85
Características clínicas
de lupus sistémico
Eritematoso
MARIA DALL'ERA Y DAVID WOFSY
PUNTOS CLAVE
El lupus eritematoso sistémico (LES) es un sistema autoinmune multisistémico
enfermedad que se caracteriza por un curso recurrente-remitente y un
pronóstico muy variable.
LES se caracteriza por la producción de una amplia gama de
autoanticuerpos. Los anticuerpos antinucleares tienen la mayor
sensibilidad para el diagnóstico, y los anticuerpos anti-ADN bicatenario y
anti-Smith tienen la mayor especificidad.
Mujeres en edad fértil y afroamericanas, asiáticas e hispanas
las poblaciones tienen la mayor incidencia y prevalencia de enfermedades.
Síntomas constitucionales, erupción cutánea, úlceras mucosas, inflamación
la poliartritis, la fotosensibilidad y la serositis son las características clínicas
más comunes de la enfermedad.
La nefritis lúpica es la más común de las potencialmente mortales.
manifestaciones.
La aterosclerosis, una complicación del LES de larga duración, requiere
Modi fi cación agresiva del factor de riesgo.
Es importante considerar la posibilidad de lupus sistémico inducido por fármacos.
o lupus cutáneo subagudo inducido por fármacos en un paciente con un síndrome
similar al lupus que está tomando un fármaco que se sabe que está asociado con
estos síndromes.
Introducción
El lupus eritematoso sistémico (LES) es la enfermedad autoinmune sistémica
prototípica, caracterizada por una participación diversa de múltiples sistemas y la
producción de una serie de autoanticuerpos. Las características clínicas en
pacientes individuales pueden ser bastante variables y van desde una afectación
leve de las articulaciones y la piel hasta una enfermedad de órganos internos
grave y potencialmente mortal. Los criterios para la clasificación del LES fueron
desarrollados inicialmente por el Colegio Americano de Reumatología (ACR) en
1971, revisados en 1982 y revisados por segunda vez en 1997.1,2
(Cuadro 85.1). Una persona debe cumplir 4 de 11 criterios para ser clasificada
como LES, habiéndose excluido todos los demás diagnósticos razonables. A cada
criterio se le asigna el mismo peso. Un paciente no tiene que manifestar los 4
criterios simultáneamente; los 4 de los 11 criterios requeridos pueden cumplirse
durante un período de semanas o años. Los criterios ACR se desarrollaron como
una forma de clasificar a los pacientes con LES con el fin de incluirlos en ensayos
clínicos y estudios epidemiológicos. En la práctica clínica, estos criterios se citan a
menudo para respaldar una
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diagnóstico de LES. Sin embargo, el cumplimiento de estos criterios de
clasificación no es un requisito para el diagnóstico. Más bien, el diagnóstico
se basa en el juicio de un médico experimentado que reconoce una
constelación característica de síntomas y signos en el contexto de estudios
serológicos de apoyo, después de la exclusión de posibilidades alternativas
de diagnóstico diferencial.
En un esfuerzo por mejorar los Criterios de clasificación ACR, las Clínicas
Colaboradoras Internacionales de Lupus Sistémico (SLICC) desarrollaron un
criterio de clasificación revisado.3 Estos criterios se dividieron en categorías
“clínicas” e “inmunológicas”, y los criterios finales incluyeron 11 categorías
clínicas y 6 categorías inmunológicas. Un paciente se clasifica como con LES
si (1) tiene nefritis lúpica comprobada por biopsia con un resultado positivo
en la prueba de anticuerpos antinucleares (ANA) o anticuerpos anti-ADN
bicatenario o (2) cumple cuatro de los criterios, incluido en al menos un
criterio clínico y un criterio inmunológico. Los criterios recientemente
propuestos y los criterios ACR 1997 se validaron con datos de 690 pacientes
adicionales con LES y control que no se habían incluido en la fase de
derivación. En esta fase de validación, los criterios SLICC fueron más
sensibles (97% vs 83%) pero menos específicos (84% vs 96%) que los criterios
ACR. Los criterios SLICC se utilizan cada vez más junto con los criterios ACR
como criterios de elegibilidad en los ensayos clínicos de lupus
contemporáneos. Ambos conjuntos de criterios están reconocidos por la
Administración de Alimentos y Medicamentos y la Agencia Europea de
Medicamentos.
Más recientemente, un grupo de trabajo compuesto por miembros de la ACR
y la Liga europea contra el reumatismo (EULAR) completó el desarrollo de un
nuevo conjunto de criterios de clasificación de LES. Los objetivos generales de este
esfuerzo conjunto fueron desarrollar criterios con una especificidad similar a los
criterios ACR 1997, pero con una sensibilidad mejorada, y mejorar la clasificación
del LES temprano. A diferencia de los criterios de clasificación anteriores, este
conjunto utiliza criterios ponderados. Los criterios finales constan de 7 dominios
clínicos y 3 dominios inmunológicos, con criterios que son aditivos dentro de una
escala continua. Positividad ANA de≥1:80 también es un requisito para la
clasificación (Cuadro 85.2). Se estableció un proceso de cuatro fases para
desarrollar estos criterios. La primera fase, que consiste en una revisión
sistemática de la sensibilidad y especificidad de los ANA y la generación de
elementos utilizando tres enfoques diferentes, resultó en la nominación de 144
criterios candidatos.4
Un aspecto único de esta fase fue la inclusión de la perspectiva del paciente con
LES a través de una encuesta de pacientes transversal que preguntaba sobre los
primeros síntomas de la enfermedad. La segunda fase utilizó grupo nominal
1413
1414 PARTE 11 Lupus eritematoso sistémico y síndromes relacionados

