FORMULARIO GR

ANEXO 2

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

Código: PS06.01-GG-FMT-01
FORMATO
Versión: 03
Fecha de aprobación: 15/12/2018
FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE - FUT
Página: 1 de 2

I. DATOS DE LA SOLICITUD
DERECHO DE TRÁMITE

FECHA DE OPERACIÓN
NÚMERO DE OPERACIÓN
(DD / MM / AAAA)

DEPENDENCIA A LA QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD

GERENCIA DE ARMAS, GERENCIA DE SERVICIOS GERENCIA DE EXPLOSIVOS Y OTRA:

X MUNICIONES Y ARTÍCULOS DE SEGURIDAD PRIVADA PRODUCTOS PIROTÉCNICOS DE
CONEXOS USO CIVIL

Nº TUPA : NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO/SERVICIO

04A LICENCIA INICIAL DE USO DE ARMA DE FUEGO PARA PERSONAL DE SEGURIDAD PRIVADA

¿DESEA PRESENTAR UN DOCUMENTO ADICIONAL O SUBSANACIÓN SOBRE UN SÍ, EL NÚMERO DEL

NO
TRÁMITE EN CURSO? EXPEDIENTE U OFICIO ES:

EN CASO SE SOLICITE CARNÉ PARA PERSONAL DE SEGURIDAD PRIVADA,

EN CASO DE EMPRESAS DE SEGURIDAD, INDICAR RESPECTO AL SERVICIO ("X"):
ESPECIFICAR ("X"):

CON ARMAS (ESPECIFICAR "X")

PERSONAL PERSONAL
OPERATIVO SIN USO OPERATIVO CAJA
ARMERÍA
DE ARMAS ARMADO SIN USO DE FUERTE
(MÁS DE 10
ARMAS (MENOS DE
ARMAS)
10 ARMAS)

II. DATOS DEL SOLICITANTE - ADMINISTRADO

DATOS E INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE (PERSONA NATURAL, REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO DE LA PERSONA JURÍDICA)

TIPO DE DNI (X) OTRO (Especificar) PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES
DOCUMENT
X
PONCE RAZURI DANIELLA MILAGROS
N° 40629379

N° DE RUC RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA

20101155588 PROSEGURIDAD S.A

DATOS E INFORMACIÓN DEL PERSONAL OPERATIVO O MANIPULADOR

TIPO DE DNI (X) OTRO (Especificar) PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES
DOCUMENT
X
RUIZ DIAZ LUIS
N° 12345678

III. DIRECCIÓN Y DATOS DE CONTACTO DEL ADMINISTRADO

DIRECCIÓN (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / N° / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.) REFERENCIAS

AV: HUAYLAS N° 464 AL COSTADO DE PLAZA VEA

DISTRITO PROVINCIA REGIÓN

CHORRILLOS LIMA LIMA

TELÉFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO (REGISTRAR CON LETRA IMPRENTA)

123-567 999-999-999 OPCIONAL

AUTORIZACIÓN DE NOTIFICACIÓN VÍA CORREO ELECTRÓNICO DECLARACIÓN JURADA
MARCAR MARCAR
"X"
MEDIANTE EL PRESENTE, AUTORIZO LO SIGUIENTE: DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE: "X"

QUE LAS NOTIFICACIONES QUE SE REALICEN COMO PRODUCTO 1. QUE CUMPLO CON LO ESTABLECIDO EN EL ART. 7 DE LA LEY 30299 Y EL ART. 7° DE SU
DE LA PRESENTE SOLICITUD, SEAN DIRIGIDAS AL CORREO REGLAMENTO APROBADO POR DS N°010-2017-IN (SOLO APLICABLE PARA X
ELECTRÓNICO SEÑALADO EN EL PRESENTE FORMULARIO. PROCEDIMIENTOS VINCULADOS A DICHA NORMATIVA).

QUE SE ENVÍEN AVISOS/ALERTAS REFERIDOS AL TRÁMITE

2. QUE LAS COPIAS SIMPLES EN REEMPLAZO DE DOCUMENTOS ORIGINALES O COPIAS
SOLICITADO AL NÚMERO DE CELULAR REGISTRADO EN EL
LEGALIZADAS NOTARIALMENTE DE TALES DOCUMENTOS SON AUTÉNTICAS. X
PRESENTE FORMULARIO.
IV. OTRAS SOLICITUDES:

PARA LAS SOLICITUDES DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA: INDICAR LA FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN

COPIA SIMPLE CD CORREO ELECTRÓNICO OTRO:

V. DATOS DE LA INSTALACIÓN DE ALMACENAMIENTO DE PPMR

DIRECCIÓN DE INSTALACIÓN DE ALMACENAMIENTO (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / Nº / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.) - Añadir referencias (paraje, cerro, caserío, comunidad, etc.)

