Ateneo central

“Desde la piel al sistema nervioso”

Dr. Enzo Rivadeneira

Dr. Carlos Giardino
CASO
CLÍNICO
• Varón de 50 años
• Tartagal
• Criador de cerdos y vacas EPIDEMIOLOGIA +
TBC
• Motivo de consulta: MICOSIS PROFUNDAS
• Debilidad de miembros inferiores
ANTECEDENTES PERSONALES
• Lesiones pustulosas en tórax y región del escote
• Tendencia a la cicatrización exuberante (queloide).

• Mas de 1 año de evolución.

• Sin tratamiento.
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL
• Noviembre:
• Hospital de origen
• Debilidad de aparición brusca y progresiva de MMII.
• Se asume el cuadro como colagenopatía
• FAN +
• Se asume como vasculitis
• Pulsos de metilprednisolona
• leve mejoría con posterior recaída, nivel sensitivo.
EXAMEN FÍSICO
• Lesiones cutáneas

• Debilidad

• Nivel sensitivo
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
• Síndrome medular:
• Infeccioso:
Gérmenes comunes
TBC
Micosis
• Tumoral
• Mieloma múltiple
• MTTS tiroidea, renal, digestiva
• Pústulas cutáneas crónicas
Micosis profundas
TBC cutánea
misceláneas Esporotricosis
Histoplasmosis
Coccidioidomicosis
Paracoccidiodomicosis
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL
• Diciembre:
• Hospital san Bernardo

• laminectomía de C2-T1 y descompresión del canal raquídeo.

• muestra de lesiones cutáneas para estudio microbiológico

• Anfotericina B desoxicolato
 hemocultivos negativos
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA Ecocardiograma normal

• Síndrome medular:
• Infeccioso:
Ausencia de lesiones osteoliticas
• Gérmenes comunes
Función renal conservada
• TBC Ausencia de componente mono clonal
• Micosis
• Tumoral
• Mieloma múltiple
• MTTS tiroidea, renal, digestiva
• Pústulas cutáneas crónicas
Micosis profundas
TBC cutánea
misceláneas Esporotricosis
Histoplasmosis
Coccidioidomicosis
Paracoccidiodomisosis
Posteriormente se solicita TC de tórax:
lesión secular apicoposterior izquierda
LABORATORIO
• Chagas positivo 1/32
• Toxoplasmosis HAI positivo 1/32.
• Punción lumbar
• Fco-qco: límpido
glucorraquia 0.56
LDH 33
proteínas 105
• Citológico: predominio monomorfonucleares.
• Latex reumatoideo positivo
• FR >20
Tinción de Kinyoun
TRATAMIENTO
• Reahbilitacion kinesica

• Curaciones de heridas posquirurgicas

• Dexametasona 8 mg c/8hs

• Sulfametoxazol 1200 mgs. +Trimetoprima 240 mgs. C/8 HS EV (3

ampollascada 8 hs)

• Anfotericina B Desoxicolato 50 C/ 24 HS
NOCARDIOSIS
INTRODUCCION
• Bacteriana grampositiva

• Enfermedad supurativa sistémica o localizada

• Infección oportunista

• Diseminarse a prácticamente cualquier órgano, neurotropismo

• Tendencia a recaer oprogresar a pesar del tratamiento adecuado.

MICROBIOLOGÍA
• Orden Actinomycetales.
• ramificación filamentosa característica con fragmentación

AERÓBICOS ANAERÓBICOS
Nocardia Actinomyces
Gordona Arachnia
Tsukamurella Rothia
Streptomyces Bifidobacterium
Rhodococcus
Mycobacteria
Corynebacteria
FACTORES DE RIESGO
• Trasplante
• Corticoterapia
• VIH (CD4 es <100 células/mm 3 )
• QT
• DBT
• EPOC
• Alcoholismo
• CMV
• ↑ calcineurina
Formas de presentación
• Pulmonar 39 %

• SNC 9%

• Cutánea o linfocutánea 8%

• Extrapulmonar de un solo sitio (p. ej., ojos, hueso):

12 %

• Sistémico (≥2 sitios involucrados) 32%

 Sinotomas
PUMONAR ✔ Fiebre
✔ Sudores nocturnos
✔ Fatiga
• La mas frecuente ✔ Anorexia
✔ Pérdida de peso
• Esputo +
✔ Disnea
• inicio: ✔ Tos, hemoptisis
▪ Agudo ✔ Dolor torácico pleurítico
▪ Subagudo
▪ Crónico