MESA 1997 Actualización de los Criterios de clasificación revisados del American College of Rheumatology de 1982 para
85,1 Lupus eritematosoa
Criterio Definición

Erupción malar Eritema fijo, plano o elevado, sobre las eminencias malares, respetando los pliegues nasolabiales.

Erupción discoide Parches eritematosos elevados con escamas queratósicas adherentes y taponamiento folicular; la cicatrización atrófica puede ocurrir en personas mayores

lesiones

Fotosensibilidad Erupción cutánea como resultado de una reacción inusual a la luz solar, determinada por el historial del paciente o la observación del médico

Úlceras bucales Ulceración oral o nasofaríngea, generalmente indolora, observada por un médico

Artritis Artritis no erosiva que afecta dos o más articulaciones periféricas, caracterizada por dolor a la palpación, hinchazón o derrame

Serositis Historia convincente de pleuritis de dolor torácico pleurítico o frotamiento escuchado por un médico o evidencia de derrames pleurales o pericarditis
documentado por electrocardiograma o frotamiento o evidencia de derrame pericárdico

Trastorno renal Proteinuria persistente> 0,5 g / día,> 3+ si no se realiza la cuantificación o cilindros celulares: pueden ser glóbulos rojos, hemoglobina,
tubular granular o mixto

Trastorno neurológico Convulsiones: en ausencia de fármacos ofensivos o alteraciones metabólicas conocidas (p. Ej., Uremia, acidosis, desequilibrio electrolítico)
o Psicosis: en ausencia de fármacos nocivos o alteraciones metabólicas conocidas (p. Ej., Uremia, acidosis, desequilibrio
electrolítico)

Trastorno hematológico Anemia hemolítica con reticulocitosis o

Leucopenia <4000 / mm3 o
Linfopenia <1500 / mm3 o
Trombocitopenia <100.000 / mm3 en ausencia de drogas ofensivas

Trastorno inmunológico Anti-ADN: anticuerpo contra el ADN nativo en título anormal o

anti-Smith (Sm): presencia de anticuerpo contra el antígeno nuclear Sm o Hallazgo positivo de anticuerpos antifosfolípidos basado en (1)
concentración sérica anormal de anticuerpos anticardiolipina de inmunoglobulina (Ig) G o IgM, (2) resultado positivo de la prueba de
anticoagulante lúpico mediante el uso de un método estándar, o (3) prueba serológica falsa positiva para sífilis que se sabe que es positiva durante
al menos 6 meses y con fi rmado por Treponema pallidum inmovilización o prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes

Anticuerpo antinuclear positivo Un título anormal de anticuerpos antinucleares por inmunofluorescencia o un ensayo equivalente en cualquier momento y en el
ausencia de medicamentos que se sabe que están asociados con los síndromes de lupus inducidos por medicamentos

aSe requiere la presencia de cuatro o más criterios para la clasificación del lupus eritematoso sistémico. Excluya todos los demás diagnósticos razonables.

