N BORRONES NI ENMENDADURAS

FORMULARIO GRATUITO - INSTRUC

Cdigo: PS06.01-GG-FMT-01
FORMATO
Versin: 02
Fecha de aprobacin: 14/07/2017
FORMULARIO NICO DE TRMITE - FUT
Pgina: 1 de 2

I. DATOS DE LA SOLICITUD
DEPENDENCIA A LA QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD

GERENCIA DE ARMAS, GERENCIA DE SERVICIOS X GERENCIA DE EXPLOSIVOS Y OTRA:

MUNICIONES Y ARTCULOS DE SEGURIDAD PRIVADA PRODUCTOS PIROTCNICOS
CONEXOS DE USO CIVIL

N TUPA : NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO/SERVICIO

LICENCIA DE MANIPULADOR DE EXPLOSIVOS

DESEA PRESENTAR UN DOCUMENTO ADICIONAL O SUBSANACIN SOBRE UN S, EL NMERO DEL

NO
TRMITE EN CURSO? EXPEDIENTE U OFICIO ES:

EN CASO SE SOLICITE CARN PARA PERSONAL DE SEGURIDAD PRIVADA,

EN CASO DE EMPRESAS DE SEGURIDAD, INDICAR RESPECTO AL SERVICIO ("X"):
ESPECIFICAR ("X"):

CON ARMAS (ESPECIFICAR "X")

PERSONAL PERSONAL
OPERATIVO SIN USO OPERATIVO CAJA
DE ARMAS ARMADO ARMERA
SIN USO DE FUERTE
(MS DE 10
ARMAS (MENOS DE
ARMAS)
10 ARMAS)

II. DATOS DEL SOLICITANTE - ADMINISTRADO

DATOS E INFORMACIN DEL SOLICITANTE (PERSONA NATURAL, REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO DE LA PERSONA JURDICA)

TIPO DE DNI (X) OTRO (Especificar) PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES
DOCUMENT X
MATUK CHIJNER MARIO
N 29313724

N DE RUC RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA

20100114934 ADMINISTRACIN DE EMPRESAS S.A.C.

DATOS E INFORMACIN DEL PERSONAL OPERATIVO O MANIPULADOR

TIPO DE DNI (X) OTRO (Especificar) PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES
DOCUMENT X

III. DIRECCIN Y DATOS DE CONTACTO DEL ADMINISTRADO

DIRECCIN (Avenida / Calle / Jirn / Pasaje / N / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.) REFERENCIAS

CALLE LAS BEGONIAS N 441, Int. 402 SAN ISIDRO ALTURA CDRA. 7 AV. JAVIER PRADO ESTE

DISTRITO PROVINCIA REGIN

SAN ISIDRO LIMA LIMA

TELFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRNICO (REGISTRAR CON LETRA IMPRENTA)

01-762200 mmatuk@aesa.com.pe

AUTORIZACIN DE NOTIFICACIN VA CORREO ELECTRNICO DECLARACIN JURADA

MARCAR MARCAR
"X" MEDIANTE EL PRESENTE, AUTORIZO LO SIGUIENTE: DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE: "X"

QUE LAS NOTIFICACIONES QUE SE REALICEN COMO

1. QUE CUMPLO CON LO ESTABLECIDO EN EL ART. 7 DE LA LEY 30299 Y EL ART. 7 DE
PRODUCTO DE LA PRESENTE SOLICITUD, SEAN DIRIGIDAS AL
SU REGLAMENTO APROBADO POR DS N010-2017-IN (SOLO APLICABLE PARA
CORREO ELECTRNICO SEALADO EN EL PRESENTE
PROCEDIMIENTOS VINCULADOS A DICHA NORMATIVA).
FORMULARIO.

QUE SE ENVEN AVISOS/ALERTAS REFERIDOS AL TRMITE

2. QUE LAS COPIAS SIMPLES EN REEMPLAZO DE DOCUMENTOS ORIGINALES O
SOLICITADO AL NMERO DE CELULAR REGISTRADO EN EL
COPIAS LEGALIZADAS NOTARIALMENTE DE TALES DOCUMENTOS SON AUTNTICAS.
PRESENTE FORMULARIO.
IV. OTRAS SOLICITUDES:

PARA LAS SOLICITUDES DE ACCESO A LA INFORMACIN PBLICA: INDICAR LA FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIN

COPIA SIMPLE CD CORREO ELECTRNICO OTRO:

V. INFORMACIN ADICIONAL REQUERIDA

IMPORTANTE:
* PARA LA AUTORIZACIN DE FUNCIONAMIENTO DE POLGONOS DE TIRO, SE DEBER CONSIGNAR EL NMERO DE LICENCIA DEL ENCARGADO DE
MANIPULACIN DE ARMA OTORGADA POR LA SUCAMEC.
* EN CASO DE DUPLICADO DE CARN AGENTE DE SEGURIDAD PRIVADA, INDICAR SI EL DUPLICADO ES POR DETERIORO O PRDIDA.
* EN CASO DE CESE DE PERSONAL OPERATIVO, INDICAR EL MOTIVO DEL CESE. EN CASO EL CARN SE QUEDE EN CUSTODIA DEL EMPLEADOR,
ADJUNTAR UNA DECLARACIN JURADA DEL MISMO; EN CASO ROBO DEL CARN, ADJUNTAR DENUNCIA POLICIAL.
* PARA EL CASO DE EMISIN DE CARNS DE SEGURIDAD PRIVADA, INDICAR LA MODALIDAD QUE PRESTAR EL SERVICIO.

INDICES1:

1 EL CORREO ELECTRNICO REGISTRADO EN LA SECCIN III. DIRECCIN Y DATOS DE CONTACTO DEL ADMINISTRADO DEL PRESENTE FORMULARIO, SER
UTILIZADO PARA LOS FINES DE NOTIFICACIN RESPECTIVOS.

NOTAS:
CONFORME A LA LEY N 27444 SE DEBE TENER PRESENTE LO SIGUIENTE:
1. NUMERAL 32.3 DEL ARTCULO 32: EN CASO DE COMPROBAR FRAUDE O FALSEDAD EN LA DECLARACIN, INFORMACIN O EN LA DOCUMENTACIN PRESENTADA
POR EL ADMINISTRADO, LA ENTIDAD CONSIDERAR NO SATISFECHA LA EXIGENCIA RESPECTIVA PARA TODOS SUS EFECTOS, PROCEDIENDO A COMUNICAR EL HECHO
A LA AUTORIDAD JERRQUICAMENTE SUPERIOR, SI LA HUBIERE, PARA QUE SE DECLARE LA NULIDAD DEL ACTO ADMINISTRATIVO SUSTENTADO EN DICHA
DECLARACIN, INFORMACIN O DOCUMENTO; IMPONGA A QUIEN HAYA EMPLEADO ESA DECLARACIN, INFORMACIN O DOCUMENTO UNA MULTA EN FAVOR DE LA
ENTIDAD DE ENTRE DOS Y CINCO UNIDADES IMPOSITIVAS TRIBUTARIAS (UIT) VIGENTES A LA FECHA DE PAGO; Y DEMS, SI LA CONDUCTA SE ADECUA A LOS
SUPUESTOS PREVISORES EN EL TTULO XIX DELITOS CONTRA LA FE PBLICA DEL CDIGO PENAL, STA DEBER COMUNICARSE AL MINISTERIO PBLICO PARA QUE
INTERPONGA LA ACCIN PENAL CORRESPONDIENTE.
2. NUMERAL 1 DEL ARTCULO 190: EL DESISTIMIENTO DE ALGN ACTO REALIZADO EN EL PROCEDIMIENTO PUEDE REALIZARSE ANTES DE QUE HAYA PRODUCIDO
EFECTOS.
3. ARTCULO 125: PARA ADMITIR A TRMITE LA PRESENTE SOLICITUD, SE DEBE ADJUNTAR TODOS LOS REQUISITOS DOCUMENTARIOS, LIBRES DE DEFECTOS U
OMISIN FORMAL PREVISTA EN EL TUPA Y LA NORMATIVA VIGENTE. SI EXISTEN OBSERVACIONES, LA SUBSANACIN DE STAS DEBE PRESENTARSE POR ESCRITO
DENTRO DEL PLAZO MXIMO DE DOS (02) DAS HBILES DE HABER TOMADO CONOCIMIENTO DE STAS. EN CASO CONTRARIO, AUTOMTICAMENTE LA PRESENTE
SOLICITUD SE CONSIDERAR COMO NO PRESENTADA Y LOS RECAUDOS SERN REMITIDOS AL ARCHIVO CENTRAL DE LA SUCAMEC.