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

MEDIDAS
Nº CLASE DE INSTALACIÓN DE ALMACENAMIENTO (I / II / III / TRÁNSITO) TIPO DE MATERIAL
LONGITUD (m) ANCHO (m) ALTURA (m) VOLUMEN (m3) ÁREA TOTAL (m2)

VI. INFORMACIÓN ADICIONAL

INDICES1:

1 EL CORREO ELECTRÓNICO REGISTRADO EN LA SECCIÓN III. DIRECCIÓN Y DATOS DE CONTACTO DEL ADMINISTRADO DEL PRESENTE FORMULARIO, SERÁ UTILIZADO
PARA LOS FINES DE NOTIFICACIÓN RESPECTIVOS.

NOTAS:
Conforme al TUO de la ley n° 27444 se debe tener presente lo siguiente:
1. Numeral 33.3 del artículo 33°: En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por el administrado, la entidad considerará no
satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos, procediendo a declarar la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaración, información o documento; e imponer a quien
haya empleado esa declaración, información o documento una multa en favor de la entidad de entre cinco (5) y diez (10) Unidades Impositivas Tributarias vigentes a la fecha de pago; y, además,
si la conducta se adecua a los supuestos previstos en el Título XIX Delitos contra la Fe Pública del Código Penal, ésta deberá ser comunicada al Ministerio Público para que interponga la acción
penal correspondiente.
2. Numeral 199.1 del artículo 199º: El desistimiento de algún acto realizado en el procedimiento puede realizarse antes de que haya producido efectos.
3. Artículo 134°: Para admitir a trámite la presente solicitud, se debe adjuntar todos los requisitos documentarios, libres de defectos u omisión formal prevista en el tupa y la normativa vigente. si
existen observaciones, la subsanación de éstas debe presentarse por escrito dentro del plazo máximo de dos (02) días hábiles de haber tomado conocimiento de éstas. en caso contrario,
automáticamente la presente solicitud se considerará como no presentada y los recaudos serán remitidos al archivo central de la Sucamec.
Declaro bajo juramento que la información, datos que anteceden y documentos que se adjuntan son verdaderos, y que en caso de falsedad me someto a las responsabilidades y sanciones de
conformidad al código penal y el TUO de la Ley nº 27444 del procedimiento administrativo general, quedando facultada la SUCAMEC para anular el trámite y proceder de acuerdo a la ley.

Autorizo a SUCAMEC, el acceso a la información de conformidad con lo establecido en el artículo 2 del decreto legislativo nº 1246, que aprueba diversas medidas de simplificación administrativa,
en los casos en los que la información o datos se encuentren protegidos bajo la ley 29733, ley de protección de datos personales.

* Para Autorización de funcionamiento de polígonos de tiro, se deberá consignar el número de licencia del encargado de manipulación de arma otorgada por la SUCAMEC.
* En caso de duplicado de carné de agente de seguridad privada, indicar si el duplicado es por deterioro o pérdida.
* En caso de cese de personal operativo, indicar el motivo del cese. En caso el carné se quede en custodia del empleador, adjuntar una declaración jurada del mismo; En caso robo del carné,
adjuntar denuncia policial.
* Para el caso de emisión de carnés de seguridad privada, indicar la modalidad que prestará el servicio.

En caso de Autorizaciones de Importación/Exportación/Internamiento/Salida de EMR y PPMR, deberá indicar la siguiente información: País de procedencia o destino, via de transporte, punto de
ingreso o salida, lugar de inspección, almacenes autorizados, nombre de los proveedores, cantidad, unidad de medida y packing list de los EMR y PPMR.

Solicitud Única de Comercio Exterior (SUCE), indicando las características técnicas del arma (tipo, marca, modelo, calibre y serie), la cantidad a trasladar, el origen y el destino del (las) arma(s) o
municiones a trasladar. Para obtener el número de SUCE deberá tramitarlo con su Código de Pago Bancario (CP B) por derechos de tramitación.

