Subdirección: Gerencia Centro de trabajo Folio:

Equipo/Pozo/Taller: Ubicación del Trabajo: Fecha

Descripción del Trabajo a realizar: Requiere PPTR "Sí" ( ) "No" ( )

No. / Clase / Nombre

Análisis de Seguridad en el Trabajo (AST)

Responsable de verificar
Riesgos potenciales Controles de riesgos Cumple la aplicación de
Descripción de actividades Consecuencias
identificados establecidos SI / NO controles de riesgos en
cada actividad

1.-
2.-
3.-
4.-
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8.-
9.-
10.-
Equipos y herramientas requeridos:
Personal involucrado en la planeación, programación, ejecución de los trabajos y que participó en la elaboración del AST

Firmas
Autoriza ejecución del trabajo Valida el AST Valida las actividades del AST
Jefe del área dónde se realizará el
Máxima autoridad de la instalación: Supervisor del trabajo:
trabajo:
Comentarios: