UNIVERSIDAD NACIONAL

PEDRO RUIZ GALLO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

CURSO: “NEFROLOGÍA”

SEMINARIO N°3

INTEGRANTES
Fernández Barboza Rony
Fernández Calle Diego Alfonso
Ferre Guillermo Cristhian Miguel
Flores Huamán Oliver Athirson
Frías Vásquez José Vidaure
García Portocarrero Peter
Guivar Cajusol Josue Santos Yeremy
Herrera Escobar Fabricio Jesús
Herrera Gastelo Gustavo Javier
Huamán Llacsahuanga Jair Jamit
Llauce Rivera Ricardo Jesús
Moisupe Agapito Enrique Martín

DOCENTE:
Dr. José Enrique Pecsen Monteza

CICLO ACADÉMICO 2024 - LAMBAYEQUE

 TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCCIÓN................................................................................................ 3

OBJETIVOS........................................................................................................4

MARCO TEORICO............................................................................................. 5

1. Definición.................................................................................................5

2. Clasificación de Nefrotóxicos y Mecanismos fisiopatológicos..........5

3. Nefrotóxicos específicos........................................................................5

3.1. Antibióticos.......................................................................................... 5

3.2. AINEs.....................................................................................................8

3.3. Antineoplásicos................................................................................. 11

3.4. Inmunosupresores.............................................................................11

3.5. Contrastes Yodados..........................................................................12

3.6. Metales Pesados................................................................................13

4. Nefrotóxicos endógenos......................................................................14

4.1. Ácido Úrico.........................................................................................14

4.2. Mioglobina..........................................................................................16

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................................18

NEFROTOXICIDAD 2
 INTRODUCCIÓN
El riñón es uno de los órganos principales del cuerpo humano y ejerce múltiples
funciones dada su gran vascularización, aproximadamente del 20% al 25% del gasto
cardíaco, dentro de estas funciones tenemos el aclaramiento de toxinas endógenas, el
control del volumen corporal, el mantenimiento del equilibrio electrolítico y ácido-base,
y la función endocrina. El metabolismo y la excreción de agentes terapéuticos y de
diagnóstico aplicado de forma exógena, así como de moléculas procedentes de
exposiciones ambientales son otras funciones importantes. En su papel como excretor
principal de fármacos exógenos y toxinas endógenas, el riñón es vulnerable a
desarrollar diversas formas de lesión (nefrotoxicidad).

El primer paso en el desarrollo de nefrotoxicidad requiere una exposición a los agentes

agresores. Los seres humanos están expuestos a una variedad de posibles sustancias
nefrotóxicas, dentro de los cuales existen varios agentes terapéuticos con potencial
efecto nefrotóxico; ejemplos clásicos incluyen agentes antimicrobianos, agentes
quimioterapéuticos, analgésicos y agentes inmunosupresores. Constantemente
aparecen nuevos fármacos con potencial nefrotóxico desconocido. Los agentes
diagnósticos, en particular contrastes yodados y dosis altas de gadolinio intra-arterial,
son otra fuente de exposición nefrotóxica.

Una sustancia nefrotóxica puede ejercer su efecto directamente a la célula

(citotoxicidad) alterando su permeabilidad, inhibiendo procesos enzimáticos, o
interfiriendo en la síntesis proteica. También puede verse alterada la actividad de las
bombas de transporte. Otras sustancias tributarias de nefrotoxicidad interfieren en la
perfusión renal, disminuyendo el flujo plasmático renal originando una lesión por
isquemia.Una intoxicación aguda causada por una sustancia marcadamente
nefrotóxica puede originar una IRA por Necrosis Tubular (NT) La gravedad de este
cuadro y su pronóstico dependerán de la dosis, el tiempo de exposición y el grado de
agresividad de la sustancia.

Se estima que la frecuencia global de daño renal agudo (DRA) en adultos atribuible a
nefrotoxicidad es del 0 al 7%, incrementándose en pacientes hospitalizados al 20%.
Los antibióticos representan el 3 – 11%, los inhibidores del sistema renina
angiotensina el 0.5 – 11% y los antiinflamatorios no esteroideos entre el 3 - 22 %.

Por lo tanto, la nefrotoxicidad es una preocupación creciente en salud a nivel mundial y

nacional, por ello nuestro objetivo principal es “Estado Actual de la Diabetes Mellitus
tipo II en el Perú”, recopilando toda la información posible de las diferentes entidades

NEFROTOXICIDAD 3
nacionales e internacionales de autoridad en este problema de salud pública, así como
también de la mayor cantidad posible de artículos científicos respecto a puntos
concretos como son, epidemiología, clínica, complicaciones y políticas de salud sobre
la diabetes, todos ellos siendo revisados y descargados de algunos buscadores de
literatura internacional, Scielo, PubMed, LILACS, Google Scholar, sin restricciones.