FIRMA DEL AGENTE DE

SEGURIDAD

FIRMA DEL REPRESENTANTE O RESPONSABLE LEGAL FIRMA DEL PERSONAL OPERATIVO/PERSONA NATURAL
(HUELLA DACTILAR EN CASO SEA NECESARIO) (HUELLA DACTILAR EN CASO SEA NECESARIO)
FORMULARIO GRATUITO - INSTRU

Código: PS06.01-GG-FMT-02
FORMATO
Versión: 01
ANEXO 01 -DECLARACIÓN JURADA GAMAC Fecha de aprobación: 21/06/2017
(ART. 7 DEL REGLAMENTO DE LA LEY N°30299) Página: 1 de 1

IMPORTANTE: SE PRESUME QUE TODOS LOS DOCUMENTOS Y LAS DECLARACIONES FORMULADAS POR EL SOLICITANTE RESPONDEN A LA VERDAD DE LOS HECHOS,
CON SUJECCIÓN A LAS RESPONSABILIDADES CIVILES, PENALES Y ADMINISTRATIVAS ESTABLECIDAS POR LA LEY, LAS QUE INCLUIRÁN LA CANCELACIÓN DE LA(S)
LICENCIA(S) Y EL DECOMISO DE SU(S) ARMA(S).

ESCRIBIR ESTO
ADICIONALMENTE, SI SE DETECTA ALGUNA FALSEDAD O INEXACTITUD EN LAS DECLARACIONES CONSIGNADAS EN LA PRESENTE DECLARACIÓN JURADA, EL
SOLICITANTE SERÁ DENUNCIADO POR HABER PERPRETADO LOS PRESUNTOS DELITOS DE FALSEDAD IDEOLÓGICA Y FALSEDAD GENÉRICA (ART. 428 Y 438 DEL CÓDIGO
PENAL).

Señor (a):
GERENTE DE ARMAS, MUNICIONES Y ARTÍCULOS CONEXOS (GAMAC)
PARA TODOS
PRESENTE.-
ME PRESENTO ANTE UD. PARA SOLICITAR UNA LICENCIA DE USO DE ARMA DE FUEGO EN LA MODALIDAD DE:
7. PERSONAL DE RESGUARDO,
1. DEFENSA PERSONAL 3. DEPORTE Y TIRO RECREATIVO 5. OPERADOR CINEGÉTICO DEFENSA O PROTECCIÓN DE
PERSONAS, PARA LA PRESENTACIÓN
2. CAZA 4. COLECCIÓN 6. SEGURIDAD Y VIGILANCIA
X DEL SERVICIO INDIVIDUAL DE
SEGURIDAD PERSONAL.

PARA ELLO, SUSCRIBO EL PRESENTE DOCUMENTO SEÑALANDO LO SIGUIENTE:

1. DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE: (Para la obtención de licencia bajo cualquier modalidad)

NOMBRES Y APELLIDOS: LUIS RUIZ DIAZ CORREO ELECTRÓNICO: -

D0CUMENT0 DE IDENTIDAD: 12345678 TELÉFONO DE CONTACTO: 999-999-999
DIRECCIÓN: AV: HUAYLAS N° 464
NOMBRES Y APELLIDOS DEL
ESTADO CIVIL: CONVIVIENTE CÓNYUGUE: ROSA MEJIA GALLEGOS
GRADO DE INSTRUCCIÓN: 5° SECUNDARIA CENTRO DE TRABAJO: PROSEGURIDAD S.A
CENTRO DE ESTUDIOS: COLEGIO HORIZONTE DIRECCIÓN DE TRABAJO: AV: LOS PRÓCERES 250
OCUPACIÓN / PROFESIÓN: VIGILANTE TELÉFONO: 411-2911
2. OTROS DATOS DEL SOLICITANTE:
DATOS DE LOS PADRES Y HERMANOS DEL SOLICITANTE:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL

PADRE: JAVIER RUIZ GONZALES
NOMBRES Y APELLIDOS DE LA
MADRE: JULIA DIAZ MORALES
NOMBRES Y APELLIDOS DE
HERMANO (a) 1: FRANCISCO RUIZ DIAZ
NOMBRES Y APELLIDOS DE
HERMANO (a) 2: RAQUEL RUIZ DIAZ
NOMBRES Y APELLIDOS DE _____________________________
HERMANO (a) 3:

