N BORRONES NI ENMENDADURAS

FORMATO Código: PM01.07-GAMAC-FMT-02/V01

FORMULARIO DE TRÁMITE - LICENCIAS Y EMISIÓN DE TARJETA

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DE PROPIEDAD DE ARMAS DE FUEGO
AL DORSO

I. DATOS DE LA SOLICITUD
DERECHO DE TRÁMITE

FECHA DE OPERACIÓN
NÚMERO DE OPERACIÓN
(DD / MM / AAAA)

Nº TUPA : NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO/SERVICIO

DEFENSA DEPORTE Y TIRO

SEGURIDAD Y VIGILANCIA
PERSONAL RECREATIVO

PERSONAL DE RESGUARDO, DEFENSA O

CAZA COLECCIÓN PROTECCIÓN DE PERSONAS PARA LA
MODALIDAD SOLICITADA :
PRESTACIÓN DEL SERVICIO INDIVIDUAL DE
SEGURIDAD PERSONAL

SOLIDARIA LUASPE

¿DESEA PRESENTAR UN DOCUMENTO ADICIONAL O SUBSANACIÓN SOBRE UN TRÁMITE EN SÍ, EL NÚMERO DEL
NO
CURSO? EXPEDIENTE U OFICIO ES:

CONSTANCIA DE EXAMEN DE MANEJO DE ARMA DE FUEGO Y TIRO APROBADA CONSTANCIA DE VERIFICACIÓN O VALIDACIÓN DE DATOS DE ARMAS DE FUEGO

N° N°

LICENCIA DE CAZA DEPORTIVA EXPEDIDA POR AUTORIDAD COMPETENTE

FECHA DE
N° DEPARTAMENTO DE EMISIÓN
EXPEDICIÓN

CONSTANCIA DE ACREDITACIÓN EMITIDA POR CLUB DE TIRO, ASOCIACIÓN U OTRA ORGANIZACIÓN DEPORTIVA RECONOCIDA POR LA FDNTP

NOMBRE DE CLUB, ASOCIACIÓN U

N°
ORGANIZACIÓN DEPORTIVA

II. DATOS DEL SOLICITANTE - ADMINISTRADO

DATOS E INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE (PERSONA NATURAL, REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO DE LA PERSONA JURÍDICA)

TIPO DE DNI (X) CE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES

DOCUMENTO

N°

FECHA DE NACIMIENTO
día mes año

N° DE RUC RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA

DATOS E INFORMACIÓN DEL PERSONAL OPERATIVO (AGENTE DE SEGURIDAD) O MENOR DE EDAD (LICENCIA SOLIDARIA)

TIPO DE DNI (X) OTRO (Especificar) PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES
DOCUMENTO

N°

FECHA DE NACIMIENTO
día mes año

III. DIRECCIÓN Y DATOS DE CONTACTO DEL ADMINISTRADO

DIRECCIÓN (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / N° / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.) REFERENCIAS

DISTRITO PROVINCIA REGIÓN

TELÉFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO (REGISTRAR CON LETRA IMPRENTA)

 AUTORIZACIÓN DE NOTIFICACIÓN VÍA CORREO ELECTRÓNICO
MARCAR
"X" MEDIANTE EL PRESENTE, AUTORIZO LO SIGUIENTE:
QUE LAS NOTIFICACIONES QUE SE REALICEN COMO PRODUCTO DE LA PRESENTE SOLICITUD, SEAN DIRIGIDAS AL CORREO ELECTRÓNICO SEÑALADO EN EL
PRESENTE FORMULARIO.

QUE SE ENVÍEN AVISOS/ALERTAS REFERIDOS AL TRÁMITE SOLICITADO AL NÚMERO DE CELULAR REGISTRADO EN EL PRESENTE FORMULARIO.

DECLARACIÓN JURADA
MARCAR
"X" DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE:
CUMPLO CON LO ESTABLECIDO EN EL ART. 7 DE LA LEY 30299 Y EL ART. 7° DE SU REGLAMENTO APROBADO POR DS N°010-2017-IN (SOLO APLICABLE PARA
PROCEDIMIENTOS VINCULADOS A DICHA NORMATIVA).

MANTENGO LA EFECTIVA POSESIÓN DE LAS ARMAS DE FUEGO DE MI PROPIEDAD. (SÓLO APLICABLE PARA LA MODALIDAD DE COLECCIÓN)

MANTENGO LAS MISMAS CONDICIONES BAJO LAS CUALES FUE OTORGADA LA LICENCIA DE USO DE ARMA DE FUEGO ( SÓLO APLICABLE PARA EMISIÓN DE TARJETA
DE PROPIEDAD DE ARMA DE FUEGO)
EL MENOR CUMPLE CON LAS CONDICIONES EXIGIDAS EN EL LITERAL E) DEL ARTÍCULO 7 DE LA LEY Nº 30299.(SÓLO APLICABLE PARA LA LICENCIA SOLIDARIA DE USO
DE ARMA DE FUEGO)
ADOPTARÉ LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD DEL CASO PARA LA UTILIZACIÓN DEL ARMA DE FUEGO POR PARTE DE MI HIJO MENOR DE EDAD. (SÓLO APLICABLE PARA LA
LICENCIA SOLIDARIA DE USO DE ARMA DE FUEGO)

