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Antibióticos sistémicos en el tratamiento de la periodontitis

ArtículoenPeriodoncia 2000 · Febrero 2015

DOI: 10.1111/prd.12075

CITAS LEE
189 4,182

4 autores, incluido:

magda feres Geisla Soares

Universidade Guarulhos Universidad Federal de Paraná
257PUBLICACIONES11,342CITAS 47PUBLICACIONES1,112CITAS

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marcelo faveri
Universidade Guarulhos

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Periodoncia 2000, vol. 67, 2015, 131–186 Impreso en
Singapur. Reservados todos los derechos
Antibióticos sistémicos en el
tratamiento de la periodontitis
METROAGDAFERES, LUCIENEC. F.IGUEIREDO, gEISLAEMILVASOARES& mARCELOF
AVERI
El reconocimiento del origen microbiano y la especificidad de
las enfermedades periodontales a fines de la década de 1970
condujo a un mayor interés en el uso de agentes
antimicrobianos en la terapia periodontal para promover una
supresión selectiva de los posibles agentes etiológicos. Desde
entonces, varios grupos de investigadores han comenzado a
examinar el efecto de los antibióticos administrados
sistémicamente como complemento del tratamiento
periodontal convencional, como el raspado y el alisado
radicular. Desafortunadamente, durante varios años los
resultados de estas investigaciones no fueron concluyentes y,
a menudo, contradictorios, especialmente en lo que respecta
al efecto de estos agentes sobre la composición microbiana
de la biopelícula subgingival. Esto se debió en gran medida a
las limitaciones de las técnicas microbiológicas disponibles,
así como a la falta de estandarización de los diseños de los
estudios clínicos. Los principales avances en los métodos de
investigación clínica y de laboratorio en la última década han
dado lugar a ensayos clínicos aleatorios bien diseñados que
utilizan pruebas de diagnóstico de vanguardia que han
contribuido en gran medida a determinar los resultados
reales de varios tratamientos periodontales. Este artículo se
esforzó por proporcionar una visión general "de vanguardia"
sobre el uso de antibióticos sistémicos en el tratamiento de la
periodontitis, con base en la literatura más reciente sobre
este tema, así como en una compilación de datos de estudios
realizados en el Center of Clinical Ensayos en la Universidad
de Guarulhos (Sa
~o Paulo, América Latina-
ica, Brasil) de 2002 a 2012. Con el fin de proporcionar una
mejor comprensión biológica del uso de estos
antimicrobianos en el tratamiento periodontal, la primera
parte de este artículo presenta una descripción general
de algunos conceptos microbiológicos/ecológicos
recientes asociados con la etiología de las infecciones
periodontales. .
©2014 John Wiley & Sons A/S. Publicado por John Wiley & Sons Ltd
Base microbiológica para el
tratamiento periodontal
Los patógenos periodontales: una larga búsqueda
El tratamiento eficaz de una enfermedad infecciosa depende del diagnóstico
preciso de los microorganismos implicados en su etiopatogenia. Este no siempre
es un objetivo fácil de lograr, especialmente en casos de infecciones mixtas en
áreas del cuerpo que están naturalmente contaminadas con bacterias, como el
tracto gastrointestinal y la cavidad bucal. Las dificultades técnicas para evaluar la
compleja microbiota subgingival, que está muy colonizada por varias especies de
anaerobios estrictos y patógenos fastidiosos, han retrasado mucho el diagnóstico
y tratamiento correctos de la periodontitis (197). Nuevas técnicas de diagnóstico
dirigidas, no dependientes de la viabilidad de las bacterias para su identificación,
como inmunoensayos, PCR y sondas de ADN, se introdujeron a finales de los 80 y
principios de los 90 y dieron lugar a la "búsqueda moderna" de los agentes
etiológicos de las enfermedades periodontales destructivas (12, 32, 106, 199, 213,
224). Desde ese momento hasta los últimos años, estas tecnologías se han
mejorado aún más, y la introducción de técnicas de diagnóstico microbiano de
alto rendimiento ha promovido un rápido avance en nuestra comprensión de la
compleja composición microbiana subgingival. Los resultados de estos estudios
confirmaron y ampliaron los datos de las primeras investigaciones sobre el papel
de ciertos microorganismos, incluidos y la introducción de técnicas de diagnóstico
microbiano de alto rendimiento han promovido un rápido avance en nuestra
comprensión de la compleja composición microbiana subgingival. Los resultados
de estos estudios confirmaron y ampliaron los datos de las primeras
investigaciones sobre el papel de ciertos microorganismos, incluidos y la
introducción de técnicas de diagnóstico microbiano de alto rendimiento han
promovido un rápido avance en nuestra comprensión de la compleja
composición microbiana subgingival. Los resultados de estos estudios
confirmaron y ampliaron los datos de las primeras investigaciones sobre el papel
de ciertos microorganismos, incluidosAggregatibacter actinomycetemcomitans,
Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, Tannerella forsythia, Prevotella
intermedia, Parvimonas micra, Fusobacterium nucleatum, Selenomonas
sputigenayEubacterium nodato,en el inicio y progresión de la periodontitis (17,
31, 36, 37, 48, 62,
131
Ferés et al.
65, 70, 71, 76, 124, 134, 147, 193, 201, 206, 207, 217). Más
recientemente, la introducción de pruebas diagnósticas
moleculares abiertas, incluidos los métodos de
secuenciación de próxima generación, reavivó la
búsqueda de nuevos patógenos periodontales. Los
resultados combinados de los estudios que utilizaron
pruebas dirigidas y abiertas sugieren que algunas otras
especies microbianas cultivables y aún no cultivables/no
reconocidas podrían desempeñar un papel en la etiología
de la periodontitis. Algunos de los nuevos patógenos
candidatos son especies o filotipos del género
Bacteroidetes (p.Porphyromonas endodontalisy
Bacteroidales [G-2] sp. taxón oral 274), espiroquetas (p.
ej.Treponema lecithinolyticumy Treponema medio),
Firmicutes (ej.Filifactor alocis yS. sputigena)y
Synergistetes (p. ej.Fretibacteriumsp. taxón oral 360 y
Fretibacterium fastidiuosum) (48, 54, 102, 103). el filo
Candidatus saccharibacteria (TM7),elarqueasEl dominio y
los herpesvirus también podrían tener una asociación con
la enfermedad (107, 109, 131, 153, 185).
Además de este evidente crecimiento en nuestro
conocimiento sobre el papel de diferentes patógenos en la
etiopatogenia de la periodontitis, algunos nuevos conceptos
ecológicos generados en los campos médico y dental en las
últimas décadas también han contribuido a cambiar varios
paradigmas en el tratamiento periodontal. Algunos de estos
conceptos se analizan a continuación.
Conceptos ecológicos en el tratamiento de las
enfermedades periodontales: el papel de las
especies compatibles con el huésped y la
importancia de definir perfiles microbianos
Una de las contribuciones más importantes de la era
moderna de la microbiología oral probablemente fue la
noción introducida por Socransky y colaboradores a fines de
la década de 1980 de que no todas las especies bacterianas
que existen en la cavidad oral son patógenas. De hecho,
algunos son compatibles con el anfitrión o incluso
beneficiosos (195, 196, 200). Las especies consideradas como
'beneficiosas' incluíanVeillonella parvula, Actinomycessp., o la
combinación deStreptococcus oralis, Streptococcus mitisy
Streptococcus intermedio.Se observaron grupos de estos
microorganismos en muestras de sitios que presentaban una
enfermedad menos activa y respondían más favorablemente
a la terapia (195). Este concepto fue ampliado y ampliamente
difundido tras la publicación del clásico estudio 'Microbial
complexes in subgingival plaque' (193). Utilizando técnicas de
análisis de conglomerados y ordenación comunitaria, los
autores evaluaron la composición de 13 261 muestras de
biopelículas subgingivales de 160 sujetos con periodontitis
crónica y 25 con salud periodontal utilizando 40 sondas de
ADN para especies compatibles con el huésped y
132
patógenos periodontales. Tres complejos microbianos (amarillo,
morado y verde) albergaban varias especies consideradas
compatibles con el huésped, incluidasV. parvula, Actinomyces
odontolyticus, Streptococcusy capnocitofagaespecies. Más tarde,
un grupo de cuatro Actinomycesespecies también se señaló
como importantes microorganismos beneficiosos (194). Estas
especies microbianas fueron consideradas como colonizadores
tempranos de la superficie dental, cuyo crecimiento suele
preceder a la multiplicación de las especies predominantemente
gramnegativas de los complejos patógenos naranja y rojo. El
complejo naranja albergaba 12 especies bacterianas, incluyendo
fusubacteriumyCampylobacter especies,E. nodatum, P.
intermedia, Prevotella nigrescensyStreptococcus constellatus.El
complejo rojo constaba de tres patógenos estrechamente
relacionados:T. forsythia, P. gingivalisyT. denticola –que se
detectaron en mayor proporción en los sitios enfermos que en
los sitios periodontalmente sanos y se asociaron fuertemente con
la profundidad al sondaje y el sangrado al sondaje.
Estos hallazgos jugaron un papel importante en
nuestra comprensión de la etiología de las enfermedades
periodontales, especialmente la periodontitis crónica.
Además, los resultados de estos estudios sugieren que
para obtener el éxito terapéutico, es tan importante
fomentar el crecimiento excesivo de especies bacterianas
compatibles con el huésped como eliminar o suprimir los
patógenos periodontales. Por lo tanto, para establecer
tratamientos más efectivos para la periodontitis, habría
que rastrear no solo la presencia o ausencia de algunos
patógenos antes y después del tratamiento, sino también
los cambios que ocurren en todo el perfil microbiano
subgingival. Es difícil medir el impacto de estos hallazgos
en el campo de la investigación periodontal. Solo para
proporcionar al lector una referencia, el documento
descrito anteriormente,
Rápidamente se reconoció la importancia de definir los
perfiles microbianos de diferentes condiciones periodontales
para delinear tratamientos más específicos y esto motivó a
grupos de investigadores a evaluar un gran número de
muestras de biopelículas para determinar la presencia,
niveles y proporciones de varios patógenos, así como
huéspedes. especies bacterianas compatibles. Inicialmente,
el perfil microbiano de la periodontitis crónica, la condición
periodontal más común, se definió en diferentes ubicaciones
geográficas (23, 62, 65, 124, 216), y los resultados de estos
estudios coincidieron en gran medida con el estudio de
Socransky et al. . (193) en sujetos de EE.UU. Sin embargo, la
información sobre afecciones menos prevalentes, como la
periodontitis agresiva localizada y generalizada en sujetos
jóvenes, tardó un poco más en estar disponible (36, 84). La
figura 1 contiene una extensión

Figura 1.Gráficos circulares que describen las proporciones medias de
complejos microbianos en muestras de biopelícula subgingival
tomadas de 50 sujetos con salud periodontal, 15 sujetos con
periodontitis agresiva localizada, 56 sujetos con periodontitis agresiva
generalizada y 290 sujetos con periodontitis crónica. Se tomaron
nueve muestras de biopelícula subgingival de cada sujeto y se
analizaron por separado para determinar su contenido de las 40
especies de bacterias enumeradas en la Fig. 2. El porcentaje de
recuentos de sondas de ADN para cada especie se determinó en cada
sitio, luego se promedió dentro de un sujeto y luego a través de los
sujetos en cada
sión de los datos descritos por Faveri et al. (36), quienes, por
primera vez, evaluaron el perfil microbiano de un grupo de
sujetos jóvenes con periodontitis agresiva localizada. Los
datos presentados en la Fig. 1 proporcionan una
comparación entre los perfiles microbianos de 50 sujetos con
salud periodontal, 290 con periodontitis crónica, 56 con
periodontitis agresiva generalizada y 15 con periodontitis
agresiva localizada. Las especies bacterianas se organizaron
de acuerdo con los perfiles microbianos descritos por
Socransky et al. (193), cuatroActinomyceslas especies se
muestran en azul yA. actinomycetemcomitansen verde claro
De acuerdo con investigaciones previas (79, 80, 126, 219,
222),A. actinomycetemcomitansse encontró en proporciones
significativamente más altas en sujetos con periodontitis
agresiva en comparación con aquellos con periodontitis
crónica o con salud periodontal, quienes albergaban
proporciones muy bajas (<1%) de este patógeno. Sin
embargo, un punto a destacar fue la alta proporción de
especies del complejo rojo en los tres grupos de
periodontitis. Este fue un hallazgo esperado para sujetos con
periodontitis crónica, pero bastante inesperado para sujetos
muy jóvenes con enfermedad localizada (edad media, 15,2
años). Hasta la fecha, solo unos pocos estudios previos han
sugerido que los patógenos distintos deA.
actinomycetemcomitans también podría estar asociado con
la etiología de la periodontitis agresiva localizada (44, 121,
145). Además, a medida que uno pasa de la salud a la
enfermedad, una disminución significativa en las
proporciones deActinomycesse observó la especie, lo que
también se esperaba. La novela
Antibióticos sistémicos en la terapia periodontal
grupo. Se sumó la proporción media de cada especie para
determinar la proporción de cada complejo. Los colores
representan los diferentes complejos descritos por Socransky
et al. (193).Actinomycesspp. se representan en azul yA.
actinomycetemcomitansen verde claro El color gris
representa especies que no entraron en ningún complejo. La
importancia de las diferencias entre los grupos se determinó
mediante el análisis de covarianza, ajustado por la edad
media y las pruebas de comparación múltiple de Tukey
(diferentes letras indican diferencias significativas entre los
grupos).
e información interesante sobre el host compatible
Actinomycesfue su muy baja proporción en periodontitis
localizada y generalizada en comparación con la
periodontitis crónica. Estos datos podrían explicar el
menor grado de acumulación de placa observado en la
periodontitis agresiva debido a que laActinomycesson
importantes formadores de placa. Además, estas
especies bacterianas se han asociado fuertemente con
pacientes sanos (23, 124, 198) y su mayor proporción
puede ser necesaria para un resultado terapéutico
exitoso. Estos hallazgos proporcionan la base para
determinar los criterios de valoración microbiológicos
para la terapia. La similitud general entre los perfiles
microbianos de las tres enfermedades, así como las
proporciones más altas de bacterias del complejo rojo y
las proporciones más bajas deActinomycesespecies en
todos los grupos de periodontitis en comparación con el
grupo sano, sugieren que los protocolos terapéuticos
para estas infecciones pueden no variar sustancialmente.
Conceptos ecológicos en el tratamiento de las
enfermedades periodontales: los patógenos se
localizan en toda la boca, no solo en las bolsas
periodontales profundas
Históricamente, el tratamiento de las enfermedades periodontales se
ha centrado en gran medida en las bolsas periodontales profundas.
Existe un consenso general de que el raspado y el alisado radicular
deben restringirse a las bolsas intermedias y profundas, y que deben
evitarse los sitios poco profundos.
133
Ferés et al.

La razón de este pensamiento fueron los resultados de
estudios que mostraron que los sitios poco profundos
podrían perder adherencia después del raspado y alisado
radicular (64, 83, 164). Además, se ha reconocido que la
presencia de bolsas profundas después del tratamiento
es un factor de riesgo importante para una mayor
progresión de la enfermedad (132, 133) y estudios
exhaustivos han demostrado que los patógenos
periodontales están más concentrados en las bolsas
profundas (71, 198). Por lo tanto, enfocar el tratamiento
periodontal en las bolsas profundas puede considerarse
una estrategia casi obvia y efectiva. Un factor menos
conocido es que incluso las bolsas poco profundas de
sujetos con periodontitis pueden estar altamente
colonizadas con varios patógenos periodontales, un
hallazgo muy desafortunado a la luz de la idea general
actual de tratar principalmente las bolsas profundas. Esta
declaración se ilustra en la Fig. 2, ('sanos') sitios, con
profundidad de sondaje≤4 mm, en un
grupo de 295 sujetos con periodontitis avanzada, así como
en 50 individuos periodontalmente sanos. Los niveles medios
de 32 de las 40 especies bacterianas evaluadas fueron
significativamente elevados desde el punto de vista
estadístico en los sujetos con periodontitis (Fig. 2, panel
izquierdo), lo que era un resultado algo esperado porque
estos sujetos normalmente presentan niveles generales de
placa más altos. La observación más interesante se relaciona
con la composición del perfil microbiano subgingival en los
dos grupos (Fig. 2, panel derecho). Los sitios 'sanos' de
sujetos con periodontitis presentaron proporciones medias
estadísticamente significativamente más altas de algunos de
los patógenos periodontales más importantes, comoA.
actinomycetemcomitans,los tres miembros del complejo rojo
(T. forsythia, P. gingivalisyT. denticola)y cuatro del complejo
naranja (Campylobacter rectus, E. nodatum, P. micrayP.
intermedia)en comparación con los sitios "sanos" en sujetos
periodontalmente sanos. Por otra parte, la proporción global
de

cuenta x 105 Recuentos de sondas de ADN (%)

0.0 5.7 11.4 17.1 22,8 0,0 6.3 12.7 19.0 25.3

A.gerencseriae
***
A.israelii Actinomyces
***
A.naeslundii
***
A.oris
A.odontolyticus
V.parvulla
** Púrpura

S.gordonii
***
S. intermedio
***
S.mitis Amarillo
***
S.oralis
***
sanguinis
***
A. actinomycetemcomitans
*** ***
C.gingivalis
C.ochracea
C. sputigena
* Verde

E. corroe
**
***
C. gracilis
C. rectus
* periodontitisnorte=295 Salud
*** ***
C.showae
E.nodato * periodontalnorte=50
*** Naranja ***
F.nucleatum.ssp.nucleatum
***
F.nucleatum.ssp.polymorphum
***
F.nucleatum.ssp.vincentii
F.periodonticum
**
P.micra
**
*** ***
p.intermedia
*** ***
P.nigrescens
S.constellatus *
***
T.forsythia
*** ***
P. gingivalis
*** ***
T.denticola Rojo
*** ***
E.saburreum
*** ***
G. morbillorum
L.buccalis **
***
P.acnes Otros
P. melaninogenica
N.mucosa
S.anginosus
S.noxia
T.socranskii
*
**
Figura 2.Perfiles de los recuentos medios (3105; panel izquierdo) y agrupados según los complejos microbianos descritos por
de proporciones medias (%; panel derecho) de 40 taxones en Socransky et al. (193). Los valores medios para cada especie
muestras de biopelícula subgingival tomadas de sitios poco se promediaron dentro de un sujeto y luego entre sujetos en
profundos sin sangrado (profundidad de sondaje≤4 mm) de 295 los dos grupos clínicos. La importancia de las diferencias
sujetos con periodontitis y 50 sujetos con salud periodontal. Se entre los grupos se determinó mediante el Mann-Whitneytu-
tomaron tres muestras de biopelícula subgingival de cada sujeto prueba ajustada para comparaciones múltiples [Socransky et
y se analizaron por separado para determinar su contenido de 40 al. (199)]; *pag <0,05; **pag <0,01; *** pag <0.001.
especies de bacterias. Las especies fueron ordenadas y

134

compatible con el anfitriónActinomycesse incrementó, y
deActinomyces naeslundiiaumentó significativamente, en
sujetos sanos. Esta información ha sido respaldada por
otros estudios (167, 198).
La presencia de patógenos periodontales en otros
ambientes de la cavidad oral también ha sido objeto
de estudio de diferentes grupos de investigadores (35,
68, 125, 181, 217, 218). Ximénez-Fyvie et al. (217, 218)
utilizaron sondas de ADN para 40 especies bacterianas
para examinar la composición de muestras de
biopelículas supragingivales y subgingivales y
observaron que las especies del complejo rojo
también podían detectarse en biopelículas
supragingivales, especialmente en sujetos con
periodontitis. Shibli et al. (181) describieron hallazgos
similares en sujetos con periimplantitis.
Posteriormente se sugirió la presencia de estos
anaerobios estrictos en otros ambientes aeróbicos de
la boca, como la lengua, la saliva y la mucosa bucal
(35, 125). La observación de que los patógenos
estrictamente anaerobios pueden encontrarse en
ambientes altamente oxigenados de la cavidad oral
fue bastante inesperada,
Los datos descritos anteriormente tienen implicaciones
clínicas directas. Sugieren que no solo las bolsas profundas,
sino también las bolsas poco profundas y todas las demás
superficies bucales exigen un tratamiento antiinfeccioso. En
resumen, un tratamiento periodontal exitoso requeriría un
cambio ecológico completo en el entorno oral, desde un
perfil microbiano relacionado con la enfermedad a un perfil
compatible con la salud.
Antibióticos sistémicos en el
tratamiento de la periodontitis
Esta sección proporcionará al lector la literatura más
reciente sobre los efectos de los antibióticos sistémicos
en el tratamiento periodontal, así como algunos análisis
generados a partir de la base de datos del Centro de
Investigaciones Clínicas de la Universidad de Guarulhos
(América Latina, Brasil). La base de datos incluía un total
de 419 sujetos: 74 con periodontitis agresiva y 295 con
periodontitis crónica (tratados con raspado y alisado
radicular, solos o combinados con diferentes
antibióticos), y 50 sujetos periodontalmente sanos. Las
mediciones clínicas se registraron en seis sitios por
diente. Se tomaron muestras de biopelícula subgingival
de nueve sitios por sujeto en cada punto de tiempo
experimental y se evaluó su contenido de 40
Antibióticos sistémicos en la terapia periodontal
especies bacterianas utilizando hibridación ADN-ADN en
tablero de ajedrez. El raspado y alisado radicular se realizó en
un plazo máximo de 14 días, excepto en los sujetos del
estudio de Silva et al. (184), para los que este plazo se amplió
a 21 días. Los medicamentos antibióticos o placebo
comenzaron inmediatamente después de la primera sesión
de raspado y alisado radicular, excepto en los sujetos de los
estudios de Carvalho et al. (14, 15) y Sampaio et al. (177),
quienes comenzaron a tomar medicamentos
inmediatamente después de la última sesión de raspado y
alisado radicular.
Para facilitar la comprensión de estos análisis,
presentaremos brevemente los parámetros clínicos y
microbianos que se utilizaron para evaluar la
efectividad del tratamiento y comparar diferentes
grupos terapéuticos.
Resultados clínicos
Los criterios de valoración clínicos para la terapia periodontal son
muy sencillos e incluyen la ganancia en la inserción clínica y la
reducción de la profundidad de sondaje, sangrado al sondaje y
supuración y, lo que es más importante, la exclusión de una
mayor progresión de la enfermedad. Varios ensayos clínicos
aleatorizados, diseñados para probar los efectos de diferentes
antibióticos sistémicos, han utilizado cambios medios en la
profundidad de sondaje o el nivel de inserción clínica en sitios
con una profundidad de sondaje inicial de≥7 mm como la
variable principal de resultado clínico (59, 72, 130, 184). Sin
embargo, la importancia de estos parámetros para determinar la
eficacia del tratamiento ha sido recientemente ponderada por
Sampaio et al. (177) y Feres et al. (42). Estos autores cuestionaron
la importancia clínica real de tener un sitio residual con 8 mm o 7
mm, porque ambas bolsas pueden requerir con frecuencia un
tratamiento adicional. Además, en la práctica diaria, el médico no
calcula el cambio medio del paciente en la profundidad de
sondaje de los sitios inicialmente profundos para determinar el
punto final de la terapia. Por otro lado, recientes estudios
robustos de evaluación de riesgos mostraron que la presencia de
bolsas residuales después del tratamiento, especialmente
aquellas con una profundidad de sondaje de≥5 mm, es uno de
los indicadores de riesgo más importantes para la recurrencia de
la enfermedad periodontal en sujetos bajo mantenimiento
periodontal durante un promedio de 11,3 años (132, 133). Otros
autores también han confirmado la asociación entre la presencia
de bolsas residuales y la falta de estabilidad periodontal (18, 105).
Lang & Tonetti (105) sugirieron que los sujetos que exhiben
nueve o más, cinco a ocho o como máximo cuatro sitios con una
profundidad de sondaje de≥5 mm post-tratamiento se
consideran de alto, moderado o bajo riesgo de recurrencia de la
enfermedad, respectivamente. Por lo tanto, la clínica
135
Ferés et al.
Los parámetros utilizados en los análisis realizados en esta
sección fueron:
- Para comparar diferentes tratamientos (es decir, variable de
resultado clínica primaria): el número medio de sitios
residuales con profundidad de sondaje≥5 mm.
- Para definir una excelente respuesta al tratamiento (es decir,
criterio de valoración clínico para el tratamiento): la presencia de≤
4 sitios con profundidad de sondaje≥5 mm (bajo riesgo de mayor
progresión de la enfermedad).
Resultados microbiológicos
Varios estudios recientes que evaluaron los efectos de
diferentes terapias periodontales sobre la composición de la
microbiota subgingival han demostrado que se obtienen
resultados clínicos efectivos cuando los niveles y
proporciones de patógenos periodontales se reducen o
eliminan y las superficies radiculares se recolonizan con una
nueva comunidad de biofilm que alberga una mayor
proporciones de especies compatibles con el huésped (22,
26, 30, 66, 71, 108, 130, 138, 184). Este es un cambio
ecológico complejo que implica un cambio sorprendente en
los niveles y proporciones de varias especies bacterianas, lo
que hace que la definición del punto final microbiano para el
tratamiento periodontal sea una tarea bastante desafiante.
En un intento por definir criterios de valoración
microbianos objetivos para el tratamiento periodontal,
evaluamos la composición microbiana de los sujetos con
mejor respuesta, entre los tratados con raspado y alisado
radicular, solos o combinados con antibióticos sistémicos
(Tabla 1). Se consideró que un sujeto se encontraba entre los
que mejor respondieron y, por lo tanto, se incluyó en este
análisis si presentaba como máximo cuatro sitios con una
profundidad de sondaje de≥5 mm (es decir, un perfil de bajo
riesgo para una mayor progresión de la enfermedad) (105,
132, 133) a los 3 meses posteriores al tratamiento, y mantuvo
este perfil hasta por 1 año. A los 3 meses posteriores al
tratamiento, las proporciones medias del complejo rojo en
este grupo de sujetos fueron del 2,7 %; el cuartil superior fue
4,2% y la mediana fue 1,5%. Así, las tres especies del
complejo rojo sumadas representaron como máximo el 4,2%
de las 40 especies evaluadas en el 75% de estos sujetos. Por
el contrario, las proporciones medias deActinomyces fueron
26,8%; el cuartil inferior fue 15,1% y la mediana fue 24,1%.
Por lo tanto, estos cuatro host compatibles Actinomyceslas
especies sumadas representaron al menos el 15,1% de las 40
especies evaluadas en el 75% de estos sujetos.
Por lo tanto, los parámetros microbianos utilizados en los
análisis realizados en esta sección fueron los siguientes.
- para comparar diferentes tratamientos (es decir, variable de
resultado microbiológica primaria): porcentaje medio de
especies del complejo rojo.
136
- para definir una excelente respuesta al tratamiento (es decir,
criterios de valoración microbiológicos para el tratamiento): la
presencia de≤4.2% de especies complejas rojas y≥15,1% de
Actinomycesespecies.
Justificación para el uso de antibióticos
adyuvantes en el tratamiento periodontal
El raspado y alisado radicular se ha considerado el tratamiento estándar de oro para la periodontitis durante casi 100
años. Los resultados de los estudios que evaluaron los efectos clínicos del raspado y alisado radicular sugieren un
beneficio general en términos de reducción del porcentaje de sitios que presentan sangrado al sondaje y supuración, así
como una reducción en la profundidad de sondaje y una ganancia en la inserción clínica (8, 20, 22, 26, 63, 83, 162, 164). Sin
embargo, el raspado y alisado radicular no conduce a mejoras clínicas importantes en todos los sujetos, especialmente en
casos de enfermedad avanzada y bolsas periodontales profundas (50, 113, 177). Esto probablemente se deba a que el
raspado y el alisado radicular por sí solos no provocan un cambio lo suficientemente profundo en la composición
microbiana subgingival para lograr y mantener un perfil compatible con la salud periodontal longitudinalmente (144, 177,
184). Para probar esta hipótesis, reunimos los datos de 75 sujetos con enfermedad periodontal avanzada tratados con
raspado y alisado radicular, que fueron monitoreados clínica y microbiológicamente al inicio, 3 meses, 6 meses y 1 año
después del tratamiento, y los resultados son presentado en la Fig. 3 y en las Tablas 2 y 3. La profundidad de sondaje
inicial media y el nivel de inserción clínica para este grupo de sujetos fueron de 3,9 mm y 4,4 mm, respectivamente. La
reducción media en la profundidad de sondaje y la ganancia en la inserción clínica (Tabla 2) fueron más allá de los cambios
esperados para el raspado y alisado radicular según un metanálisis (90) y una revisión exhaustiva (20). Hubo una
reducción estadísticamente significativa en el número medio de sitios residuales con profundidad de sondaje recopilamos
los datos de 75 sujetos con enfermedad periodontal avanzada tratados con raspado y alisado radicular, que fueron
monitoreados clínica y microbiológicamente al inicio, 3 meses, 6 meses y 1 año después del tratamiento, y los resultados
se presentan en la Fig. 3 y en Tablas 2 y 3. La profundidad de sondaje inicial media y el nivel de inserción clínica para este
grupo de sujetos fueron de 3,9 mm y 4,4 mm, respectivamente. La reducción media en la profundidad de sondaje y la
ganancia en la inserción clínica (Tabla 2) fueron más allá de los cambios esperados para el raspado y alisado radicular
según un metanálisis (90) y una revisión exhaustiva (20). Hubo una reducción estadísticamente significativa en el número
medio de sitios residuales con profundidad de sondaje recopilamos los datos de 75 sujetos con enfermedad periodontal
avanzada tratados con raspado y alisado radicular, que fueron monitoreados clínica y microbiológicamente al inicio, 3
meses, 6 meses y 1 año después del tratamiento, y los resultados se presentan en la Fig. 3 y en Tablas 2 y 3. La
profundidad de sondaje inicial media y el nivel de inserción clínica para este grupo de sujetos fueron de 3,9 mm y 4,4 mm,
respectivamente. La reducción media en la profundidad de sondaje y la ganancia en la inserción clínica (Tabla 2) fueron
más allá de los cambios esperados para el raspado y alisado radicular según un metanálisis (90) y una revisión exhaustiva
(20). Hubo una reducción estadísticamente significativa en el número medio de sitios residuales con profundidad de
sondaje 6 meses y 1 año después del tratamiento, y los resultados se presentan en la figura 3 y en las tablas 2 y 3. La
profundidad de sondaje inicial media y el nivel de inserción clínica para este grupo de sujetos fueron de 3,9 mm y 4,4 mm,
respectivamente. La reducción media en la profundidad de sondaje y la ganancia en la inserción clínica (Tabla 2) fueron
más allá de los cambios esperados para el raspado y alisado radicular según un metanálisis (90) y una revisión exhaustiva
(20). Hubo una reducción estadísticamente significativa en el número medio de sitios residuales con profundidad de
sondaje 6 meses y 1 año después del tratamiento, y los resultados se presentan en la figura 3 y en las tablas 2 y 3. La
profundidad de sondaje inicial media y el nivel de inserción clínica para este grupo de sujetos fueron de 3,9 mm y 4,4 mm,
respectivamente. La reducción media en la profundidad de sondaje y la ganancia en la inserción clínica (Tabla 2) fueron
más allá de los cambios esperados para el raspado y alisado radicular según un metanálisis (90) y una revisión exhaustiva
(20). Hubo una reducción estadísticamente significativa en el número medio de sitios residuales con profundidad de
sondaje La reducción media en la profundidad de sondaje y la ganancia en la inserción clínica (Tabla 2) fueron más allá de
los cambios esperados para el raspado y alisado radicular según un metanálisis (90) y una revisión exhaustiva (20). Hubo
una reducción estadísticamente significativa en el número medio de sitios residuales con profundidad de sondaje La
reducción media en la profundidad de sondaje y la ganancia en la inserción clínica (Tabla 2) fueron más allá de los cambios
esperados para el raspado y alisado radicular según un metanálisis (90) y una revisión exhaustiva (20). Hubo una
reducción estadísticamente significativa en el número medio de sitios residuales con profundidad de sondaje≥5 mm,≥6
mm y≥7 mm desde el inicio hasta los 3 meses, que en general se mantuvo a los 6 meses y 1 año postratamiento (tabla 3). Sin embargo, el número medi
 Antibióticos sistémicos en la terapia periodontal

Tabla 1.Características microbianas del biofilm subgingival de los sujetos con mejor respuesta

Variables Significar Dakota del Sur Mediana LQ-UQ

Recuentos medios9105

A. gerencseriae 3.14 3.61 2.33 1.32–3.49

A. israelí 3.39 4.91 2.00 1.42–3.50

A. naeslundii 2.47 2.72 1.96 1.13–3.01

A. oris 18.11 14.56 15.24 5.51–26.28

T. forsitia 4.1 9.50 0.6 0,0–2,4

P. gingivalis 1.8 4.01 0.1 0,0–1,1

T. denticola 0.8 1.85 0.2 0.0–1.0

Actinomycessp.* 26.65 19.92 20.08 14.14–36.21

complejo morado 11.28 10.14 5.58 3.14–16.80

complejo amarillo 23.26 24.92 11.67 4,89–36,89

complejo verde 11.37 16.98 5.02 2.54–11.29

complejo naranja 29.05 33.92 18.84 4.31–39.46

complejo rojo 6.59 11.28 1.46 0,11–6,84

Otros 26.07 24.90 20.52 6.88–39.42

Proporciones medias (%)

A. gerencseriae 2.59 1,95 2.33 1.18–3.37

A. israelí 2.95 2.84 2.29 1.20–3.55

A. naeslundii 2.76 3.62 1.61 0,54–3,17

A. oris 18.97 14.53 14.75 8.58–21.33

T. forsitia 1.75 2.92 0.34 0,00–2,00

P. gingivalis 0,69 1.23 0.07 0,00–0,74

T. denticola 0.35 0.58 0.14 0,00–0,48

Actinomycessp.* 26,8 17.9 24.1 15,1–32,0

complejo morado 9.47 7.54 8.13 4.76–11.62

complejo amarillo 15.65 10.90 14.38 7.31–23.15

complejo verde 8.00 9.21 5.20 2.12–9.26

complejo naranja 17.49 11.71 16.37 7.67–23.08

Rojo 2.74 3.50 1.50 0,07 –4,23

Otros 19.88 12.47 18.63 12.40–26.54

% sitios colonizados a niveles≥105

T. forsitia 8.0 9.0 3.0 0,0–17,0

P. gingivalis 5.0 6.0 0.0 0,0–8,0

T. denticola 3.0 2.0 0.0 0,0–6,0

Todos los spcs complejos rojos. 1.0 2.0 0.0 0,0–3,0

Las muestras se tomaron de 45 sujetos que mostraron una respuesta clínica muy buena ("sujetos que respondieron mejor") a los 3 meses posteriores al tratamiento (es decir, presentaron como máximo
cuatro sitios con enfermedad de Parkinson).≥5 mm – el criterio de valoración clínico para el tratamiento) y mantuvo este perfil clínico hasta por 1 año. Se tomaron nueve muestras de biopelícula
subgingival de cada sujeto a los 3 meses.
* IncluidoActinomyces gerencseriae, Actinomyces israelii, Actinomyces naeslundiiyActinomyces oris.

137
Ferés et al.

100 Tabla 2.Efecto del raspado y alisado radicular sobre la reducción

Otros
media de la profundidad de sondaje y la ganancia de inserción
A
7.5B
9.5
B
C
11.4 ***
clínica entre el inicio y 3 meses, el inicio y 6 meses y el inicio y 1
75 27.7
año después de la terapia en 75 sujetos con periodontitis
porcentaje medio

avanzada
B B B
21. 0 18. 0 21.2 **

Base Variables Valor medio -

A
50 28.3 Periodo de tiempo
sondeo DE (mm) (norte =75)
profundidad

25
4–6 mm profundidad de sondeo 0–3 meses 1,2 - 0,5
B B B
28 0 28. 0 27.4 ** reducción
11.7
A
0–6 meses 1,3 - 0,5
Actinomyces
0
Base 3 meses 6 meses 1 año 0–1 año 1,3 - 0,5
Fig. 3.Proporciones medias acumuladas de complejos Clínico 0–3 meses 1,0 - 0,5
microbianos en muestras de biopelícula subgingival tomadas de adjunto
75 sujetos con periodontitis avanzada al inicio y a los 3 meses, 6 0–6 meses 1,1 - 0,4
ganar
meses y 1 año después del raspado y alisado radicular. Se 0–1 año 1,2 - 0,5
tomaron nueve muestras de biopelícula subgingival de cada
≥7mm profundidad de sondeo 0–3 meses 2.5 - 1.0
sujeto en cada momento y se analizaron por separado para
reducción
determinar su contenido de las 40 especies de bacterias 0–6 meses 2.9 - 1.2
enumeradas en la Fig. 2. El porcentaje de recuentos de sondas de
0–1 año 2.9 - 1.2
ADN para cada especie se determinó en cada sitio y luego se
promedió. dentro de un sujeto y luego entre sujetos en cada Clínico 0–3 meses 2.1 - 1.0
punto de tiempo. Se sumó la proporción media de cada especie adjunto
0–6 meses 2.3 - 1.0
para determinar la proporción de cada complejo. Los colores ganar

representan los diferentes complejos descritos por Socransky et 0–1 año 2.4 - 1.2
al. (193). El color gris ('Otros') representa especies que no
entraron en ningún complejo, yActinomyces spp. se representan Tabla 3.Número de sitios con profundidad de sondaje≥5,≥6 y
en azul. La importancia de las diferencias entre los puntos de ≥7 mm, al inicio y a los 3 meses, 6 meses y 1 año después
tiempo se determinó utilizando análisis de varianza de medidas del tratamiento en 75 sujetos con periodontitis avanzada
repetidas (**pag <0,01; ***pag <0,001) y la prueba de tratados con raspado y alisado radicular
comparación múltiple de Tukey (diferentes letras indican
diferencias significativas entre puntos de tiempo). Sondeo Punto de tiempo No. de sitios con profundidad
profundidad de sondaje según el corte
(especificado en
columna 1) (norte =75)
complejos rojo y naranja, así como un aumento en la
Actinomycesespecies. Esta reducción selectiva de ciertos ≥5mm Base 45,9 - 21,2a
patógenos después del raspado y alisado radicular ha sido 3 meses 19,0 - 16,5b
demostrada en estudios previos (3, 14, 22, 26, 43, 63, 66, 88,
6 meses 17,4 - 14,9b
92, 100, 138, 161, 171, 182, 184) y sugiere que aunque el
raspado y el alisado radicular no se dirigen a especies 1 año 17,9 - 15,2b

bacterianas específicas, el buen resultado clínico asociado ≥6mm Base 24,9 - 17,8a
con esta terapia es el resultado de un cambio beneficioso en 3 meses 8,6 - 10,6b
la composición de la microbiota subgingival, que
6 meses 8.2 - 10.4b
probablemente ocurre durante la recolonización de los sitios
1 año 7.7 - 9.9b
tratados. Después del raspado y alisado radicular, los
primeros colonizadores de los complejos amarillo, morado y ≥7mm Base 13,6 - 12,8a
verde, así como losActinomycesespecies, resurgen en mayor 3 meses 4.5 - 7.9b
proporción y los patógenos de los complejos rojo y naranja 6 meses 4.3 - 7.5b
recolonizan más lentamente, probablemente debido a su
1 año 3,5 - 6,6b
naturaleza fastidiosa, y permanecen en menor proporción.
Los valores se dan como media - SD. La importancia de las diferencias a lo largo del
Desafortunadamente, no todos estos cambios se mantienen estudio se evaluó mediante las pruebas de comparación múltiple de Friedman y Dunn
(diferentes letras indican diferencias significativas entre puntos de tiempo).
en el tiempo. Los datos presentados en la Fig. 3 muestran
que incluso con el uso de citas de mantenimiento
longitudinales, se observa cierta recolonización con Se evaluaron 40 especies bacterianas, lo que puede considerarse
patógenos del complejo rojo durante el período de un valor relativamente alto, y solo el 28 % (21/75) de los sujetos
monitoreo. Un año después del tratamiento, estos patógenos tratados alcanzaron el criterio de valoración microbiano sugerido
aún representaban el 11,4 % de los para el tratamiento.

138

En resumen, el raspado y alisado radicular conduce
a una reducción en los niveles y la proporción de
algunos patógenos periodontales, pero no parece
modificar la composición de la biopelícula subgingival
lo suficiente como para que la nueva comunidad
bacteriana beneficiosa se establezca de manera más
definitiva. . Por lo tanto, se han utilizado otras formas
de terapias, como los antibióticos, junto con el
raspado y el alisado radicular para potenciar los
efectos de este tratamiento.
Antibióticos locales vs sistémicos y la
preocupación por el desarrollo de
resistencia bacteriana
Los antibióticos se pueden utilizar local o sistémicamente. La
liberación local de agentes antimicrobianos o antibióticos
normalmente se realiza utilizando fibras, geles, chips o
microesferas (165). La mayor ventaja de este uso es evitar los
efectos secundarios de los medicamentos prescritos
sistémicamente y disminuir la posibilidad de desarrollar
resistencia bacteriana a los medicamentos. Por lo tanto,
numerosos estudios han evaluado los efectos de los antisépticos
y antibióticos administrados localmente como complemento del
tratamiento periodontal (1, 7, 11, 51, 75, 78, 99, 143, 157, 158,
203). Sin embargo, los resultados generales de estos
tratamientos no resultaron particularmente prometedores (53,
56, 95, 135, 155, 176, 204), lo que podría explicarse parcialmente
por algunos de los conceptos ecológicos discutidos
anteriormente en este artículo, como la noción de enfermedad
periodontal como una infección que afecta toda la boca, incluidos
los sitios poco profundos, la saliva, la lengua y las mejillas. Por lo
tanto, se reconoció que el uso de terapias localizadas restringidas
a un subconjunto de sitios subgingivales profundos es
particularmente limitado, y la terapia antimicrobiana local se ha
usado más comúnmente durante la fase de mantenimiento, para
tratar las bolsas activas aisladas y remanentes (82, 91). Por el
contrario, los antibióticos sistémicos llegan a todas las superficies
y fluidos orales, además de tener el potencial de llegar a los
patógenos periodontales que finalmente invaden los tejidos del
huésped (97, 172). Las desventajas de los antibióticos sistémicos
sobre los antibióticos aplicados localmente incluyen reacciones
adversas al medicamento (190), cumplimiento incierto del
paciente (58, 114) y menor concentración del medicamento en los
sitios subgingivales (49). Sin embargo, la crítica más severa al uso
indiscriminado de antibióticos sistémicos es el desarrollo de
resistencia bacteriana. Este fenómeno ha sido motivo de gran
preocupación en medicina y odontología y se considera una de
las principales razones del fracaso en el tratamiento de
enfermedades infecciosas. Las cepas de especies subgingivales
que son resistentes a los antibióticos de uso común se pueden
aislar a partir de muestras de biopelículas subgingivales
Antibióticos sistémicos en la terapia periodontal
(4–6, 13, 169, 210), aunque no está claro si esto es el
resultado de la selección por el antibiótico de organismos
resistentes que ya existían, o la 'creación' de 'nuevas'
especies resistentes. Ferés et al. (39, 41) determinaron la
prevalencia y proporciones de bacterias resistentes a
metronidazol, amoxicilina y doxiciclina en biopelículas
subgingivales y muestras de saliva de sujetos con
periodontitis crónica, durante y después de la administración
de estos agentes. Durante la administración de antibióticos,
la proporción de aislamientos resistentes aumentó para los
tres antibióticos probados tanto en la biopelícula como en la
saliva, cayendo a los niveles iniciales a los 90 días. La mayoría
de las especies resistentes a los antibióticos detectadas
durante y después de la administración de los fármacos
también se detectaron antes de su administración, lo que
sugiere que este aumento transitorio en la proporción de
aislamientos resistentes probablemente fue el resultado de
un crecimiento excesivo de especies intrínsecamente
resistentes presentes en la biopelícula subgingival antes de la
utilización del agente antimicrobiano que la aparición de
nuevas cepas resistentes. Resultados similares fueron
descritos por Rodrigues et al. (169) para tetraciclina y por
Haffajee et al. (66) para azitromicina. El examen general de
los datos de estos estudios sugiere que no hubo pruebas
convincentes que indicaran la aparición de cepas resistentes
a los antibióticos de los taxones analizados. Sin embargo, es
concebible que aparecieran cepas resistentes a los
antibióticos que no pudieron ser detectadas por las sondas
de ADN utilizadas en estas investigaciones. Detectar la
aparición de taxones resistentes a los antibióticos,
previamente sensibles a los antibióticos, en un ecosistema no
es una tarea trivial, pero claramente tales eventos deben
ocurrir, de lo contrario no habría preocupación por el
problema de la 'resistencia a los antibióticos' en todo el
mundo. Desafortunadamente, aún se desconoce la
frecuencia con la que tales eventos ocurren durante el uso
típico de antibióticos en el tratamiento de pacientes
periodontales. Así, la recomendación de estos fármacos en
periodoncia debe seguir los mismos preceptos que los de la
medicina, esto es, siempre que se haya demostrado su
eficacia real para el tratamiento de una determinada
infección. Esta certeza sólo puede alcanzarse mediante un
conocimiento profundo de la literatura científica actual sobre
el uso de estos agentes. Las principales preguntas que se
deben hacer al respecto son: (i) ¿Qué fármacos deben
utilizarse? (ii) ¿Para qué casos? (iii) ¿Cuáles son los mejores
protocolos (dosis y duraciones)? (iv) ¿En qué fase de la terapia
mecánica (juntos o inmediatamente después)? Los siguientes
subelementos presentan y discuten los últimos desarrollos
sobre este tema en un esfuerzo por responder estas
preguntas y guiar la decisión de los médicos sobre el uso de
antibióticos sistémicos como complemento del tratamiento
periodontal en la práctica clínica diaria.
139
Ferés et al.
¿Qué antibiótico(s) proporcionaría los
resultados más predecibles?
Uno de los primeros informes sobre la eficacia de los
antibióticos sistémicos en el tratamiento periodontal se
publicó en 1979. A un paciente de 13 años con
periodontitis juvenil localizada (actualmente denominada
periodontitis agresiva localizada), que no respondía a la
terapia convencional, se le administró un curso de
tetraciclina, que fue seguido por una marcada mejoría
clínica y microbiológica (189). Varias investigaciones
clínicas posteriores demostraron que la tetraciclina o sus
derivados semisintéticos, como la doxiciclina y la
minociclina, eran eficaces para el tratamiento de la
periodontitis agresiva localizada (110, 126, 127, 150, 151).
Muchos estudios se centraron en la eliminación o
reducción deA. actinomycetemcomitans, que durante
mucho tiempo se destacó como el único patógeno
asociado con la periodontitis agresiva en individuos
jóvenes y no responde bien al desbridamiento mecánico
(12, 144, 149, 187, 222). Posteriormente, casi todos los
antibióticos disponibles han sido probados para su uso
en el tratamiento de la periodontitis crónica o agresiva,
como la amoxicilina (40, 168, 170), la azitromicina (29, 34,
47, 60, 61, 66, 72, 77, 129 , 152, 177, 192, 220),
clindamicina (183), doxiciclina (10, 183, 215), metronidazol
(14, 15, 40, 42, 66, 72, 111, 130, 170, 183, 184, 215) ,
tetraciclina (163) y una combinación de metronidazol y
amoxicilina (2, 10, 16, 18, 19, 33, 42, 50, 55, 59, 85, 95,
122, 123, 130, 136,
138, 139, 141, 160, 166, 170, 184, 211, 212, 214, 215,
221). Los diseños experimentales y los principales
hallazgos de los ensayos clínicos aleatorios sobre los
efectos de los antibióticos sistémicos en el tratamiento
periodontal publicados desde enero de 2001 hasta agosto
de 2012 se presentan en las Tablas 4 y 5. La Tabla 4
resume los estudios realizados en América Latina (Brasil y
Chile) y la Tabla 5 resume los estudios realizados en
América del Norte (EE. UU.), Europa (Suecia, Reino Unido,
España, Suiza, Italia, Países Bajos, Alemania, Turquía y
Grecia) y Asia (Japón, Irán y China).
Las dos primeras revisiones sistemáticas con metanálisis
que compararon directamente los efectos de diferentes
antibióticos sistémicos adyuvantes en el tratamiento de la
periodontitis se publicaron a principios de la década de 2000
y no pudieron asignar la superioridad a un determinado
antibiótico o combinación de fármacos debido al número
limitado de estudios que utilizan cada uno de los protocolos
de antibióticos y las diferencias sustanciales entre los diseños
de estudio (67, 87). Sin embargo, la evaluación global de los
ensayos clínicos aleatorizados publicados en la última década
(Tablas 4 y 5) sugiere que los fármacos más prometedores
para el tratamiento de las enfermedades periodontales son
140
metronidazol o la combinación de metronidazol
+ amoxicilina, un protocolo originalmente propuesto por Winkelhoff y
colaboradores para el tratamiento deA. actinomycetemcomitans-
periodontitis asociada (211). Con el objetivo de comparar directamente
estos dos protocolos de antibióticos, realizamos el siguiente análisis en un
grupo de sujetos con periodontitis agresiva o crónica. Los datos son una
compilación y extensión de los descritos por Mestnik et al. (138, 139) y
Feres et al. (42), y los resultados se presentan en las tablas 6-8 y las figuras
4 y 5. Después de una visita de control inicial, los sujetos recibieron raspado
de cuadrantes y alisado radicular, solos o combinados con 400 mg de
metronidazol o con 400 mg de metronidazol y 500 mg de amoxicilina. Los
antibióticos se administraron tres veces al día durante 14 días y se iniciaron
al mismo tiempo que la terapia mecánica. Los sujetos en los grupos de
control y metronidazol recibieron placebo. Seguimiento clínico y
microbiológico, así como mantenimiento periodontal, se realizaron a los 3
meses, 6 meses y 1 año después de los tratamientos. La profundidad de
sondaje inicial media y el nivel de inserción clínica fueron, respectivamente,
3,9 mm y 4,3 mm para el grupo de raspado y alisado radicular, 3,7 mm y
4,2 mm para el grupo de metronidazol y 3,9 mm y 4,3 mm para el grupo de
metronidazol + amoxicilina. Al inicio del estudio, no se observaron
diferencias estadísticamente significativas entre los grupos para ningún
parámetro clínico evaluado y para el número de sujetos que informaron
eventos adversos, o entre los dos grupos de antibióticos para los efectos
adversos individuales informados ( 3 mm para el grupo metronidazol +
amoxicilina. Al inicio del estudio, no se observaron diferencias
estadísticamente significativas entre los grupos para ningún parámetro
clínico evaluado y para el número de sujetos que informaron eventos
adversos, o entre los dos grupos de antibióticos para los efectos adversos
individuales informados ( 3 mm para el grupo metronidazol + amoxicilina.
Al inicio del estudio, no se observaron diferencias estadísticamente
significativas entre los grupos para ningún parámetro clínico evaluado y
para el número de sujetos que informaron eventos adversos, o entre los
dos grupos de antibióticos para los efectos adversos individuales
informados (PAG >0,05, datos no mostrados). La Tabla 6 presenta el
número medio de sitios con profundidad de sondaje≥5 mm,≥6 mm y ≥7
mm en todos los puntos de tiempo. Aunque el número de sitios profundos
no difirió entre los tres grupos al inicio del estudio, los dos grupos tratados
con antibióticos presentaron estadísticamente significativamente menos de
estas tres categorías de sitios residuales en todas las citas de seguimiento.
Curiosamente, los sujetos que tomaron antibióticos continuaron
mostrando una mayor reducción en los sitios profundos de 3 meses a 1
año después del tratamiento, mientras que esta mejora fue menos
marcada en los sujetos tratados solo con raspado y alisado radicular,
especialmente para los sitios con profundidad de sondaje.≥5 mm. Se
observó una clara diferencia entre los grupos para el número medio de
sitios con profundidad de sondaje≥5 mm 1 año después del tratamiento.
Los sujetos que solo recibieron raspado y alisado radicular aún tenían una
media de 18 de estos sitios residuales, en comparación con 8 y 5,3 en los
grupos de metronidazol y metronidazol+amoxicilina, respectivamente. La
Tabla 7 presenta el porcentaje de sujetos que alcanzaron el criterio de
valoración clínico para el tratamiento. Todos los sujetos incluidos en este
análisis tenían al menos nueve sitios con profundidad de sondaje
 Tabla 4.Ensayos clínicos aleatorios que prueban los efectos de los antibióticos sistémicos en el tratamiento periodontal realizados en América Latina (2001–2012)

