únicos o múltiples u otras bacterias aún
no reconocidas.23Aunque los resultados microbianos generalmente se evalúan
al estudiar la terapia periodontal, no ha habido una revisión sistemática
actualizada que proporcione una síntesis de los resultados de estudios más
antiguos que observen solo la reducción de patógenos periodontales
específicos y estudios abiertos capaces de proporcionar una visión sobre la
comunidad bacteriana.
En este contexto, los dos objetivos principales de este estudio fueron
evaluar si se producen cambios en la comunidad bacteriana con o sin
antibióticos en la terapia periodontal y cómo estos cambios pueden describirse
en términos de aumento o disminución de bacterias después de la terapia. Esto
se complementó con un informe completo sobre la calidad de la investigación
realizada sobre este tema, incluida la evaluación de la heterogeneidad y el
riesgo de sesgo (RoB).
2|MÉTODOS
Esta revisión sistemática siguió las pautas PRISMA para realizar e
informar revisiones sistemáticas.24
2.1|Criterio de elegibilidad
2.1.1|Criterios de inclusión
1. El estudio fue un ensayo clínico controlado aleatorio.
2. El estudio tuvo una duración superior a dos meses, porque este fue el
momento de reevaluación clínicamente racional más temprano.25
3. Pacientes con periodontitis (estadio I-IV), incluidas las clasificaciones de
periodontitis anteriormente agresiva y crónica,26fueron estudiados.
4. Se midió la profundidad del sondaje periodontal.yla detección de al menos
dos taxones bacterianos a nivel de género recolectados de la biopelícula
dental* como resultados informados.
5. Los estudios informaron intervenciones con tratamiento periodontal
mecánico (raspado de toda la boca y alisado radicular).oraspado y
alisado radicular por etapas conysin el uso de antibióticos sistémicos).
6. Los artículos fueron publicados en inglés/alemán/español/portugués/
turco.
2.1.2|Criterio de exclusión
1. Estudios que no informaron resultados bacterianos
2. Estudios duplicados
3. Estudios que utilizan antibióticos exclusivamente locales
4. Estudios con sólo un análisis descriptivo de cambios microbianos.
* Debido a que nuestro enfoque estaba en los “cambios comunitarios”, solo incluimos
Se incluyeron estudios que reportaron al menos dos taxones bacterianos como la
“comunidad” más pequeña posible.
DILBEREt al.
2.2|Estrategia de búsqueda
Se buscaron artículos publicados en la base de datos Medline a través de
PubMed, Scopus, Web of Knowledge y las bases de datos electrónicas de la
Biblioteca Cochrane de Salud Oral. Estas bases de datos se examinaron
utilizando sus funciones de búsqueda automatizada para seleccionar desde sus
registros más antiguos hasta los de diciembre de 2018. A continuación, se
realizó una búsqueda manual en números de los últimos 10 años de las
siguientes revistas odontológicas:La Revista de Investigación Periodontal, La
Revista de Periodoncia Clínica,La revista de periodoncia, yLa revista de
investigación dental. Se verificaron las listas de referencias de los artículos
incluidos después de las búsquedas iniciales en las bases de datos electrónicas
para detectar títulos adicionales adecuados. Finalmente, buscamos literatura
gris en las siguientes plataformas: OpenGrey, Google Scholar, IADR, ProQuest y
en Tesis y Disertaciones de Acceso Abierto.
La búsqueda electrónica se realizó utilizando términos de Medical Subject
Headings (MeSH) directamente relacionados con el tema combinados con
operadores booleanos (“OR” y “AND”). Finalmente, la frase de búsqueda
completa se combinó con "aleatorio" para filtrar los ensayos aleatorios. No se
establecieron otros filtros para las búsquedas electrónicas. La estrategia de
búsqueda completa (Archivo complementario 1) se puede encontrar en el
material complementario. La lista completa de documentos excluidos (Archivo
complementario 8) desde la fase de análisis del título/resúmen y la lista de
artículos excluidos después de la evaluación del texto completo (Archivo
complementario 7), con los respectivos motivos de exclusión, se reportan en el
Archivo complementario.
2.3|Selección y extracción de datos.
El proceso de selección fue realizado por dos autores enmascarados independientes
(ED, DH). Los autores primero examinaron los títulos y resúmenes de los artículos, y se
excluyeron los documentos en caso de que no cumplieran con los criterios de
elegibilidad. Se registraron los motivos de exclusión para cada documento excluido.
Luego, se examinaron nuevamente los textos completos de los artículos inicialmente
incluidos para su inclusión. Nuevamente, se excluyeron aquellos artículos que no
cumplían con los criterios de elegibilidad y se registraron los motivos de la exclusión.
Dos autores (ED y DH) extrajeron de forma independiente la siguiente
información de los textos completos de los estudios seleccionados directamente en
tablas estandarizadas: (a) tipo de evaluación microbiana (métodos de cultivo, reacción
en cadena de la polimerasa, hibridación ADN-ADN-tablero de ajedrez, secuenciación
del amplicón 16S rDNA ); (b) número de pacientes incluidos en cada brazo del estudio;
(c) tipo y dosis de antibiótico utilizado; (d) duración del régimen antibiótico; (e)
profundidad de la bolsa al inicio y en el primer momento de reevaluación; f) el tipo de
tratamiento periodontal aplicado; (g) si se realizó un tratamiento antiséptico
complementario; (h) si se llevó a cabo un programa de mantenimiento periodontal; (i)
la edad media de los pacientes en cada grupo de tratamiento; (j) la forma en que se
seleccionaron las muestras de dientes; k) si se utilizaron puntas de papel o curetas
para el muestreo; (l) el método de recuento de bacterias; m) la evaluación estadística
de los cambios microbianos; y (n) si se aplicó corrección de pruebas múltiples.
Después de que los autores recopilaron todos los datos, el
|3
Se compararon los conjuntos de datos y se determinó la versión final después
de discusión y consenso.
2.4|Evaluación del riesgo de sesgo
La herramienta Cochrane para evaluar el riesgo de sesgo27se utilizó para
evaluar el RoB en los estudios incluidos. El análisis se realizó en seis dominios
diferentes denominados: "generación de secuencia", "ocultamiento de la
asignación", "cegamiento de los participantes y del personal", "cegamiento del
evaluador de resultados", "datos de resultados incompletos" e "informes de
resultados selectivos". Los dominios se calificaron como RoB alto, bajo y poco
claro según los criterios desarrollados por la Colaboración Cochrane.27
2.5|Análisis de los datos
El análisis de datos se realizó con la versión R (v.) 3.6.1.28y el paquete
phyloseq v. 1.28.0.29Con la secuenciación del 16S rDNA y el análisis
bioinformático realizado en nuestros estudios encontrados, no fue posible
alcanzar el nivel de especie, pero sí identificar diferentes géneros. Por lo
tanto, primero describimos cada género bacteriano que se informó en los
estudios encontrados. Se extrajeron taxones bacterianos a nivel de
género y se proporcionó una matriz con todos los géneros bacterianos
encontrados en los estudios incluidos. Esta matriz contenía información
sobre si el género respectivo estaba incluido en el estudio. Además, se
observó si el estudio informó una reducción significativa del género en el
grupo de placebo y/o antibióticos. Primero, analizamos únicamente qué
géneros bacterianos se informaron en los estudios con mapas de calor
utilizando el paquete R pheatmap v. 1.0.12.30
El mapa de calor se complementó mediante agrupación jerárquica aplicando la
configuración predeterminada dentro del paquete pheatmap. Esto permitió
detectar tendencias generales entre los diferentes estudios. En segundo lugar,
