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Probióticos para
prevención y control de
caries
+
RESUMEN

 La modulación de la microbiota para restaurar y mantener la

salud es un problema creciente en la ciencia médica.

 Se realizó una búsqueda de ensayos clínicos relevantes sobre el

uso de bacterias probióticas como una medida potencial y
clínicamente aplicable contra la caries.

 De acuerdo con los criterios predeterminados, se seleccionaron

los artículos y se extrajeron los datos clave sobre el diseño del
estudio, el tamaño de la muestra, la intervención, la duración y
los resultados.

 Se obtuvieron dos estudios en animales y 19 en humanos. La

mayoría de los estudios fueron a corto plazo y se limitaron a
puntos finales microbiológicos, y solo 3 estudios en humanos
informaron un punto final de caries.
+
 Un alto grado de heterogeneidad entre las investigaciones incluidas
obstaculizó el análisis.

 Se informaron reducciones significativas de estreptococos mutans en

saliva o placa después de la ingesta diaria de lactobacilos probióticos o
bifidobacterias en 12 de los 19 documentos, mientras que 3 informaron
un aumento de lactobacilos.

 Tres ensayos de caries en niños en edad preescolar y ancianos

demostraron fracciones prevenidas de entre el 21% y el 75% después
de ingestas regulares de leche suplementada con L. rhamnosus. No se
informaron efectos adversos o riesgos potenciales.

 La literatura disponible actualmente no excluye la posibilidad de que

las bacterias probióticas puedan interferir con el biofilm oral, pero
cualquier recomendación clínica sería prematura. Aún faltan estudios
clínicos a gran escala con candidatos antiaries específicos derivados de
la vía oral.
+
INTRODUCCIÓN

El interés en la terapia probiótica para prevenir y controlar las

enfermedades orales ha crecido notablemente en los últimos años.

La definición actual de probióticos de la OMS:"Microorganismos vivos

que, cuando se administran en cantidades adecuadas, constituyen un
beneficio para la salud del huésped".

El pensamiento conceptual es que se implanta una cepa efectora

inofensiva en la microflora del huésped para mantener o restablecer
un microbioma natural mediante la interferencia y / o la inhibición de
otros microorganismos, y especialmente los patógenos.

Además, se cree que una modulación sistémica de parámetros

inmunológicos es parte de la interacción. Ya sea que la interferencia
bacteriana o la bacterioterapia se aplique a la caries dental sigue
siendo una pregunta abierta.
+

Las evaluaciones clínicas de los

probióticos que son específicas
de la cavidad oral son poco
El objetivo de este documento fue
comunes. Hasta ahora,
actualizar y resumir la literatura
principalmente cepas aisladas o
actual sobre el uso de bacterias
desarrollado para aplicaciones
probióticas como una medida
intestinales y la salud
potencial y clínicamente aplicable
gastrointestinal se han adoptado
contra la caries. [Para una revisión
para la investigación dental, que
más completa, los lectores son
podría ser subóptima teniendo en
referidos a Teughels et al. (2008).]
cuenta la compleja biopelícula
oral y el entorno ecológico único
que persiste en la cavidad oral.
+
MÉTODOS

Se realizó una búsqueda de literatura relevante publicada en inglés

entre 1990 y noviembre de 2011 en Medline (PubMed).

Los términos MeSH y las principales palabras de búsqueda

fueron "terapia de reemplazo", "bacterioterapia", "probiótico (s)",
"lactobacilos probióticos" Y "caries", "salud oral" y "enfermedad
dental".