Complicaciones:
✔ Empiema
✔ Mediastinitis
✔ Pericarditis
✔ Sme vena cava
superior
• Radiología:
• Nódulos únicos o múltiples
• Masas pulmonares (con o sin cavitación)
• Infiltrados reticulonodulares
• Infiltrados intersticiales
• Consolidación lobar
• Placas subpleurales
• Derrames pleurales
SNC
• Absceso parenquimatoso
• Fiebre
• Dolor de cabeza
• Meningismo
• Convulsiones

• Meningitis
• Subaguda o crónica
• Fiebre
• Meningismo
• Dolor de cabeza
• Absceso cerebral asociado
• LCR
Pleocitosis neutrofílica
Glucosa
Proteinas
 FORMAS CUTANEAS
• Cutáneo primario

• Linfocutáneo

• Afectación cutánea desde un foco diseminado

• Micetoma
 CUTÁNEA PRIMARIA
• Inoculación directa
• Signos
• Ulceraciones
• Pioderma
• Celulitis
• Nódulos
• Abscesos subcutáneos
• Síntomas
• Dolor
• Hinchazón
• Eritema
• Calor
LINFOCUTÁNEO
• "Nocardiosis esporotricoidea“
• Linfangitis nodular
MICETOMA
• Infección cutánea crónica

• Pies, las piernas o la espalda

• Respuesta inflamatoria crónica

• Trayectos sinusales que exudan gránulos

• No responden a la terapia antimicrobiana.

DIAGNÓSTICO
• Aislamiento y la identificación del organismo
• Muestras apropiadas:
• Notificar al laboratorio clínico.
• Tinción y medios específicos

• Tinción de Gram
• Tinción acidorresistente modificada
• Técnicas de cultivo e incubación
• Especiación
Tinción de Gram
Tinción acidorresistente modificada

Tinción acidorresistente modificada (Kinyoun)

Técnicas de cultivo e incubación

• Extracto de levadura de carbón tamponado (el medio

utilizado para legionella spp) y el agar thayer-martin
modificado.
• Lowenstein-jensen.
• Colonias de color blanco calcáreo hasta colonias
productoras de pigmento anaranjadas, amarillas o
marrones.
• Requieren de 5 a 21 días.
ESPECIACION
• Análisis del gen del ARN ribosomal (arnr) 16S

• Polimorfismos de longitud de fragmentos de restricción

• Análisis de secuencias multilocus

• Espectrometría de masas de tiempo de vuelo con ionización

por desorción láser asistida por matriz (MALDI-TOF)
 HISTOPATOLOGÍA
• Necrosis
• Abscesos.
• Infiltrado celular mixto
• Polimorfonucleares
• Linfocitos
• Células plasmáticas
• Macrófagos cargados de hemosiderina
• Granulomas con necrosis central
• Organismos en las tinciones
• Plata de metenamina
• Tinción de grocott
 nocardiosis pulmonar de
leve a moderada sin
afectación de otros órganos

Monoterapia

infección cutánea aislada

DURACIÓN DE TRATAMIENTO

3 a 6 meses infecciones cutáneas aisladas

inmunocompetentes
6 a 12 meses inmunocomprometidos
> 1 año afectación del SNC
Dosis máx. toleradas IV al menos 6 semanas inmunocomprometidos
Factores de mal pronostico
• Inmunodepresión

• Retraso en el dx

• Suspensión prematura de tto

• HIV: terapia <8 semanas

• Bacteriemia
Monitoreo
• Al menos una vez al mes

• estudios radiológicos a los 6 y 12 meses

 Indicaciones de cirugía
• Abscesos cerebrales y grandes de tejidos blandos.

• Empiemas y colecciones liquidas mediastínicas

• Nocardiosis pulmonar complicada con pericarditis.

• nocardiosis del SNC: craneotomía o aspiración

BIBLIOGRAFIA
• Denis Spelman. Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la
nocardiosis. www.uptodate.com © 2023 UpToDate
• Denis Spelman. Microbiología, epidemiología y patogenia de la
nocardiosis. www.uptodate.com © 2023 UpToDate
• Denis Spelman. Tratamiento de la nocardiosis. www.uptodate.com ©
2023 UpToDate.
• Mandell, Douglas y Bennett. ENFERMEDADES INFECCIOSAS Principios
y práctica Octava edición Volumen 1. 2015.
• Roberto arena. Dermatología atlas diagnostico y tratamiento. Sexta
edición 2015.
Muchas gracias
 g ra cia s
Muchas