OBJETIVOS
General

Desarrolla un enfoque integral que permita comprender la nefrotoxicidad,

abarcando desde la definición hasta identificación de agentes causales.

Específicos

1. Conocer la definición y clasificación de los agentes nefrotóxicos.

2. Mencionar los diferentes mecanismos fisiopatológicos.
3. Identificar los agentes nefrotóxicos específicos.
4. Identificar los agentes nefrotóxicos endógenos.

NEFROTOXICIDAD 4
 MARCO TEORICO

1. Definición

La nefrotoxicidad se define como un rápido deterioro de la función renal debido al

efecto tóxico de medicamentos y productos químicos. Existen varias formas y algunos
fármacos pueden afectar la función renal de más de una forma. Las nefrotoxinas son
sustancias que presentan nefrotoxicidad. La nefrotoxicidad no debe confundirse con el
hecho de que algunos medicamentos tienen una excreción predominantemente renal y
necesitan ajustar su dosis para la función renal disminuida (p. ej., heparina). El efecto
nefrotóxico de la mayoría de los fármacos es más profundo en pacientes que ya
padecen insuficiencia renal. Alrededor del 20% de la nefrotoxicidad es inducida y
causada por fármacos; este porcentaje se incrementa en los ancianos debido al
aumento de la esperanza de vida y a la polimedicación.

2. Clasificación de Nefrotóxicos y Mecanismos fisiopatológicos

3. Nefrotóxicos específicos

3.1. Antibióticos

Estos antibióticos pueden causar daño a los riñones al afectar la función de los túbulos
renales, que son las estructuras responsables de filtrar los desechos de la sangre y
producir orina. El daño a los túbulos renales puede provocar una disminución de la
función renal, lo que puede llevar a la insuficiencia renal.

Estos antibióticos también son causas de nefritis intersticial. A diferencia de la nefritis

por fármacos antiinflamatorios, en el caso de antibióticos la proteinuria es pequeña,
pero otros síntomas como fiebre y manchas rojas por el cuerpo, asociadas a la
insuficiencia renal aguda, ocurren más con frecuencia.

Algunos antibióticos son fármacos nefrotóxicos por naturaleza y deben ser evitados en
el paciente renal crónico. Los más comunes son:

SULFONAMIDAS

NEFROTOXICIDAD 5
  Principio fisiopatológico: La nefrotoxicidad de las sulfonas está relacionada con
la precipitación de la sustancia en el túbulo. Las sulfonamidas pueden
precipitarse en la orina con pH ácido, causando cristaluria y hematuria. El
agente que se ha reportado con mayor incidencia con este tipo de toxicidad
son los agentes de larga duración como el sulfadoxine.

Algunos estudios sugieren que las sulfonamidas pueden causar toxicidad directa a las
células renales o inducir una respuesta inflamatoria en los riñones, lo que puede
contribuir al daño renal.

 Clínica: Esta complicación suele aparecer después de una media de 7-10 días
de tratamiento, pero se han descrito casos desde el inicio del mismo hasta dos
meses después. La dosis acumulada del fármaco en el momento de la
toxicidad renal suele ser de 40 gramos, aunque pueden aparecer con menos.
La incidencia total de toxicidad renal por sulfadiazina varía entre 1 y 32%. La
incidencia de fracaso renal agudo puede llegar a ser del 29%, la de cristaluria
varía entre 0,4 y 49%, la hematuria entre 1 y 32%, y los cálculos renales entre
0,4 y 20%.

TETRACICLINAS

 Principio fisiopatológico: Las tetraciclinas caducadas producen acidosis en el

túbulo proximal. Por otro lado, las tetraciclinas (excepto la doxiciclina) pueden
exacerbar la uremia, la hiperfosfatemia y la acidosis metabólica en pacientes
con insuficiencia renal. Aunque la doxiciclina tiene muchas de las propiedades
metabólicas del grupo de la tetraciclina, por lo general no causa niveles tóxicos
en sangre debido a su vía de excreción extrarrenal.