MESA Criterios de clasificación del American College of Rheumatology / European League Against Rheumatism para
85,2 Lupus eritematoso sistémico
Clínico Inmunológico

Constitucional Fiebre 2 aPL aCL IgG o B2GP1 o LA 2

Cutáneo Alopecia no cicatrizante 2 Complemento Bajo C3 o C4 3

Úlceras bucales 2 Bajo C3 + C4 4
SCLE o discoide 4
ACLE 6

Artritis Artritis (sinovitis en ≥2 articulaciones o rigidez TTP y AM) 6 Anticuerpos Anti-ADN 6

Anti-Sm 6

Neurológico Delirio 2
Psicosis 3
Embargo 5

Serositis Derrame pleural / pericárdico 5

Pericarditis aguda 6

Hematológico Leucopenia 3
Trombocitopenia 4
AIHA 4

Renal UPCR> 0,5 4

Clase II o V 8
Clase III o IV 10

aCL, Anticuerpos anticardiolipina; ACLE, lupus eritematoso cutáneo agudo; AIHA, anemia hemolítica autoinmune; aPL, anticuerpos antifosfolípidos; IgG, inmunoglobulina G; SCLE, lupus eritematoso cutáneo
subagudo; Sm Herrero; TTP, púrpura trombocitopénica trombótica; UPCR, cociente proteína / creatinina en orina.

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 Capitulo 85 Características clínicas del lupus eritematoso sistémico 1415

técnica para reducir los criterios de los candidatos a 40 elementos. En la tercera

MESA Frecuencias de diversas manifestaciones de
fase, un panel de expertos refinó y sopesó los criterios del candidato utilizando un 85,3 Lupus eritematoso sistémicoa
análisis de decisiones de varios criterios. En la cuarta fase, los criterios candidatos
se probaron en 500 pacientes con LES y 500 controles y se determinó que tenían Manifestación Frecuencia (%)
una sensibilidad del 98% y una especificidad del 96% para la clasificación de LES.
Síntomas constitucionales 90-95
Junto con los criterios ACR y SLICC anteriores, este esfuerzo ACR / EULAR refleja (fatiga, fiebre, adelgazamiento)
una continuación de los esfuerzos para refinar y actualizar continuamente los
criterios de clasificación basados en nuevos datos clínicos y el progreso en la Afectación mucocutánea 80-90
(erupción malar, alopecia, úlceras
comprensión de la enfermedad.
mucosas, lesiones discoides, etc.)

Epidemiología
Afectación musculoesquelética 80-90
Las tasas de prevalencia e incidencia de LES varían ampliamente en la (artritis / artralgia, necrosis

literatura publicada. Las frecuencias de prevalencia notificadas oscilan entre avascular, miositis, etc.)