analizamos el porcentaje de géneros detectados que fueron significativamente
diferentes en el grupo de placebo y antibiótico en relación con el antibiótico
utilizado y el momento de seguimiento. En tercer lugar, analizamos los cambios
después de la terapia y evaluamos cómo la técnica de evaluación microbiana y
el cambio en la profundidad de la bolsa influyeron en esos cambios. Los
principales vectores propios se extrajeron de la matriz completa y sirvieron
como ejes para los diagramas de dispersión para explorar la influencia de la
técnica de detección microbiana y la reducción de la profundidad de la bolsa
para los cambios generales en la composición bacteriana. Para esta evaluación,
se calcularon los cambios relativos en la profundidad de la bolsa con respecto a
la línea de base y se clasificaron en tres categorías según los cuartiles del 25% y
el 75%. El primer cuartil fue una reducción de bolsillos baja (≤22%), el segundo y
tercer cuartil fueron una reducción de bolsillos media (>22% y ≤35%), y el último
cuartil fue una reducción de bolsillos alta (reducción>35%). En cuarto lugar,
realizamos un análisis a nivel de género para describir cómo los cambios
microbianos diferían entre la terapia mecánica con y sin antibióticos. Para el
análisis a nivel de género se utilizó una matriz reducida de géneros bacterianos.
Aquí, solo incluimos géneros que se informaron en al menos dos estudios para
asegurarnos de excluir posibles falsos positivos. Este análisis se mostró en un
segundo mapa de calor para mostrar
4 |
cambios bacterianos individuales. El fundamento completo del análisis de datos
bacterianos se describe en el Archivo complementario 1.
3| RESULTADOS
3.1| Estudios incluidos
La búsqueda inicial en las bases de datos electrónicas recuperó 2151
documentos. Otras fuentes generaron 2864 documentos adicionales. Después
de la eliminación de duplicados y el análisis de títulos y resúmenes, se
seleccionaron 82 para su posterior revisión. Después de un análisis del texto
completo de estas selecciones, finalmente se incluyeron en la revisión 30
estudios (con 32 brazos de tratamiento) (Archivo complementario 6). El informe
completo y detallado del número de documentos recuperados de cada fuente
se presenta en la Figura 1. La lista completa de documentos excluidos desde la
evaluación del texto completo, con los respectivos motivos de exclusión, se
presenta en el Archivo complementario 7.
3.2|Características del estudio
Encontramos una alta heterogeneidad general con respecto al uso
del tipo de antibiótico, sus dosis diarias y la evaluación microbiana.
DILBEREt al.
(Tabla 1). De los 32 brazos del estudio, la combinación de amoxicilina y
metronidazol (n = 18, 56,25%) fue el régimen utilizado con mayor
frecuencia. En cuanto a las dosis diarias de antibióticos utilizadas en los 32
brazos del estudio, la combinación de amoxicilina (1.500 mg) con
metronidazol (1.200 mg) y la administración exclusiva de azitromicina (500
mg) (18,75% cada uno) fueron las más habituales. El estudio más antiguo
analizado fue de 1998 y el estudio más reciente fue de 2018. En la primera
década, desde 1998 hasta 2008, seis de siete estudios sugirieron el uso de
antibióticos adyuvantes.31-36En la última década, desde 2009 hasta 2018,
se publicaron 23 de los estudios incluidos; aquí, cuatro estudios37-40no
recomendó utilizar sus antibióticos probados y nueve estudios12,17,18,41-46no
tenían pruebas suficientemente sólidas para recomendar el uso de sus
antibióticos de prueba. En los últimos tres años (de 2016 a 2018), solo uno
de los seis estudios publicados47recomendaron el uso de antibióticos
complementarios (Tabla 1).
Todos los estudios tomaron muestras de placa subgingival. La PCR (n = 14,
43,75%) fue el método de detección bacteriana más común en los 32 brazos del
estudio. El segundo método de detección más utilizado fue la hibridación ADN-ADN-
tablero de ajedrez (n = 9, 28,13%), seguido del cultivo (n = 7, 21,88%) y, finalmente, la
secuenciación del amplicón 16S rDNA (n = 2, 6,25% ). La profundidad de las bolsas se
proporcionó como mediana o media en 28 (87,50%) de los 32 brazos del estudio. En
tres brazos del estudio (9,38%), las profundidades de sondaje se proporcionaron en
porcentajes de profundidades de bolsas ≥ 5 mm o porcentajes de profundidades de
bolsas de 4 a 6 mm. En un estudio (3,13%), la
FIGURA 1Diagrama de flujo de prisma. El
diagrama de flujo muestra el flujo de pasos a
través de las diferentes fases de esta revisión
sistemática. Mapea el número de registros
identificados, incluidos y excluidos, y los motivos
de las exclusiones en la fase de título y resumen y
después del análisis del texto completo. Se
pueden encontrar tablas detalladas con motivos
individuales de exclusión en los archivos
complementarios 4 y 5.
* pd's, profundidades de bolsillo
TABLA 1 Estudios incluidos, antibióticos utilizados con dosis diaria en mg, tipo de tratamiento periodontal, técnica de detección microbiana y conclusiones sobre la administración adyuvante de
antibióticos
Primer autor/
año de publicación
Berglundh et al 1998
Winkel y otros 1999
Winkel y otros 2001
Gomi y otros 2007
moeintagavi
y otros 2007
Guentsch y otros 2008
Matarazzo et al 2008
(a)
Matarazzo et al 2008
(b)
DILBEREt al.
Tipo de primer microbiano
Tipo de antibióticos utilizados periodontal Detección microbiana Tipo de evaluación ≥ 2 meses
(dosis diaria en mg) tratamiento* técnica periodontitisa (mes) Conclusión de los autores.
Amoxicilina + Metronidazol SRP en escena Cultivo Avanzado 2 La combinación de terapia mecánica y
(750 + 750) periodontal La amoxicilina más metronidazol fue más
enfermedad eficaz que la terapia mecánica sola para
mejorar las características clínicas y
microbiológicas de la enfermedad periodontal.
Amoxicilina + ácido clavulánico SRP en escena Cultivo Adulto generalizado 3 Terapia periodontal junto con sistémica.
(1500 + 375) periodontitis La amoxicilina más ácido clavulánico no fue más
efectiva que la terapia periodontal inicial sola.
Amoxicilina + Metronidazol SRP en escena Cultivo Crónico 3 El uso sistémico de metronidazol y
(1125 + 750) periodontitis La amoxicilina, cuando se utiliza junto con el tratamiento
periodontal inicial en pacientes adultos con
periodontitis, logra resultados clínicos y microbiológicos
significativamente mejores que el tratamiento
periodontal inicial solo.
Azitromicina (500) SRP PCR crónica grave 3 La azitromicina es un agente antimicrobiano que tiene
periodontitis Propiedades superiores y deseables para su uso con SRP de boca
completa.
Amoxicilina + Metronidazol SRP Cultivo Moderado a 2 Uso sistémico de metronidazol y amoxicilina en
(1500 + 750) crónico severo junto con el tratamiento periodontal inicial en pacientes
periodontitis con periodontitis crónica lograron resultados clínicos y
microbiológicos significativamente mejores que el
tratamiento periodontal inicial solo.
Moxifloxacina (400) SRP PCR crónica grave 3 La aplicación complementaria de moxifloxacina.
periodontitis mejoró el resultado del tratamiento en
sujetos con periodontitis crónica grave.
Amoxicilina + Metronidazol SRP en escena ADN de tablero de ajedrez Crónico 3 Es útil amoxicilina sistémica más metronidazol
(1500 + 1200) hibridación de ADN periodontitis en el tratamiento de sujetos fumadores con
periodontitis crónica y produce efectos
beneficiosos adicionales en comparación con el
SRP solo.
Metronidazol (1200) SRP en escena ADN de tablero de ajedrez Crónico 3 Mayores beneficios en parámetros clínicos y en el
hibridación de ADN periodontitis La composición de la microbiota subgingival que
con metronidazol solo se obtiene con el uso de
amoxicilina y metronidazol.
|5
(Continúa)

TABLA 1(Continuado)
Primer autor/ Tipo de antibióticos utilizados
año de publicación (dosis diaria en mg)
Ribeiro et al 2009 Amoxicilina + Metronidazol
(1125 + 750)
Cionca et al 2010 Amoxicilina + Metronidazol
(1125 + 1500)
Mestnik y otros 2010 Amoxicilina + Metronidazol
(1500 + 1200)
Oteo et al 2010 Azitromicina (500)
Cifcibasi Yek et al 2010 Amoxicilina + Metronidazol
(1500 + 1500)
6
|
Tipo de primer microbiano
periodontal Detección microbiana Tipo de evaluación ≥ 2 meses
tratamiento* técnica periodontitisa (mes) Conclusión de los autores.
SRP PCR crónica grave 3 Ambos tratamientos dieron como resultado resultados clínicos significativos.
periodontitis mejoras; hubo una mejora leve, pero
significativamente mayor, en el sangrado al
sondaje y una reducción en el porcentaje de sitios
con bolsas residuales ≥ 5 mm y ganancia de RAL ≥
2 mm en el grupo de prueba.
SRP en escena PCR Crónico 3 En pacientes con periodontitis crónica, amoxicilina
periodontitis y el metronidazol mejoraron significativamente los
ya excelentes efectos del SRP de boca completa. El
presente estudio no proporciona evidencia del uso
indiscriminado de cualquier antibiótico en ningún
paciente periodontal.
SRP ADN de tablero de ajedrez generalizado 3 En conclusión, el uso de amoxicilina y
hibridación de ADN agresivo El metronidazol en combinación con SRP produce
periodontitis ventajas clínicas y microbiológicas adicionales a
corto plazo en el tratamiento de la periodontitis
agresiva generalizada.
SRP Cultivo Crónico moderado 3 Mejores resultados clínicos y microbiológicos.
periodontitis se lograron en el grupo de prueba que utilizó
azitromicina adyuvante, incluida la reducción de PPD, la
ganancia del nivel de apego clínico y las reducciones en la
frecuencia de detección deP. gingivalis,A.
actinomycetemcomitansyT. forsitia. Estos resultados,
junto con la fácil dosificación recomendada y los efectos
secundarios limitados, hacen recomendable el uso de
este antibiótico en el tratamiento de pacientes con
periodontitis.
SRP en escena PCR generalizado 3 Uso combinado de amoxicilina y metronidazol.
agresivo como complemento del SRP conduce a una mejor
periodontitis curación clínica en comparación con el tratamiento
mecánico solo. El enfoque polifarmacéutico resultó en
una disminución significativa y sustancial de T. forsythia
e impidió su recolonización durante 6 meses, lo que
sugiere que T. forsythia puede determinar la estabilidad
a largo plazo de los resultados del tratamiento
periodontal.
DILBEREt al.
(Continúa)
TABLA 1(Continuado)
Primer autor/ Tipo de antibióticos utilizados
año de publicación (dosis diaria en mg)
Heller y otros 2011 Amoxicilina + Metronidazol
(1500 + 750)
Sampaio y otros 2011 Azitromicina (500)
Silva et al 2011 (a) Metronidazol (1200)
Silva et al 2011 (b) Amoxicilina + Metronidazol
(1500 + 1200)
Aimetti y otros 2012 Amoxicilina + Metronidazol
(1500 + 1500)
Casarin et al 2012 Amoxicilina + Metronidazol
(1125 + 750)
Han y otros 2012 Azitromicina (500)
Guerrero et al 2014 Amoxicilina + Metronidazol
(1500 + 1500)
Tipo de primer microbiano
DILBEREt al.
periodontal Detección microbiana Tipo de evaluación ≥ 2 meses
tratamiento* técnica periodontitisa (mes) Conclusión de los autores.
SRP en escena ADN de tablero de ajedrez generalizado 3 Amoxicilina más metronidazol o placebos
hibridación de ADN agresivo combinados con una terapia mecánica antiinfecciosa
periodontitis fueron comparables en la reducción de los patógenos
periodontales hasta 6 meses después del tratamiento.
Por lo tanto, rechazamos la hipótesis de mayores
beneficios microbiológicos de los antimicrobianos
sistémicos en relación con la terapia mecánica sola.
SRP ADN de tablero de ajedrez Crónico 6 Ningún beneficio complementario del AZT sistémico en el
hibridación de ADN periodontitis Tratamiento de la ChP generalizada.
SRP en escena ADN de tablero de ajedrez generalizado 3 El metronidazol ofrece beneficios clínicos y
hibridación de ADN crónico Beneficios microbiológicos sobre el SRP solo, en el
periodontitis tratamiento de sujetos no fumadores con
periodontitis crónica generalizada. Aunque menos
evidente que amoxicilina más metronidazol.
SRP en escena ADN de tablero de ajedrez generalizado 3 Amoxicilina más metronidazol ofrece beneficios a corto plazo
hibridación de ADN crónico Beneficios clínicos y microbiológicos, sobre el SRP
periodontitis solo, en el tratamiento de sujetos no fumadores con
ChP generalizada.
SRP PCR generalizado 3 SRP combinado con amoxicilina sistémica
agresivo más metronidazol dio como resultado una mejoría
periodontitis estadísticamente significativa en el sangrado al sondaje,
una reducción en la profundidad de las bolsas y una
disminución en el número de sitios con una profundidad de
las bolsas ≥ 5 mm.
SRP PCR generalizado 3 Amoxicilina más metronidazol promueve algunos
agresivo Beneficios clínicos y microbiológicos para mejorar
periodontitis el resultado del tratamiento de la periodontitis
agresiva generalizada.
SRP en escena PCR generalizado 6 La azitromicina con SRP no tuvo ningún efecto adicional
agresivo en comparación con la terapia no quirúrgica sola en los
periodontitis patógenos periodontales investigados, excepto F
nucleatum. Por tanto, es razonable prescribir
antibióticos de forma restrictiva.
SRP PCR generalizado 2 Amoxicilina más metronidazol mostraron mejores resultados
agresivo resultados clínicos comparados con placebo. No se
periodontitis pueden sacar conclusiones definitivas de este informe
ya que este estudio tuvo algunas limitaciones
metodológicas.
|7
(Continúa)
 8

TABLA 1(Continuado)
|

Tipo de primer microbiano

Primer autor/ Tipo de antibióticos utilizados periodontal Detección microbiana Tipo de evaluación ≥ 2 meses
año de publicación (dosis diaria en mg) tratamiento* técnica periodontitisa (mes) Conclusión de los autores.

Miranda y otros 2014 Amoxicilina + Metronidazol SRP PCR generalizado 3 Amoxicilina + metronidazol disminuye significativamente

(1500 + 1200) crónico mejoró los resultados clínicos y microbiológicos

periodontitis del SRP solo en el tratamiento de ChP en
sujetos diabéticos tipo 2 hasta 1 año.

Ardila y otros 2015 Moxifloxacina (400) SRP Cultivo generalizado 3 La moxifloxacina como complemento de la SRP produce una

agresivo mejores ventajas clínicas y microbiológicas en

periodontitis comparación con SRP solo.

Fonseca y otros 2015 Azitromicina (500) SRP PCR Leve a moderada 3 La azitromicina no proporcionó ningún beneficio significativo.

crónico beneficio, independientemente del protocolo de

periodontitis tratamiento.

Martande et al 2015 Roxitromicina (300) SRP en escena PCR Crónico 3 Se encontró que la roxitromicina mejora significativamente
periodontitis los parámetros clínicos y microbiológicos cuando
se combinan con SRP en comparación con SRP
estadificado solo.

Preus et al 2015 Metronidazol (1200) SRP ADN de tablero de ajedrez crónica grave 3 El único factor microbiano asociado con la
hibridación de ADN destructivo resultados clínicos del tratamiento después de 12
periodontitis meses hay una asociación estadísticamente
significativa entre las reducciones deT forsitiay estar
libre de PD ≥ 5 mm en el grupo de SRP y
metronidazol.

Bizzarro et al 2016 (a) Amoxicilina + Metronidazol
(1125 + 750)
SRP en escena Cultivo Crónico 3 Todavía no apoyamos el uso rutinario de
periodontitis Antimicrobianos en el tratamiento de la
periodontitis crónica. Consideramos la
prescripción de antimicrobianos sistémicos en
combinación con SRP caso por caso y lo más
limitada posible.

Tamashiro y otros 2016 Amoxicilina + Metronidazol
(1500 + 1200)
SRP en escena ADN de tablero de ajedrez generalizado 3 Amoxicilina más metronidazol en forma activa
hibridación de ADN crónico La fase del tratamiento periodontal mejora los
periodontitis resultados microbiológicos y clínicos de SRP en
sujetos con periodontitis crónica generalizada y
diabetes mellitus tipo 2, hasta dos años después del
tratamiento.
DILBEREt al.

(Continúa)
TABLA 1(Continuado)
Primer autor/
año de publicación
Bizzarro et al 2016 (b)
Andere et al 2017
Hagenfeld y otros 2018
Morales y otros 2018
Abreviaturas: PCR, reacción en cadena de la polimerasa; SRP, raspado y alisado radicular; Escalado por cuadrantes por etapas.
aComo se informa en las publicaciones originales.
Tipo de antibióticos utilizados
(dosis diaria en mg)
Amoxicilina + Metronidazol
(1125 + 750)
Claritromicina (1000)
Amoxicilina + Metronidazol
(1500 + 1200)
Azitromicina (500)
Tipo de primer microbiano
DILBEREt al.
periodontal Detección microbiana Tipo de evaluación ≥ 2 meses
tratamiento* técnica periodontitisa (mes) Conclusión de los autores.
SRP en escena ADNr 16S Crónico 3 Sugerimos que la investigación futura debería centrarse
secuenciación de amplicones periodontitis sobre nuevas terapias basadas en enfoques
ecológicos.
Debido a las grandes diferencias compositivas
en el microbioma oral entre diferentes individuos y
el número limitado de pacientes en el estudio
actual, el valor predictivo de nuestros hallazgos
debe confirmarse replicando estos análisis en
ensayos a mayor escala.
SRP PCR generalizado 3 La claritromicina como complemento de la SRP produce
agresivo mejores ventajas clínicas en sitios profundos y una mayor
periodontitis reducción a largo plazo depág.en comparación con la
terapia periodontal sola. Sin embargo, estas conclusiones
deben interpretarse con cautela porque se necesitan más
estudios a largo plazo para confirmar estos hallazgos.
SRP ADNr 16S Crónico 2 Amoxicilina + Metronidazol fue capaz de inducir
secuenciación de amplicones periodontitis un cambio en el microbioma al reducir estadísticamente
notablemente los taxones asociados a enfermedades y
aumentar los taxones asociados a la salud dos meses después
de la terapia. La terapia mecánica con placebos no indujo un
cambio estadísticamente notable en el microbioma. A pesar de
la diferencia en los cambios microbianos, ambas terapias
mejoraron notablemente los parámetros de resultados
clínicos probados. Esto arroja dudas sobre la relevancia de la
reducción y/o eliminación a corto plazo (dos meses) de los
taxones asociados a enfermedades como objetivo principal de
la terapia periodontal.
SRP PCR Crónico 3 En conclusión, la administración deL. rhamnoso
periodontitis SP1en sobres y azitromicina en pastillas para el
tratamiento de la periodontitis crónica genera
efectos clínicos y microbiológicos similares al SRP
por sí solo.
|9
10 | DILBEREt al.

Se proporcionó el número de profundidades de sondeo medidas ≥ 5 mm. Después de la meses. Se evaluaron dos puntos temporales diferentes para la
terapia, esas medidas de bolsillo se redujeron en general en un 44,50% en los brazos de combinación de amoxicilina y metronidazol (dos y tres meses) y
antibióticos y en un 30,65% en los brazos de placebo. azitromicina (tres y seis meses). Con el tiempo, hubo una tendencia a
Puede encontrar una tabla completa que muestra las características del ensayo reducir la diferencia en el número de géneros reducidos entre el
en el material complementario (Archivo complementario 2). antibiótico y el placebo. La mayor diferencia entre el antibiótico y el
placebo se encontró en el caso de la moxifloxacina. Aquí se encontraron
dos estudios. Un estudio con cultivo.48y el otro con PCR.35
3.3|Patrones microbianos al inicio del estudio. Ambos estudios informaron que todas las bacterias analizadas se redujeron

significativamente después del tratamiento con antibióticos. Sin embargo, el

En total, se informaron 130 géneros bacterianos en los 30 estudios (Figura 2). estudio con cultivo también informó una reducción significativa de todos los

Los géneros más prevalentes fueronPorfiromonasinformado en todos los géneros en el grupo de placebo, lo que no se informó en el estudio con PCR. No

estudios (n = 30), seguido deagregatibacter(norte = 29) ytannerella(n = 27) se pudieron encontrar diferencias notables entre el antibiótico y el placebo para

reportados en la mayoría de los estudios. Se informaron esos géneros, los antibióticos: claritromicina, roxitromicina y la combinación de amoxicilina y

independientemente de la técnica de detección microbiana. Prevotella(norte = ácido clavulánico. Después de 6 meses, tampoco hubo diferencias en el número

