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FORMULARIO GRATUITO - INSTRUCCIONES AL DORSO

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

FORMATO Código: PM01.07-GAMAC-FMT-02/V01

FORMULARIO DE TRÁMITE - LICENCIAS Y EMISIÓN DE TARJETA DE

Página: 1 de 2
PROPIEDAD DE ARMAS DE FUEGO
I. DATOS DE LA SOLICITUD
DERECHO DE TRÁMITE
FECHA DE OPERACIÓN
NÚMERO DE OPERACIÓN
(DD / MM / AAAA)
Nº TUPA : NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO/SERVICIO

DEPORTE Y TIRO
DEFENSA PERSONAL SEGURIDAD Y VIGILANCIA
RECREATIVO

PERSONAL DE RESGUARDO, DEFENSA O PROTECCIÓN

CAZA COLECCIÓN
MODALIDAD SOLICITADA : DE PERSONAS PARA LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO
INDIVIDUAL DE SEGURIDAD PERSONAL
SOLIDARIA LUASPE

¿DESEA PRESENTAR UN DOCUMENTO ADICIONAL O SUBSANACIÓN SOBRE UN TRÁMITE EN

N SÍ, EL NÚMERO DEL
CURSO?
O EXPEDIENTE U OFICIO ES:
CONSTANCIA DE EXAMEN DE MANEJO DE ARMA DE FUEGO Y TIRO APROBADA CONSTANCIA DE VERIFICACIÓN O VALIDACIÓN DE DATOS DE ARMAS DE FUEGO
N N
° °
LICENCIA DE CAZA DEPORTIVA EXPEDIDA POR AUTORIDAD COMPETENTE
N FECHA DE
DEPARTAMENTO DE EMISIÓN
° EXPEDICIÓN
CONSTANCIA DE ACREDITACIÓN EMITIDA POR CLUB DE TIRO, ASOCIACIÓN U OTRA ORGANIZACIÓN DEPORTIVA RECONOCIDA POR LA FDNTP
N NOMBRE DE CLUB, ASOCIACIÓN U
° ORGANIZACIÓN DEPORTIVA
II. DATOS DEL SOLICITANTE - ADMINISTRADO
DATOS E INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE (PERSONA NATURAL, REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO DE LA PERSONA JURÍDICA)
TIPO DE DNI (X) CE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES
DOCUMENT
O
N°

FECHA DE NACIMIENTO
día mes año

N° DE RUC RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA

DATOS E INFORMACIÓN DEL PERSONAL OPERATIVO (AGENTE DE SEGURIDAD) O MENOR DE EDAD (LICENCIA SOLIDARIA)
TIPO DE DNI (X) OTRO (Especificar) PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES
DOCUMENT
O
N°

FECHA DE NACIMIENTO
día mes año

III. DIRECCIÓN Y DATOS DE CONTACTO DEL ADMINISTRADO

DIRECCIÓN (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / N° / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.) REFERENCIAS

DISTRITO PROVINCIA REGIÓN

TELÉFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO (REGISTRAR CON LETRA IMPRENTA)

AUTORIZACIÓN DE NOTIFICACIÓN VÍA CORREO ELECTRÓNICO

MARCAR
"X" MEDIANTE EL PRESENTE, AUTORIZO LO SIGUIENTE:

QUE LAS NOTIFICACIONES QUE SE REALICEN COMO PRODUCTO DE LA PRESENTE SOLICITUD, SEAN DIRIGIDAS AL CORREO ELECTRÓNICO SEÑALADO EN EL PRESENTE FORMULARIO.

QUE SE ENVÍEN AVISOS/ALERTAS REFERIDOS AL TRÁMITE SOLICITADO AL NÚMERO DE CELULAR REGISTRADO EN EL PRESENTE FORMULARIO.

DECLARACIÓN JURADA
MARCAR
"X" DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE:
CUMPLO CON LO ESTABLECIDO EN EL ART. 7 DE LA LEY 30299 Y EL ART. 7° DE SU REGLAMENTO APROBADO POR DS N°010-2017-IN (SOLO APLICABLE PARA PROCEDIMIENTOS
VINCULADOS A DICHA NORMATIVA).
MANTENGO LA EFECTIVA POSESIÓN DE LAS ARMAS DE FUEGO DE MI PROPIEDAD. (SÓLO APLICABLE PARA LA MODALIDAD DE COLECCIÓN)
MANTENGO LAS MISMAS CONDICIONES BAJO LAS CUALES FUE OTORGADA LA LICENCIA DE USO DE ARMA DE FUEGO ( SÓLO APLICABLE PARA EMISIÓN DE TARJETA DE PROPIEDAD DE
ARMA DE FUEGO)
EL MENOR CUMPLE CON LAS CONDICIONES EXIGIDAS EN EL LITERAL E) DEL ARTÍCULO 7 DE LA LEY Nº 30299.(SÓLO APLICABLE PARA LA LICENCIA SOLIDARIA DE USO DE ARMA DE
FUEGO)
ADOPTARÉ LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD DEL CASO PARA LA UTILIZACIÓN DEL ARMA DE FUEGO POR PARTE DE MI HIJO MENOR DE EDAD. (SÓLO APLICABLE PARA LA LICENCIA
SOLIDARIA DE USO DE ARMA DE FUEGO)
SOY O HE SIDO MIEMBRO DE LAS FUERZAS ARMADAS O LA POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ
NO HE PASADO A LA SITUACIÓN DE RETIRO POR MEDIDA DISCIPLINARIA, POR HECHOS IMPUTADOS LEGALMENTE COMO DELITOS DOLOSOS O POR SENTENCIA JUDICIAL
CONDENATORIA, CONSENTIDA Y EJECUTORIADA.