20 y 240 por 100.000 personas, y las tasas de incidencia informadas oscilan
entre 1 y 10 por 100.000 personas-año.5 Esta variación es en parte el
resultado de diferencias metodológicas entre los estudios (p. Ej., Diferentes
definiciones de caso de LES y métodos de c○ase verificación) y las diferentes
composiciones raciales / étnicas de las poblaciones de estudio. Para
determinar estimaciones epidemiológicas más precisas y contemporáneas
para el LES en los Estados Unidos, los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades (CDC) financiaron cinco registros de lupus
basados en la población para realizar una vigilancia extensa del lupus en
varios condados de Georgia, Michigan, California, Nueva York, y el Servicio
de Salud Indígena (IHS), con un total de 6,5 millones de personas.6-10 Los
registros de Georgia y Michigan estaban compuestos principalmente por
pacientes caucásicos y afroamericanos, mientras que los registros de
California y Nueva York incluían un número considerable de pacientes
asiáticos e hispanos. El registro de IHS estaba formado por indios
americanos y nativos de Alaska.6-10 Utilizando los Criterios de clasificación
ACR como definición de caso, los registros de Georgia, Michigan, California y
Nueva York informaron tasas de incidencia estandarizadas por edad de 4.6 a
5,6 por 100.000 personas-año y proporciones de prevalencia de 62,2 a 84,8
por 100.000 personas. Estos registros confirmaron sorprendentes
disparidades sexuales, raciales y étnicas en la incidencia y prevalencia del
LES. Las tasas de incidencia y las proporciones de prevalencia más altas se
encontraron en las mujeres afroamericanas, seguidas de las mujeres
hispanas, las asiáticas y finalmente las mujeres caucásicas. En el registro de
California, la tasa de incidencia estandarizada por edad entre las mujeres
afroamericanas fue seis veces mayor que entre las mujeres caucásicas.
Posteriormente, los CDC han financiado estudios longitudinales de estas
poblaciones de registros con el objetivo de mejorar la comprensión de la
historia natural, los tratamientos y los resultados del LES.
La mayoría de los pacientes con LES se diagnostican entre los 15 y
los 64 años.11 Los pacientes con LES de aparición pediátrica (<16 años)
tienen más probabilidades de ser afroamericanos que los pacientes
con LES de aparición tardía.11 El LES tiende a ser más grave en hombres
y en pacientes pediátricos. El LES de inicio tardío (> 50 años) se
caracteriza por un inicio más insidioso, con mayor incidencia de
serositis y afectación pulmonar, y menor incidencia de exantema
malar, fotosensibilidad, alopecia, fenómeno de Raynaud, enfermedad
neuropsiquiátrica y nefritis.11,12
Características clínicas
El LES tiene manifestaciones clínicas proteicas que pueden diferir drásticamente de un
paciente a otro. Así como los signos y síntomas del LES varían ampliamente entre los
pacientes, también varía la gravedad de la enfermedad. Algunos pacientes tendrán una
enfermedad relativamente leve que no representa una amenaza para un órgano de
soporte vital; la enfermedad de otros pacientes progresará rápidamente a una gravedad
potencialmente mortal.
La gran variabilidad en la expresión y gravedad del LES
constituye un gran desafío para un diagnóstico preciso. Aunque es
Serositis (pleuritis, pericarditis, 50-70
peritonitis)
Glomerulonefritis 40-60
Afectación neuropsiquiátrica 40-60
(deterioro cognitivo,
depresión, psicosis,
convulsiones, accidente cerebrovascular,
síndromes desmielinizantes, neuropatía
periférica, etc.)
Citopenia autoinmune (anemia, 20-30
trombocitopenia)
a El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad heterogénea que puede afectar prácticamente a cualquier sistema
de órganos de formas variables.
difícil de precisar sus frecuencias precisas, está claro que las
manifestaciones de presentación más comunes son síntomas
constitucionales (fiebre, fatiga y / o pérdida de peso), manifestaciones
cutáneas (p. ej., erupción malar) y manifestaciones articulares (artritis y / o
artralgia) . Cada una de estas manifestaciones parece estar presente en al
menos el 50% de los pacientes con LES en el momento del diagnóstico. Las
otras características clínicas del LES tienen muchas menos probabilidades
de presentar manifestaciones, aunque prácticamente cualquiera de ellas
puede ser la primera pista para el diagnóstico correcto. Más comúnmente,
estas manifestaciones aparecen mientras la enfermedad evoluciona. En
conjunto, varios estudios descriptivos en la literatura1,13-17 apoyar una
frecuencia acumulada de síntomas y signos, resumidos en Cuadro 85.3.
Afectación mucocutánea
La afectación mucocutánea es muy común en el LES. Los investigadores han
categorizado las lesiones de lupus eritematoso cutáneo (LE) como "lupus
específicas" o "lupus inespecíficas" sobre la base del hallazgo
histopatológico de dermatitis de interfase18,19 (Cuadro 85.4). En un paciente
con LES, la presencia de lesiones lupus específicas confirma el diagnóstico
de LE cutáneo; Las lesiones inespecíficas del lupus pueden ocurrir en
enfermedades distintas del LES. Las lesiones específicas del lupus se
subdividen en lesiones de lupus eritematoso cutáneo agudo (ACLE), lupus
eritematoso cutáneo subagudo (SCLE) y lupus eritematoso cutáneo crónico
(CCLE), sobre la base de información adicional cronológica, clínica e
histopatológica. El lupus discoide es el subtipo más común de CCLE. SCLE y
CCLE pueden ocurrir como entidades aisladas distintas o como una de
varias manifestaciones de LES. El riesgo de LES varía con cada subconjunto
cutáneo. Un estudio de 161 pacientes con lesiones específicas del lupus
mostró que los criterios de clasificación del LES estaban presentes en el 72%
de los pacientes con ACLE, el 58% con SCLE, el 28% con cualquier forma de
lupus discoide,

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1416 PARTE 11 Lupus eritematoso sistémico y síndromes relacionados

MESA Clasificación de Gilliam de las lesiones cutáneas asociadas

85,4 Con lupus
UNA.
Lupus eritematoso (LE): lesiones cutáneas específicas
1. LE cutáneo agudo (ACLE)
ACLE localizado
ACLE generalizado