País y Duración Placebo Antibiótico y dosis Total Años de edad) Nº de Media inicial Enfermedad Terapia con antibióticos
Referencias (Sí No) población/ fumadores sondeo (duración/momento)
No. de grupos profundidad (mm)

(a) Diseños experimentales

Brasil

Rodríguez et al. 3 meses No amoxicilina/ 30/2 No se indica 0 2.7–3.2 Crónico Dos veces al día durante 14 días,
(168) Ácido clavulanico periodontitis comenzando 24 horas antes de
875 miligramos la primera sesión de raspado y
alisado radicular

Carvalho et al. 3 meses Sí metronidazol 44/4 45 - 6 12 3.7–4.1 Crónico Dos veces al día durante 10 días,
(14, 15) 400 miligramos periodontitis comenzando después del raspado y
alisado radicular

Haas et al. (60, 1 año Sí Azitromicina 25/2 13–26 5 4.7–4.8 Agresivo Una vez al día durante 3 días,
61) 500 miligramos periodontitis desde la primera sesión de
raspado y alisado radicular

Matarazzo et al. 3 meses Sí metronidazol 43/3 41,8 - 7,1 43 3,7–4,0 Crónico Tres veces al día durante
(130) 400 mg de amoxicilina periodontitis 14 días, a partir de la
500 miligramos primera sesión de raspado y
alisado radicular

Ribeiro et al. (166) 6 meses Sí metronidazol 25/2 30–66 0 6.2–6.4 Crónico Tres veces al día durante
250 mg de amoxicilina periodontitis 7 días, a partir de la primera
375 miligramos sesión de raspado y alisado
radicular

Mestnik et al. 3 meses Sí metronidazol 30/2 27,2 - 3,7 0 4.1–4.3 Agresivo Tres veces al día durante
(138, 139) 1 año 400 mg de amoxicilina periodontitis 14 días, a partir de la
500 miligramos primera sesión de raspado y
alisado radicular

Sampaio et al. 1 año Sí Azitromicina 40/2 44,1 - 6,2 10 4,8–5,0 Crónico Una vez al día durante 5 días,
(177) 500 miligramos periodontitis comenzando después del raspado y
alisado radicular

Silva et al. (184) 3 meses Sí metronidazol 51/3 45,5 - 9,6 0 3.6–3.8 Crónico Tres veces al día durante
400 mg de amoxicilina periodontitis 14 días, a partir de la
500 miligramos primera sesión de raspado y
alisado radicular
Antibióticos sistémicos en la terapia periodontal

141
 Tabla 4. (Continuado)

142
País y Duración Placebo Antibiótico y dosis Total Años de edad) Nº de Media inicial Enfermedad Terapia con antibióticos
Referencias (Sí No) población/ fumadores sondeo (duración/momento)
Ferés et al.

No. de grupos profundidad (mm)

Varela et al. (212); 6 meses Sí metronidazol 35/2 32,5 - 4,5 4 4.2–4.3 Agresivo Tres veces al día durante
Heller et al. (85) 250 mg de amoxicilina periodontitis 10 días A partir de la
500 miligramos última sesión
ultrasonidos de boca completa
desbridamiento

Casarín et al. (dieciséis) 6 meses Sí metronidazol 24/2 28,5 - 6,1 0 6.4–6.6 Agresivo Tres veces al día durante
250 mg de amoxicilina periodontitis 7 días, a partir de la primera
375 miligramos sesión de raspado y alisado
radicular

Ferés et al. (42) 1 año Sí metronidazol 120/3 44,8 - 8,4 0 3.7–3.9 Crónico Tres veces al día durante
400 mg de amoxicilina periodontitis 14 días, a partir de la
500 miligramos primera sesión de raspado y
alisado radicular

Chile

-pez et al. (123)

bajo 1 año Sí metronidazol 22/2 38–68 9 2.4–2.8 Crónico Tres veces al día durante
250 mg de amoxicilina periodontitis 7 días, a partir de la primera
500 miligramos visita de raspado y alisado
radicular

-pez et al. (122)

bajo 1 año Sí metronidazol 165/2 35–65 46 No se indica Crónico Tres veces al día durante
250 mg de amoxicilina periodontitis 7 días, comenzando 1 semana
500 miligramos antes del raspado y alisado
radicular

País y Tratamiento Principales hallazgos clínicos Principales hallazgos

Referencias microbiológicos (método)
Prueba Control

(b) Hallazgos principales

Brasil

Rodríguez et al. (168)
Raspado de boca completa y alisado radicular
(dos sesiones) + amoxicilina/
ácido clavulánico
Raspado de boca completa y
alisado radicular
No hubo diferencia entre los grupos en la profundidad de No
sondaje media de toda la boca (raspado y alisado
radicular de toda la boca + amoxicilina/ácido
clavulánico, 0,8 - 0,6 mm; raspado y alisado radicular de
toda la boca, 0,9 - 0,4 mm) (PAG >0.05)
 Tabla 4. (Continuado)

País y Tratamiento Principales hallazgos clínicos Principales hallazgos

Referencias microbiológicos (método)
Prueba Control

Carvalho et al. (14, 15) Escalado y raíz
cepillado+metronidazol
Escalado y raíz
alisado+supragingival
escalado+placebo
Escalado y raíz
alisado+supragingival
raspado+metronidazol
Haas et al. (60, 61) Escalado y raíz
Escalado y raíz Los grupos tratados con metronidazol (con o sin raspado cuentas deporfiromonas
cepillado+placebo supragingival) mostraron una mayor reducción de la gingivalis, Tannerella forsythia y
profundidad de sondaje media en los sitios con Treponema denticolasolo se
profundidad de sondaje inicial≥7 mm que los otros grupos redujeron en los grupos de raspado
(pag <0,05). No hay diferencia entre los grupos en la supragingival y raspado
ganancia de apego clínico (PAG >0,05) a los 3 meses supragingival + metronidazol a los 3
meses (pag <0,05) (ADN de tablero
de ajedrez–ADN
hibridación)
Escalado y raíz No hay diferencia entre los grupos en la media de sondeo- Niveles de la mayoría de las especies bacterianas

cepillado+azitromicina
cepillado+placebo reducción de profundidad (azitromicina, 3,5 - 0,2 mm; disminuyó en ambos grupos con
raspado y alisado radicular, 2,7 - 0,5 mm) y ganancia un patrón similar al año (P >0.05)
de inserción clínica (azitromicina, (ADN de tablero de ajedrez
2,0 - 0,2 mm; raspado y alisado radicular, – hibridación de ADN)
1,3 - 0,3 mm) (PAG >0.05) en sitios con profundidad
de sondaje inicial≥7 mm a 1 año. El grupo de
prueba mostró un porcentaje medio más alto de
dientes con ganancia de inserción clínica≥1 mm
(azitromicina: 81,3 - 3,3 mm; raspado y alisado
radicular: 63,6 - 7,3 mm) (pag <0.05)

Matarazzo et al. (130) Escalado y raíz
cepillado+metronidazol
Escalado y raíz
cepillado+metronidazol+amoxicilina
Escalado y raíz El grupo metronidazol+amoxicilina mostró La mayor reducción en la
cepillado+placebo mayor reducción media de la profundidad de sondaje complejo rojo se presentó en
en toda la boca (1,0 mm) y ganancia de inserción los grupos
clínica (0,9 mm) que el metronidazol (profundidad de metronidazol+amoxicilina (del
sondaje, 0,8 mm; inserción clínica, 0,6 mm) y control 32% al 2%) y metronidazol (del
(profundidad de sondaje, 0,6 mm; inserción clínica, 0,5 25% al 4%), seguido del
mm). ) grupos (pag <0,05) a los 3 meses grupo control (del 33% al 8%)
a los 3 meses
(ADN de tablero de ajedrez–ADN
hibridación)
Antibióticos sistémicos en la terapia periodontal

143
 Tabla 4. (Continuado)

144
País y Tratamiento Principales hallazgos clínicos Principales hallazgos
Referencias microbiológicos (método)
Ferés et al.

Prueba Control

Ribeiro et al. (166) Una sesión de ultrasonidos de boca completa
desbridamiento+metronidazol+amoxicilina
Una sesión de ultrasonidos de boca
completa
desbridamiento+placebo
Sin diferencia entre grupos en el sondeo medio Ambas terapias fueron
reducción de profundidad en sitios con profundidad de comparables (PAG >0.05) en la
sondaje inicial≥7 mm (metronidazol, 3,9 - 0,9 mm; reducción periodontal
desbridamiento ultrasónico de boca completa: patógenos a los 6 meses
3,4 - 0,7 mm) (PAG >0,05). El grupo de prueba mostró un (PCR en tiempo real)
porcentaje medio más alto de sitios con ganancia de
inserción clínica de≥2 mm (metronidazol, 58,0%;
desbridamiento ultrasónico de boca completa,
43,5%) (pag <0,05) a los 6 meses

Mestnik et al. (138, Escalado y raíz Escalado y raíz El grupo de prueba mostró una mayor media de sondeo
139) cepillado+metronidazol+amoxicilina cepillado+placebo reducción de profundidad (metronidazol+amoxicilina,
4,2 - 1,4 mm; raspado y alisado radicular,
2,8 - 1,1 mm) y ganancia de inserción clínica
(metronidazol+amoxicilina, 3,4 - 1,2 mm;
raspado y alisado radicular, 2,3 - 1,1 mm)
(P <0.05) en sitios con profundidad de sondaje inicial≥
7 mm a 1 año. El grupo de prueba mostró un número
medio más bajo de sitios con profundidad de sondaje
≥5 mm que el grupo de control a 1 año (6,4 - 7,2 y 23,1
- 13,1 sitios, respectivamente) (P <0.05)
Sampaio et al. (177) Escalado y raíz Escalado y raíz Sin diferencia entre grupos en el sondeo medio
cepillado+azitromicina cepillado+placebo reducción de profundidad (azitromicina, 3,4 - 1,7 mm;
raspado y alisado radicular, 3,8 - 1,9 mm) y ganancia
de inserción clínica (azitromicina,
2,7 - 1,7 mm; raspado y alisado radicular,
2,3 - 1,7 mm) (PAG >0.05) en sitios con profundidad de
sondaje inicial≥7 mm a 1 año. El número medio de
sitios restantes con profundidad de sondaje ≥5 mm
fue alto en ambos grupos al año (fi17)
Los cambios más beneficiosos
se observaron en el
grupo metronidazol+amoxicilina,
que mostró las proporciones más
bajas de especies del complejo rojo
así como una disminución
significativa del complejo naranja a
los 3 meses. Los resultados de los
datos de 1 año aún no se han
publicado
(ADN de tablero de ajedrez–ADN
hibridación)
Los conteos y proporciones de
algunos patógenos periodontales se
redujeron por igual en ambos grupos.
Las proporciones de especies del
complejo rojo fueron
relativamente alto en ambos grupos al
cabo de 1 año (hibridación ADN-ADN en
tablero de ajedrez)
 Tabla 4. (Continuado)

País y Tratamiento Principales hallazgos clínicos Principales hallazgos

Referencias microbiológicos (método)
Prueba Control

Silva et al. (184) Escalado y raíz Escalado y raíz Ambos grupos de prueba mostraron una mayor media de sondeo El raspado y alisado
cepillado+metronidazol; cepillado+placebo reducción de profundidad (metronidazol+amoxicilina, 3,6
Escalado y raíz - 0,6 mm; metronidazol, 3,3 - 1,0 mm; raspado y alisado
cepillado+metronidazol+amoxicilina radicular, 2,3 - 1,1 mm) y ganancia de inserción clínica
(metronidazol+amoxicilina, 3,0 - 0,7 mm;
metronidazol, 2,7 - 1,3 mm; raspado y alisado
radicular, 2,1 - 1,0 mm) (pag <0.05) en sitios con
profundidad de sondaje inicial≥7 mm a los 3
meses. El grupo metronidazol+amoxicilina mostró
un menor número medio de sitios (media=5,3) con
profundidad de sondaje≥5 mm que el grupo
control (media=13,3) (pag <0,05) a los 3 meses
radicular+metronidazol+amoxicilina
fue el único tratamiento que redujo
significativamente los niveles y
proporciones de todos los
patógenos del complejo rojo y
provocó un cambio beneficioso
significativamente mayor en el perfil
microbiano a los 3 meses (ADN de
tablero de ajedrez-ADN
hibridación)

Varela et al. (212); Fase I: ultrasonidos de boca completa
Heller et al. (85) desbridamiento (irrigación de bolsas,
gárgaras y cepillado de la lengua –
clorhexidina 0,2%,
45 días+metronidazol+amoxicilina Fase II
(iniciada una semana después de la Fase I):
raspado y alisado radicular
+ riego de bolsillos
Fase I: igual a la prueba
grupo+placebo
Fase II: igual al grupo de
prueba
Sin diferencia entre los grupos en la reducción de la Ambas terapias fueron
profundidad de sondaje media de toda la boca comparable en la reducción
(metronidazol+amoxicilina, 1,5 mm; desbridamiento patógenos periodontales a los
ultrasónico de boca completa, 0,9 mm) (P >0,05) y 6 meses (tablero de ajedrez
ganancia de inserción clínica hibridación ADN-ADN)
(metronidazol+amoxicilina, 1,2 mm; desbridamiento
ultrasónico de boca completa, 0,7 mm) (P >0,05) a los
6 meses. Cuatrocientos veinticuatro sitios en el grupo
de control y 263 sitios en el grupo de prueba (pag <
0.05) no respondieron al tratamiento y fueron

re-instrumentado a los 3 meses

Casarín et al. (dieciséis) Una sesión de ultrasonidos de boca completa
desbridamiento+metronidazol+amoxicilina
Una sesión de ultrasonidos de boca
completa
desbridamiento+placebo
El grupo de prueba mostró una mayor media de sondeo Ambas terapias fueron
reducción de profundidad en sitios con profundidad de comparables (PAG >0.05) en la
sondaje inicial≥7 mm (4,1 - 1,4 mm) que el grupo de reducción periodontal
control (3,3 - 0,6 mm) (pag <0,05) a los 6 meses. No se patógenos a los 6 meses (PCR en
observaron beneficios adicionales en la ganancia de tiempo real)
apego clínico en el grupo de prueba
Antibióticos sistémicos en la terapia periodontal

145
 Tabla 4. (Continuado)

146
País y Tratamiento Principales hallazgos clínicos Principales hallazgos
Referencias microbiológicos (método)
Ferés et al.

Prueba Control

Feres et al. (42) Escalado y raíz Escalado y raíz Los grupos de prueba mostraron una mayor media de sondeo- No
cepillado+metronidazol; cepillado+placebo reducción de profundidad (metronidazol+amoxicilina, 4,1
descamación y raíz - 0,7 mm; metronidazol, 3,9 - 0,9 mm; raspado y alisado
cepillado+metronidazol+amoxicilina radicular, 3,1 - 1,4 mm) y ganancia de inserción clínica

(metronidazol+amoxicilina, 3,4 - 0,8 mm;

metronidazol, 3,1 - 1,1 mm; raspado y alisado
radicular, 2,6 - 1,2 mm) (pag <0.05) en sitios con
profundidad de sondaje inicial≥7 mm a 1 año. Ambos
grupos de prueba mostraron un número medio más
bajo de sitios con profundidad de sondaje≥5 mm que
el grupo control a 1 año
(metronidazol+amoxicilina, 4,7 - 6,0 sitios;
metronidazol, 6,3 - 7,3 sitios; raspado y alisado
radicular, 16,1 - 15,6 sitios) (pag <0.05)

Chile

-pez et al. (123)

bajo Supragingival Supragingival Sin diferencia entre los grupos en la profundidad de No hubo estadísticamente
descamación+metronidazol+amoxicilina raspado+raspado y alisado sondaje media de toda la boca diferencias significativas en cualquier
radicular+placebo (metronidazol+amoxicilina, 0,8 mm; raspado y momento entre los grupos (P >0.05)
alisado radicular, 0,5 mm) y ganancia de inserción (ADN de tablero de ajedrez
clínica (metronidazol+amoxicilina, 0,3 mm; – Hibridación de ADN).
desbridamiento ultrasónico de boca completa, 0,17
mm) (PAG >0,05) a 1 año. El porcentaje medio de
sitios con ganancia de inserción clínica >2 mm fue
mayor en el grupo de prueba (3,8 %) que en el grupo
de control (1,1 %), pero la diferencia no fue
estadísticamente significativa

-pez et al. (122)

bajo Raspado supragingival+raspado y Supragingival El grupo de prueba mostró un porcentaje medio más bajo No
alisado escalado+placebo de sitios con profundidad de sondaje≥4mm (P <0,05) a 1
radicular+metronidazol+amoxicilina año
 Tabla 5.Ensayos clínicos aleatorizados que prueban los efectos de los antibióticos sistémicos en el tratamiento periodontal realizados en América del Norte, Europa y Asia

Geográfico Duración Placebo Antibiótico/dosis Total Años de edad) Nº de Media inicial Enfermedad Terapia antibiótica (duración y
Región/ (Sí No) población/ fumadores sondeo momento)
Referencias No. de grupos profundidad (mm)

(a) Diseños experimentales

América del norte

Ferés et al. 1 año No Metronidazol 250 mg 17/2 44 - 13 No se indica 3.2–3.4 Crónico Tres veces al día durante 14 días.
(40) Amoxicilina 500 mg periodontitis Desde la primera sesión de
raspado y alisado radicular

Mascarenhas 6 meses No Azitromicina 250 mg 31/2 46 - 10 31 3.5–4.2 Crónico Una vez al día durante 5 días Comenzando
et al. (129) periodontitis en la segunda sesión de
raspado y alisado radicular

Haffajee et al. 1 año No Azitromicina 500 mg 92/4 45 - 12 9 2.9–3.3 Crónico Azitromicina, una vez al día durante
(66, 72) metronidazol periodontitis 3 días
250 miligramos Metronidazol, tres veces al día
Dosis subantibacteriana durante 14 días
doxiciclina 20 mg Dosis subantibacteriana
doxiciclina, dos veces al día durante 12
semanas
Desde la primera sesión de
raspado y alisado radicular

Dastoor et al. 6 meses Sí Azitromicina 500 mg 30/2 51 - 8.1 30 2.8–3.2 Crónico Una vez al día durante 3 días
(29) periodontitis Comenzando después de la cirugía

Goodson et al. 2 años No Metronidazol 250 mg 187/8 > 20 años 75 5.9–6.2 Crónico Metronidazol, tres veces
(50) Amoxicilina 500 mg periodontitis al día durante 14 días Amoxicilina,
Tetraciclina local dos veces al día durante 14 días
entrega – fibra
(1,7 mg/diente) A partir de la primera visita de
raspado y alisado radicular Entrega
local de tetraciclina – fibra –
después del raspado y alisado
radicular

Europa

Winkel et al. 6 meses Sí Metronidazol 250 mg 49/2 28–63 32 4.4 Crónico Tres veces al día durante 7 días.
(214) Amoxicilina 350 mg periodontitis Comenzando 6 semanas después del
raspado y alisado radicular
Antibióticos sistémicos en la terapia periodontal

147
 Tabla 5. (Continuado)

148
Geográfico Duración Placebo Antibiótico/dosis Total Años de edad) Nº de Media inicial Enfermedad Terapia antibiótica (duración y
Región/ (Sí No) población/ fumadores sondeo momento)
Ferés et al.

Referencias No. de grupos profundidad (mm)

Ramberg et al. 13 años No Tetraciclina 250 mg 115/2 23–66 66 3.9–4.2 Avanzado Cuatro veces al día durante 21 días.
(163) periodontitis Comenzar antes del raspado y
alisado radicular

Sigusch et al. 2 años No Doxiciclina 200 mg 48/4 32.4 0 5.5–5.9 Rápidamente doxiciclina, una vez al día;
(183) Metronidazol 500 mg progresivo metronidazol, dos veces al día;
Clindamicina 150 mg periodontitis y
clindamicina, cuatro veces al día
durante 8 días
Comenzando después del raspado de

boca completa y el alisado radicular

Smith et al. 22 semanas Sí Azitromicina 44/2 42,6 - 8,5 10 3.2–3.4 Crónico Una vez al día durante 3 días
(192) 500 miligramos periodontitis en la última semana
de raspado y alisado radicular

Rooney et al. 6 meses Sí Metronidazol 200 mg 66/4 20–45 0 solo por Crónico Tres veces al día durante 7 días.
(170) Amoxicilina 250 mg categorías periodontitis Comenzando después del raspado y
de sitios alisado radicular

Ehmke et al. 2 años No Metronidazol 250 mg 35/2 51,1 - 10,7 3 solo por Crónico Tres veces al día durante 8 días
(33) Amoxicilina 375 mg categorías periodontitis Comenzando después del raspado y
de sitios alisado radicular

Guerrero et al. 6 meses Sí Metronidazol 500 mg 41/2 16–35 9 4.1 Agresivo Tres veces al día durante 7 días.
(59) Amoxicilina 500 mg periodontitis A partir de la primera visita de
raspado y alisado radicular

Mombeli et al. 1 año Sí Metronidazol 250 mg 16/2 25–65 6 6.8–7.7 Crónico Tres veces al día durante 7 días.
(142) Amoxicilina 375 mg periodontitis Comenzando después del raspado y
alisado radicular

Xajigeorgiou 6 meses No Metronidazol 500 mg 43/4 22–49 15 4.2–4.7 Agresivo Metronidazol, amoxicilina,
et al. (215) Amoxicilina 500 mg periodontitis tres veces al día durante 7 días
doxiciclina 100 mg Doxiciclina, una vez al día durante
14 días
Comenzando después del raspado y
alisado radicular

Cionca et al. 6 meses Sí Metronidazol 500 mg 51/2 25–70 dieciséis 4.3–4.4 Crónico Tres veces al día durante 7 días.
(18, 19) Amoxicilina 375 mg periodontitis Comenzando después del raspado y
alisado radicular
 Tabla 5. (Continuado)

Geográfico Duración Placebo Antibiótico/dosis Total Años de edad) Nº de Media inicial Enfermedad Terapia antibiótica (duración y
Región/ (Sí No) población/ fumadores sondeo momento)
Referencias No. de grupos profundidad (mm)

Yek et al. (221) 6 meses No Metronidazol 500 mg 28/2 15–45 7 solo por Agresivo Tres veces al día durante 7 días.
Amoxicilina 500 mg categorías periodontitis Desde la primera sesión de
de sitios raspado y alisado radicular

Oteo et al. 6 meses Sí Azitromicina 500 mg 29/2 36–65 14 2.8–2.9 Crónico Una vez al día durante 7 días
(152) periodontitis Comenzando después del raspado y
alisado radicular

baltacioglu 2 meses No Metronidazol 250 mg 38/3 18–40 15 4.9 Agresivo Metronidazol, amoxicilina,
et al. (10) Amoxicilina 250 mg periodontitis tres veces al día durante 10 días
doxiciclina 100 mg Doxiciclina, una vez al día durante
14 días
Comenzando después del raspado y
alisado radicular

Aimetti et al. 6 meses Sí Metronidazol 500 mg 39/2 35,5 - 2,9 0 4.3–4.5 Agresivo Tres veces al día durante 7 días.
(2) Amoxicilina 500 mg periodontitis Desde la primera sesión de
raspado y alisado radicular

Han et al. (77) 6 meses Sí Azitromicina 500 mg 28/2 35–54 13 3,8–4,0 Crónico Una vez al día durante 3 días
periodontitis Comenzando después del raspado y
alisado radicular

Emingil et al. 6 meses Sí Azitromicina 500 mg 32/2 18–38 13 3.8–4.1 Agresivo Una vez al día durante 3 días
(34) periodontitis Comenzando después del raspado y
alisado radicular

Asia

Gomi et al. 25 semanas No Azitromicina 500 mg 34/2 48,2 - 11,5 0 4.5 Crónico Una vez al día durante 3 días
(47) periodontitis Comenzar antes del raspado y
alisado radicular
Antibióticos sistémicos en la terapia periodontal

149
 Tabla 5. (Continuado)

150
Geográfico Duración Placebo Antibiótico/dosis Total Años de edad) Nº de Media inicial Enfermedad Terapia antibiótica (duración y
Región/ (Sí No) población/ fumadores sondeo momento)
Ferés et al.

Referencias No. de grupos profundidad (mm)

Moentaghavi 8 semanas Sí Metronidazol 250 mg 50/2 34,4 - 8,2 0 5.6–5.8 Crónico Tres veces al día durante 7 días.
et al. (141) Amoxicilina 500 mg periodontitis Desde la primera sesión de
raspado y alisado radicular

Yashima et al. 1 año No Azitromicina 500 mg 30/3 51 - 12,6 0 5.1 Crónico Una vez al día durante 3 días
(220) periodontitis Comenzar antes del raspado y
alisado radicular

Geográfico Tratamiento Principales hallazgos clínicos Principales hallazgos microbiológicos

Región/ (método)
Prueba Control
Referencias

(b) Hallazgos principales

América del norte

Ferés et al. (39) Raspado y alisado radicular+amoxicilina
raspado y alisado radicular+metronidazol
– No hubo diferencias entre los grupos en la
profundidad de sondaje media de boca completa
(amoxicilina, 0,4 mm; metronidazol, 0,6 mm) y la
ganancia de inserción clínica (amoxicilina, 0,5 mm;
metronidazol, 0,3 mm).
(P >0,05) a 1 año
Niveles y proporciones deTannerella
forsitia, Porphyromonas gingivalisy Treponema
denticolase redujeron durante la
administración de antibióticos y fueron
inferiores a los niveles basales al cabo de 1 año
(P <0,001). La amoxicilina redujo las
proporciones deActinomycesespecie (tablero
de ajedrez de hibridación ADN-ADN)

Mascarenhas Raspado y alisado radicular+azitromicina Escalado y raíz El grupo de prueba mostró una mayor reducción media
et al. (129) cepillado de la profundidad de sondaje (azitromicina, 3,5 mm;
raspado y alisado radicular,
2,0 mm), y ganancia de inserción clínica
(azitromicina, 2,6 mm; y raspado y alisado
radicular, 1,3 mm (pag <0,05) en sitios con
DP inicial≥7 mm a los 6 meses
Hubo una reducción del 3,35 % y del 33,32 % en los
sitios positivos para BANA (seis sitios por sujeto)
para los grupos de raspado y alisado radicular y
azitromicina, respectivamente. (P <0.05) (Prueba
BANA)

Haffajee et al. Raspado y alisado radicular+azitromicina Escalado y raíz Grupos de azitromicina y metronidazol Todos los tratamientos redujeron los recuentos de rojo

(66, 72) Raspado y alisado radicular+metronidazol cepillado mostró una mayor reducción de la profundidad de especies complejas a 1 año. No se detectaron
Raspado y alisado radicular+sub- sondaje media y una mayor ganancia de inserción diferencias importantes entre los grupos de
dosis antibacteriana doxiciclina clínica en sitios con profundidad de sondaje inicial≥7 tratamiento al cabo de 1 año (hibridación ADN-ADN
mm que los otros grupos (pag <0,05) a 1 año en tablero de ajedrez)
 Tabla 5. (Continuado)

Geográfico Tratamiento Principales hallazgos clínicos Principales hallazgos microbiológicos

Región/ (método)
Prueba Control
Referencias

Dastoor et al. Raspado y alisado radicular+periodontal Escalado y raíz El grupo de control mostró una mayor
(29) cirugía+azitromicina alisado+periodontal reducción de la profundidad de sondaje
cirugía+ media en sitios con profundidad de sondaje
placebo inicial≥7 mm para el quirúrgico
(azitromicina+cirugía periodontal, 2,8 mm;
cirugía periodontal, 3,8 mm,pag <0,05) y no
quirúrgicamente (azitromicina+cirugía
periodontal, 2,0 mm; cirugía periodontal, 2,8
mm, pag <0,05) sitios tratados a los 6 meses
Ambos tratamientos redujeron el BANA medio
puntuaciones a las 2 semanas después de la cirugía (0,80 y
0,77 para periodontal
grupos de cirugía + azitromicina y cirugía
periodontal, respectivamente). En
6 meses, las puntuaciones BANA en ambos grupos
volvieron a los niveles iniciales (Prueba BANA)

Goodson et al. Raspado y alisado radicular+tetraciclina local Escalado y raíz Grupos de prueba que reciben No
(50) entrega cepillado metronidazol+amoxicilina mostró 0,5 mm más de
Raspado y alisado radicular+metronidazol reducción media de la profundidad de sondaje y
sistémico+amoxicilina ganancia de inserción clínica (P <0,05), que el
Raspado y alisado radicular+metronidazol grupo de control a los 2 años
sistémico+amoxicilina+administración local
de tetraciclina
Raspado y alisado radicular+cirugía
periodontal
Raspado y alisado radicular+administración
local de tetraciclina+cirugía periodontal
Raspado y alisado radicular+metronidazol
sistémico+amoxicilina+cirugía periodontal

Raspado y alisado radicular+metronidazol

sistémico+amoxicilina+administración local de
tetraciclina+cirugía periodontal

Europa

Winkel et al. Escalado y raíz Escalado y raíz El grupo de prueba mostró una mayor reducción No se observó una disminución estadísticamente significativa

(214) cepillado+metronidazol+amoxicilina cepillado+placebo media de la profundidad de sondaje
(metronidazol+amoxicilina, 3,2 mm;
raspado y alisado radicular, 2,5 mm), y
ganancia de inserción clínica
(metronidazol+amoxicilina, 2,0 mm;
raspado y alisado radicular, 1,5 mm) (P <
0,05) en sitios con DP inicial> 7 mm a los 6
meses
observado en el número de sujetos colonizados
por cualquiera de las especies probadas en el
grupo de raspado y alisado radicular (P >0,05).
En el grupo metronidazol+amoxicilina el
número de sujetos colonizados porP. gingivalis,
T. forsythiayPrevotella intermediamostró una
disminución significativa a los 6 meses (pag <
0.05) (cultura)
Antibióticos sistémicos en la terapia periodontal

151
 Tabla 5. (Continuado)

152
Ferés et al.

Geográfico Tratamiento Principales hallazgos clínicos Principales hallazgos microbiológicos

Región/ (método)
Prueba Control
Referencias

Ramberg et al. Raspado y alisado radicular+tetraciclina Escalado y raíz Sin diferencia entre los grupos en la No
(163) cepillado profundidad de sondaje media de boca llena
(tetraciclina, 1,0 - 0,8 mm; raspado y alisado
radicular, 0,7 - 0,7 mm) (PAG >0,05), y el
grupo de prueba mostró una mayor
ganancia de inserción clínica media
(tetraciclina, 0,5 - 0,6 mm; raspado y alisado
radicular, 0,2 - 0,5 mm) (pag <0,05) a 1 año.
Este beneficio no se mantuvo a los 3, 5 y 13
años

Sigusch et al. Raspado y alisado radicular + doxiciclina
(183) Raspado y alisado radicular+metronidazol
Raspado y alisado radicular+clindamicina
Escalado y raíz Grupos de metronidazol y clindamicina El número medio de unidades formadoras de colon
cepillado mostró una mayor reducción media de la profundidad paraP. gingivalis y Actinobacillus
de sondaje (4,8 mm para ambos grupos) y una mayor actinomycetemcomitansse redujo en los
ganancia de inserción clínica (3,4 mm y 2,9 mm, grupos de metronidazol y clindamicina (
respectivamente) en sitios con profundidad de sondaje pag <0,05) a los 2 años
inicial≥7 mm que la doxiciclina (reducción de la
profundidad de sondaje, 2,0 mm; ganancia de
inserción clínica,
1,4 mm) y grupos de control (reducción de la
profundidad de sondaje, 1,2 mm; ganancia de
inserción clínica, 0,5 mm) (pag <0,05) a los 2 años

Smith et al. Raspado y alisado radicular+azitromicina Escalado y raíz El grupo de prueba mostró una mayor reducción de la No
(192) cepillado+placebo profundidad de sondaje promedio en sitios con
profundidad de sondaje inicial≥6 mm y en boca
completa profundidad de sondaje media a las 22
semanas

Rooney et al. Escalado y raíz Escalado y raíz El grupo de prueba mostró una mejor clínica No se encontraron diferencias estadísticamente significativas
(170) alisado+amoxicilina+metronidazol Raspado y cepillado+placebo resultados que el grupo de control. La observado entre los grupos a los 6 meses
enraizamiento mayor mejora en el porcentaje medio de (P >0.05) (Cultura)
alisado+metronidazol+placebo Raspado sitios≥Se observaron 6 mm en el grupo
y enraizamiento amoxicilina+metronidazol a los 6 meses
cepillado+amoxicilina+placebo
 Tabla 5. (Continuado)

Geográfico Tratamiento Principales hallazgos clínicos Principales hallazgos microbiológicos

Región/ (método)
Prueba Control
Referencias

Ehmke et al. Raspado y alisado radicular+metronidazol+ Escalado y raíz El grupo de prueba mostró una mayor media La prevalencia deA.
(33) amoxicilina+clorhexidina cepillado ganancia de inserción clínica en sitios con actinomycetencomitans (hasta 18 meses) yP.
profundidad de sondaje inicial≥7 mm gingivalis (hasta 3 meses) fueron menores y
(metronidazol+amoxicilina+clorhexidina, 1,7 - deEikenella corroe (a los 10 días) fueron
0,3 mm; raspado y alisado radicular, 0,3 - 0,3 mayores (P <0,05) en el grupo de prueba en
mm) (pag <0,05) a los 2 años. comparación con el grupo de control. (PCR e
hibridación dot-blot)

Guerrero et al. Descamación y raíz de boca completa Raspado de boca completa y El grupo de prueba mostró una mayor reducción No
(59) cepillado+metronidazol+amoxicilina alisado radicular+placebo media de la profundidad de sondaje
(metronidazol+amoxicilina, 3,1 mm;
raspado y alisado radicular, 1,8 mm) y
ganancia de inserción clínica
(metronidazol+amoxicilina, 2,3 mm; raspado
y alisado radicular, 1,3 - 0,6 mm) (P <0,05) en
sitios con DP inicial≥7 mm a los 6 meses.

Mombeli et al. Descamación y raíz de boca completa
(142)
cepillado+Emdogain+metronidazol+amoxicilina Emdogain+placebo
Xajigeorgiou Raspado y alisado radicular+metronidazol
et al. (215) Raspado y alisado radicular+doxiciclina
Raspado y alisado radicular+
metronidazol+amoxicilina
Raspado de boca completa y El grupo de prueba mostró una mayor reducción No
alisado radicular+ media de la profundidad de sondaje (raspado y
alisado
radicular+Emdogain+metronidazol+amoxicilina, 3,0
- 2,1 mm; raspado y alisado radicular+Emdogain,
1,6 - 1,4 mm) y ganancia de inserción clínica
(metronidazol+amoxicilina,
2,3 - 3,5 mm; Emdoganancia, 0,4 - 3,8 mm)
(P <0,05) a 1 año
Escalado y raíz Los grupos metronidazol+amoxicilina y Metronidazol+amoxicilina fue el único
cepillado metronidazol mostraron una mayor reducción tratamiento que provocó una reducción en los
en la proporción media de sitios con niveles deA. actinomycetemcomitansy de las
profundidad de sondaje≥7 mm (80% y 87,8%, tres especies del 'complejo rojo' a los 6 meses (
respectivamente) que el grupo control (raspado pag <0,05) (hibridación ADN-ADN en tablero de
y alisado radicular, 57,7%) a los 6 meses (pag < ajedrez)
0,05). No se observaron diferencias entre los
grupos de doxiciclina y control (PAG >0.05)
Antibióticos sistémicos en la terapia periodontal

153
 Tabla 5. (Continuado)

154
Geográfico Tratamiento Principales hallazgos clínicos Principales hallazgos microbiológicos
Región/ (método)
Ferés et al.

Prueba Control
Referencias

Cionca et al. (18, Escalado y raíz Escalado y raíz El grupo de prueba mostró un número medio No se encontraron diferencias para la carga bacteriana total.
19) cepillado+metronidazol+amoxicilina cepillado+placebo más bajo de sitios con profundidad de observado entre grupos (PAG >0,05).
sondaje ≥5 mm+sangrado al sondaje (0,4 - 0,8 P. gingivalis, Fusobacterium nucleatum spp. yT.
sitios) que el grupo de control (3,0 - 4,3 sitios, forsitialos recuentos fueron más bajos en el
pag <0,05) a los 6 meses grupo de prueba que en el control
(P <0,05) a los 6 meses (PCR en tiempo real)

Yek et al. (221) Escalado y raíz Escalado y raíz El grupo de prueba mostró una mayor media T. denticolamostró una disminución constante
cepillado+metronidazol+amoxicilina cepillado reducción en la proporción media de sitios con sólo en el grupo de prueba.T. forsitiadisminuyó
profundidad de sondaje≥7 milímetros (pag <0,05) a en ambos grupos, pero a los 6 meses se eliminó
los 6 meses de los sitios muestreados solo en el grupo de
prueba (PCR)

Oteo et al. (152) Raspado y alisado radicular+azitromicina Escalado y raíz El grupo de prueba mostró una mayor reducción La frecuencia de detección deP. gingivalis
cepillado+placebo en profundidad de sondaje media de toda la yT. forsitiadisminuyó a los 6 meses en el
boca (azitromicina, 0,80 mm; raspado y alisado grupo de prueba (pag <0.05) (Cultura)
radicular, 0,34 mm) y clínica
ganancia de inserción (azitromicina, 0,76
mm; y raspado y alisado radicular, 0,29 mm)
(P <0,05) a los 6 meses

Baltacioglu et al. Descamación y raíz de boca completa
(10) cepillado+doxiciclina
Raspado y alisado radicular de boca
completa+metronidazol+amoxicilina
Raspado de boca completa y El grupo metronidazol+amoxicilina
alisado radicular
No
mostró una proporción media más baja de
sitios con profundidad de sondaje≥7 mm (8,6 -
4,0%) que la doxiciclina (13,6 - 6,8%) y grupos
control (raspado y alisado radicular, 22,2 - 6,5%)
a los 2 meses (pag <0,05). La profundidad de
sondaje media y el nivel de inserción clínica
fueron significativamente más bajos en el
grupo de metronidazol + amoxicilina (3,3 - 0,4
mm) que en los grupos de doxiciclina (3,9 - 0,3
mm) y control (4,2 - 0,2 mm) a los 2 meses (pag
<0.05)
 Tabla 5. (Continuado)

Geográfico Tratamiento Principales hallazgos clínicos Principales hallazgos microbiológicos

Región/ (método)
Prueba Control
Referencias

Aimetti et al. (2) Una sesión de descamación y enraizamiento de toda la boca.
cepillado+metronidazol+amoxicilina
Una sesión de raspado El grupo de prueba mostró una mayor reducción El grupo de prueba mostró prevalencias más bajas
de boca completa y media de la profundidad de sondaje deA. actinomycetemcomitans, T. denticola,y
alisado radicular+placebo (metronidazol + amoxicilina, 3,1 - 0,6 mm; T. forsitiaen comparación con el grupo de
raspado y alisado radicular, 2,4 - 0,7 mm) y una control (pag <0,05) a los 6 meses (PCR)
mayor ganancia de inserción clínica
(metronidazol + amoxicilina, 3,0 - 0,7 mm;
raspado y alisado radicular, 2,0 - 0,8). mm) (pag <
0,05) en sitios con DP inicial≥7 mm a los 6 meses.
El porcentaje medio de sitios con profundidad de
sondaje≥5 mm fue menor en el grupo de prueba
(17,7%) que en el grupo control (28,4%) a los 6
meses (pag <0.05)

Han et al. (77) Raspado y alisado radicular+azitromicina Escalado y raíz No hubo diferencias entre los grupos en la reducción
cepillado+placebo media de la profundidad de sondaje (azitromicina, 4,9
- 1,1 mm; raspado y alisado radicular,
4,5 - 0,5 mm) y ganancia de inserción clínica
(azitromicina, 2,3 - 3,1 mm; raspado y
alisado radicular, 0,6 - 0,5 mm) (P >0,05) en
sitios con DP inicial≥7 mm a los 6 meses
Ambos grupos mostraron medias similares
reducción de los niveles deA.
actinomycetemcomitans, P. gingivalis, T.
forsythia, P. intermediay
F.nucleatuma los 6 meses (PAG >0,05) (PCR en
tiempo real)

Emingil et al. Raspado y alisado radicular+azitromicina Escalado y raíz No hubo diferencias entre los grupos en la reducción Ambos grupos mostraron niveles similares dePAG.
(34) cepillado+placebo media de la profundidad de sondaje y la ganancia de gingivalis, P. intermedia, F. nucleatum, T.
inserción clínica (PAG >0,05) en sitios con DP inicial≥7 forsythia,y recuento bacteriano total a los 6
mm a los 6 meses meses (PAG >0,05) (PCR en tiempo real)

Asia

Gomi et al. (47) Descamación y raíz de boca completa Escalado y raíz El grupo de prueba mostró una profundidad de Especies 'complejo rojo',P. intermedia, A.
cepillado+azitromicina cepillado sondaje media más baja (2,4 - 0,8 mm) que el actinomycetemcomitansyPrevotella
grupo de control (3,3 - 0,4 mm) (pag <0,05) y no nigrescensno se detectaron en el grupo de
se observaron diferencias entre los grupos en el prueba hasta las 13 semanas. En el grupo
nivel medio de inserción clínica (azitromicina, 4,8 de control,P. gingivalis, T. forsythiay
- 1,0 mm; raspado y alisado radicular, 5,7 - 1,0 P. intermediafueron detectados después de 5
mm) (PAG >0,05) a las 25 semanas semanas (PCR)
Antibióticos sistémicos en la terapia periodontal

155
 Ferés et al.

≥5 mm al inicio (media de 43,9 sitios). Un año después del

los niveles deA. actinomycetemcomitans y

redujo en ambos grupos (pag <0,05) a los

tratamiento, solo el 18,2 % de los sujetos que recibieron raspado

gradualmente en el grupo control al año (PCR en

Sólo el grupo de prueba mostró una reducción en

después del tratamiento. Tendieron a aumentar

P. gingivalis (P <0,05).P. intermedia se
y alisado radicular solo habían alcanzado el criterio de valoración

Los patógenos periodontales se redujeron en

ambos grupos de prueba inmediatamente
Principales hallazgos microbiológicos clínico para el tratamiento (es decir, un perfil de bajo riesgo para
una mayor progresión de la enfermedad) en comparación con el
57,7 % en el grupo de metronidazol y el 63 % en el grupo de
metronidazol. + grupo amoxicilina. Por otro lado, el 67,3% de los
sujetos del grupo de control todavía tenían al menos nueve sitios

2 meses (Cultivo)
con profundidad de sondaje≥5 mm al año (es decir, un perfil de
alto riesgo de mayor progresión de la enfermedad) en

tiempo real)
comparación con el 33,4 % y el 18 % en los grupos de
(método)

metronidazol y metronidazol + amoxicilina, respectivamente. El

porcentaje de sujetos que presentan sitios residuales con
profundidad de sondaje≥6 mm también fue un hallazgo
relevante. Aunque todos los sujetos incluidos en este análisis

diferencias entre los grupos de prueba (PAG >

control (pag <0,05) a 1 año. No se observaron
mejoras en la profundidad media de sondaje
y el nivel de inserción clínica que el grupo de
0,05) en sitios con DP inicial≥5 mm a los 2
raspado y alisado radicular, 1,2 mm) (P <

tenían seis o más de estos sitios profundos al inicio del estudio

raspado y alisado radicular, 1,5 mm) y

(promedio de 25,2 sitios), el 51,8 % de los sujetos que recibieron

(metronidazol+amoxicilina, 2,2 mm;

(metronidazol+amoxicilina, 1,9 mm;

El grupo de prueba mostró una mayor reducción

metronidazol + amoxicilina adyuvante no albergaron ningún sitio

Ambos grupos de prueba mostraron mayor

con profundidad de sondaje.≥6 mm al año en comparación con

ganancia de inserción clínica
media de la profundidad de sondaje
Principales hallazgos clínicos

solo el 14,5% en el grupo de control. Esta es una información

importante porque se ha sugerido que la presencia de incluso un
sitio con profundidad de sondeo ≥6 mm después del tratamiento
periodontal puede aumentar el riesgo de progresión futura de la
enfermedad (132). Los datos de los sitios residuales mostraron
claramente un beneficio del uso de ambos protocolos de
meses

0.05)

antibióticos, con una tendencia no significativa hacia mayores

beneficios adicionales cuando se combinaron los dos fármacos.
Raspado de boca completa y

Esta tendencia se confirmó cuando se evaluaron los cambios en

alisado radicular+placebo

la profundidad de sondaje y en el nivel de inserción clínica desde

el inicio hasta las citas de seguimiento. Se observó un beneficio
Escalado y raíz

estadísticamente significativo para metronidazol + amoxicilina

sobre metronidazol solo para la reducción de la profundidad de
cepillado
Control

sondaje y la ganancia de inserción clínica en sitios inicialmente

intermedios (Tabla 8). Estos datos sugieren que el uso adyuvante
de estos antibióticos sistémicos, especialmente metronidazol +
amoxicilina, puede beneficiar las bolsas profundas e intermedias.
cepillado+metronidazol+amoxicilina

Raspado parcial de boca y alisado

De acuerdo con los cambios clínicos, hubo marcadas

Descamación y raíz de boca completa

Descamación y raíz de boca completa

diferencias entre los tratamientos en el cambio de la

composición microbiana subgingival. La evaluación de los
cepillado+azitromicina

radicular+azitromicina

recuentos bacterianos a lo largo del estudio que se presenta

en la Fig. 4 muestra que más especies se vieron afectadas
estadísticamente de manera significativa cuando se
Tratamiento

combinaron los dos antibióticos, en comparación con el

raspado y el alisado radicular solos o con metronidazol. Los
Prueba

tratamientos fueron efectivos para reducir los niveles de las

Tabla 5. (Continuado)

tres especies del complejo rojo. Sin embargo, los sujetos que
recibieron uno de los protocolos de antibióticos tenían
Yashima et al.
Moentaghavi

niveles significativamente más bajos de estos patógenos al

et al. (141)
Geográfico

Referencias

cabo de 1 año, así como de cuatro patógenos putativos del

Región/

(220)

complejo naranja:F. nucleatumssp.polimorfo, F. nucleatum

ssp.vincentii, P. intermediayE. nodatum.

156
 Antibióticos sistémicos en la terapia periodontal

Tabla 6.Número de sitios con profundidad de sondaje≥5,≥6 y≥7 mm al inicio y a los 3 meses, 6 meses y 1 año después del
tratamiento, así como cambios en el número de sitios con profundidad de sondaje≥5 mm entre el inicio y 1 año después del
tratamiento, en 154 sujetos con periodontitis avanzada tratados con raspado y alisado radicular solo, con raspado y alisado
radicular combinado con metronidazol o con raspado y alisado radicular combinado con metronidazol + amoxicilina

Sondeo Punto de tiempo Grupos de tratamiento PAG*

profundidad

Escalado y raíz Escalado y Escalado y raíz

cepillado (norte =55) alisado radicular + cepillado + metronidazol +
metronidazol amoxicilina (norte =54)
(n =45)

≥5mm Base 43,9 - 20,5a 37,1 - 19,5a 42,4 - 22,3a 0.244

3 meses 18,4 - 17,4A,b 10.7 - 12.2Cama y desayuno 8,8 - 11,6Cama y desayuno 0.001

6 meses 16,6 - 15,5A,b 9,6 - 11,7Cama y desayuno 6.4 - 7.6Cama y desayuno 0.000

1 año 18,0 - 15,3A,b 8,0 - 11,2Cama y desayuno 5.3 - 6.3Cama y desayuno 0.000

D0–1 año 25,8 - 15,7A 29,0 - 16,6 37,1 - 18,8B 0.002

≥6mm Base 24,0 - 17,4a 20,7 - 16,1a 25,2 - 20,9a 0.436

3 meses 8,8 - 11,3A,b 4.0 - 7.4Cama y desayuno 3.1 - 6.7Cama y desayuno 0.001

6 meses 8,0 - 10,8A,b 4.1 - 8.1Cama y desayuno 2.3 - 4.3Cama y desayuno 0.001

1 año 7,7 - 10,5A,b 3.4 - 6.7Cama y desayuno 1.8 - 3.4Cama y desayuno 0.000

≥7mm Base 13,0 - 13,8a 9,8 - 11,5a 14,6 - 18,3a 0.335

3 meses 4.6 - 7.7A,b 1.9 - 4.3Cama y desayuno 1.5 - 4.4Cama y desayuno 0.012

6 meses 4.0 - 7.2A,b 1.6 - 4.6Cama y desayuno 1.1 - 3.0Cama y desayuno 0.012

1 año 3.8 - 7.1A,b 1.2 - 4.0Cama y desayuno 0,9 - 2,7Cama y desayuno 0.005
Los valores se dan como media - SD. La importancia de las diferencias entre los puntos de tiempo se determinó utilizando el análisis de varianza de medidas repetidas y la prueba de
comparación múltiple de Tukey (diferentes letras minúsculas indican diferencias significativas entre los puntos de tiempo). *La importancia de las diferencias entre los grupos en cada
momento se evaluó mediante el análisis de varianza de una vía y las pruebas de comparación múltiple de Tukey (diferentes letras mayúsculas indican diferencias significativas entre
pares de grupos).