3. ASIMISMO, DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE: (Marcar con una "X") SI NO

1. PORTARÉ Y USARÉ EL ARMA DE FUEGO DE FORMA RESPONSABLE, NUNCA BAJO EFECTOS DE ALCOHOL, DROGAS O MEDICAMENTOS QUE ALTEREN MI
CAPACIDAD FÍSICA Y/O MENTAL, O EN SITUACIONES QUE PONGAN EN RIESGO MI PROPIA INTEGRIDAD FÍSICA, ASÍ COMO LA DE TERCERAS PERSONAS, X
CONFORME AL ARTÍCULO 22.6 INCISO b) NUMERAL 3 DE LA LEY 30299.

2. TENGO PLENO CONOCIMIENTO QUE LA LICENCIA DE PORTE Y USO DE ARMA DE FUEGO AUTORIZADA PARA LA MODALIDAD DE DEFENSA PERSONAL, ME
IMPIDE EJERCER LOS SERVICIOS DE SEGURIDAD, VIGILANCIA O ACTIVIDADES SIMILARES CON DICHA ARMA EN FAVOR DE TERCEROS (PERSONAS
JURÍDICAS O NATURALES), YA SEA A TÍTULO GRATUITO U ONEROSO, CONFORME AL ARTÍCULO 15 DE LA LEY N° 30299.
X
3. CUMPLO CON LOS REQUISITOS ESTABLECIDOS EN EL ARTÍCULO 7 DE LA LEY N° 30299, NO REGISTRO ANTECEDENTES PENALES, JUDICIALES
HISTÓRICOS, NI ANTECEDENTES POLICIALES, NI SENTENCIA FIRME POR DELITO DOLOSO Y/O DE VIOLENCIA FAMILIAR EN EL PERÚ O EN EL EXTRANJERO,
CONFORME AL ARTÍCULO 7 DE LA LEY N° 30299.
X
4. TENGO PLENO CONOCIMIENTO QUE DE USAR EL ARMA DE FUEGO AUTORIZADA BAJO LA MODALIDAD DE DEFENSA PERSONAL PARA COMETER
ACTIVIDADES ILÍCITAS, DELITOS O FALTAS, ATAQUES O AMENAZAS CONTRA TERCEROS, O CUALQUIER TIPO DE ACTIVIDAD QUE PONGA EN RIESGO LA
SEGURIDAD CIUDADANA, LA INTEGRIDAD FÍSICA O EL PATRIMONIO DE TERCEROS, LA LICENCIA SERÁ CANCELADA E INGRESADA EN EL REGISTRO DE
INHABILITADOS DE LA SUCAMEC.
X
5. FORMO O HE FORMADO PARTE DE ALGUNA AGRUPACIÓN TERRORISTA, AGRUPACIÓN DE CRIMEN ORGANIZADO, EXTORSIÓN, SICARIATO Y/O DE
CRÍMENES MENORES Y/O FALTAS CONTRA EL PATRIMONIO O CONTRA LA INTEGRIDAD FÍSICA DE TERCEROS, ASÍ COMO DE PANDILLAS. X
6. ME DEDICO O HE PARTICIPADO EN ACTIVIDADES ILÍCITAS, COMISIÓN DE DELITOS CONTRA EL PATRIMONIO O LA INTEGRIDAD PERSONAL DE TERCEROS,
DELITOS MENORES O FALTAS QUE HAYAN PUESTO O PONGAN EN PELIGRO LA SEGURIDAD CIUDADANA Y LA INTEGRIDAD DE LAS PERSONAS. X
7. HE CONSUMIDO Y/O CONSUMO ACTUALMENTE SUSTANCIAS O DROGAS ESTUPEFACIENTES O SICOTRÓPICAS ILEGALES, O MEDICAMENTOS QUE
PUEDAN ALTERAR MI RAZONAMIENTO, MI CAPACIDAD FÍSICA Y MENTAL PARA MANEJAR EL ARMA DE FUEGO AUTORIZADA BAJO LA MODALIDAD DE
DEFENSA PERSONAL.
X
8. OTORGARÉ EN PRÉSTAMO O ALQUILER, O CEDERÉ EL ARMA DE FUEGO EN FAVOR DE TERCEROS PARA QUE REALICEN DELITOS, ACTIVIDADES
ILÍCITAS, ATAQUES Y/O AMENAZAS EN CONTRA DE TERCERAS PERSONAS X
9. SOY Y/O HE SIDO ALCOHÓLICO, Y/O SUFRO O HE SUFRIDO DE UNA ENFERMEDAD MENTAL O CUADROS DE DEPRESIÓN QUE ALTEREN MI CAPACIDAD
FÍSICA Y/O MENTAL EN EL MANEJO DEL ARMA DE FUEGO AUTORIZADA BAJO LA MODALIDAD DE DEFENSA PERSONAL. X
10. HE INGRESADO AL PAÍS DE FORMA LEGAL, BAJO ALGUNO DE LOS MODOS AUTORIZADOS POR LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE MIGRACIONES, Y
ME DEDICARÉ A LAS ACTIVIDADES PERMITIDAS POR EL ORDENAMIENTO LEGAL PERUANO QUE NO AFECTEN LA SEGURIDAD CIUDADANA.