2. LE cutáneo subagudo LE (SCLE)

anular SCLE
SCLE papuloescamoso

3. LE cutáneo crónico (CCLE)

LE discoide clásico (DLE): (a) localizado; (b) generalizado
DLE hipertrófico / DLE verrugoso
Paniculitis lúpica / DLE mucoso
profundo
LE tumidus
Sabañones LE
DLE liquenoide (superposición DLE-liquen plano) • Figura 85.1 Lupus eritematoso cutáneo agudo localizado (erupción malar, erupción
tipo mariposas). Esta lesión se caracteriza por eritema macular o papular de distribución
B. LE-lesiones cutáneas inespecíficas
malar, respetando los pliegues nasolabiales.
1. Enfermedad vascular cutánea
Vasculitis
Vasculitis leucocitoclástica los pliegues nasolabiales, que son áreas protegidas del sol (Figura 85.1). Puede
Poliarteritis nudosa similar a producirse endurecimiento y descamación. El eritema también se presenta
vasculopatía comúnmente en la frente, los párpados, el mentón y el cuello. La erupción malar
Similar a la enfermedad de Degos
de LES puede ser imitada por una variedad de otras erupciones faciales, que
Atrophie blanche-like
incluyen acné, rosácea, dermatitis seborreica, dermatitis perioral, dermatitis
Telangiectasia periungueal
atópica y erisipela. Si el diagnóstico sigue siendo incierto después de una
Livedo reticularis
Tromboflebitis evaluación clínica y serológica extensa, la biopsia de la lesión puede ayudar a

El fenómeno de Raynaud distinguir el lupus cutáneo de otras afecciones dermatológicas. Es importante

Eritromelalgia recordar que otras formas de lesiones cutáneas específicas del lupus, como el
lupus discoide, también pueden ocurrir en la distribución malar.
2. Alopecia no cicatrizante
La forma generalizada de ACLE se refiere a un eritema macular o
"Cabello lupus"
maculopapular generalizado que se presenta en una distribución
Efluvio telógeno
Alopecia areata fotosensible en cualquier área del cuerpo. Las superficies palmar, dorso de
las manos y superficies extensoras de los dedos suelen estar afectadas. En
3. Esclerodactilia contraste con las pápulas de la dermatomiositis de Gottron, el eritema de
4. Nódulos reumatoides ACLE no afecta las articulaciones metacarpofalángicas y típicamente se
localiza entre las articulaciones interfalángicas. En las formas graves de
5. Calcinosis cutis
ACLE, puede producirse una erupción ampollosa generalizada similar a la
6. Lesiones ampollosas no específicas del LE necrólisis epidérmica tóxica (NET). Esta variante ocurre cuando los cambios
de la interfase en la unión dermoepidérmica son lo suficientemente severos
7. Urticaria
como para causar desprendimiento epidérmico de la dermis. Las lesiones de
8. Mucinosis papulonodular ACLE cicatrizan sin dejar cicatrices, aunque puede observarse una
hiperpigmentación posinflamatoria temporal.
9. Cutis laxa / anetoderma

10. Acantosis nigricans (resistencia a la insulina tipo B) Lupus eritematoso cutáneo subagudo
El lupus eritematoso cutáneo subagudo (SCLE) se caracteriza por la presencia de
11. Eritema multiforme (síndrome de Rowell)
lesiones fotosensibles no cicatrizantes que pueden tomar una de dos formas
12. Úlceras en las piernas distintas: (1) lesiones papuloescamosas que se asemejan a la psoriasis, o (2)
lesiones anular-policíclicas con escamas periféricas y aclaramiento central (Figura
13. Liquen plano
85.2). Estas dos formas pueden ocurrir simultáneamente en el mismo paciente.
SCLE tiene predilección por la espalda, el cuello, los hombros y las superficies
extensoras de los brazos y generalmente no afecta la cara central. Las lesiones

y el 6% con lupus discoide localizado limitado a cabeza y cuello.
Muchos pacientes presentaban más de un tipo de lesión cutánea.20
Lupus eritematoso cutáneo agudo
Las lesiones de ACLE pueden ser localizadas o generalizadas. La característica
distintiva de ACLE se observa en la región malar ("erupción en mariposa") y se
caracteriza por eritema confluente, macular o papular que dura de días a
semanas, que aparece simétricamente en las mejillas y el puente de la nariz. A
diferencia de las lesiones de dermatomiositis, las lesiones de ACLE no involucran
suelen durar de semanas a meses y sanan sin dejar cicatrices. En raras ocasiones,
una erupción grave similar a la TEN puede evolucionar a partir de lesiones de SCLE
después de la exposición al sol.21
SCLE, particularmente el subtipo anular, está fuertemente asociado con la
presencia de anticuerpo anti-SS-A / Ro.22 Se sabe que varios fármacos inducen
SCLE; Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, la terbinafina, la
hidroclorotiazida y los bloqueadores de los canales de calcio son los culpables
habituales. El intervalo de tiempo entre la exposición al fármaco y el desarrollo de
lesiones cutáneas puede variar desde varios días hasta 6

