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AUTORIZACIÓN PARA TRABAJOS

CC QHATU PLAZA
CENTRO COMERCIAL: FECHA: / /
NOMBRE DE LOCAL/MÓDULO/ AREA
TRABAJO A REALIZAR/ SERVICIO:
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:
EMPRESA QUE REALIZARÁ EL TRABAJO:

PERSONAL QUE REALIZARÁ EL TRABAJO


(Nombres, DNI, Especialidad):

NOMBRE DE LA EMPRESA DEL SCTR


SCTR SALUD VIGENCIA INICIO: CADUCIDAD:
SCTR PENSION VIGENCIA INICIO: CADUCIDAD:
RESPONSABLE DE LOS TRABAJOS
(Nombres, DNI y Celular):

HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS A


INGRESAR

MEDIDAS DE SEGURIDAD A
CONSIDERAR EN LA REALIZACIÓN DE
TRABAJOS (*):
FECHA Y HORA DE TRABAJOS:

SOLICITANTE (Nombre Completo, Cargo


y Teléfono de Contacto)

AUTORIZADO POR :
OBSERVACIONES:

Obligatoriamente presentar el SCTR (Salud y Pensión)

PREVENCIONISTA: FIRMA DEL ENCARGADO


HORA: D.N.I.
FECHA DE SOLICITUD: INICIO: FIN:

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