SOY O HE SIDO MIEMBRO DE LAS FUERZAS ARMADAS O LA POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ

NO HE PASADO A LA SITUACIÓN DE RETIRO POR MEDIDA DISCIPLINARIA, POR HECHOS IMPUTADOS LEGALMENTE COMO DELITOS DOLOSOS O POR SENTENCIA
JUDICIAL CONDENATORIA, CONSENTIDA Y EJECUTORIADA.

* QUE ME ENCUENTRO EN SITUACIÓN: ACTIVIDAD RETIRO DISPONIBILIDAD

* QUE TENGO O TUVE _____ AÑOS _____ MESES Y ____ DÍAS DE SERVICIOS EFECTIVOS PRESTADOS A LA INSTITUCIÓN.

VI. INFORMACIÓN ADICIONAL

INDICES1:

1 EL CORREO ELECTRÓNICO REGISTRADO EN LA SECCIÓN III. DIRECCIÓN Y DATOS DE CONTACTO DEL ADMINISTRADO DEL PRESENTE FORMULARIO, SERÁ UTILIZADO PARA
LOS FINES DE NOTIFICACIÓN RESPECTIVOS.

NOTAS:
De conformidad al Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS, se debe tener presente lo
siguiente:
1. Numeral 34.3 del artículo 34°: En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por el administrado, la entidad considerará no satisfecha
la exigencia respectiva para todos sus efectos, procediendo a declarar la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaración, información o documento; e imponer a quien haya
empleado esa declaración, información o documento una multa en favor de la entidad de entre cinco (5) y diez (10) Unidades Impositivas Tributarias vigentes a la fecha de pago; y, además, si la
conducta se adecua a los supuestos previstos en el Título XIX Delitos contra la Fe Pública del Código Penal, ésta deberá ser comunicada al Ministerio Público para que interponga la acción penal
correspondiente.
2. Numeral 201.1 del artículo 201º: El desistimiento de algún acto realizado en el procedimiento puede realizarse antes de que haya producido efectos.
3.Numeral 136.1 del artículo 136°: Deben ser recibidos todos los formularios o escritos presentados, no obstante incumplir los requisitos establecidos en la presente Ley, que no estén
acompañados de los recaudos correspondientes o se encuentren afectados por otro defecto u omisión formal prevista en el TUPA, que amerite corrección. En un solo acto y por única vez, la
unidad de recepción al momento de su presentación realiza las observaciones por incumplimiento de requisitos que no puedan ser salvadas de oficio, invitando al administrado a subsanarlas
dentro de un plazo máximo de dos días hábiles.

Declaro bajo juramento que la información, datos que anteceden y documentos que se adjuntan son verdaderos, y que en caso de falsedad me someto a las responsabilidades y sanciones de
conformidad al código penal y el TUO de la Ley Nº 27444 del procedimiento administrativo general, quedando facultada la SUCAMEC para anular el trámite y proceder de acuerdo a la ley.

Autorizo a SUCAMEC, el acceso a la información de conformidad con lo establecido en el artículo 2 del decreto legislativo Nº 1246, que aprueba diversas medidas de simplificación administrativa,
en los casos en los que la información o datos se encuentren protegidos bajo la ley 29733, ley de protección de datos personales.

FIRMA DEL REPRESENTANTE O RESPONSABLE LEGAL FIRMA DEL PERSONAL OPERATIVO/PERSONA NATURAL
(HUELLA DACTILAR EN CASO SEA NECESARIO) (HUELLA DACTILAR EN CASO SEA NECESARIO)
 DECL
DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE:
1. QUE CUMPLO CON LO ESTABLECIDO EN EL ART. 7 DE LA LEY 30299
(SOLO APLICABLE PARA PROCEDIMIENTOS VINCULADOS A DICHA NORM
2. QUE MANTENGO LA EFECTIVA POSESIÓN DE LAS ARMAS DE FU
COLECCIÓN)

3. QUE BRINDO O BRINDE SERVICIOS COMO OFICIAL O SUBOFICIAL EN L

 DECLARACIÓN JURADA

7 DE LA LEY 30299 Y EL ART. 7° DE SU REGLAMENTO APROBADO POR DS N°0

DOS A DICHA NORMATIVA).
AS ARMAS DE FUEGO DE MI PROPIEDAD. (SÓLO APLIABLE PARA LA MODA

O SUBOFICIAL EN LAS FUERZAS ARMADAS O LA POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ

 MARCAR
"X"
BADO POR DS N°010-2017-IN

E PARA LA MODALIDAD DE

CIONAL DEL PERÚ