Tabla 7.Valoración del riesgo de progresión de la enfermedad según Lang & Tonetti (105)*, así como el porcentaje de sujetos
sin, uno o dos, o tres o más sitios con profundidad de sondaje≥6 mm y≥7 mm 1 año después del tratamiento, en 154 sujetos
con periodontitis avanzada tratados con raspado y alisado radicular solo, raspado y alisado radicular combinado con
metronidazol, o raspado y alisado radicular combinado con metronidazol + amoxicilina

Variables Categorías Grupos de tratamiento PAG†

Escalado y Escalado y Escalado y

alisado radicular alisado radicular + alisado radicular +
(n =55) metronidazol metronidazol +
(n =45) amoxicilina (norte =54)

Riesgo de enfermedad Riesgo bajo 18.2 57.7 63.0 <0.000

progresión
Riesgo moderado 14.5 8.9 13.0
Alto riesgo 67.3 33.4 18.0
Sondeo 0 14.5 44.4 51.8 <0.000
profundidad≥6mm
1–2 69.0 26.6 24.0
≥3 14.5 29,0 24.2
Sondeo 0 36.4 68.8 72.2 0.000
profundidad≥7mm
1–2 25,5 20.0 16.6
≥3 38.1 11.2 11.2
Los valores se dan como porcentaje de sujetos. *Bajo riesgo, presencia de a lo sumo cuatro sitios con profundidad de sondaje≥5 mm (el criterio de valoración clínico del tratamiento); riesgo moderado,
presencia de cinco a ocho sitios con profundidad de sondaje≥5 mm; alto riesgo, presencia de nueve o más sitios con profundidad de sondaje≥5 mm.†La importancia de las diferencias entre los grupos se
evaluó mediante la prueba de chi-cuadrado.

157
Ferés et al.

Tabla 8.Cambios en la profundidad de sondaje y en la inserción clínica entre el inicio y 3 meses, el inicio y 6 meses y el inicio y 1
año después del tratamiento en 154 sujetos con periodontitis avanzada tratados con raspado y alisado radicular solo, raspado y
alisado radicular combinado con metronidazol o raspado y alisado radicular combinado con metronidazol + amoxicilina

Base Variables Periodo de tiempo Grupos de tratamiento PAG*

profundidad de sondeo
Escalado y Escalado y Escalado y
alisado radicular alisado radicular + alisado radicular +
(n =55) metronidazol metronidazol +
(n =45) amoxicilina (norte =54)

4–6 mm profundidad de sondeo 0–3 meses 1,2 - 0,4A 1,5 - 0,5B 1,8 - 0,5C 0.000
reducción (mm)
0–6 meses 1,3 - 0,5A 1,6 - 0,5B 1,9 - 0,5C 0.000

0–1 año 1,3 - 0,5A 1,7 - 0,5B 2,0 - 0,4C 0.000

Adjunto clínico 0–3 meses 1,0 - 0,5A 1,2 - 0,5B 1,5 - 0,4C 0.000
ganancia (mm)
0–6 meses 1,1 - 0,4A 1,3 - 0,5B 1,6 - 0,4C 0.000

0–1 año 1,1 - 0,5A 1,4 - 0,5B 1,7 - 0,4C 0.000

≥7mm profundidad de sondeo 0–3 meses 2.6 - 1.0A 3,2 - 0,9B 3,8 - 0,9C 0.000
reducción (mm)
0–6 meses 2.9 - 1.2A 3.5 - 1.0B 3,9 - 1,0C 0.000

0–1 año 3,0 - 1,3A 3,8 - 0,9B 4.0 - 1.0B 0.000

Adjunto clínico 0–3 meses 2,0 - 0,9A 2.6 - 1.1B 3,0 - 0,7B 0.000
ganancia (mm)
0–6 meses 2.3 - 1.0A 2.8 - 1.1B 3,3 - 0,9B 0.000

0–1 año 2.5 - 1.1A 3.1 - 1.1B 3,3 - 0,9B 0.000

Los valores se dan como media - SD. *La importancia de las diferencias entre los grupos en cada momento se evaluó mediante el análisis de varianza unidireccional y las pruebas de
comparación múltiple de Tukey (diferentes letras indican diferencias significativas entre pares de grupos).

La figura 5 demuestra que las proporciones generales de los
complejos que albergan patógenos disminuyeron y las
proporciones generales de los que albergan especies
beneficiosas aumentaron durante el transcurso del estudio en
todos los grupos de tratamiento. Sin embargo, al cabo de 1 año,
los sujetos que tomaban antibióticos tenían proporciones medias
más bajas de complejos rojos y anaranjados en comparación con
los que solo recibían raspado y alisado radicular, mientras que
los sujetos que tomaban metronidazol + amoxicilina tenían un
beneficio adicional, que consistía en proporciones más altas de
Actinomyces especies en comparación con los otros dos
tratamientos. El criterio de valoración microbiano para el
tratamiento se alcanzó en el 32 %, 60 % y 71 % de los sujetos en
los grupos de raspado y alisado radicular, metronidazol y
metronidazol+amoxicilina, respectivamente.
Como se indicó en la primera sección de este artículo, la
ventaja de una terapia antiinfecciosa sobre otra
probablemente esté relacionada con su capacidad para
cambiar la ecología microbiana compleja y patógena de la
cavidad oral en presencia de infección periodontal. Esta
suposición quedó muy bien aclarada por los datos
presentados en este subelemento, en el que se observó un
marcado beneficio clínico de ambos protocolos de
antibióticos en comparación con los obtenidos con el
raspado y alisado radicular solos. Además, estos beneficios
clínicos fueron acompañados por un cambio más beneficioso
en el perfil microbiano, incluyendo una mayor reducción
en las proporciones de patógenos y un aumento en las
especies compatibles con el huésped. Además, la leve
superioridad de metronidazol + amoxicilina sobre
metronidazol solo probablemente se debió al efecto más
profundo de la combinación de los dos fármacos en
proporciones crecientes de los efectos beneficiosos.
Actinomycesespecies.
La azitromicina, un macrólido bacteriostático de
amplio espectro, surgió como un fármaco prometedor
en medicina a principios de la década de 1990 (9, 89,
178) y más recientemente en odontología (60, 61, 72,
129, 152, 220). La azitromicina presenta buenas
propiedades farmacológicas, como rápida absorción,
alta concentración tisular (89) y larga vida media (45,
46), lo que permite una dosificación una vez al día (500
mg) durante 3 a 6 días (86). Este protocolo de
prescripción simple y la baja incidencia de efectos
secundarios asociados con el uso de azitromicina
tiende a reducir los problemas relacionados con el
cumplimiento del paciente, que se considera un
problema importante de varios protocolos de
antibióticos, como metronidazol y metronidazol +
amoxicilina, que requieren la ingesta de tres o seis
tabletas al día durante 7 a 14 días (42, 59). Sin
embargo,

158
 Antibióticos sistémicos en la terapia periodontal

PVP SRP+MTZ SRP+MTZ+AMX 1 año

cuenta x 105 0.0 9.2 18.3 27.5 36,6 0,0 9.2 18.3 27.5 36,6 0,0 9,2 18,3 27,5 36.60.0 9,2 18,3 27,5 36,6

A.gerencseriae
A.israelii *** ** ***

A.naeslundii Actinomyces
A.oris
A.odontolyticus *
V.parvulla ** Púrpura
***

S.gordonii
S. intermedio **
S.mitis
S.oralis
Amarillo *
sanguinis *
A. actinomycetemcomitans
C.gingivalis ***

C.ochracea Verde
C. sputigena
E. corroe * **
C. gracilis ** *
C. rectus ** Base PVP
C.showae *** ***
3 meses
***
SRP+MTZ
E.nodato *** *** B Automóvil club británico

F.nucleatum.ssp.nucleatum ***
Naranja *** 6 meses *** SRP+MTZ+AMX
F.nucleatum.ssp.polymorphum *** * 1 año
*** B licenciado en Letras

F.nucleatum.ssp.vincentii ** ** B.A.B.A.
F.periodonticum ***

P.micra ** *** ***

p.intermedia *** ** *** B.A.B.A.

P.nigrescens *** ***

S.constellatus **
T.forsythia *** ** B B A
P. gingivalis *** *** ***
B B A
T.denticola Rojo *** *** ***
A
E.saburreum *** *** *** CAMA Y DESAYUNO

G. morbillorum ** **
L.buccalis * *
P.acnes
Otros
P. melaninogenica
N.mucosa * **
S.anginosus
S.noxia
T.socranskii

Figura 4.Perfiles de los recuentos medios (3105) de 40 taxones en
muestras de biopelícula subgingival tomadas de sujetos con
periodontitis avanzada tratados con raspado y alisado radicular
(SRP), solos (norte =55), combinado con 400 mg de metronidazol
(tres veces al día durante 14 días) (SRP+MTZ) (n =45) o combinado
con 400 mg de metronidazol + 500 mg de amoxicilina (tres veces
al día durante 14 días) (SRP+MTZ+AMX) (norte =54), al inicio y a
los 3 meses, 6 meses y 1 año después del tratamiento. El panel en
el extremo derecho de la figura superpone los perfiles
microbianos a 1 año para permitir una comparación más fácil
entre grupos. Se tomaron nueve muestras de biopelícula
subgingival de cada sujeto en cada momento y se analizaron por
separado para determinar
extraer su contenido de 40 especies de bacterias. Las especies
fueron ordenadas y agrupadas según los complejos microbianos
descritos por Socransky et al. (193). Los valores medios para cada
especie se promediaron dentro de un sujeto y luego entre sujetos
en cada grupo en cada punto de tiempo. La importancia de las
diferencias entre puntos de tiempo se determinó utilizando la
prueba de Friedman ajustada para comparaciones múltiples
[Socransky et al. (199)] (*pag <0,05; **pag <0,01;
* * * pag <0,001). La importancia de las diferencias entre los
grupos 1 año después del tratamiento se determinó mediante las
pruebas de comparación múltiple de Kruskal-Wallis y Dunn (letras
diferentes indican diferencias significativas entre pares de
grupos,pag <0,05).

192, 220). Aunque algunos autores demostraron ciertos
beneficios cuando se utilizó azitromicina como coadyuvante
del desbridamiento mecánico en el tratamiento de
periodontitis agresiva (60), fumadores (129) o en casos de
periodontitis crónica leve/moderada (72, 152, 192), otros no
pudieron mostrar un beneficio (34, 77,
177). A la luz de esta literatura y de los datos presentados
en las tablas 6-8 y las figuras 4 y 5 sobre los efectos
beneficiosos del metronidazol o metronidazol +
amoxicilina en el tratamiento de la periodontitis
avanzada, la pregunta que surge es si la azitromicina
lograría los mismos resultados. como cualquiera de estos
dos protocolos de antibióticos. Teniendo en cuenta que
los beneficios del metronidazol + amoxicilina adyuvantes
fueron algo superiores a los observados con
metronidazol solo (42, 130, 184) (Tablas 6-8 y Fig. 4) y que
los efectos secundarios no difieren significativamente
entre estos dos prototipo de droga
cols (42), decidimos hacer una comparación directa entre
los efectos de azitromicina y metronidazol + amoxicilina
en el tratamiento de sujetos no fumadores con
periodontitis crónica avanzada recopilando los datos de
tres ensayos clínicos aleatorizados (42, 177, 184). Cabe
señalar que los sujetos incluidos en el estudio de Sampaio
et al. (177) presentaban una enfermedad muy avanzada y,
por lo tanto, para proporcionar la mejor comparación
posible, seleccionamos sujetos con un patrón de
enfermedad similar de los otros dos estudios (42, 184)
utilizando un punto de corte de la "presencia de al menos
25 sitios con profundidad de sondeo ≥5 mm' en la línea
base. Los resultados de este análisis se presentan en las
tablas 9 y 10 y las figuras 6 y 7. La azitromicina se
administró a una dosis de 500 mg al día durante 5 días y
el metronidazol y la amoxicilina se administraron tres
veces al día durante 14 días, a una dosis de 400 mg. mg y
500 mg, respectivamente. Recibieron clínica y

159
Ferés et al.
Figura 5.Proporciones medias acumuladas de complejos
microbianos, así como gráficos circulares que describen la
proporción media de complejos microbianos un año después del
tratamiento en muestras de biopelícula subgingival tomadas de
sujetos con periodontitis avanzada tratados con raspado y
alisado radicular (SRP), solo (norte =55), combinado con 400 mg
de metronidazol (tres veces al día durante 14 días) (SRP+MTZ) (n =
45) o combinado con 400 mg de metronidazol + 500 mg de
amoxicilina (tres veces al día durante 14 días) (SRP+MTX+AMX) (
norte =54), al inicio y a los 3 meses, 6 meses y 1 año después del
tratamiento. Se tomaron nueve muestras de biopelícula
subgingival de cada sujeto en cada momento y se analizaron por
separado para determinar su contenido de las 40 especies de
bacterias enumeradas en la Fig. 4. El porcentaje de recuentos de
sondas de ADN para cada especie fue
seguimiento microbiológico y mantenimiento periodontal
a los 3 y 6 meses, así como al año postratamiento. La
profundidad de sondaje inicial media y el nivel de
inserción clínica fueron, respectivamente, 4,8 mm y 5,3
mm para el grupo de raspado y alisado radicular, 4,7 mm
y 5,3 mm para el grupo de azitromicina y
4,7 mm y 5,1 mm para el grupo metronidazol + amoxicilina. No se
observaron diferencias estadísticamente significativas entre los
grupos al inicio del estudio para ningún parámetro clínico (PAG >
0,05, datos no mostrados). Como se mencionó anteriormente, los
sujetos seleccionados para este análisis presentaban
periodontitis muy avanzada, como lo indican los altos valores
medios de profundidad al sondaje y el alto número de sitios
inicialmente profundos presentados en la Tabla 9. Como
resultado de este perfil clínico específico, el número medio de
sitios con profundidad de sondeo≥5 mm en estos sujetos fue
mucho más alto (aproximadamente 60 sitios) que el observado
en los sujetos del análisis anterior (aproximadamente 40 sitios)
(Tabla 6). Esta es probablemente la razón por la cual solo unos
pocos sujetos alcanzaron el punto final clínico para el tratamiento
en este análisis: 0%, 12,3% y 20%, en los grupos de raspado y
alisado radicular, azitromicina y metronidazol + amoxicilina,
respectivamente. En
160
determinado en cada sitio, luego promediado dentro de un
sujeto y luego entre sujetos en cada grupo en cada punto de
tiempo. Se sumó la proporción media de cada especie para
determinar la proporción de cada complejo. Los colores
representan los diferentes complejos descritos por Socransky
et al. (193). El color gris ('Otros') representa especies que no
entraron en ningún complejo, yActinomycesspp. se
representan en azul. La importancia de las diferencias entre
los puntos de tiempo se determinó utilizando análisis de
varianza de medidas repetidas (***pag <0,001). La
importancia de las diferencias entre los grupos 1 año
después del tratamiento se determinó mediante el análisis
de varianza unidireccional y las pruebas de comparación
múltiple de Tukey (letras diferentes indican diferencias
significativas entre pares de grupos,pag <0,05).
1 año después del tratamiento, los sujetos tratados con
raspado y alisado radicular solo presentaron un número
medio mucho mayor de sitios con profundidad de sondaje≥5
mm (norte =29) que los tratados con
metronidazol+amoxicilina adyuvante (norte =9,6;pag <0,05).
El número medio de estos sitios residuales para los sujetos
que tomaron azitromicina se mantuvo entre (norte =19.1),
pero no difirió significativamente de los números en los otros
dos grupos (PAG >0,05). Estos resultados indican una ventaja
del tratamiento con metronidazol + amoxicilina sobre el
tratamiento con azitromicina, que se vio reforzada por los
datos presentados en la Tabla 10 para los cambios desde el
inicio hasta 1 año en la profundidad de sondaje y la inserción
clínica en sitios inicialmente intermedios y profundos. Aquí
nuevamente, solo el grupo tratado con metronidazol +
amoxicilina mostró una reducción significativamente mayor
desde el punto de vista estadístico en la profundidad de
sondaje y una ganancia en la inserción clínica que el grupo
tratado solo con raspado y alisado radicular. Hubo muy
buena concordancia entre los resultados microbiológicos y
clínicos. La Figura 6 muestra que el uso adyuvante de
metronidazol+amoxicilina resultó en un cambio beneficioso
más profundo en la microbiota subgingival.
 Antibióticos sistémicos en la terapia periodontal

Tabla 9.Número de sitios con profundidad de sondaje≥5,≥6 y≥7 mm al inicio y a los 3 meses, 6 meses y 1 año después del
tratamiento, así como cambios en el número de sitios con profundidad de sondaje≥5 mm entre el inicio y 1 año después del
tratamiento, en 45 sujetos con periodontitis muy avanzada tratados con raspado y alisado radicular solo, raspado y alisado
radicular combinado con azitromicina, o raspado y alisado radicular combinado con metronidazol + amoxicilina

Sondeo Punto de tiempo Grupos de tratamiento PAG*

profundidad

Escalado y Escalado y raíz Raspado y alisado radicular +

alisado radicular cepillado + azitromicina metronidazol +
(n =15) (n =15) amoxicilina (norte =15)

≥5mm Base 63,4 - 23,3a 60,2 - 25,4a 59,8 - 19,8a 0.191

3 meses 33,8 - 26,3A,b 14,5 - 7,5Cama y desayuno 12.1 - 11.4Cama y desayuno 0.005

6 meses 28,4 - 22,2A,b 15,9 - 11,1b 11,2 - 8,0Cama y desayuno 0.013

1 año 29,0 - 21,0A,b 19.1 - 15.3b 9.6 - 6.4Cama y desayuno 0.005

D0–1 año 34,4 - 18,3A 41,1 - 21,1 50,2 - 18,5B 0.044

≥6mm Base 48,4 - 22,0a 42,9 - 22,9a 43,4 - 16,7a 0.547

3 meses 17,8 - 16,5A,b 4.2 - 3.6B 4.7 - 9.6Cama y desayuno 0.004

6 meses 15,0 - 15,4A,b 5.4 - 5.5B 4.2 - 6.1Cama y desayuno 0.014

1 año 13,4 - 15,6b 6,9 - 7,5b 4.2 - 4.8b 0.054

≥7mm Base 32,8 - 17,2a 25,5 - 16,4a 29,2 - 14,6a 0.467

3 meses 8,6 - 10,0A,b 1.6 - 2.5Cama y desayuno 1,8 - 7,46Cama y desayuno 0.036

6 meses 7.2 - 9.1b 1.9 - 2.6b 1.9 - 5.0b 0.057

1 año 6,0 - 8,7b 2.0 - 3.3b 2,5 - 4,7b 0.162

Los valores se dan como media - SD. *La importancia de las diferencias entre los puntos de tiempo se determinó utilizando el análisis de varianza de medidas repetidas y la prueba de comparación múltiple
de Tukey (diferentes letras minúsculas indican diferencias significativas entre los puntos de tiempo). La importancia de las diferencias entre los grupos en cada momento se evaluó utilizando el análisis de
varianza de una vía y las pruebas de comparación múltiple de Tukey (diferentes letras mayúsculas indican diferencias significativas entre pares de grupos).

Tabla 10.Cambios en la profundidad de sondaje y la unión clínica entre el inicio y 3 meses, el inicio y 6 meses y el inicio y 1 año
después del tratamiento en 45 sujetos con periodontitis muy avanzada tratados con raspado y alisado radicular solo, raspado
y alisado radicular combinado con azitromicina, o raspado y alisado radicular combinado con metronidazol + amoxicilina

Base Variables Periodo de tiempo Grupos de tratamiento PAG*

sondeo
profundidad
Escalado y raíz Escalado y Escalado y
cepillado (norte =15) alisado radicular + alisado radicular +
azitromicina metronidazol +
(n =15) amoxicilina (norte =15)

4–6 mm profundidad de sondeo 0–3 meses 1,3 - 0,5A 1,7 - 0,3 1,8 - 0,5B 0.024
reducción (mm)
0–6 meses 1,5 - 0,4A 1,6 - 0,3 1,9 - 0,5B 0.026

0–1 año 1,5 - 0,5A 1,5 - 0,4A 2,1 - 0,4B 0.002

Adjunto clínico 0–3 meses 0,9 - 0,3A 1,2 - 0,3 1,4 - 0,5B 0.002
ganancia (mm)
0–6 meses 1,0 - 0,3A 1,2 - 0,4 1,5 - 0,4B 0.001

0–1 año 1,1 - 0,6A 1,1 - 0,4A 1,8 - 0,5B 0.001

≥7mm profundidad de sondeo 0–3 meses 2,5 - 0,7A 3,4 - 0,6B 3,9 - 0,7B 0.000
reducción (mm)
0–6 meses 2,8 - 0,8A 3,4 - 0,5 4,3 - 0,8B 0.000

0–1 año 2,9 - 0,8A 3,3 - 0,9 4,4 - 0,7B 0.000

Adjunto clínico 0–3 meses 1.5 - 0.7A 2,5 - 0,6C 3,0 - 0,5B 0.000
ganancia (mm)
0–6 meses 1,8 - 0,6A 2,5 - 0,6C 3,4 - 0,7B 0.000

0–1 año 2.0 - 1.2A 2,6 - 0,8 3,5 - 0,6B 0.000

Los valores se dan como media - SD. *La importancia de las diferencias entre los grupos en cada momento se evaluó mediante el análisis de varianza unidireccional y las pruebas de
comparación múltiple de Tukey (diferentes letras indican diferencias significativas entre pares de grupos).

161
Ferés et al.

PVP SRP+AZT SRP+MTZ+AMX

Recuentos de sondas de ADN (%)

0.0 4.6 9.1 13,7 18,3 0,0 4.6 9.1 13,7 18,3 0,0 4.6 9.1 13,7 18,3

A.gerencseriae
A.israelii *
A.naeslundii actinos
A.oris
** **
A.odontolyticus Púrpura
V.parvulla
S.gordonii
S. intermedio **
Amarillo
S.mitis
S.oralis
sanguinis
A. actinomycetemcomitans **
C.gingivalis
C.ochracea Verde
C. sputigena
E. corroe
C. gracilis
C. rectus
C.showae **
Base
E.nodato
F.nucleatum.ssp.nucleatum 6 meses
Naranja
F.nucleatum.ssp.polymorphum 1 año
F.nucleatum.ssp.vincentii
F.periodonticum
P.micra
p.intermedia
P.nigrescens
S.constellatus
T.forsythia ** ***
P. gingivalis Rojo ***
*** ***
T.denticola
***
E.saburreum
G. morbillorum
L.buccalis
P.acnes Otros
P. melaninogenica
N.mucosa
S.anginosus
S.noxia
T.socranskii

Figura 6.Perfiles de las proporciones medias (%) de 40
taxones en muestras de biopelícula subgingival tomadas de
sujetos con periodontitis muy avanzada tratados solo con
raspado y alisado radicular (SRP) (norte =15), combinado con
500 mg de azitromicina (una vez al día durante 5 días)
(SRP+AZT) (n =15) o combinado con 400 mg de metronidazol
+ 500 mg de amoxicilina (tres veces al día durante 14 días)
(SRP+MTX+AMX) (norte =15), al inicio y a los 6 meses y 1 año
después del tratamiento. Se tomaron nueve muestras de
biopelícula subgingival de cada sujeto en cada momento y
se analizaron por separado para determinar su contenido de 40
especies de bacterias. Las especies fueron ordenadas y
agrupadas según los complejos microbianos descritos por
Socransky et al. (193). El porcentaje de recuentos de sondas de
ADN para cada especie se determinó en cada sitio, luego se
promedió dentro de un sujeto y luego entre sujetos en cada
grupo en cada punto de tiempo. La importancia de las diferencias
entre puntos de tiempo se determinó utilizando la prueba de
Friedman ajustada para comparaciones múltiples [Socransky et
al. (199)] (*pag <0,05; **pag <0,01; ***pag <0,001).

perfil que el de la azitromicina. Se puede observar que el
raspado y alisado radicular + metronidazol + amoxicilina fue
el único tratamiento que redujo significativamente las
proporciones de los tres patógenos del complejo rojo.
Además, este tratamiento pudo aumentar las proporciones
de tres especies bacterianas beneficiosas (Actinomyces
gerencseriae, A. naeslundiiy Streptococcus sanguinisa
diferencia de uno solo en el grupo de azitromicina (A.
naeslundii).Aunque el raspado y el alisado radicular también
condujeron al aumento de algunas especies compatibles con
el huésped, estos cambios no fueron estadísticamente
significativos desde el inicio hasta 1 año en este grupo. La
Figura 7 muestra los cambios que ocurrieron en los
complejos microbianos con el uso de los diferentes
tratamientos. Los tres tratamientos provocaron un cambio
beneficioso en el perfil microbiano; sin embargo, un aspecto
importante a señalar en esta figura es el valor residual
proporción media de complejo rojo en los tres grupos. Estas
especies representaron aproximadamente el 12% de las 40
especies evaluadas en los grupos de raspado y alisado
radicular y azitromicina, y el 4,9% en el grupo metronidazol +
amoxicilina. Publicaciones anteriores han demostrado una
media del 10 % restante de complejo rojo en sujetos con
periodontitis avanzada tratados con raspado y alisado
radicular, pero esta proporción es notablemente inferior
(3-3,5 %) cuando se utilizan antibióticos sistémicos como
complemento del tratamiento mecánico (130, 138, 184). Por
lo tanto, el 12% restante de proporciones medias de
complejo rojo en los sujetos tratados con azitromicina fue un
resultado bastante desalentador y es probablemente una de
las principales razones de la falta de un efecto clínico
adicional de la azitromicina sobre el obtenido con el raspado
y alisado radicular solamente, como Destacado
recientemente por Sampaio

162

Figura 7.Gráficos circulares que describen las proporciones medias de
complejos microbianos en muestras de biopelícula subgingival
tomadas de sujetos con periodontitis muy avanzada tratados con
raspado y alisado radicular (SRP), solo (norte =15), combinado con 500
mg de azitromicina (SRP + AZT) (una vez al día durante 5 días,norte =
15) o combinado con 400 mg de metronidazol + 500 mg de
amoxicilina (tres veces al día durante 14 días) (SRP + MTZ + AMX) (
norte =15), al inicio y 1 año después del tratamiento. Se tomaron
nueve muestras de biopelícula subgingival de cada sujeto en cada
punto de tiempo y se analizaron por separado para determinar su
contenido de las 40 especies de bacterias enumeradas en la Fig. 6. El
porcentaje de recuentos de sondas de ADN para cada especie se
determinó en cada sitio, luego
et al. (177). El criterio de valoración microbiano para el
tratamiento se alcanzó en el 20 %, 33,3 % y 66,6 % de los
sujetos en los grupos de raspado y alisado radicular,
azitromicina y metronidazol+amoxicilina, respectivamente.
Estos resultados indican que la azitromicina no produce los
mismos beneficios que el metronidazol + amoxicilina en el
tratamiento de la periodontitis crónica avanzada. De hecho,
el uso adyuvante de este fármaco no ofreció ventajas
estadísticamente significativas en comparación con el
raspado y alisado radicular solo para este grupo de sujetos
no fumadores con periodontitis crónica muy avanzada. Sin
embargo, como algunos estudios han informado beneficios
modestos con el uso de azitromicina en fumadores (129),
periodontitis crónica leve/moderada (72, 152) y periodontitis
agresiva (60), podrían estar justificados los estudios futuros
que utilicen azitromicina para el tratamiento de estos grupos
de sujetos. No obstante, cabe destacar que los resultados del
único ensayo clínico que ha comparado directamente los
efectos de azitromicina y metronidazol en sujetos con
periodontitis crónica leve/moderada no fueron muy
alentadores (72). Los autores detectaron una ventaja clínica
estadísticamente significativa para metronidazol más
raspado y alisado radicular en comparación con raspado y
alisado radicular solamente, pero no para azitromicina más
raspado y alisado radicular.
Antibióticos sistémicos en la terapia periodontal
promediado dentro de un sujeto y luego entre sujetos en cada
grupo en cada punto de tiempo. Se sumó la proporción media de
cada especie para determinar la proporción de cada complejo.
Los colores representan los diferentes complejos descritos por
Socransky et al. (193). El color gris representa especies que no
entraron en ningún complejo, yActinomycesspp. se representan
en azul. La importancia de las diferencias entre los puntos de
tiempo se determinó mediante la prueba de Wilcoxon (*pag <
0,05). La importancia de las diferencias entre los grupos al inicio y
1 año después del tratamiento se determinó utilizando las
pruebas de comparación múltiple de Kruskal-Wallis y Dunn (letras
diferentes indican diferencias significativas entre pares de
grupos,pag <0,05).
cepillado. En resumen, a pesar de las buenas propiedades
farmacológicas y su fácil pauta posológica, la azitromicina no
parece figurar en este momento entre los fármacos
prometedores para el tratamiento de las infecciones
periodontales. Esto podría estar relacionado con el hecho de
que la azitromicina es un fármaco bacteriostático, a
diferencia del metronidazol y la amoxicilina, que son
bactericidas. Como se mencionó al comienzo de este artículo,
los efectos clínicos buenos y sostenidos de los tratamientos
requieren una reducción muy rápida y masiva de los niveles
bacterianos totales, especialmente de los patógenos
estrictamente anaerobios, para permitir la mejor
recolonización posible con especies compatibles con el
huésped ( 71, 208). Este objetivo es probablemente más difícil
de lograr con fármacos bacteriostáticos como la azitromicina,
otros macrólidos y tetraciclinas.
En conjunto, los datos descritos en este subelemento
sugieren que los sujetos con periodontitis avanzada o
muy avanzada se beneficiarían significativamente del uso
adyuvante de metronidazol o metronidazol + amoxicilina.
La ventaja más importante de estos dos protocolos de
antibióticos sobre el raspado y el alisado radicular, solos
o combinados con azitromicina, fue el número/porcentaje
medio inferior estadísticamente significativo de sitios y de
sujetos con profundidad de sondaje.
163
Ferés et al.
≥5 mm hasta 1 año después del tratamiento. Estos
resultados tienen implicaciones clínicas directas porque
indican una menor necesidad de cirugía periodontal en
sujetos que reciben uno de estos protocolos de
antibióticos, como sugirieron previamente Loesche y
colaboradores (115, 116). Además, los sujetos que
tomaron metronidazol + amoxicilina adyuvante
exhibieron algunos beneficios clínicos y microbiológicos
en comparación con los logrados con metronidazol solo,
y la frecuencia de eventos adversos no difirió
significativamente entre los dos tratamientos.
También es importante tener en cuenta que ciertas
condiciones periodontales, como la periodontitis
refractaria (21) o apical (205), y la destrucción periodontal
en pacientes inmunocomprometidos (188), se han
asociado con microorganismos superinfecciosos o no
orales que pueden no responder bien al metronidazol y
amoxicilina. Este sería el caso de los productores de
betalactamasas.Staphylococcus aureus (25, 93), algunos
bacilos gramnegativos entéricos,Pseudomonasespecies y
Candida albicans (27, 188). En este contexto, algunos
autores han sugerido que la combinación de
metronidazol y ciprofloxacino podría ser eficaz en el
tratamiento de la periodontitis asociada a bastoncillos
entéricos yPseudomonas (186, 191), y en teoría este
tratamiento también podría ser útil en pacientes alérgicos
a la penicilina (159). Por lo tanto, la realización de ensayos
clínicos aleatorizados para evaluar la eficacia de
ciprofloxacina, sola o combinada con metronidazol, en el
tratamiento periodontal o para comparar directamente
metronidazol+ciprofloxacina y metronidazol+amoxicilina
sería valiosa para médicos y pacientes.
¿Qué sujetos se beneficiarían más de la
terapia con antibióticos?
Los datos presentados en el subítem anterior, así como la
literatura disponible (Tablas 4 y 5; 179, 180, 223), sugieren
que los sujetos con niveles avanzados (Tablas 6–8, Figs. 4
y 5) o muy avanzados (Tablas 9 y 10, Figs. 6 y 7) la
periodontitis se beneficiaría significativamente de
antibióticos adyuvantes, especialmente metronidazol
+ amoxicilina. Además, los pocos ensayos clínicos
aleatorizados que evaluaron los efectos de los antibióticos
sistémicos en el tratamiento de la periodontitis leve a
moderada (29, 66, 72, 152) mostraron beneficios clínicos y
microbiológicos sobre los obtenidos con el raspado y alisado
radicular solo cuando se administró azitromicina (29, 66, 72,
152). 152) o metronidazol (66, 72) se asociaron con el raspado
y alisado radicular. Sin embargo, existe una percepción
general en periodoncia de que los sujetos con periodontitis
leve a moderada no se beneficiarían de los antibióticos
sistémicos, o si estos beneficios existen, se beneficiarían.
164
no ser lo suficientemente importante como para justificar el uso
de un fármaco sistémico. En un intento de evaluar los efectos de
los antibióticos sistémicos en el tratamiento de la periodontitis
moderada, seleccionamos sujetos de nuestra base de datos que
presentaban, como máximo, 20 sitios con una profundidad de
sondaje de≥5 mm en la línea base. Estos sujetos se dividieron
según el tratamiento recibido de la siguiente manera:
tratamiento mecánico, solo (grupo de control) o con
metronidazol adyuvante o metronidazol + amoxicilina (grupo de
prueba). Los sujetos recibieron seguimiento clínico y
microbiológico y mantenimiento periodontal a los 3 meses, 6
meses y 1 año después del tratamiento. Al inicio del estudio, no
se observaron diferencias estadísticamente significativas entre
los grupos para los parámetros clínicos evaluados (PAG >0,05,
datos no mostrados). La profundidad de sondaje inicial media fue
de 2,9 mm para los dos grupos, y el nivel de inserción clínico
medio fue de 3,4 mm y 3,5 mm para los grupos de control y de
prueba, respectivamente. El número medio de sitios con
profundidad de sondaje de referencia≥5 mm fue 15,5 en el grupo
de raspado y alisado radicular y 14,3 en el grupo de prueba
(rango: 9–20 sitios; Tabla 11). Estos datos clínicos iniciales
confirman el grado moderado de destrucción periodontal en
estos sujetos. Un año después de la terapia, los que tomaron
antibióticos albergaron menos sitios con profundidad de sondaje
≥5,≥6 y≥7 mm, en comparación con el grupo control. Estas
diferencias fueron estadísticamente significativas para la
profundidad de sondaje≥6 y≥Categorías de 7 mm. Los sujetos
que tomaban metronidazol sistémico + amoxicilina también
mostraron una mayor reducción de la profundidad de sondaje y
una mayor ganancia de inserción clínica en los sitios inicialmente
intermedios y profundos, aunque no se alcanzó la significación
estadística (Tabla 12). Sin embargo, debe destacarse que este
análisis podría tener poca potencia como resultado del bajo
número de sujetos en el grupo de raspado y alisado radicular y,
por lo tanto, la falta de significación estadística en este caso debe
interpretarse con cautela. Por ejemplo, la diferencia entre los
grupos para la reducción de la profundidad de sondaje y la
ganancia de inserción clínica en sitios inicialmente profundos fue
de aproximadamente 1 mm, a favor del grupo de antibióticos. (P
=0,067); una diferencia considerada clínicamente relevante y
utilizada para el cálculo del tamaño de la muestra en varios
ensayos clínicos aleatorios. Presumiblemente, un hallazgo
bastante relevante y consistente se relaciona con el porcentaje de
sujetos que alcanzaron el criterio de valoración clínico para el
tratamiento en 1 año (Tabla 13), que fue del 95 % (19/20) en el
grupo de antibióticos en comparación con el 61,5 % (ocho de 13)
en el grupo de control. Por otro lado, el 30,8 % (cuatro de 13) de
los sujetos que recibieron raspado y alisado radicular todavía
tenían un perfil de alto riesgo de recurrencia de la enfermedad 1
año después del tratamiento, a diferencia de ninguno de los 20
sujetos que recibieron metronidazol o
 Antibióticos sistémicos en la terapia periodontal

Tabla 11.Número de sitios con profundidad de sondaje≥5,≥6 y≥7 mm al inicio y a los 3 meses, 6 meses y 1 año después del
tratamiento, así como cambios en el número de sitios con profundidad de sondaje≥5 mm entre el inicio y 1 año después del
tratamiento en 33 sujetos con periodontitis moderada tratados con raspado y alisado radicular solos o raspado y alisado radicular
combinados con antibióticos sistémicos (metronidazol o metronidazol + amoxicilina)

profundidad de sondeo Punto de tiempo Grupos de tratamiento PAG*

Escalado y raíz Escalado y raíz

cepillado (norte =13) planeo + Antb (norte =20)

≥5mm Base 15,5 - 4,5a 14,3 - 3,6a 0.275

3 meses 7,0 - 6,0b 3.8 - 3.0b 0.004

6 meses 6,5 - 7,7b 3.2 - 3.9b 0.118

1 año 4.5 - 5.8b 2.4 - 2.2b 0.144

D0–1 año 8,5 - 6,8 10,5 - 4,2 0.134

≥6mm Base 7,0 - 3,8a 6,0 - 3,4a 0.273

3 meses 3,0 - 2,8b 0,9 - 1,2b 0.000

6 meses 3.3 - 3.7b 0,6 - 1,0b 0.004

1 año 2.0 - 3.2b 0,4 - 0,6b 0.037

≥7mm Base 3.3 - 2.6a 2.6 - 2.9a 0.344

3 meses 1.3 - 1.3b 0,3 - 0,7b 0.000

6 meses 1.7 - 1.9b 0,2 - 0,5b 0.002

1 año 1.3 - 1.9b 0,1 - 0,3b 0.007

Los valores se dan como media - SD. *La importancia de las diferencias entre los grupos en cada punto de tiempo se evaluó utilizando el Student'st-prueba. La importancia de las
diferencias entre puntos de tiempo se determinó usando análisis de varianza de medidas repetidas y la prueba de comparación múltiple de Tukey (letras diferentes indican diferencias
significativas entre puntos de tiempo). Antb, antibioticoterapia (cinco sujetos fueron tratados con metronidazol y 15 sujetos fueron tratados con metronidazol + amoxicilina).

Tabla 12.Cambios en la profundidad de sondaje y la unión clínica entre el inicio y 3 meses, el inicio y 6 meses y el inicio y 1 año
después del tratamiento en 33 sujetos con periodontitis moderada tratados con raspado y alisado radicular solos o con
raspado y alisado radicular combinados con antibióticos sistémicos (metronidazol o metronidazol + amoxicilina)

Base Variables Periodo de tiempo Grupos de tratamiento PAG*

profundidad de sondeo
Escalado y raíz Escalado y raíz
cepillado (norte =13) planeo +Antb (norte =20)

4–6 mm profundidad de sondeo 0–3 meses 1,2 - 0,5 1,4 - 0,4 0.106
reducción (mm)
0–6 meses 1,3 - 0,6 1,5 - 0,5 0.099

0–1 año 1,4 - 0,5 1,6 - 0,5 0.069

Adjunto clínico 0–3 meses 0,9 - 0,6 1,2 - 0,5 0.140

ganancia (mm)
0–6 meses 1,2 - 0,6 1,4 - 0,6 0.385

0–1 año 1,3 - 0,5 1,5 - 0,4 0.458

≥7mm profundidad de sondeo 0–3 meses 2.2 - 1.0 3.3 - 1.0 0.000
reducción (mm)
0–6 meses 2.6 - 1.6 3.6 - 1.0 0.059

0–1 año 2.7 - 1.7 3,7 - 0,9 0.069

Adjunto clínico 0–3 meses 1.9 - 1.0 2.7 - 1.2 0.011

ganancia (mm)
0–6 meses 2.4 - 1.3 3.3 - 1.0 0.099

0–1 año 2.5 - 1.5 3.5 - 1.0 0.067

Los valores se dan como media - SD. *La importancia de las diferencias entre los grupos en cada punto de tiempo se evaluó utilizando el Student'st-prueba. Antb, terapia con antibióticos
(ficinco sujetos fueron tratados con metronidazol y 15 sujetos fueron tratados con metronidazol + amoxicilina).

165
Ferés et al.

Tabla 13.Evaluación del riesgo de progresión de la enfermedad según Lang & Tonetti (105),* así como el porcentaje de sujetos
sin, uno a dos, o tres o más sitios con profundidad de sondaje≥6 mm y≥7 mm 1 año después del tratamiento, en 33 sujetos con
periodontitis moderada tratados con raspado y alisado radicular solo o raspado y alisado radicular combinados con antibióticos
sistémicos (metronidazol + amoxicilina)

Variables Categorías Grupos de tratamiento PAG†

Escalado y raíz Escalado y raíz

cepillado (norte =13) planeo +Antb (norte =20)

Riesgo de enfermedad Riesgo bajo 61.5 95.0 0.014

progresión
Riesgo moderado 7.7 5.0
Alto riesgo 30.8 0.0
profundidad de sondeo≥6mm 0 53.8 70.0 0.465

1–2 15.4 30.0

≥3 30.8 0.0
profundidad de sondeo≥7mm 0 61.5 90,0 0.083

1–2 30.7 10.0

≥3 7.8 0.0
Los valores se dan como porcentaje de sujetos. *Bajo riesgo, como máximo cuatro sitios con profundidad de sondeo≥5 mm (el criterio de valoración clínico del tratamiento); riesgo
moderado, presencia de cinco a ocho sitios con profundidad de sondaje≥5 mm; alto riesgo, presencia de nueve o más sitios con profundidad de sondaje≥5 mm.†La importancia de las
diferencias entre los grupos se evaluó mediante la prueba de chi-cuadrado. Antb, antibioticoterapia (cinco sujetos fueron tratados con metronidazol y 15 sujetos fueron tratados con
metronidazol + amoxicilina).

metronidazol + amoxicilina. Esto indica una respuesta
muy buena y constante al tratamiento a nivel del
sujeto cuando los sujetos con periodontitis moderada
son tratados con estos antibióticos adyuvantes. El
efecto beneficioso de los antibióticos sobre la
composición de la microbiota subgingival proporciona
la justificación de estos resultados clínicos (Figs. 8 y 9).
Los cambios desde el inicio hasta las otras citas de
seguimiento para los recuentos medios de las 40
especies bacterianas evaluadas se presentan en la Fig.
8. Los sujetos que tomaron antibióticos adyuvantes en
general mostraron un mejor cambio en el perfil
microbiano en comparación con los tratados con
descamación y alisado radicular. En el grupo de
prueba, desde el inicio hasta 1 año,Actinomyces
especies. Por el contrario, los sujetos tratados con
raspado y alisado radicular solo mostraron una
reducción general en los niveles de todas las especies
evaluadas al año, lo que denota un menor impacto en
el perfil microbiano. Esta observación puede
apreciarse mejor en la Fig. 9, que muestra los perfiles
microbianos subgingivales de los dos grupos de
tratamiento a lo largo del estudio. Tenga en cuenta
que a los 3 meses posteriores al tratamiento, la
composición de la microbiota subgingival de ambos
grupos mejoró considerablemente en comparación
con la línea de base. No obstante, algunas ligeras
ventajas observadas para el grupo de antibióticos a
corto plazo se acentuaron con respecto al
curso del estudio. Esto fue particularmente notable
para las proporciones medias de especies del
complejo rojo, que se redujeron del 3,7 % a los 3
meses al 2,3 % al año en el grupo tratado con
antibióticos, y aumentaron del 7,8 % a los 3 meses al
10,1 % al año en el grupo tratado con antibióticos. el
grupo de raspado y alisado radicular. Al año, el grupo
de prueba tenía proporciones estadísticamente
significativamente más bajas de especies con
complejo rojo y proporciones más altas de especies
con complejo verde en comparación con el grupo de
control, mientras que la proporción de complejo
amarillo fue elevada en el grupo de control. El criterio
de valoración microbiano para el tratamiento se logró
en el 20 % y el 87,5 % de los sujetos en los grupos de
raspado y alisado radicular y antibióticos,
respectivamente. Tomados en conjunto,
Los fumadores son un grupo de personas que podrían
beneficiarse particularmente de los antibióticos sistémicos
porque responden menos favorablemente al tratamiento
periodontal mecánico (69, 81, 94, 104, 140). Aparentemente,
es más difícil reducir los patógenos periodontales y fomentar
el crecimiento de especies compatibles con el huésped en
fumadores que en no fumadores (28, 57, 129, 130), muy
probablemente debido a su sistema inmunológico
deteriorado y respuesta inflamatoria (98, 148 , 156, 173).
Algunos estudios clínicos han sugerido que la azitromicina
(129), el metronidazol (130, 202) o el metronidazol +
amoxicilina (130, 154) conducen a beneficios clínicos y
microbianos adicionales en el tratamiento periodontal de

166
 Antibióticos sistémicos en la terapia periodontal

3 meses 6 meses 1 año

Cuenta x105 5.1 3.6
A.gerencseriae
A.israelii **
A.naeslundii Actinomyces *
A.oris
A.odontolyticus *
Púrpura
V.parvulla
S.gordonii
S. intermedio
S.mitis Amarillo *
S.oralis *
sanguinis
A. actinomycetemcomitans
C.gingivalis
C.ochracea Verde **
C. sputigena
E. corroe **
C. gracilis
C. rectus PVP *
C.showae SRP+Antb
E.nodato
F.nucleatum.ssp.nucleatum Naranja
F.nucleatum.ssp.polymorphum
F.nucleatum.ssp.vincentii
F.periodonticum *
P.micra
p.intermedia
P.nigrescens
S.constellatus *
T.forsythia
P. gingivalis * * Rojo
T.denticola * *
E.saburreum
G. morbillorum *
L.buccalis *
P.acnes Otros *
P. melaninogenica
N.mucosa
S.anginosus *
S.noxia *
T.socranskii

Figura 8.Perfiles de cambio medio en los conteos (3105) de 40 taxones
en muestras de biopelícula subgingival tomadas de sujetos con
periodontitis moderada tratados con raspado y alisado radicular (SRP)
solo (norte =13) o combinado con antibióticos sistémicos (SRP+Antb) (
norte =20; 400 mg de metronidazol o 400 mg de metronidazol + 500
mg de amoxicilina; tres veces al día durante 14 días) desde el inicio
hasta 3 meses (panel izquierdo), desde el inicio hasta 6 meses (panel
central) y desde el inicio hasta 1 año (panel derecho) después del
tratamiento. Se tomaron nueve muestras de biopelícula subgingival
de cada sujeto en cada momento.
punto y se analizaron por separado para determinar su contenido de
40 especies de bacterias. Las especies fueron ordenadas y agrupadas
según los complejos microbianos descritos por Socransky et al. (193).
Se determinó el cambio en los recuentos de cada especie en cada sitio
en cada uno de los dos grupos clínicos, se promedió dentro de un
sujeto y luego entre los sujetos de cada grupo en cada punto de
tiempo. La importancia de las diferencias entre los grupos en cada
punto de tiempo se determinó mediante el Mann-Whitneytu-prueba
ajustada para comparaciones múltiples [Socransky et al. (199)]; (*pag
<0,05; **pag <0,01).

fumadores Recientemente tratamos a un grupo de
fumadores con raspado y alisado radicular solo, o combinado
con metronidazol o metronidazol + amoxicilina, y
observamos que los mayores beneficios sobre los
parámetros clínicos y sobre el perfil microbiano subgingival
se lograban con el uso de los antibióticos sistémicos, en en
particular metronidazol + amoxicilina (130). Inesperada fue la
falta de efecto de los tres tratamientos en la reducción de los
niveles y proporciones de los patógenos putativos del
complejo naranja, en particularfusobacteriaespecies. De
hecho, algunas de estas especies aumentaron en los
recuentos a los 3 meses en aquellos sujetos tratados solo con
raspado y alisado radicular. Otra investigación de nuestro
grupo de investigación aplicó este mismo diseño de estudio y
análisis microbiano en un grupo de no fumadores y observó
una reducción significativa en las proporciones de especies
del complejo naranja a los 3 meses posteriores al
tratamiento, especialmente con el uso de antibióticos
sistémicos (184). Hasta donde sabemos, ningún estudio hasta
el momento ha comparado directamente los efectos de
metronidazol + amoxicilina en el tratamiento de
fumadores y no fumadores. Por lo tanto, para abordar esta
pregunta, llevamos a cabo un análisis para comparar los
efectos de esta combinación de fármacos en fumadores y no
fumadores con periodontitis avanzada (periodontitis crónica
generalizada) (Tablas 14 y 15, Figs. 10 y 11). La profundidad
de sondaje inicial media y el nivel de inserción clínica fueron,
respectivamente, 3,9 mm y 4,5 mm para los no fumadores y
4,1 mm y 4,7 mm para los fumadores. No se observaron
diferencias estadísticamente significativas entre los dos
grupos al inicio del estudio para ningún parámetro clínico
evaluado (datos no mostrados). A los 3 meses del
tratamiento con raspado y alisado radicular combinado con
400 mg de metronidazol + 500 mg de amoxicilina (ambos tres
veces al día durante 14 días), el número medio de sitios con
profundidad de sondaje≥5 mm fue estadísticamente
significativamente menor (norte =7.9) en no fumadores en
comparación con fumadores (norte =11.9) (Tabla 14). Cuando
se analizaron los cambios en la profundidad media de
sondaje y el nivel de inserción clínica en sitios inicialmente
intermedios y profundos, los datos mostraron mejoras
significativamente mayores

167
Ferés et al.

Figura 9.Gráficos circulares que describen las proporciones
medias de complejos microbianos en muestras de biopelícula
subgingival tomadas de sujetos con periodontitis moderada
tratados con raspado y alisado radicular (SRP), solo (norte =13) o
combinado con antibióticos sistémicos (norte =20; 400 mg de
metronidazol o 400 mg de metronidazol + 500 mg de amoxicilina;
tres veces al día durante 14 días) (SRP+Antb), al inicio y a los 3
meses, 6 meses y 1 año después del tratamiento. Se tomaron
nueve muestras de biopelícula subgingival de cada sujeto en
cada momento y se analizaron por separado para determinar su
contenido de las 40 especies de bacterias enumeradas en la Fig.
8. El porcentaje de recuentos de sondas de ADN para cada
especie se determinó en cada sitio, luego se promedió dentro de
un sujeto y luego entre sujetos en
cada grupo, en cada momento. Se sumó la proporción media
de cada especie para determinar la proporción de cada
complejo. Los colores representan los diferentes complejos
descritos por Socransky et al. (193). El color gris representa
especies que no entraron en ningún complejo, yActinomyces
spp. se representan en azul. La importancia de las diferencias
dentro de cada grupo a lo largo del estudio se evaluó
utilizando las pruebas de comparación múltiple de Friedman
y Dunn (*pag <0,05 entre la línea de base y cada punto de
tiempo). La importancia de las diferencias entre los grupos
en cada punto de tiempo se determinó mediante el Mann-
Whitneytu-prueba (diferentes letras indican diferencias
significativas entre pares de grupos, pag <0,05).

Tabla 14.Número de sitios con profundidad de sondaje≥5,≥6 y≥7 mm al inicio y 3 meses después del tratamiento, así como
cambios en el número de sitios con profundidad de sondaje≥5 mm entre basal y 3 meses postratamiento, en 36 fumadores y
39 no fumadores con periodontitis avanzada tratados con raspado y alisado radicular combinado con metronidazol +
amoxicilina

profundidad de sondeo Punto de tiempo Grupos PAG*

no fumadores (norte =39) fumadores (norte =36)

≥5mm Base 48,5 - 19,9a 53,5 - 25,3a 0.063

3 meses 7,9 - 8,7b 11.9 - 11.1b 0.043

D0–3 meses 40,5 - 16,2 42,4 - 19,4 0.634

≥6mm Base 21,8 - 16,5a 23,4 - 16,8a 0.617

3 meses 2,8 - 3,5b 4.4 - 5.9b 0.063

≥7mm Base 10.5 - 11.1a 10,6 - 8,6a 0.460

3 meses 1.2 - 2.1b 1.2 - 1.5b 0.139

Los valores se dan como media - SD. *La importancia de las diferencias entre los grupos en cada punto de tiempo se evaluó mediante el Mann-Whitneytu-prueba. La importancia de las diferencias entre los
puntos de tiempo se determinó mediante la prueba de Wilcoxon (diferentes letras indican diferencias significativas entre los puntos de tiempo).

en los no fumadores en comparación con los fumadores en ambas los no fumadores. Las proporciones medias de las especies
categorías de profundidad de sondaje (Tabla 15). Después del tratamiento, del complejo rojo se redujeron de manera muy similar en
el 41,6 % de los fumadores había alcanzado el criterio de valoración clínico fumadores y no fumadores (Fig. 10). Estos patógenos
para el tratamiento en comparación con el 61,5 % de los fumadores. representaron alrededor del 5% de las 40 especies

168

Tabla 15.Cambios en la profundidad de sondaje y la inserción clínica entre el inicio y 3 meses después del tratamiento en 36
fumadores y 39 no fumadores con periodontitis avanzada tratados con raspado y alisado radicular combinado con
metronidazol + amoxicilina
Profundidad de sondaje de referencia Variables
4–6 mm Reducción de la profundidad de sondaje (mm)
Ganancia de inserción clínica (mm)
≥7mm Reducción de la profundidad de sondaje (mm)
Ganancia de inserción clínica (mm)
Los valores se dan como media - SD. *La importancia de las diferencias entre los grupos se evaluó mediante el Mann-Whitneytu-prueba.
Figura 10.Gráficos circulares que describen las proporciones medias
de complejos microbianos en muestras de biopelícula subgingival
tomadas de 36 fumadores y 39 no fumadores con periodontitis
avanzada tratados con raspado y alisado radicular, combinados con
400 mg de metronidazol (tres veces al día durante 14 días) + 500 mg
de amoxicilina ( tres veces al día durante 14 días), al inicio y 3 meses
después del tratamiento. Se tomaron nueve muestras de biopelícula
subgingival de cada sujeto en cada momento y se analizaron por
separado para determinar su contenido de las 40 especies de
bacterias enumeradas en la Fig. 8. El porcentaje de recuentos de
sondas de ADN para cada especie se determinó en cada sitio, luego se
promedió dentro de un tema
evaluado a los 3 meses en ambos grupos. Por otro lado,
en este análisis se confirma el problema detectado en
nuestro estudio anterior (130), relativo a la ineficacia del
tratamiento en la reducción de especies del complejo
naranja en fumadores. En el grupo de no fumadores, las
especies del complejo naranja se redujeron del 29,9 % de
la microbiota evaluada al inicio al 19 % a los 3 meses (una
reducción media de 11 puntos porcentuales),
Antibióticos sistémicos en la terapia periodontal
Grupos PAG*
no fumadores (norte =39) fumadores (norte =36)
1,76 - 0,50 1,41 - 0,29 0.001
1,31 - 0,47 1,10 - 0,33 0.032
3,46 - 1,05 2,82 - 0,64 0.000
2,83 - 0,85 2,32 - 0,69 0.002
y luego a través de sujetos en cada grupo, en cada punto de
tiempo. Se sumó la proporción media de cada especie para
determinar la proporción de cada complejo. Los colores
representan los diferentes complejos descritos por Socransky et
al. (193). El color gris representa especies que no entraron en
ningún complejo, yActinomycesspp. se representan en azul. La
importancia de las diferencias entre los puntos de tiempo se
determinó mediante la prueba de Wilcoxon (*pag <0,05). La
importancia de las diferencias entre los grupos en cada punto de
tiempo se determinó mediante el Mann-Whitneytu-prueba
(diferentes letras indican diferencias significativas entre pares de
grupos,pag <0,05).
mientras que no se observó ningún cambio en este complejo
en el grupo de fumadores, que mostró aproximadamente un
31% de especies de complejo naranja antes y después del
tratamiento. El efecto del raspado y alisado radicular +
metronidazol + amoxicilina (o falta de efecto, en el caso de
fumadores) en el cambio de proporciones de complejo
naranja, así como el efecto de este tratamiento en las
proporciones de complejo rojo yActinomycesespecies
169
Ferés et al.
* su supresión se considera un objetivo importante de la
15.0
13.1
10.0
5.0
Proporción media (%)
0.0
– 5.0
– 11.0
– 10.0
– 15,0
– 18,7
– 20,0
no fumadores
Figura 11.Gráficos de barras de los cambios medios en las
proporciones deActinomycesespecies (Actinomyces gerencseriae,
Actinomyces israelii, Actinomyces naeslundiiyActinomyces oris),
complejos anaranjados y rojos en muestras de biopelícula
subgingival tomadas de 36 fumadores y 39 no fumadores con
periodontitis avanzada tratados con raspado y alisado radicular
combinado con 400 mg de metronidazol (tres veces al día
durante 14 días) + 500 mg de amoxicilina (tres veces al día
durante 14 días ), entre el inicio y 3 meses después del
tratamiento. La importancia de las diferencias entre los grupos
de tratamiento se determinó mediante el Mann-Whitneytu-
prueba (*pag <0,05).
desde el inicio hasta los 3 meses se presenta en la Fig. 11. Los
resultados confirman que el tratamiento fue igualmente
efectivo para reducir las especies del complejo rojo en ambos
grupos, y más efectivo para reducir las especies del complejo
naranja y aumentar las proporciones deActinomycesen no
fumadores. El criterio de valoración microbiano para el
tratamiento se alcanzó en el 18,8 % y el 43,5 % de los sujetos
en los grupos de fumadores y no fumadores,
respectivamente.
En resumen, el perfil microbiano subgingival de los
no fumadores tratados con raspado y alisado radicular
+ metronidazol + amoxicilina mostró un mejor cambio
que el de los fumadores tratados con el mismo
protocolo terapéutico. Estos beneficios microbianos
provocaron resultados clínicos ligeramente mejores
para los no fumadores a corto plazo, pero a la luz de
los resultados del tratamiento de 3 meses a 1 año
descritos anteriormente en este artículo (Fig. 9),
parece razonable suponer que estas diferencias
podrían intensificarse a largo plazo. La principal
diferencia observada entre los grupos fue la total falta
de efectividad del raspado y alisado radicular +
metronidazol + amoxicilina para reducir las
proporciones del complejo naranja en fumadores.
170
terapia periodontal (101, 198). Estos resultados indican que la
Actinomyces respuesta generalmente más pobre de los fumadores a la
* complejo naranja terapia periodontal está relacionada con la persistencia de
complejo rojo
patógenos putativos del complejo naranja y no del complejo
5.4
rojo, una causa común de falta de mejoría clínica en los no
0.8
fumadores. Las investigaciones futuras sobre las
interacciones potenciales entre las sustancias presentes en el
tabaco y las especies del complejo naranja o los posibles
mecanismos del huésped involucrados en esta capacidad
reducida de los fumadores para inhibir estos patógenos
pueden ayudar a determinar terapias periodontales
– 19.1 mejoradas para estos individuos.
fumadores
¿Cuál es la dosis y duración ideal de los
antibióticos sistémicos para su uso en el
tratamiento periodontal?
Aún no se ha establecido la dosis y la duración
óptimas de los antibióticos sistémicos para el
tratamiento de las enfermedades periodontales, lo
que a menudo conduce a elecciones aleatorias de
protocolos de antibióticos. Estos son parámetros muy
importantes que deben definirse antes de prescribir
un antibiótico sistémico porque tienen un impacto
directo en los efectos deseables (p. ej., control de
infecciones) e indeseables (p. ej., efectos secundarios y
aparición de resistencia bacteriana) de estos fármacos.
Por ejemplo, un antibiótico tomado por encima de la
dosis óptima puede conducir a un aumento de los
efectos secundarios del fármaco, mientras que una
dosis insuficiente puede no eliminar las especies
objetivo y puede generar tolerancia bacteriana al
fármaco. Normalmente, los protocolos de antibióticos
(por ejemplo, dosis y duración de las terapias)
utilizados en odontología son extrapolaciones de los
recomendados para infecciones médicas.
La falta de guías claras y de un protocolo único para el
uso de antibióticos en el tratamiento periodontal ha
generado una gran heterogeneidad entre los diseños de
los ensayos clínicos aleatorizados, haciendo muy difícil la
comparación de los resultados de estos estudios. La única
excepción parece ser la dosis de amoxicilina, que se ha
utilizado en la mayoría de los estudios a una dosis de 500
mg tres veces al día (2, 40, 42, 55, 59, 85, 95, 119, 120,
122, 123, 130, 137–139, 141, 146, 184, 212, 215, 221). Por
otro lado, la dosis ideal de metronidazol para el
tratamiento de infecciones periodontales ha sido
 Antibióticos sistémicos en la terapia periodontal

más controvertido ya que se ha administrado tres veces
al día en una variedad de dosis diferentes, como 200/250
mg (10, 16, 33, 40, 50, 66, 72, 85, 95, 112, 116, 118, 122,
123, 141, 142, 146, 166, 170, 212) y 400/500 mg (2, 14, 15,
18, 19, 42, 55, 59, 130, 137–139, 183, 184, 215, 221) . Otro
tema importante es la duración del tratamiento con
metronidazol, amoxicilina o la combinación de ambos,
que tampoco está completamente definida y
normalmente varía de 7 (2, 16, 18, 19, 55, 59, 123, 141,
142, 146 , 154, 166, 170, 214, 215, 221), a 8 (33, 183), 10
(10, 14, 15, 85, 95, 137, 212) o 14 (40, 42, 50, 66, 72 , 130,
138, 139, 168, 184) días. Cuando tanto la dosis como la
duración de estos antibióticos sistémicos son
tomado en consideración, la variación de los protocolos de
estudio es aún mayor. Así, con los datos actualmente disponibles
es difícil determinar, por ejemplo, si los beneficios obtenidos con
250 mg de metronidazol administrados durante 14 días son
comparables a los obtenidos con una dosis mayor (p. ej., 400 mg)
administrada durante menos días (p. ej., 7 días). Las respuestas a
estas preguntas son cruciales porque están directamente
asociadas con la efectividad del tratamiento y la comodidad del
paciente. Consideremos una situación hipotética en la que los
dos protocolos descritos anteriormente proporcionarían el
mismo beneficio clínico con efectos secundarios similares. En
este caso, el protocolo que usa una dosis más alta

Tabla 16.Número de sitios con profundidad de sondaje≥5,≥6 y≥7 mm al inicio y 3 meses después del tratamiento en 60 sujetos
con periodontitis avanzada tratados con raspado y alisado radicular solo, o raspado y alisado radicular combinados con 250 mg
o 400 mg de metronidazol + 500 mg de amoxicilina durante 7 o 14 días

Sondeo Tiempo Grupos de tratamiento PAG*

profundidad punto
7 días 14 dias

Escalado y raíz Amoxicilina + Amoxicilina + Amoxicilina + Amoxicilina +

cepillado (norte =12) metronidazol metronidazol metronidazol metronidazol
250 miligramos (norte =12) 400 miligramos (norte =12) 250 miligramos (norte =12) 400 miligramos (norte =12)

≥5mm Base 33,1 - 21,6a 35,7 - 22,5a 36,7 - 22,1a 32,1 - 24,2a 31,2 - 18,4a 0.943

3 meses 17,1 - 14,0A,b 11.2 - 12.3b 11.4 - 8.2b 9.8 - 8.2Cama y desayuno 6.3 - 9.9Cama y desayuno 0.001

≥6mm Base 22,5 - 15,1a 25,1 - 20,5a 24,6 - 16,3a 22,8 - 20,9a 20,5 - 15,9a 0.860

3 meses 10,2 - 10,8A,b 5.0 - 7.0Cama y desayuno 5.0 - 4.4Cama y desayuno 4.7 - 3.9Cama y desayuno 2.2 - 4.8Cama y desayuno 0.006

≥7mm Base 11,7 - 9,3a 16,0 - 15,7a 13,9 - 11,4a 10,0 - 14,2a 11,4 - 9,4a 0.350

3 meses 4.9 - 6.2A,b 2.5 - 3.7Cama y desayuno 2.4 - 2.2Cama y desayuno 1.9 - 1.8Cama y desayuno 0,9 - 3,1Cama y desayuno 0.007
Los valores se dan como media - SD. *La importancia de las diferencias entre los grupos en cada momento se evaluó mediante las pruebas de comparación múltiple de Kruskal-Wallis y
Dunn (diferentes letras mayúsculas indican diferencias significativas entre pares de grupos). La importancia de las diferencias entre los puntos de tiempo se determinó mediante la
prueba de Wilcoxon (diferentes letras minúsculas indican diferencias significativas entre los puntos de tiempo).

Tabla 17.Cambios en la profundidad de sondaje y la inserción clínica entre el inicio y los 3 meses posteriores al tratamiento en 60 sujetos
con periodontitis avanzada tratados con raspado y alisado radicular solos, o raspado y alisado radicular combinados con 250 mg o 400
mg de metronidazol + 500 mg de amoxicilina durante 7 o 14 días

Base Punto de tiempo Grupos de tratamiento PAG*

sondeo
profundidad
7 días 14 dias

Escalado y raíz Amoxicilina + Amoxicilina + Amoxicilina + Amoxicilina +

cepillado (norte =12) metronidazol metronidazol metronidazol metronidazol
250 miligramos (norte =12) 400 miligramos (norte =12) 250 miligramos (norte =12) 400 miligramos (norte =12)

4–6 mm profundidad de sondeo 1,1 - 0,5A 1,5 - 0,4B 1,6 - 0,4B 1,7 - 0,3B 1,8 - 0,5B 0.010
reducción (mm)
Adjunto clínico 0,6 - 0,6 1,0 - 0,7 1,0 - 0,7 1,0 - 0,4 1,1 - 0,5 0.335
ganancia (mm)

≥7mm profundidad de sondeo 1.9 - 1.0A 3.3 - 1.0B 3,3 - 0,8B 3,5 - 0,9B 3.6 - 1.4B 0.006
reducción (mm)
Adjunto clínico 1.3 - 1.0A 2.2 - 1.4 2,1 - 0,8 2.5 - 1.3B 2.5 - 1.2B 0.011
ganancia (mm)

Los valores se dan como media - SD. *La importancia de las diferencias entre los grupos en cada momento se evaluó mediante las pruebas de comparación múltiple de Kruskal-Wallis y
Dunn (diferentes letras indican diferencias significativas entre pares de grupos).

171
Ferés et al.

7 días 14 dias
PVP MTZ 250 mg MTZ 400 mg MTZ 250 mg MTZ 400 mg
Cuenta x105 0,0 12,3 24,6 36,9 49,1 0.0 12,3 24,6 36,9 49,1 0.0 12,3 24,6 36,9 49,1 0.0 12,3 24,6 36,9 49,1 0.0 12,3 24,6 36,9 49,1

A.gerencseriae
A.israelii Actinomyces
A.naeslundii
A.oris
A.odontolyticus *
Púrpura
V.parvulla
S.gordonii
S. intermedio Base
S.mitis Amarillo 3 meses
S.oralis
sanguinis
A. actinomycetemcomitans
C.gingivalis
C.ochracea Verde
C. sputigena
E. corroe
C. gracilis
*
C. rectus
C.showae * * **
E.nodato
F.nucleatum.ssp.nucleatum ** ** *
F.nucleatum.ssp.polymorphum
** ****

F.nucleatum.ssp.vincentii
F.periodonticum Naranja * *
P.micra
p.intermedia
** **
P.nigrescens
S.constellatus **
T.forsythia *
P. gingivalis
** ** ** **
T.denticola Rojo
* ** ** **
E.saburreum
* ** * **
G. morbillorum
L.buccalis
P.acnes Otros
P. melaninogenica
N.mucosa
S.anginosus
S.noxia
T.socranskii
*
* *
Figura 12.Perfiles de recuentos medios (3105) de 40 taxones en carpa de 40 especies de bacterias. Las especies fueron ordenadas y
muestras de biopelícula subgingival extraídas de 60 sujetos con agrupadas según los complejos microbianos descritos por Socransky
periodontitis avanzada tratados con raspado y alisado radicular et al. (193). Los valores medios para cada especie se promediaron
(SRP), solos o combinados con 250 mg o 400 mg de metronidazol dentro de un sujeto y luego entre sujetos en cada grupo en cada
(MTZ) + 500 mg de amoxicilina durante 7 o 14 días a basal y a los punto de tiempo. La importancia de las diferencias entre los puntos
3 meses postratamiento. Se tomaron nueve muestras de de tiempo se determinó utilizando la prueba de Wilcoxon ajustada
biopelícula subgingival de cada sujeto en cada momento y se para comparaciones múltiples [Socransky et al. (199)] (*pag <0,05; **
analizaron por separado para determinar su contenido. pag <0,01).

(400 mg), por un período de tiempo más corto (7 días), sería
el más recomendado porque podría aumentar la adherencia
del paciente al tratamiento y minimizar los problemas de
resistencia bacteriana a los medicamentos. La administración
sistémica de antibióticos por largos periodos de tiempo es la
principal causa de la falta de cumplimiento del paciente (52).
En un intento por mejorar el protocolo para el uso
clínico de metronidazol + amoxicilina, llevamos a cabo el
siguiente ensayo clínico doble ciego controlado con
placebo. Un grupo de sujetos no fumadores con
periodontitis avanzada (periodontitis crónica
generalizada) fueron asignados al azar para recibir
raspado y alisado radicular, ya sea solo (grupo de control)
o combinado con 250 mg o 400 mg de metronidazol tres
veces al día + 500 mg de amoxicilina tres veces al día ,
durante 7 o 14 días (un total de cuatro grupos de prueba).
Los sujetos fueron controlados clínicamente
al inicio y 3 meses después de la terapia. No se observaron
diferencias estadísticamente significativas entre los cinco
grupos al inicio del estudio (datos no mostrados). La
profundidad de sondaje media y el nivel de inserción clínica
de los cinco grupos variaron de 3,7 mm a 3,9 mm y de 4,1
mm a 4,7 mm, respectivamente. Los sujetos que recibieron
antibióticos sistémicos en cualquier dosis o duración
exhibieron generalmente mejores resultados clínicos en
comparación con aquellos tratados solo con raspado y
alisado radicular (Tablas 16 y 17). Sin embargo, a los 3 meses
posteriores a la terapia, solo los dos grupos de prueba que
recibieron antibióticos sistémicos durante 14 días mostraron
un número medio inferior estadísticamente significativo de
sitios residuales con profundidad de sondaje.≥5 mm (norte =
9,8 para 250 mg de metronidazol + 500 mg de amoxicilina; y
norte =6,3 para 400 mg de metronidazol + 500 mg de
amoxicilina) en comparación con el grupo control (n =17.1)
(Tabla 16). Además, los sujetos de estos

172

dos grupos también presentaron la mayor ganancia en la
inserción clínica en los sitios inicialmente profundos en
comparación con los tratados solo con raspado y alisado
radicular (pag <0,05) (Cuadro 17). De acuerdo con los
cambios clínicos, los cambios beneficiosos más llamativos en
la composición microbiana subgingival se observaron en los
dos grupos de prueba que recibieron antibióticos sistémicos
durante 14 días (Figs. 12 y 13). Los sujetos en todos los
grupos de antibióticos mostraron una reducción
estadísticamente significativa en los niveles individuales de
los tres patógenos del complejo rojo (T. forsythia, P.
gingivalisyT. denticola)pero los dos grupos con el período
más largo de administración de antibióticos (14 días) también
tuvieron una reducción en cinco patógenos putativos del
complejo naranja, frente a una o dos especies en los otros
tres grupos (Fig. 12). Además, a los 3 meses posteriores a la
terapia, estos dos grupos de prueba, pero no los dos que
tomaron los antibióticos durante 7 días, mostraron
proporciones medias residuales estadísticamente
significativamente más bajas de complejo rojo (5,7% para 250
mg de metronidazol; 5,1% para 400 mg). de
A régimen antibiótico de 7 días fueron menos evidentes.
16.0
complejo rojo
(T. forsythia, P. gingivalis y T. denticola)
12.0
Proporción media (%)
8.0
4.0
0.0
PVP MTZ 250 mg MTZ 400 mg MTZ 250 mg MTZ 400 mg
7 días
Figura 13.Gráficos de barras de las proporciones medias de
las tres especies bacterianas del complejo rojo (Tannerella
forsythia, Porphyromonas gingivalisyTreponema denticola)en
muestras de biofilm subgingival extraídas de 60 sujetos con
periodontitis avanzada tratados con raspado y alisado
radicular (SRP) solo o combinado con 250 mg o 400 mg de
metronidazol (MTZ) + 500 mg de amoxicilina durante 7 o 14
días, a los 3 meses post- tratamiento. Se tomaron nueve
muestras de biopelícula subgingival de cada sujeto en cada
momento y se analizaron por separado para determinar su
contenido de las tres especies del complejo rojo. El
porcentaje de recuentos de sondas de ADN para cada
especie se determinó en cada sitio, luego se promedió dentro
de un sujeto y luego entre sujetos en cada grupo. Se sumó la
proporción media de cada especie para determinar la
proporción del complejo rojo. pag <0,05).
Antibióticos sistémicos en la terapia periodontal
metronidazol) en comparación con el grupo control
(15,5%) (fig. 13). No se observaron diferencias
estadísticamente significativas para los parámetros
clínicos y microbiológicos evaluados entre los dos grupos
que tomaron 250 o 400 mg de metronidazol durante 7
días ni entre los que tomaron 250 o 400 mg de
metronidazol durante 14 días. Sin embargo, dentro del
régimen de antibióticos de 14 días, hubo una tendencia
hacia mejores resultados para el subgrupo de dosis más
altas (400 mg), principalmente por el número de sitios
residuales con profundidad de sondaje.≥5 mm post-
terapia. No se observaron diferencias estadísticamente
significativas entre los cuatro grupos de antibióticos para
los efectos adversos individuales informados.
En resumen, estos datos preliminares a corto plazo
sugieren que la duración de la ingesta de metronidazol +
amoxicilina interfiere con el éxito del tratamiento. El uso
adyuvante de estos antibióticos durante 14 días,
independientemente de la dosis de metronidazol, ofrece
beneficios clínicos y microbiológicos a corto plazo sobre el
raspado y alisado radicular solo, en el tratamiento de la
periodontitis avanzada. Los beneficios adicionales del
¿En qué fase del tratamiento
mecánico se debe prescribir el
antibiótico?
B Quedan sin respuesta dos preguntas diferentes relacionadas
B con el momento ideal para el uso de antibióticos sistémicos
en el tratamiento periodontal: (i) ¿deberían administrarse los
antibióticos durante la fase activa de la terapia o en la
reevaluación (es decir, 3 o 6 meses después del tratamiento
activo)? ; y (ii) ¿deben administrarse los antibióticos el primer
o el último día del procedimiento de raspado y alisado
14 dias
radicular?
Centrémonos en la primera pregunta: '¿Deberían
administrarse los antibióticos durante la fase activa de
la terapia o en la reevaluación?'. Dos investigaciones
previas, un estudio retrospectivo (96) y un ensayo
clínico aleatorizado (55), han abordado esta cuestión, y
los resultados de ambos estudios sugirieron mayores
beneficios clínicos cuando se prescribió metronidazol
+ amoxicilina en la fase inicial de la terapia que en la
fase posterior. -periodo de evaluacion. Esta afirmación
está en consonancia con la noción, ya fortalecida en
este artículo, de que sería necesaria una reducción
rápida y llamativa de la microbiota subgingival para
obtener la recolonización más beneficiosa posible de
las bolsas recién descamadas. Las perturbaciones más
leves podrían no ser suficientes para cambiar la
comunidad clímax altamente estable de la biopelícula
madura (194, 198).
173
Ferés et al.
Después del raspado y alisado radicular, existe la posibilidad
de que el antibiótico administrado en esta etapa funcione
casi como un raspado de mantenimiento. Por otro lado,
tratamientos más agresivos aplicados a la vez, como la
asociación de raspado y alisado radicular y antibióticos
durante la terapia inicial, tendrían un mayor potencial para
crear una comunidad clímax completamente nueva y estable,
similar a la observada en la salud.
Dos aspectos asociados con la presencia de un proceso
inflamatorio más intenso antes de la implementación del
tratamiento mecánico también brindan argumentos
adicionales para la prescripción de antibióticos en la fase
inicial de la terapia: (i) la mayor concentración de antibiótico
entregado al área subgingival como un resultado del
aumento de los niveles de líquido crevicular gingival; y (ii)
mayor permeabilidad de los capilares, lo que puede
contribuir a una mejor captación de antibióticos (96). Por lo
tanto, cuando el clínico toma la decisión de evaluar los
resultados del tratamiento inicial para evaluar la necesidad
de prescribir un tratamiento sistémico
Figura 14.Gráficos circulares que describen las proporciones medias
de complejos microbianos en muestras de biopelículas subgingivales
tomadas de sujetos que mostraron una respuesta clínica muy buena a
los 3 meses posteriores al tratamiento (es decir, presentaron como
máximo cuatro sitios con profundidad de sondaje).≥5 mm, el criterio
de valoración clínico para el tratamiento). Los sujetos fueron tratados
con raspado y alisado radicular (SRP) solo (norte =10) o combinado
con antibióticos sistémicos (SRP+Antibióticos)(n=10); 400 mg de
metronidazol o 400 mg de metronidazol + 500 mg de amoxicilina; tres
veces al día durante 14 días. Se tomaron nueve muestras de
biopelícula subgingival de cada sujeto al inicio y a los 3 meses y 1 año
después del tratamiento, y se analizaron por separado para
determinar su contenido de las 40 especies de bacterias enumeradas
en la Fig. 12. El porcentaje de recuentos de sonda de ADN para cada
especie se determinó en cada sitio, luego se promedió dentro de
174
antibiótico, podría ingenuamente incurrir en algunos errores,
como producir una serie de alteraciones leves y no
totalmente efectivas en la biopelícula e impedir que
concentraciones más altas de los medicamentos lleguen a los
sitios subgingivales.
Otro punto importante a considerar al tomar la decisión de
posponer la administración de antibióticos a la fase de
mantenimiento está relacionado con algunas limitaciones de
nuestra evaluación del "éxito del tratamiento". Los periodoncistas
siempre se han enfrentado a la difícil tarea de tener que evaluar
la resolución de una infección utilizando herramientas clínicas.
Afortunadamente, se han establecido buenos parámetros para
evaluar el éxito clínico mediante estudios clínicos sólidos y bien
realizados, como el número de sitios residuales con profundidad
de sondaje≥5 mm (105, 132, 133), parámetro utilizado en el
presente artículo para determinar el punto final clínico del
tratamiento. Sin embargo, no importa qué tan bueno sea el
parámetro clínico utilizado para determinar el éxito del
tratamiento, los resultados clínicos por sí solos pueden no
proporcionar toda la
un sujeto y luego entre sujetos en cada grupo en cada punto
de tiempo. Se sumó la proporción media de cada especie
para determinar la proporción de cada complejo. Los colores
representan los diferentes complejos descritos por Socransky
et al. (193). El color gris representa especies que no entraron
en ningún complejo, y Actinomycesspp. se representan en
azul. La importancia de las diferencias dentro de cada grupo
a lo largo del estudio se evaluó utilizando las pruebas de
comparación múltiple de Friedman y Dunn (*pag <0,05 entre
el inicio y 3 meses y el inicio y 1 año). La importancia de las
diferencias entre los grupos en cada punto de tiempo se
determinó mediante el Mann-Whitneytu-prueba (diferentes
letras indican diferencias significativas entre pares de
grupos, pag <0,05).
 Antibióticos sistémicos en la terapia periodontal

información necesaria para comparar la efectividad de dos
terapias porque perfiles clínicos similares pueden albergar
una microbiota distinta, lo que, a su vez, podría influir en el
mantenimiento de los resultados clínicos longitudinalmente.
Un ejemplo de esta situación se presenta en la Fig. 14, que
presenta el perfil microbiológico de dos grupos de sujetos
que mostraron una muy buena respuesta clínica [como
máximo cuatro sitios con profundidad de sondaje≥5 mm (es
decir, alcanzó el criterio de valoración clínico para el
tratamiento)] a los 3 meses después de haber sido tratado
solo con raspado y alisado radicular (norte =10) o combinado
con metronidazol o metronidazol + amoxicilina (n =10). Se
observaron ligeras diferencias en la composición de la
microbiota subgingival entre los dos grupos a corto plazo.
Los sujetos que recibieron antibióticos tenían proporciones
medias estadísticamente significativas más bajas de especies
del complejo rojo (1,7 %) y una proporción ligeramente
mayor deActinomycesespecies (34 %) en comparación con las
tratadas con raspado y alisado radicular únicamente (7,9 % y
28,7 %, respectivamente) a los 3 meses. Si bien estas
diferencias no fueron suficientes para impactar los
parámetros clínicos a corto plazo, se acentuaron con el
tiempo, efecto
similar a la observada en sujetos con enfermedad moderada
(fig. 9). Al cabo de 1 año, los sujetos que tomaban
antibióticos albergaban un 2 % de especies del complejo rojo
y las proporciones medias deActinomycesespecies alcanzó el
38,6% frente al 11,5% y 20,8% observado en el grupo de
raspado y alisado radicular, respectivamente. Este
empeoramiento en el perfil microbiano a 1 año impactó en el
estado clínico, y el 30% (tres de 10) de los sujetos del grupo
de raspado y alisado radicular tuvo un aumento en el
número de sitios con profundidad de sondaje ≥5 mm,
perdiendo su estatus de perfil de bajo riesgo para una mayor
progresión de la enfermedad. Por otro lado, todos los sujetos
que tomaron antibióticos al inicio del tratamiento
mantuvieron el perfil de bajo riesgo hasta 1 año después del
tratamiento. Estos hallazgos refuerzan el riesgo de esperar 3
o 6 meses para tomar la decisión de prescribir antibióticos.
Sin embargo, una recomendación más precisa del mejor
momento para administrar los antibióticos sistémicos solo
será posible mediante la realización de ensayos clínicos
aleatorios diseñados específicamente para probar estos dos
protocolos directamente.
La segunda cuestión a abordar sobre el mejor
momento para administrar los antibióticos sistémicos

Tabla 18.Cambios en la profundidad de sondaje y la inserción clínica entre el inicio y los 3 meses posteriores al tratamiento en 29 sujetos
con periodontitis avanzada tratados con raspado y alisado radicular combinados con metronidazol + amoxicilina a partir de la primera
sesión o inmediatamente después de la última sesión de raspado y alisado radicular

Sondeo de referencia Variables Grupos de tratamiento PAG*

profundidad

Primera sesión (norte =14) Última sesión (norte =15)

4–6 mm Reducción de la profundidad de sondaje (mm) 1,6 - 0,4 1,7 - 0,4 0.258

Ganancia de inserción clínica (mm) 1,5 - 0,4 1,5 - 0,5 0.226

≥7mm Reducción de la profundidad de sondaje (mm) 3.5 - 1.0 3,6 - 0,7 0.378

Ganancia de inserción clínica (mm) 3,1 - 0,9 2,9 - 1,0 0.825

Los valores se dan como media - SD. *La importancia de las diferencias entre los grupos se evaluó mediante el Mann-Whitneytu-prueba.

Tabla 19.Número de sitios con profundidad de sondaje≥5,≥6 y≥7 mm al inicio y a los 3 meses postratamiento en 29 sujetos con
periodontitis avanzada tratados con raspado y alisado radicular combinado con metronidazol + amoxicilina comenzando en la primera
sesión o inmediatamente después de la última sesión de raspado y alisado radicular

Sondeo Punto de tiempo Grupos de tratamiento PAG*

profundidad

Primera sesión (norte =14) Última sesión (norte =15)

≥5mm Base 48,6 - 18,5a 53,0 - 16,7a 0.783

3 meses 6.0 - 5.2b 5.2 - 4.4b 0.456

≥6mm Base 26,6 - 16,1a 28,8 - 15,3a 0.515

3 meses 2.71 - 3.4b 1.9 - 3.6b 0.019

≥7mm Base 14,2 - 11,5a 16,1 - 10,6a 0.732

3 meses 1.0 - 2.0b 1.0 - 2.2b 0.149

Los valores se dan como número medio de sitios - SD. La importancia de las diferencias entre los puntos de tiempo se determinó mediante la prueba de Wilcoxon (diferentes letras indican diferencias
significativas entre los puntos de tiempo). *La importancia de las diferencias entre los grupos en cada punto de tiempo se evaluó mediante el Mann-Whitneytu-prueba.

175
Ferés et al.

es: '¿deberían administrarse los antibióticos en la primera
o en la última sesión del procedimiento de raspado y
alisado radicular?' Ningún ensayo clínico aleatorizado
hasta la fecha ha abordado directamente esta cuestión y,
en teoría, existen explicaciones biológicamente plausibles
para justificar ambos protocolos. Un argumento a favor
de la administración del antibiótico sistémico al final del
tratamiento mecánico es reducir el efecto protector de la
biopelícula antes de que el fármaco llegue al sitio de la
infección. Por otro lado, la administración del antibiótico
el primer día del raspado y alisado radicular podría tener
los mismos beneficios que la administración de los
antibióticos en la fase inicial del tratamiento, que son:
una reducción más rápida y llamativa de la microbiota
subgingival, lo que lleva a una recolonización más
beneficiosa de la
sitios tratados (208) y los dos aspectos positivos
mencionados anteriormente, asociados con el intenso
proceso inflamatorio presente al inicio del tratamiento (es
decir, mayor concentración de antibiótico como resultado
del aumento de los niveles de líquido crevicular gingival y
mejor captación de antibiótico debido al aumento de la
permeabilidad capilar) . Para abordar esta pregunta
directamente, llevamos a cabo un ensayo clínico doble
ciego controlado con placebo con 29 sujetos que
presentaban periodontitis avanzada (periodontitis
agresiva generalizada). Los sujetos fueron asignados al
azar para recibir raspado y alisado radicular combinados
con metronidazol (400 mg, tres veces al día durante 14
días) + amoxicilina (500 mg, tres veces al día durante 14
días) comenzando con la primera sesión o
inmediatamente después de la última sesión de escalada

Primera sesión Inmediatamente después de la última sesión

Recuentos de sondas de ADN (%)0.0

4.2 8.5 12.7 17.0 0.0 4.2 8.5 12.7 17.0

A.gerencseriae
A.israelii ** Actinomyces
A.naeslundii
A.oris *
A.odontolyticus
Púrpura
V.parvulla
S.gordonii
S. intermedio
S.mitis * Amarillo **
S.oralis *
sanguinis
A.actinomycetemcomitans
Base
C.gingivalis
C.ochracea 3 meses
C. sputigena * Verde
E. corroe **
C. gracilis *
C. rectus *
C.showae
E.nodato **
F.nucleatum.ssp.nucleatum
F.nucleatum.ssp.polymorphum
F.nucleatum.ssp.vincentii
F.periodonticum Naranja
P.micra
p.intermedia
P.nigrescens
S.constellatus
T.forsythia * *
P. gingivalis ** Rojo
**
T.denticola *
E.saburreum
G. morbillorum
L.buccalis
P.acnes Otros
P. melaninogenica **
N.mucosa
S.anginosus
S.noxia
T.socranskii

Figura 15.Perfiles de las proporciones medias (%) de 40 taxones en
muestras de biofilm subgingival tomadas de sujetos con periodontitis
avanzada tratados con raspado y alisado radicular combinado con 400
mg de metronidazol (tres veces al día durante 14 días) + 500 mg de
amoxicilina (tres veces al día durante 14 días), a partir de la primera
sesión (norte =14) o inmediatamente después de la última sesión de
raspado y alisado radicular (norte =15); al inicio y a los 3 meses
después del tratamiento. Se tomaron nueve muestras de biopelícula
subgingival de cada sujeto en cada momento y se analizaron por
separado para
determinar su contenido de 40 especies de bacterias. Las
especies fueron ordenadas y agrupadas según los complejos
microbianos descritos por Socransky et al. (193). El porcentaje
de recuentos de sondas de ADN para cada especie se
determinó en cada sitio, se promedió dentro de un sujeto y
luego entre sujetos en cada grupo en cada punto de tiempo.
La importancia de las diferencias entre los puntos de tiempo
se determinó utilizando la prueba de Wilcoxon ajustada para
comparaciones múltiples [Socransky et al. (199)] (*pag <0,05;
* *pag <0,01).

176

y alisado radicular. Los sujetos recibieron control clínico y
microbiológico al inicio y 3 meses después del raspado y
alisado radicular. Al inicio del estudio, no se observaron
diferencias estadísticamente significativas entre los grupos
para los parámetros clínicos evaluados (PAG >0,05, datos no
mostrados). La profundidad de sondaje media y el nivel de
inserción clínica fueron, respectivamente, 3,8 mm y 2,7 mm
en el grupo de control y 3,9 mm y 2,7 mm en el grupo de
prueba. Ambos grupos de antibióticos mostraron beneficios
clínicos similares, incluida una reducción en la profundidad
de sondaje promedio y una ganancia en la inserción clínica
en sitios inicialmente intermedios y profundos (Tabla 18).
Además, ambos grupos exhibieron menos sitios residuales
con profundidad de sondaje≥5 mm a los 3 meses
postratamiento (antibiótico/primera sesión de raspado y
alisado radicular,norte =6, antibiótico/última sesión de
descamación y alisado radicular,norte =5.2,PAG >0,05)
(Cuadro 19). Los efectos microbiológicos de los dos
protocolos de antibióticos también fueron bastante similares
(Fig. 15). En resumen, no se observaron diferencias
importantes a corto plazo en los parámetros clínicos y
microbiológicos cuando el tratamiento adyuvante con
metronidazol + amoxicilina comenzó juntos o
inmediatamente después del raspado y alisado radicular. Sin
embargo, los ensayos clínicos aleatorizados con tamaños de
muestra más grandes y con períodos de seguimiento más
largos serían muy importantes para sacar conclusiones más
definitivas sobre el uso de estos dos protocolos.
Pensamientos concluyentes
Los conceptos y los datos discutidos en este artículo
respaldan la idea de que el tratamiento de la
periodontitis es una intervención ecológica y que la
mejora clínica está asociada con la supresión de los
patógenos periodontales y la recolonización de la
biopelícula por especies compatibles con el huésped.
Este no es un objetivo fácil de lograr, especialmente
cuando se trata de una comunidad de biopelículas
clímax altamente organizadas, como la biopelícula
subgingival madura asociada con la periodontitis. La
noción de que los patógenos no están restringidos a
las bolsas periodontales profundas, sino que pueden
estar presentes en altos niveles y proporciones en la
biopelícula supragingival, en sitios 'sanos' y en todas
las superficies orales de individuos con periodontitis,
complica aún más el logro del cambio ecológico
necesario. para restablecer la salud periodontal. A la
luz de este conocimiento,
Antibióticos sistémicos en la terapia periodontal
ment para lograr este objetivo. De hecho, la evidencia
actual sugiere que los cambios beneficiosos en la
composición microbiana subgingival logrados con el
raspado y el alisado radicular pueden mejorarse
considerablemente con el uso complementario de
metronidazol o metronidazol + amoxicilina, y estos
beneficios microbiológicos van acompañados de
mejoras clínicas importantes y sostenidas.
Considerando el criterio de valoración para el
tratamiento utilizado en los análisis presentados en
este artículo, es decir, la presencia de un máximo de
cuatro sitios con una profundidad de sondaje≥5 mm,
el número de sujetos que recibieron raspado y alisado
radicular solo que podían considerarse "tratados con
éxito" siempre fue menor que el número de los que
recibieron metronidazol adyuvante o metronidazol +
amoxicilina. Uno de los hallazgos con mayor impacto
fue que incluso los sujetos con periodontitis
moderada, o aquellos que muestran una excelente
respuesta clínica a corto plazo al tratamiento, tendrían
un menor riesgo de progresión futura de la
enfermedad si fueran tratados con uno de estos
protocolos de antibióticos. (Figuras 9 y 14). Se observó
un beneficio adicional de metronidazol + amoxicilina
en ciertos análisis/estudios (130, 184, Tabla 8 y Fig. 5).
Además de la tendencia general de mejores efectos
clínicos y microbiológicos con la combinación de
ambos antibióticos,Actinomycesespecies, en
comparación con metronidazol solo.
El metronidazol y la amoxicilina parecen producir una
serie de beneficios ecológicos. El primero es el efecto de
estos antibióticos en la reducción del número de los
principales patógenos periodontales, como el de
metronidazol en anaerobios estrictos y el de
metronidazol + amoxicilina enA. actinomycetemcomitans
(117, 211). Datos recientes sugieren que la sorprendente
inhibición de los patógenos clave ayudaría a revertir los
cambios disbióticos en la microbiota subgingival
mejorando la composición de toda la comunidad de
biopelículas (73, 74). Además, los antibióticos podrían
controlar potencialmente los patógenos periodontales
presentes en otras superficies orales, tejidos, fluidos,
células epiteliales y tejido conectivo; y la actividad de
amplio espectro de la amoxicilina podría potenciar el
efecto del raspado y alisado radicular, conduciendo a una
reducción más rápida y profunda de la carga bacteriana
en el espacio subgingival. Otro posible papel de los
antibióticos administrados en la fase inicial de la terapia
periodontal es suprimir el crecimiento excesivo de
especies, como algunos patógenos proteolíticos, que
podrían beneficiarse del daño tisular durante el raspado y
alisado radicular.
177
Ferés et al.
a su vez, dificultaría un aumento en las proporciones de
estos mismos patógenos, un evento común en la ecología
microbiana, donde las especies colonizadoras afectan el
hábitat y el hábitat afecta a los organismos colonizadores
(194). La combinación de todos los efectos descritos
anteriormente permitiría una recolonización de las bolsas
recientemente descamadas por los colonizadores iniciales
compatibles con el huésped, evitando que las especies del
complejo rojo (y posiblemente otros patógenos) recolonicen
en grandes números y proporciones (38, 130, 138, 184)
(figuras 4 a 9). Esta nueva comunidad de biopelícula clímax,
que es más compatible con la salud, es bastante estable y
difícil de perturbar, y permitiría la estabilidad a largo plazo
del periodonto (42, 50) (Tablas 6–13).
Aparentemente, la noción de que la periodontitis puede
tratarse con éxito, la mayoría de las veces, mediante el raspado y
el alisado radicular solamente, debería al menos cuestionarse. A
pesar de eso, el raspado y alisado radicular sigue siendo
considerado como el tratamiento estándar de oro para las
enfermedades periodontales. ¿Por qué es esto? Una de las
razones es el concepto establecido en la década de 1990 de que
pocas especies, si es que alguna, se verían afectadas por un
antibiótico que llegara al espacio subgingival como resultado de
la tolerancia antibiótica conferida por la biopelícula. Claramente,
este no es el caso, como lo muestran todos los datos y estudios
descritos en este artículo. Otra posible razón del retraso en la
incorporación de los antibióticos a la práctica clínica se relaciona
con los riesgos asociados a la administración de agentes
farmacológicamente activos, como el desarrollo de efectos
secundarios. Además, Existe el temor general de que la
administración de un antibiótico sistémico pueda conducir a la
aparición de especies resistentes a los antibióticos 'nuevas', ya
sea seleccionando una mutación en el genoma del organismo o
activando la expresión de genes de resistencia a los antibióticos
previamente existentes. En el peor de los casos, estos genes
podrían transferirse dentro o entre especies, dando lugar a una
nueva población bacteriana resistente al agente en cuestión. No
parece haber efectos secundarios importantes asociados con la
ingesta de metronidazol y amoxicilina (18, 42, 59, 130, 138, 179,
180, 184) y los datos indirectos sugieren que parece ocurrir un
aumento en la proporción de especies resistentes a los
antibióticos en la biopelícula subgingival. en gran parte como
resultado de la selección de organismos que eran naturalmente
resistentes al antibiótico antes de la administración del
antibiótico (39, 66, 169). Evaluar la aparición de "nuevas" especies
resistentes a los antibióticos es más desafiante. Realizar
investigaciones diseñadas específicamente para buscar especies
que previamente eran sensibles a los antibióticos probados que
se volvieron resistentes al fármaco después de su administración
es muy difícil y, lamentablemente, estos datos no están
disponibles en la literatura. Por lo tanto, la recomendación de
178
Los antibióticos para tratar la infección periodontal deben
seguir el mismo principio utilizado para el tratamiento de
cualquier otra infección, es decir: los riesgos deben
compensarse claramente con los beneficios para el paciente,
beneficios que no podrían lograrse de otro modo o que se
lograrían con un esfuerzo mucho mayor. dificultad o riesgo
por otros medios. En este sentido, hay que considerar tanto
la menor necesidad de cirugía periodontal como los menores
niveles de patógenos asociados a la administración de
antibióticos sistémicos, especialmente
metronidazol+amoxicilina. En otras palabras, los riesgos
asociados con la realización de procedimientos quirúrgicos
adicionales y con la presencia de niveles más altos de
bacterias patógenas en el ambiente subgingival (para la
salud local y sistémica del paciente) deben incluirse en la
evaluación de riesgo-beneficio.
En última instancia, la falta de pautas claras y un
protocolo único para el uso de antibióticos sistémicos
como coadyuvantes del tratamiento periodontal, como la
definición de la dosis ideal y la duración, y el momento de
administración del antibiótico, también ha desalentado el
uso de estos agentes en el práctica periodontal. Algunos
de los datos presentados en el presente artículo ayudan a
(parcialmente) responder algunas de estas preguntas.
Datos preliminares sugieren que iniciar la toma de
antibióticos en la primera o última sesión de raspado y
alisado radicular no impacta significativamente en los
resultados del tratamiento (Tablas 18 y 19 y Fig. 15), pero
aparentemente la toma de metronidazol+amoxicilina por
14 días conduciría a mayores mejoras clínicas y
microbiológicas que su administración durante 7 días,
con similar seguridad y tolerabilidad (Tablas 16 y 17, Figs
12 y 13). Estas dos declaraciones finales deben ser
confirmadas por datos longitudinales, más de 3 meses de
seguimiento. Además, posiblemente los antibióticos
deban administrarse durante la fase inicial del
tratamiento, y la decisión de prescribir o no estos
fármacos no debe posponerse a la fase de reevaluación.
Esta afirmación se basa en un ensayo clínico aleatorizado
(55), un estudio retrospectivo (96) y en los conceptos
biológicos presentados en este artículo, pero también
debe confirmarse mediante ensayos clínicos
aleatorizados controlados.
En resumen, se espera que todos los conocimientos
recientes sobre la ecología de las infecciones
periodontales y los efectos beneficiosos adicionales y
duraderos del metronidazol y metronidazol+amoxicilina
en el tratamiento de la periodontitis se demuestren
mediante ensayos clínicos aleatorios bien realizados con
1–2 años de seguimiento conducirán finalmente a un
cambio en los protocolos de tratamiento periodontal,
incluyendo el uso de estos antibióticos durante la fase
activa de la terapia periodontal.

Reconocimiento
Este trabajo fue apoyado, en parte, por becas de
investigación 5 R03 TW006269-02 DE-del Instituto
Nacional de Investigación Dental y Craneofacial
(NIDCR, EE. UU.); 2007/56413-0 , 2007/55291-9 ,
2009/17677-8 , 2010/ 10384-2 y 2011/23034-2 de Sa
~o Paulo Investigación
Fundación (FAPESP, Brasil); y 311765/2006-8 ,
308308/2009-3 , 308550/2009-9 y 306314/2010-0 del
Consejo Nacional de Desarrollo Científico y
Tecnológico (CNPq, Brasil).
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