 Clínica: La mayoría de las tetraciclinas se deben administrar 4 veces al día

para mantener concentraciones terapéuticas, pero demeclociclina y minociclina
se pueden dar en 2 dosis y doxiciclina en una. La tigeciclina se administra
únicamente por vía intravenosa en 2 dosis diarias. No deben administrarse
tetraciclinas (excepto doxiciclina, minociclina y tigeciclina) a pacientes con
insuficiencia renal previa, ya que pueden producir insuficiencia renal. Además,
las tetraciclinas pueden interaccionar con otros fármacos: la eficacia de los
contraconceptivos hormonales puede verse disminuida; los anestésicos
fluorados pueden producir toxicidad renal.

VANCOMICINA

NEFROTOXICIDAD 6
  Principio fisiopatológico: La nefrotoxicidad por vancomicina se debe al aumento
de la proliferación de las células epiteliales del túbulo proximal renal, mediante
estimulación del consumo de oxígeno y aumento de ATP, actuando como
estimulante oxidativo de la fosforilación y produciendo necrosis del túbulo
proximal por estrés oxidativo. Además, afecta a la región medular de la
nefrona destruyendo los glomérulos.

 Clínica: Para poder hablar de nefrotoxicidad, se plantean el aumento de

creatinina sérica por arriba de 0,5 mg/dl, o del 50% por encima del valor basal
de cada paciente, esto en al menos dos mediciones consecutivas
después de varios días de tratamiento con vancomicina, y habiendo descartado
otras causas. Su aparición generalmente sucede en los primeros 4 a 8 días
de uso del fármaco, sin embargo, se ha descrito hasta 17 días después de
su inicio. La mayoría de casos se resuelven en la primera semana, y muy rara
vez requieren diálisis.

AMINOGLUCÓSIDOS (AG):

 Principio fisiopatológico: Provocar toxicidad tubular directa. El único modo de

eliminación de los AG es la vía renal dado que los AG son libremente filtrados
en el glomérulo y excretados sin experimentar modificaciones. Sin embargo,
alguna fracción de los AG se acumula en el segmento apical de las células
tubulares proximales alcanzando concentraciones mayores que en el plasma y
en pequeña proporción son reabsorbidos en este sitio. Es esta acumulación la
que provoca al túbulo toxicidad, esta se acrecienta con sustancias como la
Vancomicina que aumenta la adherencia de los AG a la pared tubular.

 Clínica: Todos los aminoglucósidos inducen nefrotoxicidad; el que más la

produce es la neomicina y el que menos la estreptomicina. En algunos estudios
la tobramicina y la netilmicina se comportan con menos nefrotoxicidad respecto
a la gentamicina, nunca con una diferencia clínicamente significativa. La
nefrotoxicidad se debe a la inhibición de las fosfol. La nefrotoxicidad por AG se
expresa clínicamente por disfunción renal generalmente sin oliguria. Los
factores de riesgo más conocidos son: disfunción renal previa, terapias con AG
prolongadas, asociación de fármacos tóxicos, edad avanzada, sexo femenino,
hipoalbuminemia, enfermedad hepática, hipovolemia, hipotensión, shock.

B-LACTÁMICOS

NEFROTOXICIDAD 7
  Principio fisiopatológico: Los betalactámicos actuales son considerados poco
nefrotóxicos y fundamentalmente producen nefritis intersticial que se relaciona
con la concentración sérica del antibiótico. Las concentraciones de
betalactámico en la célula tubular, por efectos del transporte secretor
contraluminal y el movimiento a través de la membrana luminal, hacen que el
túbulo proximal sea el único blanco de la lesión. Las altas dosis o el uso por
tiempo prolongado de betalactámicos causa nefritis intersticial aguda.

 Clínica: La clínica variable, ya que en menos del 50% hay eosinófilos en orina.
Otras reacciones son el aumento de creatinina sérica o de nitrógeno ureico
hasta en un 38.1% de los casos, glomerulonefritis, más con penicilinas, y
nefritis intersticial aguda como consecuencia de una reacción alérgica o
idiosincrática.

3.2. AINEs

Mecanismo fisiopatológico

La nefrotoxicidad por AINE aparece en el 1-5% de los pacientes que consumen estos
fármacos. Pueden producir fracaso renal agudo (FRA), alteraciones hidrolectrolíticas y
nefritis intersticial aguda (NIA) asociada a síndrome nefrótico. Cualquier tipo de AINE,
tanto no selectivo como selectivos de la ciclooxigenasa tipo 2 (COX-2), puede producir
FRA. Los AINE producen una inhibición de la COX, lo que reduce la síntesis de
prostaglandinas, provocando una vasoconstricción de la arteriola aferente y un
descenso de la perfusión glomerular, lo cual da lugar a un FRA prerrenal. El FRA
generalmente aparece a los 3-7 días de iniciar el tratamiento. Suele ser reversible,
comenzando la recuperación a las 24-72 horas de suspender el fármaco, aunque si la
vasoconstricción persiste puede desarrollarse una necrosis tubular aguda (NTA). Los
factores de riesgo para desarrollar un FRA son la ERC, situaciones de depleción de
volumen, insuficiencia cardíaca, cirrosis, hipercalcemia grave, síndrome nefrótico y el
uso concomitante de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina
(IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) o diuréticos.

