FICHA DE VALORACIÓN

TERAPÉUTICA
FECHA: __/__/__ TERAPEUTA: _____________________

DATOS PERSONALES:
NOMBRE: ____________________________________________________ EDAD: ______ SEXO: _______
OCUPACIÓN: __________ TELÉFONO: _________ REFERENCIA MEDICA: ____________________________
HABITOS DE SALUD Antecedentes Patológicos y Heredofamiliares
Si No Especifique
Actividad deportiva ___________ Si No Especifique Si No Especifique
Material de S S
Diabetes _____________ Enf. Reumáticas: _____________
Osteosintesis ____________ S S S S
S S Alergia _____________ Fracturas: _____________
Alcoholismo ____________ S S S S
Tabaquismo
S S
____________
HTA: S
_____________
S
Accidentes: S S
_____________
Alteración de la
S S Osteoporosis: i i
____________ Cardiopatías: i i
_____________
sensibilidad ____________ Cirugías: i i
____________ Cicatriz quirúrgica: i i _____________
S S
Marcapasos S S
_____________ Dolor escala de EVA: ___________ Especifique: _________________________
Medicación actualmente _______________
MOTIVO DE LA CONSULTA:

EXPLORACIÓN FÍSICA:

TRATAMIE
NTO DE
FISIOTERA
PIA: