Subdirección:(1) Gerencia / Activo:(2) Folio:(3)

Ubicación del Trabajo:(4) Instalación:(5) Fecha de inicio del Trabajo:

Turno de inicio del Trabajo:(6)

Descripción del Trabajo a realizar:(7)

Análisis de Seguridad en el Trabajo (AST)

Etapa: Actividad
previa (P), o de ¿Requiere
ejecución (E), o de retorno Responsable del Se cumple control Supervisor del Firma del
Descripción de las actividades Responsable PTR? Peligroso riesgos potenciales Control de riesgos
a operación(R) control de riesgos (si/ no) Trabajo (iniciales) Supervisor
(9) (iniciales) (10) (si/no) (12) (13)
(8) (14) (15) (16) delTrabajo (17)
(11)

l.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

9.-

10.-

Equipos y herramientas requeridos:(18)

Personal que participó en la elaboración del AST (19}

Nombre Puesto/ categoría Especialidad / función Firma

Firmas: (20)
Valida las actividades del AST Valida AST y ejecucion del Trabajo Autoriza AST y ejecución del Trabajo

Supervisor del Trabajo Autoridad de Area (AA) o Jefe de Area/ Autoridad de Máxima Autoridad de la instalación
Area en Sitio (solo en plataformas satelites y en la SPMP)

Nombre y Ficha / RFC: Nombre y Ficha/RFC: Nombre y Ficha/RFC:

Fecha de Firma: Fecha de Firma: Fecha de Firma:

21. REVALIDACION. Cuando se presente algun cambio de condiciones que afecte las actividades planeadas pero NO existen nuevos riesgos o la necesidad de nuevos controles de riesgos
(pasos 18, 19 y 20 del Diagrama de flujo). En ningun caso puede revalidarse un AST para extender su vigencia mas de siete días respecto de la fecha y hora de su vigencia inicial.

Fecha de Nueva Horario de Nueva Validez del AST

Nombre de Autoridad de Area (AA) o jefe de Area o Autoridad de Area en Sitio ( solo en caso de Firma de
Validez del AST
plataformas satelites y en la SPMP) que hace la Revalidacion Revalidacion
(Revalidado) Desde Hasta