21),Fusobacteria(norte = 16), ytreponema(n = 16) se informaron en todos los de géneros reducidos entre azitromicina y placebo.38,39

estudios que utilizaron secuenciación del amplicón 16S rDNA e hibridación

ADN-ADN-tablero de ajedrez. En todos los estudios de hibridación de tablero de Un análisis de coordenadas principales redujo la dimensionalidad de la

ajedrez de ADN-ADN, se informaron los mismos 13 géneros que también se variabilidad encontrada en el conjunto de datos. Aquí, se encontró una clara

muestran como un cuadrado rojo homogéneo en la Figura 2. La mayoría de los separación de la composición microbiana de referencia entre las cuatro técnicas de

géneros (n = 111) se informaron en los dos estudios que utilizaron detección microbiana (Figura 4). No pudimos encontrar una separación general de la

secuenciación de amplicones de ADNr 16S. composición microbiana después de la terapia entre el grupo de placebo y el de

antibióticos en el análisis de coordenadas principales (Figura 4). Tampoco

encontramos una separación clara a lo largo de un gradiente de las categorías para la

3.4|Cambios microbianos después de la terapia. reducción media relativa de la profundidad de las bolsas después del tratamiento.

En total, se detectaron 55 géneros en al menos dos estudios. Aproximadamente la mitad

En los estudios incluidos se utilizaron ocho regímenes diferentes de antibióticos de esos géneros se encontraron prácticamente sin cambios después de la terapia (Figura 5).

(Figura 3, Archivo complementario 3). La duración hasta la primera visita de Se informó que los otros géneros disminuyeron o aumentaron después de la terapia. Todos

seguimiento después del tratamiento osciló entre dos, tres y seis los géneros que disminuyeron después del período periodontal.

Predominio Predominio
Hagenfeld 2018 30

Bizarro 2016(b)

infierno 2011 5
Tamashiro 2016
Método de detección bacteriana
Silva 2011
Secuenciación del amplicón 16S rDNA ADN en
Sampaio 2011
tablero de ajedrez Hibridación de ADN Cultivo
Matarazzo 2008
Mestnik 2010
PCR
Berglund 1998
Moeintagavi 2007 Punta de papel o cureta
Otros 2017 curetas estériles
Morales 2018 puntos de papel esterilizados

Marta 2015
Número de pacientes (PL)
Guerrero 2014
40
Ribeiro 2009
Ardila 2015
Casarín 2012
10
Cinca 2010
Cifcibasi Yek 2010 Número de pacientes (AB)

Aimetti 2012 40
Gomi 2007
Fonseca 2015
Guentsch 2008 10
Oteo 2010 Primera evaluación microbiana
Miranda 2014 6
Preus 2015
Bizarro 2016(a)
Han 2012.Ba 2
Winkel 1999
Tipo de tratamiento periodontal
Winkel 2001
SRP
Método de detección bacteriana
currita
de pacientes (PL) Punta de papel o
Número de pacientes (AB) Número
Primera evaluación microbiana
Tipo de tratamiento periodontal
Enfermedades sistémicas
Días de AB administrados
peptostreptococo

Estafilococo
Pseudomonas
Olsenella
lactobacilo
bacteroides
enterococo
eubacteria
capnocytophaga
Parvimonas
Campilobacter
Estreptococo
veillonella
Selenomonas
Neisseria
gemela
leptotricia
Eikenella
actinomices
propionibacteria
tannerella
agregatibacter
Porfiromonas
treponema
Prevotella
Fusobacteria
Serratía
Salmonela
Helicobacter
Hafnia
Gardnerella
escherichia
cándida
enterobacteria
braquibacteria
Actinobaculum
micrococo
xilanibacter
Derxia
Burgholderia
Haemophilus
Enhidrobacter
Solobacterium
Rikenellaceae RC9 grupo intestinal
Foceicola
Peptococo
Paludibacter
oribacteria
Odoribacter
micoplasma
mogibacteria
Johnsonella
Desulfobulbus
corinebacteria
Catonella
cardiobacteria
Bulleidia
Brevundimonas
Bergeyella
Abiotrofia
Anaeroglobus
Ruminococcaceae UCG-014
Wolinella
estomatobaculum
Esferochaeta
slackia
lanzaderaworthia
Scardovia
rosaburia
Pyramidobacter
pseudoramibacteria
Propionivibrio
Prevotelláceas UCG-004
faselicystis
Peptonífilo
Pelospora
Oceanivirga
moryella
Megasfera
Lawsonella
lautropía
Lactococcus
Lachnospiraceae grupo NK3A20
Lacnoclostridio 5
Lachnoanaerobaculum
reyella
Intestinomonas
Howardella
granulicatella
Fusibacter
fretibacteria
flavobacteria
Familia XIII UCG-001
Familia XIII AD3011 grupo
ezakiella
Exiguobacteria
Erysipelotrichaceae UCG-006
Erysipelotrichaceae UCG-004
Elizabethkingia
Eggertia
Disgonomonas
Diaforobacter
Desulfovibrio
Desulfoplanos
Desulfomicrobium
Defluviitaleaceae UCG-011
criptobacteria
comamonas
cloacibacteria
catabacteria
Candidatus Soleaferrea
Candidatus Saccharimonas
Candidatus hepatincola
residuales Butyrivibrio 2
Blvii28 grupo de lodos y aguas
bilofila
bifidobacteria
anaerovorax
aloprevotella
Alishewanella
Aestuariimicrobium
Acoleplasma
actinobacilo
Rothia
filifactor
Marcador
clostridio
Acinetobacter
Atopobium

Klebsiella

SRP en escena

Enfermedad sistémica
no reportado
pacientes sistémicamente sanos
pacientes con diabetes tipo 2

Días de AB dados
14

FIGURA 2Mapa de calor de géneros bacterianos detectados en cada estudio. Para cada estudio, los géneros bacterianos se mostraron en rojo cuando se
informaron y en azul cuando no se informaron. El número de cada género en todos los estudios se muestra en la barra gris en la parte superior del gráfico. En el
lado izquierdo se muestran las características del estudio codificadas por colores: Tipo de método de detección bacteriana; Si se utilizaron puntas de papel o curetas
para el muestreo; El número de pacientes en cada grupo de tratamiento; El momento de la reevaluación; Tipo de tratamiento periodontal;
Si los pacientes tenían enfermedades sistémicas específicas; Y la cantidad de días que se administraron los antibióticos. El dendrograma de arriba mostró una
distribución similar por género. El dendrograma del lado izquierdo muestra una distribución similar por estudio. Se introdujeron rupturas según las ramas
superiores de los dendrogramas.
DILBEREt al. |11

FIGURA 3Diagrama de puntos del tipo de antibióticos en relación con la diferencia en el porcentaje de taxones modificados (AB vs PL) por estudio y mes hasta la primera
reevaluación microbiana. Los puntos representan la diferencia en los porcentajes medios por estudio de taxones a nivel de género que cambiaron significativamente entre
antibióticos (AB) versus placebo (PL). Los valores cero no significan diferencias entre AB y PL y los valores más altos significan que en el grupo AB más taxones cambiaron
estadísticamente de manera significativa. Los colores son según el tipo de antibiótico utilizado. Las frecuencias de los antibióticos utilizados y los medios para cada grupo de
tratamiento se pueden encontrar en el Archivo complementario 3. AB, antibiótico, PL, placebo

Se encontró que la terapia disminuyó con mayor frecuencia en los brazos de No pudimos encontrar una diferencia general en el cambio microbiano entre

antibióticos. Rothia,lactobacilo,dialista,yPseudomonasaumentaron después de la antibióticos y placebo. En los grupos de antibióticos, encontramos una mayor

terapia periodontal tanto en el grupo de antibióticos como en el de placebo. Todos los probabilidad de que los géneros individuales fueran significativamente diferentes

demás géneros que aumentaron después de la terapia también se informaron con después del tratamiento, con un sesgo de informar géneros que disminuyeron

mayor frecuencia en el grupo con antibióticos que en el grupo de placebo. Patógenos después del tratamiento. Observamos una tendencia a efectos antibióticos más

periodontales clásicos comoPorfiromonas(norte = 30) yagregatibacter (n = 29) que se débiles con un tiempo de seguimiento más prolongado. También encontramos una

redujeron después de la terapia se informaron con mucha más frecuencia que los alta heterogeneidad en la metodología y los informes, y variabilidad en la calificación

géneros que aumentaron después de la terapia, por ejemplo,Estreptococo (norte = 9), de RoB entre los estudios (Figura 6).

veillonella(norte = 8), yNeisseria(norte = 8). La mayoría de esos géneros (n = 27) solo se

informaron en los estudios del amplicón de ADNr 16S.

4.2|Interpretación de los resultados.

3.5|Evaluación del riesgo de sesgo Los resultados de nuestra revisión sistemática proporcionan una base científica

importante para futuras investigaciones sobre los microbiomas orales. Hasta donde

Los dominios evaluados presentaron diferentes niveles de RoB. Veintiséis sabemos, esta fue la primera revisión sistemática que proporcionó una visión integral

ensayos (86,67%) presentaron un RoB bajo para el "cegamiento de la evaluación de la dinámica de la comunidad bacteriana después de la terapia periodontal.

de resultados" (Archivo complementario 5). Por el contrario, se presentó un RoB Muchas enfermedades crónicas siguen la hipótesis del "cambio del

bajo para el dominio de “datos de resultados incompletos” en menos del 50% microbioma" en lugar de estar asociadas con un solo patógeno etiológico.49Un

de los ensayos evaluados (Figura 6). El informe completo de la evaluación de cambio del microbioma, más conocido como disbiosis, describe que algunas

RoB se describe en el archivo complementario (Archivo complementario 4). enfermedades son causadas por una reducción en el número de simbiontes

beneficiosos y/o un aumento en el número de patógenos.50Utilizando gráficos

de mapas de calor, pudimos mostrar que se produjeron cambios microbianos

4| DISCUSIÓN en los grupos de placebo y antibióticos. Además, los gráficos demostraron que

las especies bacterianas individuales se redujeron o aumentaron

4.1| Hallazgos principales significativamente con los antibióticos adyuvantes con mayor frecuencia en

comparación con el grupo de placebo.

Encontramos que los cambios bacterianos ocurren en ambas situaciones: Sólo dos estudios de nuestra muestra evaluaron el uso de antibióticos
después de la terapia periodontal con o sin antibióticos sistémicos. Además, adyuvantes en pacientes sistémicamente comprometidos.47,51Ambos
12 | DILBEREt al.

Secuenciación del amplicón de ADNr 16S Hibridación ADN-ADN en tablero de ajedrez

0,2

héler Sampaio
Matarazzo
Bizarro Sil Virginia
héler mestnik
Hagenf vejez aio
Sémola gruesa de maíz
Bizarro
Matarazzo
mestnik
Tamashiro
Tamashiro
0.0 silva
silva

Hagenfeld

Hagenfeld

Bizarro
infierno

– 0,2 Sampaio
A mí
stnik silva Preus Brazo de estudio

matar azzo Tamashiro Preus a AB

Eje.2 [23,9%]

Esteraarazzo Preus a Base

a Placebo

Cultura PCR
Cambio de bolsillo
Guerrero
Guentsch Alto
Ardila Guerrero
Unahí Bajo
Ardila Aimetti
Casarín Otros
gomi Medio
moeintagavi
Berglun DH
Base
Berglundh
Fonseca
han Casarín
Ribeiro
moeintagavi miranda Aimetti
Ribeiro
Miranda
0,2
Winkel

morales
han
Guentes ch Martín mi
extrañooh

martande
gomi
C ionca
0.0 FonseCalifornia

Ander mi
Ribeir oh
Winkel
Bizarro
gomi Aimetti
ardil a
Fonseca Guent sch guerrero
Berglundh
cifcib asi yek morales Casaren
oeintaghavi
– 0,2 METRO
C ioncaCifcibasi Yek morales
nkel Winkel hanCifc ibasi yek
cionca
Wisconsin

Bizarro Winkel Martín mi

Oteo
Winkel
Oteo
ohteo miranda

– 0,50 – 0,25 0.00 0,25 – 0,50 – 0,25 0.00 0,25

Eje.1 [43,1%]

FIGURA 4Diagramas de dispersión de PCoA de las diferencias de Bray-Curtis para las composiciones microbianas al inicio y después del tratamiento en los brazos del estudio con
antibióticos (AB) y placebo. Para cada modalidad de tratamiento, los brazos del estudio se visualizan mediante puntos de color verde cuando pertenecen al valor inicial, o de azul
cuando pertenecen al grupo de placebo después de la terapia, y de rojo, cuando pertenecen al grupo de antibióticos después de la terapia. La forma de los puntos visualizaba la
magnitud de la reducción de las bolsas después de la terapia. El componente principal 1 (Eje 1) y el componente principal 2 (Eje 2) se trazan en laX- yy- ejes, con sus porcentajes
de variación explicados

Los estudios encontraron que en pacientes con diabetes mellitus y control glucémico en la profundidad de la bolsa como hábitat para las bacterias subgingivales. Se ha

deficiente, los antibióticos complementarios tenían efectos clínicos y microbianos demostrado que existe un gradiente de patógenos periodontales a medida que

beneficiosos. El tipo de régimen antimicrobiano y la duración hasta el primer aumenta la profundidad de las bolsas.23En la presente revisión, los resultados

seguimiento también podrían tener un gran impacto en los resultados. De hecho, desviados de los cambios del microbioma no se explicaron por los diferentes cambios

encontramos una tendencia general hacia diferencias más pequeñas entre el en la profundidad de las bolsas en las respectivas poblaciones de estudio. Hay que

antibiótico y el placebo a lo largo del tiempo. Esta tendencia se origina en diferentes decir que tuvimos que agregar varias definiciones y evaluaciones diferentes de las

estudios y seguimientos y no puede considerarse como una observación longitudinal. profundidades de sondeo de las bolsas. También hubo una gran heterogeneidad en

Además, existen algunos regímenes de antibióticos que no informaron efectos sobre los métodos estadísticos para evaluar los cambios estadísticamente significativos. Es

las bacterias informadas. Todos estos resultados deben considerarse con gran cautela, posible que esta agregación no refleje cambios clínicamente relevantes. Por lo tanto,

debido a la alta heterogeneidad de los estudios en cuanto a las metodologías y los sólo podemos dar estimaciones aproximadas sobre la influencia de los cambios en la

informes. profundidad de la bolsa en los resultados.