También puede producir una NIA asociada a síndrome nefrótico. El síndrome nefrótico
se debe a una enfermedad por cambios mínimos o nefropatía membranosa. La causa
de este cuadro no está bien definida, se podría deber a que la inhibición de la COX
desvía el metabolismo del ácido araquidónico hacia la vía de los leucotrienos,
aumentando la permeabilidad vascular e induciendo una quimiotaxis de linfocitos T
que, a su vez, liberarían linfocinas que actuarían como factores de permeabilidad

NEFROTOXICIDAD 8
glomerular. Clínicamente se manifiesta por un deterioro de la función renal, hematuria,
piuria y proteinuria. No suele haber fiebre, erupción cutánea ni eosinofilia. Suele
producirse una recuperación espontánea tras la retirada del AINE. Si la insuficiencia
renal persiste más de una o dos semanas tras la suspensión del AINE, habría que
considerar el tratamiento con esteroides. Las principales alteraciones
hidroelectrolíticas secundarias a los AINE son la hiperpotasemia y la hiponatremia, las
cuales son reversibles tras la suspensión del fármaco. Estas complicaciones están
mediadas por la reducción en la secreción de renina y por el aumento de la actividad
de la ADH. Estas alteraciones son poco frecuentes si no existen factores de riesgo
asociados. Se pueden producir principalmente en pacientes que presentan situaciones
de depleción de volumen, ya que los AINE inhiben las síntesis de prostaglandinas, y
en aquellos pacientes en los que se administran de forma concomitante fármacos que
pueden elevar el potasio como los IECA, los ARA-II o los inhibidores de la aldosterona.

Manifestaciones clínicas

Los efectos gastrointestinales, neurológicos, renales y alérgicos de los medicamentos

AINE distintos de la aspirina son responsables de aproximadamente el 12% de los
ingresos hospitalarios relacionados con los efectos adversos de los medicamentos, los
cuales están relacionados con su principal modo de acción, la inhibición de la síntesis
de prostaglandinas. Minimizar la toxicidad de los AINE depende de una evaluación
exhaustiva del paciente en busca de características que aumentan el riesgo de
desarrollar toxicidad inducida por los AINE, como factores específicos que aumentan
el riesgo de insuficiencia renal aguda o toxicidad gastrointestinal.

La ingestión accidental o intencional de una dosis mayor a la recomendada de un

AINE generalmente se tolera bien y no causa efectos adversos graves. Sin embargo,
dichas ingestiones pueden ir acompañadas de la toma de otros analgésicos que
pueden tener consecuencias más graves, como los salicilatos o el paracetamol.

Los AINE no selectivos (nsNSAID) tienen efectos gastrointestinales, renales y

cardiovasculares clínicamente importantes. Los efectos gastrointestinales adversos
incluyen dispepsia, úlcera péptica y hemorragia. Los efectos adversos renales incluyen
insuficiencia renal aguda debido a vasoconstricción renal, empeoramiento de la
hipertensión subyacente y anomalías de electrolitos y líquidos. Además, puede
aumentar el riesgo de cáncer de células renales. Los efectos cardiovasculares
incluyen la interferencia de algunos agentes con la actividad antiplaquetaria de la
aspirina, un efecto sobre eventos cardiovasculares como infarto de miocardio y
accidente cerebrovascular, y empeoramiento de la insuficiencia cardíaca.

NEFROTOXICIDAD 9
Las elevaciones de las aminotransferasas (transaminasas) séricas se asocian
comúnmente con el uso de AINE. Sin embargo, estas elevaciones son generalmente
leves y reversibles, y la insuficiencia hepática es bastante rara. Las reacciones pueden
ser más comunes con algunos AINE (sulindaco, diclofenaco y aspirina) y en pacientes
que toman otros medicamentos hepatotóxicos o con ciertos trastornos, incluida la
artritis idiopática juvenil (AIJ). El agente potencialmente nocivo debe suspenderse si
las aminotransferasas aumentan más de tres veces el límite superior normal, si hay
una disminución de la albúmina sérica o si el tiempo de protrombina se prolonga.