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACION, DATOS QUE ANTECEDEN Y DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN SON VERDADEROS, Y QUE EN CASO DE FALSEDAD
ME SOMETO A LAS RESPONSABILIDADES Y SANCIONES DE CONFORMIDAD AL CDIGO PENAL Y LA LEY N 27444 DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL,
QUEDANDO FACULTADA LA SUCAMEC PARA ANULAR EL TRAMITE Y PROCEDER DE ACUERDO A LA LEY.

AUTORIZO A SUCAMEC, EL ACCESO A LA INFORMACIN DE CONFORMIDAD CON EL DECRETO LEGISLATIVO N 1246, QUE APRUEBA DIVERSAS MEDIDAS DE
SIMPLIFICACIN ADMINISTRATIVA, ARTICULO 2, EN LOS CASOS EN LOS QUE LA INFORMACIN O DATOS SE ENCUENTREN PROTEGIDOS BAJO LA LEY 29733, LEY DE
PROTECCIN DE DATOS PERSONALES.
FIRMA DEL REPRESENTANTE O RESPONSABLE LEGAL FIRMA DEL PERSONAL OPERATIVO/PERSONA NATURAL
(HUELLA DACTILAR EN CASO SEA NECESARIO) (HUELLA DACTILAR EN CASO SEA NECESARIO)
 N BORRONES NI ENMENDADURAS
FORMULARIO GRATUITO - INSTRUC

Cdigo: PS06.01-GG-FMT-01
FORMATO
Versin: 02
Fecha de aprobacin: 14/07/2017
FORMULARIO NICO DE TRMITE - FUT
Pgina: 1 de 2

I. DATOS DE LA SOLICITUD
DEPENDENCIA A LA QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD

GERENCIA DE ARMAS, GERENCIA DE SERVICIOS X GERENCIA DE EXPLOSIVOS Y OTRA:

MUNICIONES Y ARTCULOS DE SEGURIDAD PRIVADA PRODUCTOS PIROTCNICOS
CONEXOS DE USO CIVIL

N TUPA : NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO/SERVICIO

DESEA PRESENTAR UN DOCUMENTO ADICIONAL O SUBSANACIN SOBRE UN S, EL NMERO DEL

NO
TRMITE EN CURSO? EXPEDIENTE U OFICIO ES:

EN CASO SE SOLICITE CARN PARA PERSONAL DE SEGURIDAD PRIVADA,

EN CASO DE EMPRESAS DE SEGURIDAD, INDICAR RESPECTO AL SERVICIO ("X"):
ESPECIFICAR ("X"):

CON ARMAS (ESPECIFICAR "X")

PERSONAL PERSONAL
OPERATIVO SIN USO OPERATIVO CAJA
DE ARMAS ARMADO ARMERA
SIN USO DE FUERTE
(MS DE 10
ARMAS (MENOS DE
ARMAS)
10 ARMAS)

II. DATOS DEL SOLICITANTE - ADMINISTRADO

DATOS E INFORMACIN DEL SOLICITANTE (PERSONA NATURAL, REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO DE LA PERSONA JURDICA)

TIPO DE DNI (X) OTRO (Especificar) PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES
DOCUMENT X
MATUK CHIJNER MARIO
N 29313724

N DE RUC RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA

20100114934 ADMINISTRACIN DE EMPRESAS S.A.C.

DATOS E INFORMACIN DEL PERSONAL OPERATIVO O MANIPULADOR

TIPO DE DNI (X) OTRO (Especificar) PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES
DOCUMENT X

III. DIRECCIN Y DATOS DE CONTACTO DEL ADMINISTRADO

DIRECCIN (Avenida / Calle / Jirn / Pasaje / N / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.) REFERENCIAS

CALLE LAS BEGONIAS N 441, Int. 402 SAN ISIDRO ALTURA CDRA. 7 AV. JAVIER PRADO ESTE

DISTRITO PROVINCIA REGIN

SAN ISIDRO LIMA LIMA

TELFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRNICO (REGISTRAR CON LETRA IMPRENTA)

