GLICEMIA

INTRODUÇÃO

A glicose é o açúcar mais abundante na natureza e o principal açúcar da dieta

humana. Devido a necessidade quase que exclusiva de alguns tecidos pela glicose como
combustível energético, torna-se necessária a manutenção da glicemia, que no caso
humano, apresenta valores normais de 70 - 100 mg/dl para indivíduos em jejum de 8 a 12h.
Valores de glicemia de 120 a 140mg/dl são observados durante a primeira hora após as
refeições no sangue de indivíduos normais (hiperglicemia fisiológica), entretanto, devido a
mecanismos de feedback envolvidos no controle da glicemia, ocorre um rápido retorno da
concentração de glicose ao normal, algo em torno de 2 a 3 horas após a ingestão de
carboidratos.
Manter a glicemia dentro dos valores normais é garantir um suprimento de glicose
para os tecidos, que de forma geral, apresentam um metabolismo energético voltado para
açúcares. Dentro deste contexto, é importante salientar que alguns tecidos, como o SNC,
tem necessidade quase que exclusiva de glicose como combustível energético.
A incapacidade de manter a glicemia dentro dos valores normais, constitui uma situação
patológica que afeta um número consideravel de pessoas. A queda abrupta da glicemia
(hipoglicemia) pode levar a um quadro clínico grave com tremores, sudoração fria, cefaléia,
taquicardia e finalmente, convulsões e coma.
Por outro lado, também é importante que a glicemia não sofra elevação demasiada
por três motivos: a) a glicose exerce elevado grau de pressão osmótica no líquido
extracelular e, se a concentração de glicose atingir níveis excessivos, essa concentração
elevada poderá ocasionar considerável desidratação celular; b) níveis de glicose
excessivamente elevados resultam em perda de glicose na urina; c) por fim, essa perda
provoca diurese osmótica pelos rins, podendo causar depleção dos líquidos e eletrólitos
corporais.
Figura 1. A glicemia no sangue de pessoas normais sofre alterações em decorrência do
momento fisiológico. Assim, estão representadas as principais vias de entrada e de saída
da glicose sanguínea envolvidas na manutenção da glicemia.

Numerosos hormônios estão envolvidos no sistemas de controle por feedback para

manter a glicemia normal. Adrenalina, o glucagon, o ACTH, cortisol e hormônio do
crescimento agem nos casos de hipoglicemia, ou seja, tendem a elevar o nivel da glicemia
(hiperglicemiantes). Por outro lado, a insulina abaixa a glicemia (hipoglicemiante).
A Insulina é uma pequena proteína de peso molecular em torno de 5.808 e secretrada por
células β das ilhotas de Langerhans presentes no pâncreas. Constituída por duas cadeias
peptídicas unidas entre si por 2 pontes dissulfeto, ela sofre inativação a nível de fígado
quando as duas cadeias peptídicas são separadas através da redução das pontes
dissulfeto.
Imediatamente após uma refeição rica em carboidratos a glicose é absorvida em
direção ao sangue (hiperglicemia fisiologica) provocando aumento da glicemia e
consequentemente aumento na secreção de insulina.
O mecanismo de ação da insulina nas células e tecidos envolve, incialmente, a
ligação do hormônio a uma glicoproteína receptora fixada firmemente à membrana
plasmática das células. Segundos após a formação do complexo insulina-receptor, as
membranas plasmáticas de células musculares, adipócitos e muitas outras, tornam-se
altamente permeáveis à glicose. A permeabilidade permite a rápida entrada de glicose
para o interior das celulas onde, imediatemente ocorre a fosforilação, transformando-se em
substrato para todas as funções metabólicas habituais dos carboidratos.
A Insulina também exibe efeitos intracelulares sobre a utilização de glicose
independente de fenômeno de transporte, favorecendo o armazenamento de glicogênio, a
biossíntese de ácidos graxos, absorção de aminoácidos e a biossíntese de proteínas.
O sistema nervoso central difere acentuadamente da maioria dos outros tecidos do
organismo, no que diz respeito ao efeito da insulina, a qual exerce pouco ou nenhum efeito
sobre captação e/ou utilização da glicsoe. Dentro deste contexto, a Insulina também não
aumenta o transporte de glicose nos eritrocitos.
MATERIAL E METODOS:

Determinação da Glicemia

A glicose é oxidada enzimaticamente pela glicose-oxidase (GOD - β D-

Glicose:oxigênio-1-oxidorredutase) a ácido glucônico e água oxigenada, que na presença
de peroxidase (POD, Doador:hidrogênio peroxido oxidorrendutase) produz a copulação
oxidativa do fenol com a 4-aminofenazona dando lugar a formação de um cromógeno
vermelho cereja, com um máximo de absorção a 505 nm segundo a seguinte esquema:

glicose + O2 + H2O GOD acido glucônico + H2O2

2 H2O2 + 4-AF + fenol POD 4-(p-benzoquinona-monoimino) fenazona + 4 H2O

REAGENTES:

Solução Padrão de glicose: 50, 100, 150 e 200 mg/dl

Amostra: Soro ou plasma.
Reativo cromogênico: 4 amino fenazona (4AF ) + reativo fenol + GOD + POD
Obs: O reativo cromogênico é estável por um mês sob refrigeração (2 a 10oC)

VANTAGENS DE MÉTODO:
No método enzimático a reação de cor é linear até 900mg/dL de glicose,
desenvolvendo-se completamente em 10 minutos a 37 oC. A cor final é estável por 1 hora,
não requer controle rígido de tempo ou temperatura e não emprega reativos cáusticos ou
irritantes.

CAUSAS DE HIPERGLICEMIA
1. Diabetes adquirido por afecções pancreáticas
• Nas pancreatites agudas, observamos, habitualmente, uma diminuição da tolerância
à glicose;
• São frequentes nas pancreatítes crônicas alterações no perfil da curva
característicos do diabetes;
• Câncer do pâncreas, pancreatomia total ou parcial também alteram a tolerância a
glicose.

2. Afecções do Tubo Digestivo

• No individuo gastrectomizado existe uma elevação precoce da glicemia,
frequentemente muito elevada, com a possibilidade de apresentar posteriormente
hipoglicemia reativa mais o menos acentuada;
• Na má absorção intestinal de glicose a curva glicêmica apresenta-se achatada
(efetuar o teste da xilose);
3. Afecções Endócrinas
• Na acromegalia, sindrome de Cushing, sindrome de Conn, feocromocitoma e no
hipertireoidismo, ocorre diminuição da tolerância a glicose.

4. Obesidade
• Os obesos apresentam, em geral, uma maior resistência em metabolizar a glicose,
sendo que, um terço das mulheres obesas apresentam teste de tolerância a glicose
totalmente normal.

5. Afecções Vasculares

• Uma anomalia transitória da glico-regulação é frequente nos dias que se seguem ao

infarto do miocardio ou a um acidente vascular cerebral.

TESTE DE TOLERÂNCIA A GLICOSE

Para determinação dos valores de glicemia ao longo do teste de tolerância à glicose

(TTG), torna-se necessário construir uma curva padrão para glicose como forma de
converter os valores de DO em concentração de glicose.
a) O paciente deve comparecer o laboratório em jejum de 8 a 12h pela manhã.
b) O estado de jejum deve ser considerado como tempo zero para efeito do TTG.
c) Coletar uma amostra de sangue e urina no tempo zero.
d) Dissolver 1,75 g de glicose (dextrosol) por kg de peso do paciente em 650 ml de água.
e) O paciente deve ingerir a solução de glicose (sobre carga de glicose) em cerca de 5
minutos. Na presença de náuseas ou vômitos, suspender o teste.
f) Após a ingestão da solução de glicose, devem ser coletadas amostras de sangue aos 30,
60, 90, 120 e 180 minutos e amostras de urina aos 60, 120 e 180 minutos.
g) Determinar a glicose nas amostras de sangue e de urina.

Na tabela III observamos valores de glicemia encontrados em indivíduos normais,

no diabetes mellitus, nas hepatopatias e na gravidez. Os valores numéricos referentes ao
diabetes e hepatopatias podem sofrer grandes alterações dependendo da gravidade do
caso.

Tabela III
Tempo Normal Diabético Hepatopata Gravidez
(min.) (Glic. mg/dl) (Glic. mg/dl) (Glic. mg/dl) (Glic. mg/dl)
jejum 70 - 100 160 80 - 100 70
30 150 240 120 165
60 150 325 150 165
90 120 305 90 145
120 70 -100 285 80 125
180 70 -100 160 60 110
 HEMOGLOBINA GLICADA E FRUTOSAMINA

INTRODUÇÃO

O diabetes mellitus (DM) é uma desordem metabólica associada a uma deficiência

relativa ou absoluta de insulina. As alterações metabólicas são caracterizadas não só pela
hiperglicemia como também por alterações no metabolismo de proteínas e lipídeos, sendo
que as alterações da glicemia têm sido as mais conhecidas e as mais fáceis de serem
determinadas.
As complicações agudas do DM incluem a cetoacidose diabética e o estado
hiperglicêmico hiperosmolar, que apresentam letalidade de 15 e 5%, respectivamente. Ao
longo dos anos ou de décadas, a hiperglicemia constante leva ao desenvolvimento de
lesões irreversíveis que afetam olhos, rins, nervos e vasos sanguíneos, com alterações na
coagulação sanguínea (hipercoagulabilidade e hipofibrinólise).
O conhecimento dos níveis de glicose plasmática a médio e longo prazos são
importantes para avaliação do diabetes, assim como para prognóstico e a decisão
terapêutica. Entre as determinações que podem ser utilizadas para o acompanhamento do
paciente diabético poderiam ser citadas a glicemia de jejum, glicemia pós-prandial, teste de
tolerância à glicose (TTG), a glicosúria em amostra isolada de urina ou coletada em 4
períodos de 6 horas cada, a hemoglobina glicada e a frutosamina.

Hemoglobina Glicada
A hemoglobina humana do adulto (Hb) é habitualmente constituída de HbA, HbA2 e
HbF, que perfazem 97, 2,5 e 0,5% do total, respectivamente. A HbA é a forma principal e
nativa da hemoglobina, podendo ser subdividida em HbA0 e HbA1. HbA0 corresponde a
fração não glicada da hemoglobina enquanto que HbA1 é a forma glicada, carregada
negativamente devido à ligação da glicose ou de outros açúcares. O processo de “glicação”
de proteínas envolve uma ligação não enzimática e permanente com açúcares redutores
como a glicose, ao contrário do processo de “glicosilação”, que envolve uma ligação
enzimática e é reversível. O termo “hemoglobina glicosilada” tem sido erroneamente
utilizado como sinônimo de hemoglobina glicada.
Existem vários subtipos de HbA1, tais como HbA1a1’, HbA1a2’, HbA1b e HbA1C. Essa
última fração, a HbA1c ou apenas A1C é a hemoglobina glicada propriamente dita, pois,
sua valina terminal da cadeia beta está ligada à glicose por meio de uma ligação
permanente e estável. A A1C corresponde a 80% da fração de hemoglobina glicada, mas
ocorre também em 1 a 4% dos indivíduos normais, não diabéticos.
Tradicionalmente, a A1C tem sido considerada como uma média ponderada global
das glicemias médias diárias (incluindo glicemias de jejum e pós-prandial) durante os
últimos dois a três meses. Entretanto, a glicação da hemoglobina ocorre ao longo de todo o
período de vida da hemácia que é de 120 dias, aproximadamente. Alguns estudos
revelaram que um paciente em controle estável apresentará 50% de sua A1C formada no
mês precedente ao exame, 25% no mês anterior a este e os 25% remanescentes no
terceiro ou quarto mês antes do exame. Portanto, a glicemia mais recente causará maior
impacto nos níveis de A1C.

Frutosamina
A frutosamina é uma proteína sérica submetida a uma glicação irreversível nos seus
resíduos de lisina, cujos níveis dependem da severidade e duração da hiperglicemia.
Aproximadamente 60 a 70 % da proteína glicada consiste de albumina. Como esta
proteína tem meia vida no soro de aproximadamente 2 a 3 semanas, as frutosaminas
podem ser utilizadas para avaliação do controle metabólico nos pacientes diabéticos neste
período.
 A dosagem de frutosamina é útil para avaliar a eficácia de uma mudança terapêutica
sobre os níveis médios de glicemia em períodos mais curtos. A frutosamina está elevada
em todos os casos de diabetes sob controle metabólico inadequado, mas tem sido
observado que os valores retornam aos níveis de referência 20 dias após a estabilização
da glicemia em níveis adequados.

MATERIAL E MÉTODOS (HEMOGLOBINA GLICADA)

Preparo do paciente
O paciente não precisa estar em jejum, entretanto, resultados mais acurados são
obtidos em amostras isentas de turbidez. Nos casos de hipertrigliceridemia haverá
aumento de turbidez. Por esta razão, é recomendada a coleta de sangue pelo menos duas
horas após a ingestão de alimentos.

Amostra
Sangue colhido com EDTA ou heparina como anticoagulante, dependendo da
metodologia.

Princípio do Método (Resina trocadora de Cátions)

Um hemolisado preparado a partir do sangue total é misturado continuamente por 5
minutos com a resina de troca catiônica de ligação rápida. Durante este tempo o HbA0 liga-
se à resina. Depois do período de homogeneização, um filtro é usado para separar a
resina do líquido, onde ficou a hemoglobina glicada, não ligada. A porcentagem da
hemoglobina glicada da amostra é então determinada medindo-se as absorbâncias das
duas hemoglobinas (glicada e total) da amostra, dividida a seguir pela proporção obtida
das hemoglobinas (glicada e total) do padrão, e o resultado é multiplicado pela
concentração do padrão (veja a fórmula abaixo). A leitura das absorbâncias é obtida a 415
nm. Esse método apresenta uma concordância de 98% com a técnica de referência, que
utiliza HPLC (“High Performance Liquid Chromatography” ou Cromatografia Líquida de Alta
Eficiência).

Reagentes
1) Resina – 8 mg/mL de resina de troca catiônica tamponada em pH 6,9
2) Reagente lisante – cianeto de potássio 10 mM (CUIDADO! VENENO!)
3) Padrão de HbA1 – preparado de hemoglobina de eritrócitos humanos (eritrócitos
liofilizados e reconstituídos)

Procedimento
1) Preparo do hemolisado: identifique 2 tubos de ensaio com P para padrão e A para
amostra e em cada um deles coloque 0,5 mL do reagente lisante. Em seguida coloque
0,1 mL de sangue (amostra) no tubo A e 0,1 mL de hemoglobina padrão no tubo P.
Homogeneizar suavemente e deixar em repouso por 5 minutos.
2) Separação da hemoglobina glicada:

a) Identifique 2 tubos que contém a resina (tampa azul) com P para padrão e A para
amostra.
b) Coloque 0,1 mL do hemolisado que foi preparado no item 1, dentro dos respectivos
tubos com resina.
c) Introduza nos tubos o filtro separador, deixando a borracha da extremidade do filtro
aproximadamente 1 cm acima do nível do líquido.
d) Homogenize os 2 tubos continuamente por 5 minutos.
 e) Empurre o filtro separador dentro do tubo até que a resina esteja firmemente
compactada no fundo de cada tubo (CUIDADO PARA NÃO COMPACTAR MAIS DE
2/3 DO VOLUME E PERFURAR O FILTRO)
f) Transferir cada um dos sobrenadantes para cubetas diferentes, e proceder as
leituras no espectrofotômetro a 415 nm, zerando o aparelho com água destilada.
3) Hemoglobina total: identifique 2 tubos de ensaio com P para padrão e A para amostra e
coloque em cada um deles 5,0 mL de água destilada. Em seguida adicione 0,02 mL do
hemolisado do item 1 dentro dos respectivos tubos. Homogenize e leve ao
espectrofotômetro para obter as respectivas absorbâncias de modo semelhante aos
anteriores.

Cálculos:

Amostra % = Proporção da amostra x concetração do padrão (%)

Proporção do padrão

Onde:
Proporção da amostra = Absorbância hemoglicada da amostra
Absorbância hemoglobina total da amostra

Proporção do padrão = Absorbância hemoglobina glicada do padrão

Absorbância hemoglobina total do padrão

Valores de referência
Não diabéticos 6,0 - 8,0 %
Diabéticos bem controlados 7,5 - 8,9 %
Diabéticos com controle 9,0 - 10,0 %
limítrofe
Diabéticos mal controlados acima de 10 %

DISCUSSÃO

A1C passou a ser utilizada no diagnóstico de DM, adicionalmente ao teste de

glicemia de jejum e ao teste de tolerância oral a glicose mais recentemente. Isso só foi
possível após a ampla padronização dos testes para dosagem de A1C. Valores iguais a
6,5% ou acima, realizados por um método certificado pelo NGSP (National
Glycohemoglobin Stardadization Program) e confirmados numa segunda ocasião, levam
ao diagnóstico de DM. Indivíduos com valores de 5,7% a 6,4% de A1C são classificados
no grupo de pré-diabetes e teriam um risco aumentado de desenvolver DM.
Alguns estudos indicaram que o valor proposto de 6,5% para A1C pode diagnosticar
até 30% menos indivíduos quando comparado ao valor de 126 mg/dL de glicemia de jejum.
Ou seja, a utilização da A1C no diagnóstico e acompanhamento de DM apresenta mais
especificidade do que sensibilidade. Por outro lado, é um teste conveniente, pois não há a
necessidade de jejum para sua realização e apresenta menor variabilidade biológica e uma
boa estabilidade da amostra após a coleta. É importante ressaltar que a dosagem de A1C
pode não detectar elevações agudas da glicemia, que podem acontecer no quadro inicial
do DM tipo 1.
Para pacientes diabéticos, o teste de A1C deve ser realizado duas vezes ao ano, no
mínimo. Se houver alterações no esquema terapêutico, esse teste deve ser realizado a
cada 3 meses. A dosagem da A1C passou a ser considerada essencial no controle do DM
após a publicação de dois grandes estudos clínicos: Diabetes Control and Complications
Trial (DCCT), em 1993, e United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), em 1998,
relativos ao DM tipos 1 e 2, respectivamente. Esses estudos demonstraram que manter o
nível de A1C abaixo de 7% no diabético reduz significativamente o risco de
desenvolvimento das complicações micro e macrovasculares da doença em relação ao
paciente cronicamente descontrolado. As complicações a longo prazo relacionadas ao
diabetes são classificadas em micro e macrovasculares e afetam pequenos vasos
sanguíneos e as grandes artérias, respectivamente. As complicações microvasculares
incluem retinopatia, nefropatia e neuropatia (Figs. 1 e 2).

