Caso 2

Caso clínico: Lactante de 9 meses, que en las 3 horas previas, sufre una caída
accidental desde un sofá, golpeándose en la zona occipital. Tras periodo
asintomático de 2 horas, comienza con vómitos y tendencia al sueño. No pérdida
de conocimiento ni movimientos tónicos o clónicos.
A su llegada a urgencias, presenta mal estado general, escasa respuesta a
estímulos, somnolencia e hipotonía. Pupilas isocóricas y normorreactivas. GCS
(Glasgow Coma Scale) de 10p. Constantes normales. Se realiza TAC craneal
urgente: voluminoso hematoma epidural parietal izquierdo, con efecto masa local
sobre surcos corticales y asta posterior del ventrículo lateral ipsilateral, junto con
desplazamiento de estructuras de la línea media.
Durante la realización de TC craneal sufre un deterioro, con hipertonía y GSC
Valoración Orem
1. Mantenimiento y aporte suficiente de aire
2. Mantenimiento y aporte suficiente de agua
3. Mantenimiento y aporte suficiente de alimentos
4. Provisión de cuidados asociados a procesos de eliminación: vomito
5. Equilibrio entre actividad y reposo: tendencia al sueño, mal estado general,
escasa respuesta a estímulos, somnolencia e hipotonía,
6. Equilibrio entre la soledad y la interacción social
7. Prevención de peligros: Pupilas isocóricas y normorreactivas. GCS (Glasgow
Coma Scale) de 10p. Constantes normales. Se realiza TAC craneal
urgente: voluminoso hematoma epidural parietal izquierdo, con efecto masa
local sobre surcos corticales y asta posterior del ventrículo lateral ipsilateral,
junto con desplazamiento de estructuras de la línea media.
DIAGNOSTICO:

1. Dominio 4. Actividad/reposo Clase. 4 Respuestas cardiovasculares/pulmonares

Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz factor de riesgo lesión cerebral

Definición: Susceptible a una disminución de la circulación tisular cerebral que puede

comprometer la salud

2. Dominio 11. Seguridad/protección Clase 2, Lesión física

Deterioro de la integridad cutánea relacionado con traumatismo manifestad por alteración en

integridad cutánea, dolor agudo, sangrado

3. Dominio 4. Actividad/reposo Clase 2. Actividad/ejercicio

Deterioro de la movilidad física relacionado con alteraciones en la integridad de las estructuras

óseas manifestado por limitación en movimiento, disconfort

4. Dominio 11. Seguridad/protección Clase 2, Lesión física

Riesgo de caída factor de riesgo deterioro de la movilidad

PI: traumatismo craneoencefálico

PLANEACIÓN

NOC: Estado neurológico

090901-conciencia

090909-reactividad pupilar

090910-patron de movimiento ocular

090911- patrón respiratorio.

090919-frecuencia respiratoria

090921- frecuencia cardiaca apical

090922- frecuencia cardiaca radial

NIC: Monitorización neurológica

● Vigilar el nivel de consciencia.

● Comprobar el nivel de orientación.

● Vigilar las tendencias de la Escala de Coma de Glasgow.

● Controlar el sentido del olfato.

● Controlar la presencia de trastornos visuales (p. ej., diplopía, nistagmo, recortes del campo
visual, visión borrosa, agudeza visual).

● Vigilar el tamaño, la forma, la simetría y la reactividad de la pupila.

● Monitorizar los músculos extraoculares y las características de la mirada.

● Monitorizar el seguimiento del movimiento de un objeto delante de sus ojos.

● Monitorizar el reflejo corneal.

● Monitorizar la simetría facial.

● Controlar la tos y el reflejo nauseoso.

● Monitorizar la protuberancia lingual.

● Monitorizar el tono muscular, el movimiento motor, la marcha y la propiocepción,

comparando ambos lados del cuerpo simultáneamente.

● Monitorizar la desviación de la pronación, comparando ambos lados del cuerpo

simultáneamente.

● Monitorizar la fuerza de agarre, comparando ambos lados del cuerpo simultáneamente.

EVALUACIÓN:

Estructura

Recursos Humanos

Personal de laboratorio

Camillero

Químico (a)

Personal de enfermería

Personal médico

Personal de radiología

Recursos Materiales

 Equipo de TC (gantry, ordenador y consola de control, tomográfo).

 Material de protección radiológica (guantes, protector de tiroides, mandiles, gafas, etc.).

 Material de infusión de contrastes (bomba de infusión, material de canalización de vía

hemática.).

 Medios auxiliares y material de primeros auxilios (toma de oxígeno y material accesorio,

carro de anestesia y monitor multiparamétrico, sondas endotraqueales, cánulas de
Guedel, carro de RCP, botiquín de urgencias, fármacos para situaciones de emergencia.).

Recursos técnicos

1. CENETEC. Guía de Práctica Clínica Atención Inicial del Traumatismo Craneoencefálico en

Pacientes Menores de 18 años

2. IMSS. Intervenciones de enfermería para la atención inicial de pacientes con traumatismo

craneoencefálico grave en urgencias.

3. Escala de Glasgow

Proceso

Conocimientos y Habilidades

 Conocer la definición, clasificación e historia clínica del traumatismo craneoencefálico.

 Conocer anatomía cráneo encefálica

 Conocer fisiopatología del traumatismo craneoencefálico.

 Conoce el procedimiento para la toma de tomografía.