Se consideraron los estudios en animales y humanos. Se examinó el

contenido de cada resumen y se utilizaron los siguientes criterios
para su inclusión en esta revisión: (1) estudios in vitro con cepas
bacterianas o biofilms claramente relacionados con el proceso de
caries, (2) una intervención probiótica clínica con cualquier punto
final relacionado con caries dentales, y (3) intervención con aislados
humanos no modificados en los ensayos en humanos.
+
Solo se consideraron artículos
originales publicados en inglés, y
se descartaron los resúmenes
únicos, revisiones, opiniones y
literatura gris, así como los
documentos originales que tratan
otras afecciones orales como
gingivitis, enfermedad periodontal,
halitosis, etc.
Publicaciones que no cumplen con
la inclusión los criterios fueron
excluidos de esta revisión. No se
realizaron más búsquedas manuales
basadas en los artículos incluidos.
Se extrajeron datos esenciales
sobre el diseño del estudio, el
tamaño de la muestra, la
intervención y la duración, y se
compilaron con los principales
hallazgos en las tablas. No se
realizaron evaluaciones formales de
calidad o calificación.
+
RESULTADOS
79 estudios fueron identificados por la búsqueda de Medline, de los
cuales 13 resultaron irrelevantes para la caries. No menos de 23
publicaciones (53%) fueron revisiones subjetivas o narrativas más o
menos entusiastas y, por lo tanto, no se consideraron más. Estudios in
vitro (selección parcial subjetiva)

Recientemente se han realizado varios estudios experimentales con el

objetivo principal de investigar diversas propiedades bioquímicas de
bacterias probióticas y su interacción con bacterias orales y modelos de
biofilm.

La presente búsqueda de literatura identificó 12 publicaciones. Por

ejemplo, estudios sobre actividad metabólica (Hedberg et al., 2008),
coagregación (Twetman et al., 2009), inhibición del crecimiento (Keller
et al., 2011), producción de bacteriocina (Teughels et al., 2008), y la
unión a las estructuras orales, la formación de saliva y biofilm (Söderling
et al., 2011) han sugerido colectivamente un papel potencial para las
bacterias probióticas en la modulación de la ecología microbiana oral.
+

Simark-Mattsson y
Además, ha comenzado colaboradores (2007) han
la búsqueda de demostrado que los
candidatos óptimos para lactobacilos orales de Curiosamente, este
las principales origen natural pueden efecto fue más
enfermedades orales, inhibir significativamente pronunciado en personas
pero las cepas el crecimiento tanto de libres de caries que en
propuestas hasta ahora las cepas de prueba de personas con actividad
no han sido evaluadas o los estreptococos mutans cariosa.
publicadas en ensayos como de los
clínicos a gran escala. estreptococos autógenos
mutans del individuo.
+ Estudios en animales
Se incluyeron dos estudios
relevantes para el objetivo.
Un estudio informó sobre el
desarrollo de caries en un
modelo animal (Tanzer et
al., 2010). Se inocularon
ratas libres de patógenos
específicos con S. mutans y
se alimentaron con una
dieta suplementada con una
cepa probiótica eliminada
por calor (L. paracasei
DSMZ16671) o placebo.
Los animales se sacrificaron El otro artículo demostró
después de 42 días, y se que el probiótico L.
mostró una reducción salivarius LS1952R poseía
significativa de caries una actividad cariogénica
(fracción impedida, 27%) en inherente en ratas, aunque
el grupo DSMZ16671 en en un grado algo menor
comparación con los cuando se compara con el
controles. Los autores de aquellos superinfectados
concluyeron que la tanto con la cepa probiótica
intervención parecía eficaz como con S. mutans
y segura. (Matsumoto et al., 2005).
+ Ensayos clínicos con puntos
clínicos y / o bacterianos
Se identificaron 19 artículos que describen las
intervenciones humanas con bacterias probióticas con
puntos finales microbiológicos relacionados con la caries
en saliva o placa (Tabla 1).

Los tamaños de muestra fueron generalmente pequeños, y

la mayoría (75%) fueron intervenciones a corto plazo (<1
mes).

Se utilizó una variedad de vehículos y modos de

administración para la administración de lactobacilos y / o
bifidobacterias.