01-762200 mmatuk@aesa.com.pe

AUTORIZACIN DE NOTIFICACIN VA CORREO ELECTRNICO DECLARACIN JURADA

MARCAR MARCAR
"X" MEDIANTE EL PRESENTE, AUTORIZO LO SIGUIENTE: DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE: "X"

QUE LAS NOTIFICACIONES QUE SE REALICEN COMO

1. QUE CUMPLO CON LO ESTABLECIDO EN EL ART. 7 DE LA LEY 30299 Y EL ART. 7 DE
PRODUCTO DE LA PRESENTE SOLICITUD, SEAN DIRIGIDAS AL
SU REGLAMENTO APROBADO POR DS N010-2017-IN (SOLO APLICABLE PARA
CORREO ELECTRNICO SEALADO EN EL PRESENTE
PROCEDIMIENTOS VINCULADOS A DICHA NORMATIVA).
FORMULARIO.

QUE SE ENVEN AVISOS/ALERTAS REFERIDOS AL TRMITE

2. QUE LAS COPIAS SIMPLES EN REEMPLAZO DE DOCUMENTOS ORIGINALES O
SOLICITADO AL NMERO DE CELULAR REGISTRADO EN EL
COPIAS LEGALIZADAS NOTARIALMENTE DE TALES DOCUMENTOS SON AUTNTICAS.
PRESENTE FORMULARIO.
IV. OTRAS SOLICITUDES:

PARA LAS SOLICITUDES DE ACCESO A LA INFORMACIN PBLICA: INDICAR LA FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIN

COPIA SIMPLE CD CORREO ELECTRNICO OTRO:

V. INFORMACIN ADICIONAL REQUERIDA

IMPORTANTE:
* PARA LA AUTORIZACIN DE FUNCIONAMIENTO DE POLGONOS DE TIRO, SE DEBER CONSIGNAR EL NMERO DE LICENCIA DEL ENCARGADO DE
MANIPULACIN DE ARMA OTORGADA POR LA SUCAMEC.
* EN CASO DE DUPLICADO DE CARN AGENTE DE SEGURIDAD PRIVADA, INDICAR SI EL DUPLICADO ES POR DETERIORO O PRDIDA.
* EN CASO DE CESE DE PERSONAL OPERATIVO, INDICAR EL MOTIVO DEL CESE. EN CASO EL CARN SE QUEDE EN CUSTODIA DEL EMPLEADOR,
ADJUNTAR UNA DECLARACIN JURADA DEL MISMO; EN CASO ROBO DEL CARN, ADJUNTAR DENUNCIA POLICIAL.
* PARA EL CASO DE EMISIN DE CARNS DE SEGURIDAD PRIVADA, INDICAR LA MODALIDAD QUE PRESTAR EL SERVICIO.

INDICES1:

1 EL CORREO ELECTRNICO REGISTRADO EN LA SECCIN III. DIRECCIN Y DATOS DE CONTACTO DEL ADMINISTRADO DEL PRESENTE FORMULARIO, SER
UTILIZADO PARA LOS FINES DE NOTIFICACIN RESPECTIVOS.