* QUE ME ENCUENTRO EN
ACTIVIDAD RETIRO DISPONIBILIDAD
SITUACIÓN:

* QUE TENGO O TUVE _____ AÑOS _____ MESES Y ____ DÍAS DE SERVICIOS EFECTIVOS PRESTADOS A LA INSTITUCIÓN.

VI. INFORMACIÓN ADICIONAL

INDICES1:
1 EL CORREO ELECTRÓNICO REGISTRADO EN LA SECCIÓN III. DIRECCIÓN Y DATOS DE CONTACTO DEL ADMINISTRADO DEL PRESENTE FORMULARIO, SERÁ UTILIZADO PARA LOS FINES DE
NOTIFICACIÓN RESPECTIVOS.

NOTAS:
De conformidad al Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS, se debe tener presente lo siguiente:
1. Numeral 34.3 del artículo 34°: En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por el administrado, la entidad considerará no satisfecha la exigencia
respectiva para todos sus efectos, procediendo a declarar la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaración, información o documento; e imponer a quien haya empleado esa declaración, información
o documento una multa en favor de la entidad de entre cinco (5) y diez (10) Unidades Impositivas Tributarias vigentes a la fecha de pago; y, además, si la conducta se adecua a los supuestos previstos en el Título
XIX Delitos contra la Fe Pública del Código Penal, ésta deberá ser comunicada al Ministerio Público para que interponga la acción penal correspondiente.
2. Numeral 201.1 del artículo 201º: El desistimiento de algún acto realizado en el procedimiento puede realizarse antes de que haya producido efectos.
Declaro
3.Numeral bajo juramento
136.1 que la136°:
del artículo información,
Deben serdatos que anteceden
recibidos todos los yformularios
documentos que se adjuntan
o escritos son verdaderos,
presentados, no obstante yincumplir
que en caso de falsedad
los requisitos me someto
establecidos enalalas responsabilidades
presente Ley, que noyestén
sanciones de conformidad
acompañados al código
de los recaudos
penal y el TUO de olase
correspondientes Ley Nº 27444 del
encuentren procedimiento
afectados por otroadministrativo general,
defecto u omisión quedando
formal previstafacultada la SUCAMEC
en el TUPA, para
que amerite anular el trámite
corrección. y proceder
En un solo acto y de
poracuerdo a lalaley.
única vez, unidad de recepción al momento de su presentación
Autorizo a observaciones
realiza las SUCAMEC, el acceso a la información
por incumplimiento de conformidad
de requisitos con lo establecido
que no puedan ser salvadasendeel oficio,
artículoinvitando
2 del decreto legislativo aNºsubsanarlas
al administrado 1246, que aprueba
dentro dediversas medidas
un plazo máximode desimplificación administrativa, en los casos en los
dos días hábiles.
que la información o datos se encuentren protegidos bajo la ley 29733, ley de protección de datos personales.

FIRMA DEL REPRESENTANTE O RESPONSABLE LEGAL FIRMA DEL PERSONAL OPERATIVO/PERSONA NATURAL
(HUELLA DACTILAR EN CASO SEA NECESARIO) (HUELLA DACTILAR EN CASO SEA NECESARIO)
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DECLARACIÓN JURADA
MARCAR
DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE: "X"
1. QUE CUMPLO CON LO ESTABLECIDO EN EL ART. 7 DE LA LEY 30299 Y EL ART. 7° DE SU REGLAMENTO APROBADO POR DS N°010-2017-IN (SOLO APLICABLE PARA
PROCEDIMIENTOS VINCULADOS A DICHA NORMATIVA).
2. QUE MANTENGO LA EFECTIVA POSESIÓN DE LAS ARMAS DE FUEGO DE MI PROPIEDAD. (SÓLO APLIABLE PARA LA MODALIDAD DE COLECCIÓN)

3. QUE BRINDO O BRINDE SERVICIOS COMO OFICIAL O SUBOFICIAL EN LAS FUERZAS ARMADAS O LA POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