Las reacciones pulmonares son poco comunes; incluyen broncoespasmo e infiltrados

pulmonares con eosinofilia. El broncoespasmo puede ser el resultado de la afección
"enfermedad respiratoria exacerbada por la aspirina" (ERAE), que parece estar
relacionada con la inhibición de la ciclooxigenasa (COX)-1. Los pacientes con EREA
pueden tener rinosinusitis crónica y poliposis nasal concomitantes; la inflamación que
afecta a todo el tracto respiratorio puede ser difícil de distinguir de la anafilaxia en
algunos pacientes. También se ha informado anafilaxia a los AINE y se supone que es
una reacción inmunológica mediada por Ig E.

Los nsNSAID tienen varios efectos hematológicos importantes. Los efectos

antiplaquetarios de los AINE, que se deben a la inhibición de la COX-1, conducen a
una disminución de la producción de tromboxano A2, lo que resulta en una
disminución de la agregación plaquetaria. Por lo tanto, se deben evitar los AINE en
pacientes con defectos plaquetarios preexistentes y se deben suspender antes de la
operación durante al menos cuatro a cinco veces la vida media del fármaco. La terapia
crónica con aspirina aumenta ligeramente el riesgo de accidente cerebrovascular
hemorrágico.

El uso de AINE no selectivos sin salicilatos junto con warfarina puede aumentar el
índice internacional normalizado (INR) y puede aumentar el riesgo de hemorragia
debido al efecto antiplaquetario adicional. La anemia aplásica se ha asociado más
fuertemente con algunos de los primeros AINE (fenilbutazona e indometacina); la
neutropenia se observa en menos del 1% de los pacientes.

Los efectos secundarios de los AINE en el sistema nervioso central (SNC) incluyen
meningitis aséptica, psicosis y disfunción cognitiva. El tinnitus y la pérdida de audición
son problemas comunes, particularmente con dosis altas de salicilatos, pero pueden
ocurrir con cualquier AINE. El tinnitus suele ser reversible al suspender el tratamiento
farmacológico y es una buena señal de advertencia para identificar a algunos de los
pacientes que están desarrollando niveles elevados del fármaco en sangre.

NEFROTOXICIDAD 10
Pueden desarrollarse diversas reacciones cutáneas en asociación con el uso de AINE.
Son poco comunes reacciones graves y potencialmente mortales, como la necrólisis
epidérmica tóxica (TEN) y el síndrome de Stevens-Johnson (SJS). También se
observan erupciones morbiliformes y urticaria.

Se ha informado un pequeño aumento del riesgo de pseudoartrosis en pacientes con

fracturas óseas con el uso de nsNSAID o agentes selectivos de COX-2. Sin embargo,
no se ha demostrado una relación causal y el efecto de estos fármacos sobre la
curación de fracturas en humanos es incierto.

3.3. Antineoplásicos

De este grupo, el fármaco con mayor nefrotoxicidad es el cisplatino, el cual es usado

en el tratamiento de muchos tipos de cáncer en órganos sólidos tales como el de
cabeza y cuello, pulmón, testículo, ovario y mama.

Se le atribuye distintos efectos nocivos a nivel renal, principalmente en el túbulo

proximal, sitio más afectado, manifestándose como desórdenes de agua y electrolitos
e insuficiencia renal aguda (IRA) en forma de necrosis tubular. La fisiopatología de la
IRA inducida por el cisplatino es compleja, entre los mecanismos se incluyen la
apoptosis, autofagia, daño nuclear y mitocondrial, generación de especies reactivas de
oxígeno y la estimulación de la inflamación.

En la práctica clínica, aproximadamente un tercio de los pacientes que usan este

antineoplásico experimentan nefrotoxicidad y suele aparecer unos 10 días después de
iniciar el tratamiento, acompañada de disminución progresiva de la función renal
evidenciada por disminución de la tasa de filtración glomerular y aumento de las
concentraciones séricas de creatinina, urea, sodio y potasio. El cisplatino también
tiene un efecto vasoconstrictor y además puede causar hipofosfatemia, glucosuria e
hipomagnesemia.

Cuando se requiere iniciar tratamiento con cisplatino, debido a su efecto tóxico

ejercido en el riñón, como profilaxis se lleva a cabo:

 Determinación basal de la función renal, puesto que es la vía por donde se

elimina el antineoplásico. Se lleva a cabo la determinación de diferentes
parámetros tales como la tasa de filtración glomerular, niveles de urea y
creatinina y electrolitos séricos.