11. NO REGISTRO ANTECEDENTES PENALES, JUDICIALES O POLICIALES (O SU EQUIVALENTE) EN MI PAÍS DE ORIGEN U OTROS, NI HE SIDO SENTENCIADO
POR DELITOS DOLOSOS NI TENGO SENTENCIA FIRME DE VIOLENCIA FAMILIAR.

4. EXPRESIÓN DE MOTIVOS: (Solo para la obtención de licencia bajo la modalidad de defensa personal)
POR LO EXPUESTO, A FIN DE SOLICITAR LA EMISIÓN DE UNA LICENCIA DE USO DE ARMA DE FUEGO BAJO LA MODALIDAD DE DEFENSA PERSONAL, DEBIDO A
MARCAR:
LO SIGUIENTE:

A. REQUIERO UNA LICENCIA DE USO DE ARMA DE FUEGO BAJO LA MODALIDAD DE DEFENSA PERSONAL, DEBIDO A QUE REALIZO UNA ACTIVIDAD Y/O
TRABAJO LEGAL Y PROPIO, QUE PONE EN RIESGO MI INTEGRIDAD FÍSICA, Y/O LA DE MIS FAMILIARES HASTA EL TERCER GRADO DE CONSANGUINEIDAD Y/O MI
PATRIMONIO.

B. REQUIERO UNA LICENCIA DE USO DE ARMA DE FUEGO BAJO LA MODALIDAD DE DEFENSA PERSONAL, DEBIDO A QUE ACTUALMENTE SOY FUNCIONARIO
PÚBLICO O UNA AUTORIDAD, SITUACIÓN QUE PONE EN RIESGO MI INTEGRIDAD, Y/O LA DE MIS FAMILIARES HASTA EL TERCER GRADO DE CONSANGUINEIDAD.

C. REQUIERO UNA LICENCIA DE USO DE ARMA DE FUEGO BAJO LA MODALIDAD DE DEFENSA PERSONAL, DEBIDO AL TRABAJO QUE HE REALIZADO O CARGO
QUE HE OCUPADO, HE RECIBIDO ATAQUES, INTENTOS DE ATAQUES O AMENAZAS A MI INTEGRIDAD FÍSICA, Y/O LA DE MIS FAMILIARES HASTA EL TECER
GRADO DE CONSANGUINEIDAD.

OTROS
(ESPECIFICAR): PARA SERVICIOS DE SEGURIDAD PRIVADA

ESCRIBIR ESTO

FIRMA DEL AGENTE DE SEGURIDAD

NOMBRE Y FIRMA DEL DECLARANTE HUELLA DACTILAR DEL DECLARANTE

FECHA (DD/MM/AAAA): 30/05/2018

DNI N°: 12345678

BASE LEGAL:
- LITERAL G) DEL ARTÍCULO 7 DE LA LEY N° 30299, LEY DE ARMAS DE FUEGO, MUNICIONES, EXPLOSIVOS, PRODUCTOS PIROTÉCNICOS Y MATERIALES RELACIONADOS DE USO CIVIL.
- ARTÍCULO 7.13 DEL REGLAMENTO DE LA LEY N°30299.
- LITERAL E) DEL ARTÍCULO 31.1 DEL REGLAMENTO DE LA LEY N° 30299.
- ARTÍCULO IV NUMERAL 11.1 DE LA LEY N° 27444, LEY DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL - PRINCIPIO DE VERDAD MATERIAL.