Con pocas excepciones, se usaron cultivos convencionales

en placas de agar selectivas o métodos sencillos en el lado
de la silla; Los métodos basados en el ADN se informaron
en solo 3 artículos (Lexner et al., 2010; Sinkiewicz et al.,
2010; Marttinen et al., 2012).
+

No fue posible cuantificar

la magnitud de la
disminución bacteriana,
Se informaron debido a un uso frecuente
Curiosamente, solo 3
reducciones de puntajes en lugar de
artículos encontraron un
estadísticamente conteos bacterianos
aumento de lactobacilos
significativas de puros. Los muestreos de
después de la ingesta
estreptococos mutans en seguimiento se realizaron
diaria de lactobacilos
saliva o placa en 12 generalmente al finalizar
probióticos (Montalto et
artículos, de los cuales la intervención probiótica,
al., 2004; Sinkiewicz et al.,
solo uno tuvo una y cualquier información
2010; Marttinen et al.,
duración superior a 3 sobre el recrecimiento
2012).
semanas. posterior a la
intervención de las
bacterias diana
suprimidas fue escasa.
+ Se obtuvieron resultados correlativos
Otra observación fue que el vehículo con productos lácteos como leche,
o el modo de entrega parecían yogur, queso y helado, así como con
desempeñar un papel menor. preparaciones convencionales como
tabletas, pastillas, polvo y gotas.

Del mismo modo, se observaron

Los estudios con probióticos de una
efectos similares en los estreptococos
sola cepa dominaron, y no hubo
mutans con diversos probióticos y
información suficiente sobre las
bifidobacterias derivados de
intervenciones de múltiples cepas.
lactobacilos.

No se informaron efectos secundarios

negativos o riesgos potenciales
Algunos estudios incluso no
después de las intervenciones
especificaron qué cepa probiótica se
probióticas. Una conclusión muy
probó. Otro problema común era que
conservadora basada en los estudios
la dosis o cantidad real de la ingesta
con puntos finales intermedios
de probióticos no se administró o se
bacterianos es que no se puede
controló estrictamente.
excluir una interferencia probiótica
con el biofilm oral.
Ensayos clínicos con punto final de
caries
• Los 3 ensayos aleatorizados controlados con caries como
punto final primario se resumen en la Tabla 2. Donde todas
las cepas investigadas eran L. rhamnous y utilizaron la
leche como método de administración
Los puntos finales presentados, sin embargo, eran demasiado
heterogéneos para permitir cualquier metaanálisis. En particular,
todos los proyectos sufrieron tasas de deserción bastante altas
(24-38%).

El estudio de Näse y cols. (2002) en niños preescolares mostraron menos

caries dental en el grupo probiótico después de 7 meses, pero la
diferencia no fue estadísticamente significativa cuando se tuvo en cuenta
todo el material. Después de la subagrupación, el efecto fue
particularmente claro en los niños de 3 a 4 años, con una fracción evitada
del 60%. Junto con los recuentos microbianos en la placa y la saliva, se
afirmó que la ingesta de 5 días a la semana de leche probiótica redujo
significativamente el riesgo de caries (OR = 0,56, p = 0,01).

Asimismo, el ensayo aleatorizado por grupos de Stecksén-Blicks y

cols. (2009) sugirieron una reducción dramática en la caries en la
primera infancia (PF 75%) después del consumo de leche
suplementada con L. rhamnosus y 2.5 ppm de flúor, pero los
efectos de los 2 suplementos no pudieron separarse uno del otro.
 Las personas con
lesiones de caries
radiculares blandas
"activas" o curtidas se
El estudio siguieron durante un
publicado más período de 15 meses.
recientemente se Los hallazgos
centró en los mostraron efectos
efectos de los beneficiosos en todos
los grupos
probióticos de la experimentales en
leche y el fluoruro comparación con el
en la caries grupo que consumió
radicular en los leche de control no
ancianos (Petersson suplementada cuando
et al., 2011). se evaluó
visualmente/táctilmen
te y con la ayuda del
monitoreo de caries
eléctrica.
La intervención fue más efectiva
en el grupo probiótico/fluoruro,
No se informaron efectos
lo que sugiere que las bacterias
secundarios o adversos graves
probióticas deben considerarse
en ninguno de los ensayos
como un complemento del
clínicos.
fluoruro para prevenir y
controlar el proceso de caries.
DISCUSIÓN

La búsqueda bibliográfica mostró un

número cada vez mayor de Esto fue ilustrado por el hecho de
publicaciones sobre terapia que los resultados positivos
probiótica y salud oral; todos los dominaron las conclusiones, y que
documentos eran de la última década. las revisiones subjetivas o
Sin embargo, dado que es un "tema narrativas casi superaron en
candente", existe un riesgo obvio de número a los estudios originales.
sesgo de publicación.