 Iniciar hidratación antes y después del inicio del ciclo consistente en la

administración de 2500-3000 ml/m2/día, consiguiendo una excreción urinaria de

NEFROTOXICIDAD 11
 100 ml/hora. Si no se consigue mantener dicha diuresis, se aconseja la
administración de un diurético.

 En pacientes de alto riesgo, se recomienda reducir la dosis del medicamento,

realizar una corrección absoluta o relativa de la hipovolemia previamente y
reemplazar el medicamento por carboplatino u oxaliplatino, cuando sea posible.

3.4. Inmunosupresores

3.5. Contrastes Yodados

Lo que sí está ampliamente demostrado, es que en pacientes sanos, estas sustancias

no producen o tienen mínimos efectos tóxicos sobre el riñón, mientras que la
incidencia de nefrotoxicidad aumenta de forma proporcional al número de factores de
riesgo predisponentes. En pacientes que tienen uno o más factores de riesgo, se
producen alteraciones renales en un 2-20 % de casos.

En cuanto a la dosis de contraste total utilizada, hay estudios que recomiendan

administrar dosis bajas, menores que 5 ml/kg de peso dividido por la creatinina sérica
en mg/dl

Principio fisiopatológico

Aunque el mecanismo de la lesión renal aguda inducida por contraste no se entiende

completamente, los datos de modelos animales indican que una variedad de factores
media el impacto de la hiperosmolalidad en la función renal, que incluyen:

NEFROTOXICIDAD 12
Clínica

Elevación temprana y leve de la creatinina sérica: usualmente se presenta entre 24 y

48 horas después de la exposición al medio de contraste, suele ser leve y empieza a
disminuir hasta su basal en los siguientes tres a siete días. 2. Forma no oligúrica:
puesto que la lesión renal aguda casi siempre es leve, en los casos (raros) que se
desarrolla oliguria, esta se presenta inmediatamente después del procedimiento.

Oligúrica o lesión renal aguda grave con elevaciones significativas de la creatinina: se

puede presentar en los pacientes que tienen de base una enfermedad renal crónica de
moderada a grave. Dentro de estas presentaciones podemos ver sedimento urinario
consistente con necrosis tubular aguda (NTA), con cambios característicos de NTA
como cilindros granulosos o de células epiteliales, hipostenuria o fracción excretada de
sodio o de urea elevadas, aunque la ausencia de estos hallazgos no descarta una CA-
AKI. Secundario a la lesión renal aguda, se pueden presentar alteraciones
hidroelectrolíticas y de ácido base, como por ejemplo hiperkalemia, acidosis e
hiperfosfatemia

3.6. Metales Pesados

Los metales pesados (p. ej., plomo, cadmio, cobre) y otras toxinas pueden causar una
forma de nefritis intersticial crónica.

NEFROPATÍA POR PLOMO

La nefritis tubulointersticial crónica se produce a medida que el plomo se acumula en

las células tubulares proximales.

La exposición al plomo a corto plazo, produce disfunción de las células tubulares

proximales, incluso disminución de la secreción de urato e hiperuricemia (el urato es el
sustrato de la gota saturnina), amino aciduria y glucosuria renal.

La exposiciónón crónica al plomo (es decir, durante 5 a ≥ 30 años), causa atrofia

tubular progresiva y fibrosis intersticial, con insuficiencia renal, hipertensión y gota. Sin
embargo, la exposición crónica puede causar insuficiencia renal e hipertensión
independientemente de la enfermedad tubulointersticial.

Los hallazgos más comunes incluyen un sedimento urinario normal e hiperuricemia

desproporcionada en relación con el grado de insuficiencia renal:

 Urato sérico > 9 mg/dL con creatinina sérica < 1,5 mg/dL

 Urato sérico > 10 mg/dL con creatinina sérica de 1,5 a 2 mg/dL

NEFROTOXICIDAD 13
  Urato sérico > 12 mg/dL con creatinina sérica > 2 mg/dL

Por lo general, el diagnóstico se establece con la medición de las concentraciones de

plomo en sangre total. Y el tratamiento con terapia de quelación puede estabilizar la
función renal, pero la recuperación puede ser incompleta.

NEFROPATÍA POR CADMIO

La exposición al cadmio proveniente de aguas, alimentos o tabaco contaminados, y

principalmente el proveniente de la exposición ocupacional, puede causar nefropatía.

Las primeras manifestaciones de la nefropatía por cadmio son las de la disfunción

tubular, entre ellas, proteinuria tubular de bajo peso molecular (p. ej., beta-2
microglobulina), amino aciduria y glucosuria renal. Los signos y síntomas, cuando
aparecen, son atribuibles a la enfermedad renal crónica. La enfermedad renal sigue
una curva de relación dosis-respuesta.

