FMO6-GOECOR/CMS

Código:
FORMATOo 00
Versión
ONPEREVERIFICACION YAUTORIZACION
DE USO DEL LOCAL DE VOTACION Página:
1 de 2

PARA LA SEGUNDAELECCIOON

LOS datos consignados en el siguiente fomato deberán tomados

d oca, que se levantó para la primera elección, siempre que
ser
FM02-GOECO
del
0 0das v/o no
e60 haya
información no tenga
presentado observaciones. En el Punto 3. (b) se deberá colocaresta
el número
acual oe au
SBgundaelección; En el Punto 3 (d) se colocara el número de mesas que podrían lcal de Votación
albergar en i
Fecha: 3 \/2022 Código de Local de Votación: 53 22
Datos Generales:

ODPE: CAJA MARCA CAJA MARCA

Departamento
Provincia: CASAMARCA Distrito: JESUS
Centro poblado: Distancia a la Ttempo a la
23 ODPE (HH:MM O0:45
ODPE (Km)
Datos del Local de Votación:

Nombre del Local de Votación:TE 82063 SANTIA GO AGUERO CENTURION

Dirección del Local de Votación JR BOLIUAR SN
Responsable del Local: ROBINSON LEONARDO TERAN VELAS AUEZTeléfonos:

3. Cantidad de aulas cedidas:

(a) Cantidad total de aulas cedidas en la primera6) Cantidad total de aulas cedidas para la segunda
leccion: elección:
13 13
(e) Cantidad Totalde Mesas desufragioutlz.ades ( Cantidad proyectadade mesas de sutragioen
el LV

Observaciones

Firmade Responsables:
El Representante de la Insttución Educativa se compromete a:
Brindar sus instaladiones al personal de la ONPE ODPE para la realización de las Jomadas de
Capacitación a los miembros de mesa, los días: . lX93%.....
Brindar sus instaleciones al personal dela ONPE/ ODPE, desde 48 horas antes de la Jomada Electoral,
con la finalidad de efectuar la señalización y el acondicionamiento respectivo.

Siendol a s .. 5 Horas, fiman los representantes de ambasinstuciones, en señal de confomidad.

REOKAA

S0s RECCION
REGIONB

MooIpon Lonado leún Velósque2

OURECTOA IE. N*U203

Responsable de ONPE/ODPE Firma y sello

Representante de la Institución Educativa

Nombre: ATeICIA DE RoaAR IO GRAg' YATARES Nombre: a d l s u ledang

DNI
y210 6832 DNI:
Cargo:
CooegINADOR DiSTRITIAL Cargo