Desafortunadamente, la mayoría de
los ensayos clínicos fueron pequeños
e informaron puntos finales
intermedios o sustitutos, lo que limitó
las conclusiones como se discute más
adelante. Las cepas probióticas para
la salud gastrointestinal fueron
adoptadas con mayor frecuencia para
la salud oral.
Se excluyeron las cepas de origen
animal y genéticamente modificadas
de esta revisión, ya que la barrera
emocional contra la introducción de
tales cepas en niños u otros pacientes
muy probablemente sea difícil de
superar.
El enfoque holístico

Hay buena evidencia de efectos beneficiosos inducidos por

probióticos en la microbiota intestinal y la salud gastrointestinal.

Estudios recientes sugieren que existen fuertes similitudes funcionales

entre el intestino y las biopelículas orales, aunque difieren en su
composición.

Por lo tanto, podría ser razonable especular que los eventos de

promoción de la salud correspondientes pueden ocurrir en la cavidad
oral, ya que constituye el primer portal de 10 centímetros al tracto
gastrointestinal.
 Las observaciones hechas en los dos
principales ensayos clínicos de caries en
niños (Näse et al., 2001; Stecksén-Blicks et
al., 2009) fueron notables.
De hecho, los
Ambos observaron hallazgos pueden
mejoras en la salud respaldar un "efecto La investigación
general junto con dominó metabólico" futura dilucidará si
reducciones en el en el cual la terapia los candidatos
riesgo de caries y la probiótica es un probióticos
incidencia de caries, vínculo entre la salud derivados oralmente
con los hallazgos de oral y la general; la optimizados para
menos antibióticos cavidad oral está enfermedades orales
prescritos como influenciada por, e tendrán un doble
probablemente los influye, en la salud impacto similar.
más importantes. general y en todo el
cuerpo.
Mecanismos de acción

Un problema pertinente es que los diversos mecanismos

de acción probiótica no se comprenden completamente.
En general, se cree que existen efectos locales y
sistémicos combinados que implican adhesión,
coagregación, inhibición competitiva, producción de
ácidos orgánicos y compuestos de tipo bacteriocina, y
modulación inmune (Teughels et al., 2008).

Aunque esos eventos se han demostrado

convincentemente en el entorno de laboratorio, los
estudios de modelos complejos de biofilm o in vivo aún
son escasos. Parece claro, sin embargo, que las bacterias
probióticas no colonizan el hospedador permanentemente,
pero no se espera que esto sea un requisito para los
probióticos.
Los estudios en placa y
saliva muestran La leche, el queso
claramente que las Nueve de los 19
y el yogur no
bacterias probióticas estudios clínicos
ingeridas en su mejor endulzados tienen
utilizaron un
forma pueden altos contenidos
recuperarse hasta 1 producto lácteo
naturales de
semana después de la como vehículo
finalización de una calcio y fosfato
para el suministro
ingesta (Yli-Knuuttila et que disminuirán
al., 2006; Çaglar et al., de probióticos.
rápidamente el
2008a). Por lo tanto, todos Desde un punto
los ensayos "pH crítico" para
de vista
revisados aquí se basaron la disolución del
en ingestas diarias cariológico, esta
esmalte y
regulares (o al menos 4-5 es una mezcla
días por semana), lo que mejorarán la
deseada.
puede ser un desafío de remineralización.
cumplimiento.
Los suplementos dietéticos con bacterias
probióticas también son una alternativa más
económica para el consumidor promedio que las
tabletas o cápsulas. Sin embargo, los intereses
comerciales renuncian a la ciencia; ya hay
numerosos productos probióticos de salud oral
disponibles para el consumidor informado, como
tabletas, enjuagues y pastas de dientes, pero con
documentación clínica nula o muy limitada.

El concepto de que la exposición temprana de

un bebé a bacterias probióticas sería más
efectiva y beneficiosa que en etapas posteriores
de la vida aún no se ha abordado en
odontología. Cabe señalar, sin embargo, que 2
de los 3 ensayos exitosos de caries se realizaron
en niños pequeños y en edad preescolar.
Los ensayos clínicos
Como se mencionó anteriormente, la mayoría de los
ensayos clínicos fueron pequeños, realizados con puntos
finales intermedios o sustitutos, y, con pocas excepciones,
se realizaron en adultosvoluntarios sanos sin enfermedad
activa de caries.

Con la comprensión actual de que la desmineralización del

esmalte es el resultado de un cambio microbiano inducido
por carbohidratos en la biopelícula a fenotipos acidúricos,
el uso de un solo grupo de bacterias como marcador del
desarrollo de la caries es solo parcialmente relevante.

Los ensayos identificados cuantificaron la presencia o los

niveles de estreptococos mutans en la placa y la saliva
como indicador de un ambiente cariogénico. Una
reducción a corto plazo de los estreptococos mutans puede
no necesariamente asociarse con menos caries o incluso
con un riesgo reducido de caries.
 La mayoría de los ensayos no
Las mismas limitaciones también pudieron demostrar recuentos
son aplicables a la pregunta de si la aumentados de lactobacilos
adición de lactobacilos acidúrico y después de la ingesta diaria, según
acidogénico puede aumentar el se evaluó con técnicas de lado de
riesgo de caries. silla selectivas o cultivo
convencional.

Además, la producción de ácido en

la saliva no pareció aumentar Los estudios en individuos
después de los suplementos seleccionados con un biofilm
probióticos, pero se necesitan ecológicamente estresado y
estudios a largo plazo para actividad comprobada de caries
establecer firmemente que la también serían útiles para llenar los
ingesta de suplementos probióticos vacíos de conocimiento.
es más beneficiosa que perjudicial.
 A partir de los ensayos a corto plazo presentados
anteriormente, parece posible que los lactobacilos
probióticos y las bifidobacterias puedan ejercer un
efecto antagónico sobre los estreptococos mutans en las
biopelículas existentes.

Sin embargo, tales entornos de biofilms más o menos

maduros y complejos pueden ser más difíciles de afectar
que una placa recién establecida. Por lo tanto, se podría
especular que la interferencia bacteriana podría ser un
complemento de las medidas convencionales para
combatir una biopelícula desequilibrada.
Se han realizado intentos para combinar la limpieza dental
profesional y los agentes antibacterianos que preceden a la
interferencia bacteriana, para amplificar el efecto y/o retrasar el
recrecimiento de los patógenos (Teughels et al., 2008).

Sin embargo, en un reciente estudio multicéntrico, fallamos en

demostrar un efecto inducido por lactobacilos sobre el re-
crecimiento de estreptococos mutans salivales después de la
desinfección completa de la boca con clorhexidina en adultos
sanos (Keller et al., 2012).

Por el contrario, el estudio a largo plazo sobre la caries radicular

indica que el suplemento probiótico funcionó bien junto con el
flúor (Petersson et al., 2011), y parece razonable considerar el uso
de la bacterioterapia como un complemento de los métodos
existentes basados en la evidencia para prevenir y controlar la
caries.
Conclusiones

La interferencia bacteriana con bacterias probióticas para

apoyar o restaurar la diversidad en el biofilm oral está
disfrutando de un impulso creciente para prevenir y
controlar la caries dental.

En los últimos años se han publicado varios ensayos clínicos

aleatorizados controlados con puntos finales
microbiológicos y clínicos. Aunque los ensayos tienen
limitaciones aparentes, y los mecanismos de acción no están
claros, el vínculo con la salud general y las obvias fracciones
evitadas por la caries son simplemente demasiado
interesantes para ser ignorados.

Sin embargo, cualquier recomendación clínica sería

prematura. Se justifican futuros estudios clínicos a gran
escala con candidatos antiaries específicos derivados de la
vía oral.