El diagnóstico de la nefropatía por cadmio es probable si se presentan los siguientes:

 Antecedentes de exposición ocupacional al cadmio

 Aumento de las concentraciones urinarias de beta-2 microglobulina (que no se

detecta con las pruebas de tiras reactivas, pero sí con un radioinmunoensayo)

 Aumento de la concentración de cadmio en la orina (> 7 µg/g de creatinina)

El tratamiento consiste en la eliminación de la exposición al cadmio; se debe tener en

cuenta que la quelación con EDTA (Ácido etilenodiaminotetracético) puede agravar la
toxicidad renal en el envenenamiento por cadmio agudo, pero se ha utilizado con éxito
en casos de exposición crónica al cadmio.

NEFROPATÍAS POR OTROS METALES PESADOS

Otros metales pesados que son nefrotóxicos incluyen: Cobre, Oro, Uranio, Arsénico,
Hierro, Mercurio, Bismuto, Cromo

Todos estos metales causan daño y disfunción tubular (p. ej., proteinuria tubular,
aminoaciduria) así como necrosis tubular, pero con algunas sustancias pueden
predominar las glomerulopatías (mercurio, oro).

El tratamiento incluye evitar nuevas exposiciones del paciente y alguno de los

siguientes:

 Agentes quelantes (cobre, arsénico, bismuto)

NEFROTOXICIDAD 14
  Diálisis (cromo, arsénico, bismuto), a menudo cuando falla la quelación o en
simultáneo con ésta en la intoxicación grave por arsénico

4. Nefrotóxicos endógenos

4.1. Ácido Úrico

El ácido úrico, es el producto final del metabolismo de las purinas, que forman parte
de los nucleótidos: adenosina y guanosina y ácidos nucleicos. El ácido úrico endógeno
se forma en el hígado, el músculo y el intestino, y se metaboliza por una enzima
llamada xantina oxidasa, que puede ser inhibida por fármacos como alopurinol y
febuxostat.

La asociación entre ácido úrico y enfermedad renal es muy estrecha, ya que el ácido
úrico se elimina en sus dos terceras partes por el riñón, por lo que, cuando cae el
filtrado glomerular (FG), los niveles de ácido úrico aumentan. Una tercera parte se
elimina por las heces y, en presencia de estrés oxidativo, el ácido úrico se puede
metabolizar a alantoína, parabanato y aloxano. La mayor parte del ácido úrico
plasmático es filtrado por el riñón, y el 90% del mismo sufre reabsorción tubular
proximal a través del transportador aniónico URAT1, que es el lugar de acción de
algunos fármacos uricosúricos, como probenecid, benzobromarona y losartán. Otra
pequeña parte del ácido úrico filtrado sufre secreción tubular a través de una bomba
transportadora MRP4.

La hiperuricemia puede dar lugar a un espectro clínico variable: artritis gotosa aguda
debida a la precipitación de cristales de urato monosódico a nivel de articulaciones;
gota tofácea debida a la precipitación de los cristales en piel y tejido celular
subcutáneo; nefrolitiasis úrica; nefropatía aguda por ácido úrico debida a precipitación
de cristales intratubulares (frecuente en procesos linfoproliferativos tras tratamientos
quimioterápicos, asociada al síndrome de lisis tumoral) y nefropatía crónica por ácido
úrico debida al depósito de cristales de urato en el intersticio medular, produciendo
fibrosis intersticial. Además, existen alteraciones congénitas que afectan al gen de la
uromodulina y que producen una nefropatía familiar juvenil hiperuricémica. Sin
embargo, un gran porcentaje de pacientes con niveles elevados de ácido úrico
permanecen asintomáticos.

Se ha demostrado que la hiperuricemia a largo plazo produce cambios hemodinámicos

e histológicos a nivel renal que pueden conducir al desarrollo de ERC de novo no

NEFROTOXICIDAD 15
relacionada con el depósito de cristales de urato a nivel del intersiticio medular o bien
acelerar la progresión de una nefropatía existente.

Tabla N°1. Efectos de la hiperuricemia sobre el riñón

Las principales lesiones que produce la hiperuricemia a nivel renal son

glomeruloesclerosis, arteriolopatía y fibrosis intersticial. El mecanismo de lesión se
debe al desarrollo de una arteriolopatía glomerular que deteriora la respuesta de
autorregulación renal y causa hipertensión glomerular.