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 Capitulo 85 Características clínicas del lupus eritematoso sistémico 1417

• Figura 85.2 Lupus cutáneo subagudo (variante papuloescamosa). Las lesiones suelen
aparecer en la espalda, el cuello, los hombros y las superficies extensoras de los brazos, y
por lo general no afectan el área central de la cara. Las lesiones cicatrizan sin dejar
cicatrices.

años. Curiosamente, los fármacos implicados en el SCLE inducido por

fármacos son distintos de los que causan el LES inducido por fármacos.22a

Finalmente, SCLE se ha implicado como síndrome paraneoplásico.23

Lupus eritematoso cutáneo crónico

CCLE se refiere a una variedad de subtipos de lesiones fotosensibles que pueden
• Figura 85.3 Lupus eritematoso discoide en la cara y el cuero cabelludo. Las lesiones
discoides son una forma de lupus cutáneo crónico y se encuentran comúnmente en el
provocar atrofia y cicatrización de la piel y que pueden persistir durante varios
cuero cabelludo, la cara y las orejas externas. Si no se tratan, estas lesiones pueden
meses o años. El lupus discoide (DLE) es el subtipo más común de CCLE. El DLE se
provocar alopecia y desfiguración permanentes.
subdivide en lupus discoide localizado (limitado a la cabeza y el cuello) y discoide
generalizado (que ocurre por encima y por debajo del cuello) (Higos. 85,3 y 85,4).
El término "discoide" se refiere a la apariencia en forma de disco claramente
delimitada de las lesiones, que son placas eritematosas elevadas con escamas
adherentes que se presentan comúnmente en el cuero cabelludo, la cara y el
cuello del paciente. Las mejillas, la nariz, las orejas y el labio superior son lugares
clásicos de las lesiones. Normalmente, un borde eritematoso elevado denota el
componente en expansión activa. El taponamiento folicular es un hallazgo
característico. Si no se trata, el DLE puede provocar alopecia y desfiguración
permanentes. El carcinoma de células escamosas se ha descrito como una secuela
del DLE de larga duración; por tanto, la vigilancia activa de las lesiones conocidas y
la evaluación de las lesiones cambiantes son fundamentales.24 Otros subtipos de
DLE incluyen DLE mucoso (descrito en una sección posterior) y LE hipertrófico. El
LE hipertrófico consiste en lesiones crónicas induradas que están cubiertas por
escamas hiperqueratósicas de múltiples capas. Estas lesiones pueden ser una
fuente de confusión diagnóstica porque pueden parecerse visual e
histológicamente al carcinoma de células escamosas.25

Otras formas de CCLE incluyen paniculitis / lupus profundo, lupus de
sabañones y lupus tumidus. La paniculitis lúpica es una paniculitis lobulillar que
tiene predilección por el cuero cabelludo, la cara, los brazos, las nalgas y los
muslos. Las lesiones pueden resultar en áreas deprimidas y hundidas. Cuando
una lesión discoide cutánea se superpone a la paniculitis, la entidad se denomina
lupus profundo.26 A menudo es necesaria una biopsia para asegurar el
diagnóstico porque los informes han descrito casos de linfoma de células T que
imitan una paniculitis. Sin embargo, la biopsia debe realizarse con cuidado porque
las lesiones tienden a romperse. La paniculitis por lupus es una de las pocas
paniculitis que pueden ocurrir por encima de la cintura. La paniculitis lúpica se
asocia con un bajo riesgo de LES concomitante. El lupus de sabañones se
manifiesta como pápulas o placas sensibles, eritematosas o violáceas que se
presentan en áreas acrales, especialmente los dedos de las manos, los pies, los
talones, la nariz y las orejas.
• Figura 85.4 Lupus eritematoso discoide en el dorso de las manos. Las lesiones
respetan las articulaciones interfalángicas proximales, un rasgo característico de las
erupciones específicas del lupus.
Las lesiones son provocadas por aire frío y húmedo. El lupus del sabañón se
parece morfológicamente al sabañón idiopático, pero es más probable que
esté presente que el sabañón idiopático incluso en climas cálidos. La
histopatología demuestra un infiltrado linfocítico perivascular superficial y
profundo.27
Las lesiones de lupus tumidus se caracterizan por placas edematosas y
eritematosas con una superficie lisa. Estas lesiones son altamente
fotosensibles y tienen predilección por la región cigomática de la cara. La
epidermis no está involucrada; por lo tanto, hay una falta de escamas
superpuestas o taponamiento folicular.