NOTAS:
CONFORME A LA LEY N 27444 SE DEBE TENER PRESENTE LO SIGUIENTE:
1. NUMERAL 32.3 DEL ARTCULO 32: EN CASO DE COMPROBAR FRAUDE O FALSEDAD EN LA DECLARACIN, INFORMACIN O EN LA DOCUMENTACIN PRESENTADA
POR EL ADMINISTRADO, LA ENTIDAD CONSIDERAR NO SATISFECHA LA EXIGENCIA RESPECTIVA PARA TODOS SUS EFECTOS, PROCEDIENDO A COMUNICAR EL HECHO
A LA AUTORIDAD JERRQUICAMENTE SUPERIOR, SI LA HUBIERE, PARA QUE SE DECLARE LA NULIDAD DEL ACTO ADMINISTRATIVO SUSTENTADO EN DICHA
DECLARACIN, INFORMACIN O DOCUMENTO; IMPONGA A QUIEN HAYA EMPLEADO ESA DECLARACIN, INFORMACIN O DOCUMENTO UNA MULTA EN FAVOR DE LA
ENTIDAD DE ENTRE DOS Y CINCO UNIDADES IMPOSITIVAS TRIBUTARIAS (UIT) VIGENTES A LA FECHA DE PAGO; Y DEMS, SI LA CONDUCTA SE ADECUA A LOS
SUPUESTOS PREVISORES EN EL TTULO XIX DELITOS CONTRA LA FE PBLICA DEL CDIGO PENAL, STA DEBER COMUNICARSE AL MINISTERIO PBLICO PARA QUE
INTERPONGA LA ACCIN PENAL CORRESPONDIENTE.
2. NUMERAL 1 DEL ARTCULO 190: EL DESISTIMIENTO DE ALGN ACTO REALIZADO EN EL PROCEDIMIENTO PUEDE REALIZARSE ANTES DE QUE HAYA PRODUCIDO
EFECTOS.
3. ARTCULO 125: PARA ADMITIR A TRMITE LA PRESENTE SOLICITUD, SE DEBE ADJUNTAR TODOS LOS REQUISITOS DOCUMENTARIOS, LIBRES DE DEFECTOS U
OMISIN FORMAL PREVISTA EN EL TUPA Y LA NORMATIVA VIGENTE. SI EXISTEN OBSERVACIONES, LA SUBSANACIN DE STAS DEBE PRESENTARSE POR ESCRITO
DENTRO DEL PLAZO MXIMO DE DOS (02) DAS HBILES DE HABER TOMADO CONOCIMIENTO DE STAS. EN CASO CONTRARIO, AUTOMTICAMENTE LA PRESENTE
SOLICITUD SE CONSIDERAR COMO NO PRESENTADA Y LOS RECAUDOS SERN REMITIDOS AL ARCHIVO CENTRAL DE LA SUCAMEC.

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACION, DATOS QUE ANTECEDEN Y DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN SON VERDADEROS, Y QUE EN CASO DE FALSEDAD
ME SOMETO A LAS RESPONSABILIDADES Y SANCIONES DE CONFORMIDAD AL CDIGO PENAL Y LA LEY N 27444 DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL,
QUEDANDO FACULTADA LA SUCAMEC PARA ANULAR EL TRAMITE Y PROCEDER DE ACUERDO A LA LEY.

AUTORIZO A SUCAMEC, EL ACCESO A LA INFORMACIN DE CONFORMIDAD CON EL DECRETO LEGISLATIVO N 1246, QUE APRUEBA DIVERSAS MEDIDAS DE
SIMPLIFICACIN ADMINISTRATIVA, ARTICULO 2, EN LOS CASOS EN LOS QUE LA INFORMACIN O DATOS SE ENCUENTREN PROTEGIDOS BAJO LA LEY 29733, LEY DE
PROTECCIN DE DATOS PERSONALES.
FIRMA DEL REPRESENTANTE O RESPONSABLE LEGAL FIRMA DEL PERSONAL OPERATIVO/PERSONA NATURAL
(HUELLA DACTILAR EN CASO SEA NECESARIO) (HUELLA DACTILAR EN CASO SEA NECESARIO)
 ANEXO 08 - DE

I. DATOS DEL DECLARANTE

TIPO DE DNI (X) Otro (Especificar) Primer Apellido

DOCUMENTO
X

II. DIRECCIN Y MEDIOS DE CONTACTO DEL DECLARANTE

DOMICILIO ACTUAL (Ave

DISTRITO

TELFONO FIJO CELULAR

IV. DECLARACIN
INDICAR TIPO DE DECLARANTE ("X") E INDICAR SEGN CORRESPONDA:

REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO RAZN SOCIAL:

PERSONA NATURAL

RESPONSABLE DE LA OBRA U
OPERACIN
OPERACIN

RESPONSABLE DEL ALMACEN O POLVORIN

ENCARGADO DE DESPACHO Y SEGURIDAD DE

LAS INSTALACIONES VINCULADAS CON LA
AUTORIZACION DE ALMACENAMIENTO

MANIPULADOR DE
EXPLOSIVOS X

TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE
COMERCIALIZACIN ESPECIAL

OTROS (ESPECIFICAR): RAZN SOCIAL:

