Código: TD-FMT-15

FORMATO
Versión: 1
Fecha de aprobación: 08/08/2016
ANEXO 08 - DECLARACIÓN JURADA - GEPP
Página: 1 de 1

I. DATOS DEL DECLARANTE

TIPO DE DNI (X) Otro (Especificar) Primer Apellido Segundo Apellido Nombres
DOCUMENTO X

N° 70781805 SAAVEDRA GARCIA JHON CHARLES

II. DIRECCIÓN Y MEDIOS DE CONTACTO DEL DECLARANTE
DOMICILIO ACTUAL (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / N° / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.)

Av. Inca Garcilazo de la Vega 131

DISTRITO PROVINCIA REGIÓN

Abancay Abancay Apurimac

TELÉFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL

- 928130875 charli250292@gmail.com

IV. DECLARACIÓN
INDICAR TIPO DE DECLARANTE ("X") E INDICAR SEGÚN CORRESPONDA:

N° RUC DE
REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO RAZÓN SOCIAL:
EMPRESA:

PERSONA NATURAL
N° RUC:

RESPONSABLE DE LA OBRA U
OPERACIÓN

RESPONSABLE DEL ALMACEN O POLVORIN

ENCARGADO DE DESPACHO Y SEGURIDAD DE

LAS INSTALACIONES VINCULADAS CON LA
AUTORIZACION DE ALMACENAMIENTO

MANIPULADOR DE
EXPLOSIVOS X

TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE
COMERCIALIZACIÓN ESPECIAL

OTROS (ESPECIFICAR): RAZÓN SOCIAL: N° RUC DE

EMPRESA:

DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE (MARCAR CON UNA "X"):

* NO REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES POR DELITO DOLOSO VINCULADO CON ARMAS DE FUEGO, MUNICIONES, EXPLOSIVOS O PRODUCTOS PIROTÉCNICOS X

* ENCONTRARME APTO FÍSICA Y MENTALMENTE APTO PARA LA MANIPULACION DE EXPLOSIVOS O PRODUCTOS PIROTÉCNICOS Y MATERIALES RELACIONADOS X

* QUE EL INSUMO A IMPORTAR NO SE UTILIZARÁ PARA LA FABRICACIÓN DE EXPLOSIVOS Y MATERIALES RELACIONADOS X

* NO PERMITIR EL USO DE EXPLOSIVOS Y MATERIALES RELACIONADOS PARA ACTIVIDADES NO AUTORIZADAS, NI POR PARTE DE PERSONAS NO AUTORIZADAS X

* NO PERMITIR LA MANIPULACION DE EXPLOSIVOS Y MATERIALES RELACIONADOS POR PERSONAL QUE NO SE ENCUENTRE DEBIDAMENTE CAPACITADO Y X
HABILITADO POR LA SUCAMEC

* CONTAR CON LA CAPACITACION Y LA EXPERIENCIA REQUERIDA PARA DESARROLLAR LAS FUNCIONES ASIGNADAS X

* MANTENER LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD IMPLEMENTADAS EN LA AUTORIZACIÓN INICIAL, EN CADA UNA DE LAS INSTALACIONES VINCULADAS CON DICHA
X
AUTORIZACIÓN, TALES COMO CONTAR CON RESGUARDO EN LAS INSTALACIONES, CONTAR CON PLAN DE CONTINGENCIA

* NO REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES, JUDICIALES Y POLICIALES (*) X

Notas:
(*) Solo para Solicitud de Autorización excepcional de uso de explosivos a mineros en proceso de formalización
- Conforme al numeral 32.3 del artículo 32° de la Ley N° 27444: En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por el administrado, la entidad considerará no satisfecha la exigencia respectiva
para todos sus efectos, procediendo a comunicar el hecho a la autoridad jerárquicamente superior, si la hubiere, para que se declare la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaración, información o documento; imponga a quien haya
empleado esa declaración, información o documento una multa en favor de la entidad de entre dos y cinco unidades impositivas tributarias (UIT) vigentes a la fecha de pago; y demás, si la conducta se adecua a los supuestos previsores en el Título XIX
Delitos Contra la fe Pública del Código Penal, ésta deberá comunicarse al Ministerio Público para que interponga la acción penal correspondiente.

FECHA DE LA DECLARACIÓN
DD MM AAAA

10 08 2021

FIRMA O HUELLA DIGITAL DEL DECLARANTE

FIRMA O HUELLA DIGITAL

(REFRENDO, SEGÚN CORRESPONDA)