Nuestros resultados sugieren que la dinámica microbiana después de la Encontramos un sesgo al informar sobre bacterias comúnmente consideradas

terapia es similar con y sin antibióticos, y podría enfatizarse solo en géneros patógenos periodontales tradicionales, comoPorfiromonas,tanerella, ytreponema,

bacterianos individuales mediante antibióticos complementarios. Otro factor todos mostrando una disminución más fuerte después de la terapia periodontal con el

para tal impulso antimicrobiano también podrían ser los mayores cambios uso de antibióticos. En otras palabras, los estudios más
DILBEREt al. |13
FIGURA 5Mapa de calor de números relativos de Aumentó Disminuido
géneros bacterianos que cambiaron
estadísticamente de manera significativa después de Antibiótico Placebo Antibiótico Placebo
100.00 100.00 0.00 0.00 Rothia 3 100
la terapia en el grupo con antibióticos y placebo. Los
0.00 0.00 75.00 66,67 Porfiromonas 30
números son porcentajes de géneros que se 0.00 0.00 60.00 62,50 Eubacteria 8
0.00 0.00 62.07 51,85 Tannerella 27 80
informaron en los estudios encontrados. El bloque de
0.00 0.00 55,56 43,75 Treponema 16
la izquierda muestra los géneros disminuidos y 0.00 9.09 61,54 27.27 Parvimonas 11
0.00 0.00 66,67 33.33 filifactor 3 60
aumentados después de la terapia (aumentados) y el
0.00 0.00 10.00 0.00 Eikenella 8
bloque derecho muestra los géneros disminuidos 0.00 0.00 11.11 0.00 Propionibacteria 7
10.00 0.00 0.00 0.00 Selenomonas 8 40
después de la terapia (disminuidos). En el lado 0.00 0.00 0.00 0.00 Estafilococo 2
derecho del gráfico están las descripciones del
0.00 0.00 0.00 0.00 Solobacteria 2
0.00 0.00 0.00 0.00 Olsenella 2
género y el número de estudios que informaron 0.00 0.00 0.00 0.00 Mogibacteria 2 20
0.00 0.00 0.00 0.00 Klebsiella 2
sobre este género. En el lado izquierdo del gráfico 0.00 0.00 0.00 0.00 enterococo 2
0.00 0.00 0.00 0.00 Enhidrobacteria 2 0
hay un dendrograma que muestra una dinámica 0.00 0.00 0.00 0.00 Corinebacteria 2
microbiana similar en ambos grupos de tratamiento. 0.00 0.00 0.00 0.00 cardiobacteria 2
0.00 0.00 0.00 0.00 Bulleidia 2
Se introdujeron cortes horizontales según las 6 0.00 0.00 0.00 0.00 Brevundimonas 2
0.00 0.00 0.00 0.00 Anaeróglobo 2
ramas principales del dendrograma. Para este 0.00 0.00 0.00 0.00 Clostridio 3
análisis solo se incluyeron los 55 géneros informados 0.00 0.00 0.00 0.00 Gemela 8
0.00 0.00 0.00 0.00 Acinetobacter 3
por al menos 2 estudios. 0.00 0.00 50.00 0.00 Foceicola 2
0.00 0.00 50.00 0.00 Peptococo 2
0.00 0.00 50.00 0.00 Paludibacter 2
0.00 0.00 50.00 0.00 Odoribacter 2
0.00 0.00 50.00 0.00 Micoplasma 2
0.00 0.00 50.00 0.00 Johnsonella 2
0.00 0.00 50.00 0.00 Desulfobulbus 2
0.00 0.00 50.00 0.00 Bacteroides 2
0.00 0.00 50.00 0.00 Catonella 2
0.00 0.00 43,48 19.05 Prevotella 21
0.00 0.00 41,94 24.14 Agregatibacter 29
0.00 0.00 38,89 25.00 Fusobacteria 16
0.00 0.00 30,77 9.09 Campilobacter 11
0.00 0.00 20.00 20.00 Peptostreptococo 5
50.00 0.00 0.00 0.00 Rikenellaceae RC9 intestino grupo 2
50.00 0.00 0.00 0.00 Oribacterium 2
50.00 0.00 0.00 0.00 Bifidobacteria 2
50.00 0.00 0.00 0.00 Bergeyella 2
50.00 0.00 0.00 0.00 Haemophilus 4
50.00 0.00 0.00 0.00 Abiotrofia 2
20.00 0.00 10.00 0.00 Leptotricia 8
27.27 11.11 9.09 0.00 Capnocitofaga 9
18.18 11.11 9.09 0.00 Estreptococo 9
20.00 0.00 0.00 12.50 Veillonella 8
30.00 12.50 0.00 0.00 Neisseria 8
33.33 0.00 0.00 0.00 Atopiobio 3
33.33 33.33 33.33 0.00 Marcador 3
33.33 37,50 0.00 12.50 Actinomices 8
50.00 50.00 0.00 0.00 Lactobacilo 2
50.00 50.00 0.00 0.00 Pseudomonas 2

FIGURA 6 Cuadro resumen de riesgo de

análisis de sesgo

bacterias reportadas con frecuencia que disminuyeron que aumentaron después de la
terapia. Esto podría explicarse por la indicación tradicional de antibióticos para reducir
los patógenos periodontales. Se pueden asociar comunidades microbianas enteras
con enfermedades o salud, y una enfermedad particular a menudo puede asociarse
con más de una bacteria. Por tanto, el concepto tradicional de “un germen, una
enfermedad” puede considerarse obsoleto para la periodontitis.52La falta de algunos
organismos compatibles con el huésped en la biopelícula puede ser tan importante
para el desencadenamiento o la progresión de una enfermedad como la presencia de
ciertos
organismos patógenos.53El nuevo concepto de disbiosis permite una
visión más ecológica de los cambios microbianos y sugiere que la terapia
periodontal podría restablecer un estadio eubiótico huésped-microbiano.
Sin embargo, todavía no existe una definición clara de un cambio de
microbioma en términos de la cantidad de bacterias necesarias para que
ocurra.54
No se encontró en nuestra muestra ningún estudio en los últimos tres
años que diera sugerencias para el uso sistemático de antibióticos
adyuvantes (Tabla 1). De ellos, un estudio incluyó solo diabetes mellitus
14 | DILBEREt al.
pacientes,47dos sólo tuvieron evaluaciones a corto plazo,18,45y cuatro consideraron que
los beneficios no eran lo suficientemente fuertes considerando los posibles efectos
secundarios de los antibióticos.17,18,44,46Podría haber una tendencia a mantenerse
alejado de las recomendaciones sistemáticas de antibióticos en el tratamiento
periodontal. Esto lo confirma una revisión sistemática reciente, donde se encuentran
beneficios significativos en los resultados clínicos con antibióticos sistémicos, pero con
eventos adversos más frecuentes en los grupos de prueba que usan antibióticos.55Es
de destacar que el uso de antibióticos complementarios para el tratamiento
periodontal estándar conlleva el riesgo de aumentar la resistencia a los antibióticos en
la población general.56
Por lo tanto, es crucial evaluar si los cambios en el microbioma causados por
los antibióticos pueden servir como sustituto del éxito de la terapia periodontal.
Podemos confirmar que la combinación de antibióticos y placebo indujo un
cambio del microbioma que siguió distintos patrones de respuesta microbiana.
Nuestro estudio no pudo evaluar la necesidad general de este cambio para
evitar que los pacientes con periodontitis sufran una mayor pérdida de
inserción, porque solo evaluamos la primera evaluación microbiana,
principalmente 2-3 meses después de la terapia. Por lo tanto, sigue siendo una
decisión caso por caso si los beneficios de los antibióticos son clínicamente
relevantes y se consideran frente a los posibles daños del uso de antibióticos.13
Investigaciones adicionales en este campo podrían reducir el uso injustificado
de antibióticos sistémicos para el tratamiento periodontal. Sin embargo, los
efectos beneficiosos de los antibióticos no deben descuidarse para el paciente
individual que muestra un mayor beneficio clínico con su uso.57
4.3|Heterogeneidad y riesgo de sesgo
Los métodos independientes de cultivo de base molecular recientemente
desarrollados han hecho posible investigar fácil y rápidamente composiciones
microbianas completas.58Esos estudios ampliaron el espectro de la evaluación
microbiana. En nuestra revisión, más de la mitad de los géneros bacterianos que se
informaron en al menos dos estudios fueron identificados por los dos estudios de
secuenciación del amplicón 16S rDNA incluidos. Sin embargo, también encontramos
grandes diferencias en la metodología y también en las bacterias detectadas en solo
dos estudios basados en microbiomas. En comparación, la hibridación ADN-ADN-
tablero de ajedrez mostró una metodología más homogénea e identificó
principalmente el mismo grupo de bacterias compuesto por patógenos y también
especies comensales. Esto podría explicarse en parte por los diferentes protocolos de
secuenciación y procesos bioinformáticos utilizados en la secuenciación del amplicón
16S rDNA.59,60Curiosamente, tanto los estudios de microbioma como los de tablero de
ajedrez no pudieron encontrar diferencias importantes en los cambios microbianos en
comparación con la PCR y el cultivo que mostraron una separación más fuerte entre
los antibióticos, el placebo y el valor inicial (Figura 4).
La mayoría de los estudios incluidos presentaron un riesgo bajo de sesgo de
selección y detección. Estas calificaciones en el RoB pueden explicarse por una
adecuada aleatorización y la facilidad de enmascarar los procedimientos tanto de los
operadores/pacientes como de los examinadores. La mayoría de los estudios
utilizaron cápsulas de antibióticos y placebos del mismo tamaño, forma y color, lo que
facilitó el procedimiento de enmascaramiento. Tuvimos una situación poco clara
calificación para el sesgo de deserción27en esta muestra debido a la falta de buenos informes,
principalmente en relación con las principales razones del abandono.
4.4|Fortalezas y limitaciones
La fortaleza de nuestra evaluación radica en la exhaustividad de nuestra
búsqueda bibliográfica que abarcó varias bases de datos electrónicas
importantes y otras fuentes, incluida la literatura gris. Pudimos combinar
resultados de estudios y técnicas más antiguos con enfoques más
modernos. Esta amplia gama de diferentes estudios coincide con algunas
limitaciones metodológicas. Debido a que nuestro estudio se centró en los
cambios de la comunidad bacteriana, definimos la comunidad más
pequeña posible de al menos dos bacterias, independientemente del
método de detección microbiana. La resolución taxonómica limitada de
los estudios de amplicones de ADNr 16S solo permitió análisis a nivel de
género para todos los estudios. Finalmente, la alta heterogeneidad en la
evaluación microbiana, estadística y clínica obstaculizó cualquier enfoque
estadístico para un metanálisis.
4.5|Investigación futura
Es necesario realizar estudios más homogéneos en este campo de
investigación. La falta de un informe completo sobre protocolos de análisis,
enfoques técnicos y resultados bacterianos independientes de los estudios
dificulta la comparación entre los estudios. Estas medidas mejorarían la
transparencia y la reproducibilidad de la investigación.
Los métodos de detección abiertos que proporcionen una visión más
completa de las bacterias dentro del microbioma oral y no solo detecten unos
pocos patógenos periodontales podrían conducir a un cambio en la visión de
las recomendaciones para los antibióticos complementarios postuladas en el
pasado. Suponemos que centrarse únicamente en la disminución de los
patógenos periodontales después del tratamiento podría subestimar el efecto
de los antibióticos complementarios. Por lo tanto, el aumento de comensales
probablemente también podría ser un resultado apropiado, ya que puede
reflejar la capacidad del huésped para restablecer una comunidad bacteriana
eubiótica. Por lo tanto, sería interesante realizar más investigaciones sobre el
cambio de estas bacterias no definidas como patógenos periodontales, por
ejemplo, mediante el uso de probióticos o nutrición, con el fin de obtener
métodos más eficaces para el tratamiento de pacientes con periodontitis.
En el caso de los estudios de secuenciación del amplicón 16S rDNA, no es
necesaria una preselección de patógenos y comensales. Por lo tanto, esos
estudios podrían proporcionar una mejor visión de la dinámica microbiana real
después de la terapia. Sin embargo, las diferencias en los procesos de
secuenciación obstaculizan la comparabilidad y reproducibilidad de esos
estudios. Por lo tanto, alentamos a los científicos que realicen futuros estudios
metagenómicos y de secuenciación de amplicones de ADNr 16S a cargar datos
sin procesar y/o informar variantes de secuencia exacta en lugar de unidades
taxonómicas agrupadas para permitir una mejor reproducibilidad y
comparaciones entre estudios.61,62
DILBEREt al.
5|CONCLUSIONES
Se encontraron cambios microbianos después de la terapia periodontal en ambos
brazos del estudio con y sin antibióticos. La terapia con antibióticos pareció ser
superior al inducir cambios a corto plazo en bacterias individuales. Sin embargo, la
gran heterogeneidad entre los estudios incluidos, así como las limitaciones de las
diferentes técnicas de detección microbiana, dificultan una recomendación clínica
general a favor o en contra de los antibióticos complementarios. Los resultados del
presente estudio pueden servir como información para guiar futuras investigaciones
sobre este tema.
RECONOCIMIENTO
Financiamiento de acceso abierto habilitado y organizado por Projekt DEAL
ID ORCO
Daniel Hagenfeld https://orcid.org/0000-0003-1072-4865
Clovis Mariano Faggion https://orcid.
org/0000-0001-8323-909X
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INFORMACIÓN DE SOPORTE
Puede encontrar información de respaldo adicional en línea en la
sección Información de respaldo.
Cómo citar este artículo:Dilber E, Hagenfeld D, Ehmke B, Mariano
Faggion C Jr. Una revisión sistemática sobre los cambios en la
comunidad bacteriana después de la terapia periodontal con y
sin antibióticos sistémicos: un análisis con una lente más
amplia. J Periodonte Res. 2020;00:1–16.https://doi.org/10.1111/
jre.12803