DECLARO BAJO JURAMEN

* NO REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES POR DELITO DOLOSO VINCULADO

* ENCONTRARME APTO FSICA Y MENTALMENTE APTO PARA LA MANIPULACIO

* QUE EL INSUMO A IMPORTAR NO SE UTILIZAR PARA LA FABRICACIN DE EX

* NO PERMITIR EL USO DE EXPLOSIVOS Y MATERIALES RELACIONADOS PARA

* NO PERMITIR LA MANIPULACION DE EXPLOSIVOS Y MATERIALES RELACION

POR LA SUCAMEC

* CONTAR CON LA CAPACITACION Y LA EXPERIENCIA REQUERIDA PARA DESAR

* MANTENER LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD IMPLEMENTADAS EN LA AUTORIZA

TALES COMO CONTAR CON RESGUARDO EN LAS INSTALACIONES, CONTAR C
 * NO REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES, JUDICIALES Y POLICIALES (*)

Notas:
(*) Solo para Solicitud de Autorizacin excepcional de uso de explosivos a mineros en proceso de formalizac
- Conforme al numeral 32.3 del artculo 32 de la Ley N 27444: En caso de comprobar fraude o falsedad en
respectiva para todos sus efectos, procediendo a comunicar el hecho a la autoridad jerrquicamente superio
quien haya empleado esa declaracin, informacin o documento una multa en favor de la entidad de entre do
en el Ttulo XIX Delitos Contra la fe Pblica del Cdigo Penal, sta deber comunicarse al Ministerio Pblico

FECHA DE LA DECLARACIN
DD MM AAAA

15 07 2017

FIRM

(R
 Cdigo: TD-FMT-15
FORMATO
Versin: 1
Fecha de aprobacin: 08/
DECLARACIN JURADA - GEPP
Pgina: 1 de 1

ido Segundo Apellido Nombr

(Avenida / Calle / Jirn / Pasaje / N / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.)

PROVINCIA REGIN

CORREO ELECTRNICO PERSONAL

N RUC DE
EMPRESA:

N RUC:
 N RUC DE
EMPRESA:

ENTO LO SIGUIENTE (MARCAR CON UNA "X"):

ADO CON ARMAS DE FUEGO, MUNICIONES, EXPLOSIVOS O PRODUCTOS PIROTCNICOS

CION DE EXPLOSIVOS O PRODUCTOS PIROTCNICOS Y MATERIALES RELACIONADOS

E EXPLOSIVOS Y MATERIALES RELACIONADOS

RA ACTIVIDADES NO AUTORIZADAS, NI POR PARTE DE PERSONAS NO AUTORIZADAS

ONADOS POR PERSONAL QUE NO SE ENCUENTRE DEBIDAMENTE CAPACITADO Y HABI

SARROLLAR LAS FUNCIONES ASIGNADAS

IZACIN INICIAL, EN CADA UNA DE LAS INSTALACIONES VINCULADAS CON DICHA AUT
R CON PLAN DE CONTINGENCIA
zacin
en la declaracin, informacin o en la documentacin presentada por el administrado, la entidad considerar no
erior, si la hubiere, para que se declare la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaracin, inform
e dos y cinco unidades impositivas tributarias (UIT) vigentes a la fecha de pago; y dems, si la conducta se adec
lico para que interponga la accin penal correspondiente.

RMA O HUELLA DIGITAL DEL DECLARANTE

FIRMA O HUELLA DIGITAL

(REFRENDO, SEGN CORRESPONDA)
 Cdigo: TD-FMT-15
Versin: 1
Fecha de aprobacin: 08/08/2016
Pgina: 1 de 1

Nombres

REGIN

O ELECTRNICO PERSONAL
NA "X"):

O PRODUCTOS PIROTCNICOS X

MATERIALES RELACIONADOS X

PERSONAS NO AUTORIZADAS X

DAMENTE CAPACITADO Y HABILITADO X

S VINCULADAS CON DICHA AUTORIZACIN,

X
 X

administrado, la entidad considerar no satisfecha la exigencia

sustentado en dicha declaracin, informacin o documento; imponga a
de pago; y dems, si la conducta se adecua a los supuestos previsores