Figura 1. Risco relativo de complicações

microvasculares em função dos níveis de A1C. Fonte:
Pimazoni Netto et al. 2017.

As complicações macrovasculares compreendem a doença arterial coronariana, o

acidente vascular cerebral isquêmico (AVC) e a doença vascular periférica (DVP).
Os níveis de A1C não retornam ao normal imediatamente após a normalização dos
níveis de glicose sanguínea, demorando de 8 a 10 semanas, aproximadamente, para
serem totalmente normalizados.
Com alguma frequência, os resultados do teste de A1C podem não estar de acordo
com a condição clínica do paciente e/ou com os níveis efetivos de glicemia que o paciente
apresenta nos diversos horários do dia. Entre os fatores que interferem no resultado desse
teste, dificultando a sua utilização estão a ocorrência de anemias hemolíticas de diferentes
etiologias, incluindo algumas hemoglobinopatias. As variantes genéticas da hemoglobina,
como, por exemplo, as hemoglobinas S ou C, na condição heterozigótica, podem resultar
em valores falsamente elevados ou diminuídos, de acordo com método de dosagem
utilizado. A dosagem de A1C não se aplica nas condições de homozigose para
hemoglobinas anômalas, por qualquer metodologia, pois nesses casos a hemoglobina A
está ausente. Nessas circunstâncias, o exame alternativo, como a frutosamina, pode ser
útil. Outras variantes genéticas de hemoglobina podem também interferir na dosagem de
hemoglobina glicada. São conhecidos mais de 700 tipos de variantes de hemoglobina. A
anemia hemolítica e a hemorragia reduzem a sobrevida das hemácias e podem resultar
em valores falsamente baixos de A1C. Nos estados de anemia por carência de ferro, de
vitamina B12 ou de folato, em que ocorre aumento da sobrevida das hemácias, pode ser
observada falsa elevação dos valores de A1C. Outras condições que promovem aumento
do número de glóbulos vermelhos e/ou do valor do hematócrito aumentam o valor de A1C.
Por outro lado, o comprometimento da medula óssea por radiação, toxinas, fibrose e
tumores diminuem esse valor.

Figura 2. Risco relativo de complicações micro e macrovasculares

determinado pelo United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS).
Fonte: Pimazoni Netto et al. 2017.

A presença de grandes quantidades de vitaminas C e E produzem resultados

falsamente diminuídos, pois inibe a glicação da hemoglobina. A presença de hemoglobina
carbamilada (hemoglobina quimicamente modificada, resultante da ligação da ureia à
hemoglobina) associada à uremia e a hemoglobina acetilada, formada após a ingestão de
grandes doses de salicilatos, podem elevar falsamente os resultados.
Hipertrigliceridemia, hiperbilirrubinemia, alcoolismo crônico e ingestão crônica de
opiáceos podem interferir em algumas metodologias, produzindo resultados falsamente
elevados.

Bibliografia

BURTIS, C.A. & ASHWOOD, E.R (eds). Tietz/ Fundamentos de Química Clínica. 4ª ed.,
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.
LABORCLIN PRODUTOS PARA LABORATÓRIO LTDA. Hemoglobina glicada. Disponível
em www. laborclin.com.br
PIMAZONI NETTO, A. et al. 2017. Posicionamento Oficial SBD, SBPC-ML, SBEM e
FENAD 2017/2018- Atualização sobre hemoglobina glicada (A1C) para avaliação do
controle glicêmico e para o diagnóstico do diabetes: aspectos clínicos e laboratoriais.
Disponível em: www.diabetes.org.br
SUMITA, N.M. & ANDRIOLO, A. Importância da hemoglobina glicada no controle do
diabetes mellitus e na avaliação de risco das complicações crônicas. J. Bras. Patol. Med.
Lab. v. 44, n. 3, p. 169-174, 2008.