El hecho de tener un ácido úrico por encima de 8,5 mg/dl aumentaba 8 veces el riesgo
de desarrollar ERC frente a niveles de hiperuricemia moderada (5-6,4 mg/dl).

NFKB: factor nuclear KB, MCP-1. Proteína quimiotáctica de monocitos, PCR: proteína C reactiva

Tabla N°2. Daño renal producido por hiperuricemia y mecanismos implicados.

NEFROTOXICIDAD 16
 Tabla N°3. Fármacos hipouricemiantes, dosis recomendada en pacientes con ERC

4.2. Mioglobina

La mioglobina es un pigmento intracelular de los miocitos con un peso molecular de

17.000, que es filtrada libremente por el glomérulo. La mioglobina puede participar en
la formación de acúmulos proteináceos dentro de la luz tubular, obstruyendo el flujo
intraluminal, o bien, puede causar un efecto tóxico directo sobre el epitelio tubular. La
nefrotoxicidad por mioglobina es una consecuencia de una rabdomiolísis masiva, que
cursa con niveles circulantes muy elevados de la enzima muscular creatinfosfoquinasa
(CPK). Si se dañan más de 100 g de músculo estriado, la capacidad de la
haptoglobina para fijar a la mioglobina se verá rebasada, lo que ocasionará su libre
filtración renal, precipitación tubular y, por último, obstrucción. Esto puede deberse a
circunstancias:

 Traumáticas: aplastamientos, grandes quemados, politraumatizados, etc.

 No traumáticas: status epiléptico, hipertermia, miopatías tóxicas, metabólicas
o inflamatorias, intoxicaciones por algunas drogas como cocaína, anfetaminas,
heroína, algunos agentes hipolipemiantes como la lovastatina, etc

Al principio la afección renal se explica por la hipovolemia debida al cuadro primario

que dio origen a la rabdomiólisis, con estimulación importante del sistema simpático y
activación del eje renina-angiotensina-aldosterona, lo último facilitado también por la
existencia de la mioglobina. Esta tiene efecto vasoconstrictor indirecto al ocasionar la
liberación de varios agentes vasoconstrictores como la endotelina 1 y el factor

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activador de plaquetas. La mioglobina liberada a la circulación es captada por la
haptoglobina, una globulina alfa 2, y retirada de la circulación mediante el sistema
reticuloendotelial. En caso de rabdomiólisis, las concentraciones de mioglobina
superan la capacidad de depuración del sistema reticuloendotelial, lo que incrementa
de forma importante las concentraciones sanguíneas libres, cuando la mioglobina
alcanza entre 0.5 y 1.5 mg/dL ocurre mioglobinuria. La mioglobina no se reabsorbe en
los túbulos renales y, cuando ocurre la reabsorción de agua, se concentra y ocasiona
la coloración oscura de la orina. En caso de que las tiras reactivas para orina tengan
valor positivo a los componentes de hemoglobina, en ausencia de eritrocitos, la
probabilidad de mioglobinuria es alta.

El daño renal por mioglobina no sólo se basa en el aspecto mecánico, está bien
demostrado el efecto tóxico directo, debido a la separación de la mioglobina en
proteínas y moléculas de ferrihemato en medio ácido. El hierro cataliza la formación de
radicales libres que, por último, generan el proceso de peroxidación de membranas en
los túbulos renales. El grupo heme de la mioglobina lleva a cabo esta misma función,
de nuevo los efectos dependen en gran medida de la acidez urinaria: en pH alcalino es
mínimo este tipo de reacciones. En la rabdomiólisis los agentes vasoactivos, como el
factor activador de plaquetas, las endotelinas y las prostaglandinas alfa F2, pueden
estar elevados, lo que ocasiona constricción de las arteriolas renales y disminución de
la filtración glomerular. Otras formas de daño renal por mioglobina se basan en la
generación de ciertos compuestos vasoconstrictores similares a las prostaglandinas,
que se forman durante el proceso de peroxidación. La degradación acelerada del
óxido nítrico, debida a los radicales libres, también influye de forma importante en la
lesión renal.

Como tratamiento, debemos mantener al paciente correctamente hidratado y forzar

una diuresis amplia (>150 ml/h), mediante el uso de diuréticos si fuera necesario,
alcalinizando a la vez la orina con bicarbonato. En el caso de Fracaso Renal Agudo
puede llegar a necesitarse hemodiálisis. El pronóstico depende de las condiciones
renales previas y de la etiología de la rabdomiolísis, siendo el cuadro más prolongado
en las de origen traumático. Normalmente la función renal se recupera totalmente.

CONCLUSIONES

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