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1418 PARTE 11 Lupus eritematoso sistémico y síndromes relacionados
• Figura 85.5 Lupus eritematoso ampolloso. Estas lesiones son una manifestación
rara de lupus y se caracterizan por lesiones ampollosas no cicatrizantes.
Otras lesiones cutáneas de lupus eritematoso sistémico
En pacientes con LES pueden desarrollarse lesiones cutáneas inespecíficas
del lupus, como vasculitis leucocitoclástica cutánea, lesiones ampollosas,
eritema periungueal, livedo reticularis y livedo racemosa. La vasculitis
leucocitoclástica cutánea se presenta con mayor frecuencia como púrpura
palpable en las extremidades inferiores. El lupus eritematoso ampolloso es
una manifestación cutánea rara caracterizada por cambios cutáneos
vesiculobullosos subepidérmicos, que se manifiestan por una erupción
ampollosa no cicatricial.28 (Figura 85.5). El LES puede estar asociado con
otros trastornos ampollosos como el penfigoide ampolloso y la dermatitis
herpetiforme. El hallazgo en la exploración física de eritema periungueal
representa la dilatación de los capilares en la base de la uña. El médico
puede visualizar estos capilares junto a la cama del paciente con un
dermatoscopio u oftalmoscopio. Otros trastornos asociados con el eritema
periungueal incluyen la esclerodermia y la enfermedad mixta del tejido
conectivo (MCTD). A diferencia de la esclerodermia y la MCTD, el LES no se
asocia con la pérdida capilar. Livedo reticularis y livedo racemose se
caracterizan por patrones reticulares o reticulares eritematosos a violáceos
de la piel. A diferencia de la livedo reticularis, la livedo racemosa siempre es
patológica y se caracteriza por un patrón reticular irregular con círculos
"rotos". Ambas lesiones están altamente asociadas con el síndrome
antifosfolípido (SAF). La atrofia blanca, caracterizada por placas blancas
estrelladas con atrofia central e hiperpigmentación periférica, también se
asocia con SAF.
Fotosensibilidad
La fotosensibilidad ocurre con frecuencia en el LES. En un estudio, las
pruebas de provocación fotográfica provocaron una reacción cutánea
anormal a los rayos ultravioleta A, ultravioleta B o luz visible en más del 90%
de los pacientes con lupus.29 La mayoría de las reacciones cutáneas
anormales se produjeron de 1 a 2 semanas después de la exposición a la luz
y persistieron durante semanas o meses. Los pacientes fotosensibles
pueden informar un empeoramiento de los síntomas de su enfermedad
sistémica, como fatiga y dolor en las articulaciones, después de la
exposición al sol. Durante la evaluación de un paciente fotosensible, la
erupción de luz polimorfa (PMLE) y los medicamentos fototóxicos son
consideraciones de diagnóstico importantes.30 La diferenciación precisa
entre PMLE y LES es esencial porque la PMLE se trata con fototerapia con
radiación ultravioleta, pero este tratamiento empeora el LES. La LESP puede
ocurrir concomitantemente en pacientes con LES conocido.
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Alopecia
La alopecia es común en el contexto del LES y típicamente se clasifica como
alopecia específica del lupus, inespecífica del lupus o no relacionada con el lupus.
La alopecia específica de lupus se refiere a lesiones de LCA, SCLE o LE discoides
que ocurren en el cuero cabelludo. Se trata de lesiones inflamatorias activas que
se asocian con eritema y descamación subyacentes. La alopecia cicatricial es una
complicación común del LE discoide como resultado de la destrucción mediada
por inflamación de los orificios del folículo piloso. Las lesiones discoides del cuero
cabelludo ocurren con mayor frecuencia en el vértice y las áreas parietales.31 La
alopecia inespecífica por lupus incluye lesiones no cicatrizantes que pueden
ocurrir en entornos distintos al LES. Los ejemplos incluyen "pelos de lupus", áreas
difusas de alopecia que fluctúan con la actividad de la enfermedad del LES y
alopecia areata. Los “pelos de lupus” se caracterizan por un cabello grueso, de
tamaño irregular con mayor fragilidad en la línea frontal del cabello y están
asociados con una enfermedad sistémica activa.32 Se cree que la incidencia de
alopecia areata (áreas discretas de pérdida de cabello) aumenta en pacientes con
LES.33
La alopecia no relacionada con el lupus incluye efluvio telógeno
secundario a estrés metabólico o medicamentos, alopecia androgénica,
alopecia fibrosante frontal, tinea capitis y alopecia por tracción.
Úlceras de las mucosas
Las lesiones nasales u orales que representan las contrapartes mucosas del
lupus cutáneo se desarrollan comúnmente en pacientes con LES.34 Las
lesiones agudas del lupus oral se presentan como máculas rojas, eritema
palatino o petequias, erosiones o ulceraciones. Estas lesiones suelen ser
indoloras. Las lesiones orales subagudas son raras y se caracterizan por
manchas rojas, redondas y bien delimitadas. Las lesiones discoides orales se
presentan como lesiones rojas, redondas, bien delimitadas, dolorosas con
estrías hiperqueratósicas radiantes de color blanco. La mucosa bucal es el
sitio más comúnmente afectado. Cuando las lesiones evolucionan, pueden
adquirir una apariencia de panal. El lupus discoide oral con frecuencia afecta
el labio del paciente y se disemina desde el borde bermellón hasta la piel del
labio. Las lesiones discoides de la mucosa también pueden ocurrir en las
áreas conjuntiva y genital. En general, las úlceras orales de lupus tienen un
inicio gradual y pueden ocurrir en cualquier parte de la mucosa oral, siendo
las localizaciones más comunes el paladar duro, la mucosa bucal y el borde
bermellón.35 Estas lesiones suelen ser unilaterales o asimétricas. La relación
entre la presencia de lesiones orales y la actividad de la enfermedad
sistémica sigue sin estar clara. Tenga en cuenta que la candidiasis oral y el
liquen plano oral pueden tener una apariencia similar a las úlceras orales de
LES. La histopatología e inmunopatología de las lesiones mucosas son
similares a las alteraciones que se observan en la piel. No hay vasculitis.
Dermatopatología e inmunopatología
Una biopsia de piel es útil en el diagnóstico de lupus cutáneo en el contexto
de una presentación clínica atípica. Siempre se debe realizar
inmunofluorescencia, junto con la histología convencional. Las lesiones
cutáneas “específicas del lupus” se caracterizan por una dermatitis de
interfase que consiste en un infiltrado de células mononucleares en la unión
dermalepidérmica. Otros hallazgos patológicos presentes en las lesiones
cutáneas de lupus incluyen degeneración vasculopática de la capa basal de
los queratinocitos, inflamación perivascular y perianexial, taponamiento
folicular, depósito de mucina e hiperqueratosis. Estos hallazgos ocurren en
diferentes grados en diversas lesiones cutáneas específicas del lupus; las
lesiones discoides muestran los cambios más profundos.36 Por el contrario,
las lesiones tempranas de ACLE pueden tener hallazgos histopatológicos
mínimos y sólo un infiltrado linfocítico escaso.
La inmunofluorescencia demuestra el depósito granular de
inmunoglobulina y componentes del complemento a lo largo de la unión
dermalepidérmica. La inmunoglobulina (Ig) G y la IgM son las más
 Capitulo 85 Características clínicas del lupus eritematoso sistémico 1419
• Figura 85.6 Artropatía similar a Jaccoud. Estas deformidades de la mano se parecen a
las que se desarrollan en pacientes con antecedentes de fiebre reumática y son causadas
por laxitud de los ligamentos y / o de la cápsula articular. Las deformidades en las
manos, como la deriva cubital en las articulaciones metacarpofalángicas, las
deformidades en cuello de cisne y ojal, y la hiperextensión en la articulación
interfalángica del pulgar, se parecen mucho a las deformidades que se observan en la
artritis reumatoide. La ausencia de erosiones en las radiografías y su reducibilidad
distinguen esta condición de la artritis deformante de la artritis reumatoide. (Cortesía del
Dr. D. Vassilopoulos.)
subtipos de inmunoglobulinas comunes depositados. También se han
identificado varios componentes del complemento, incluidos C3, C1q y el
complejo de ataque a la membrana. La inmunofluorescencia directa (DIF) de
la piel no lesionada y expuesta al sol se denomina "prueba de banda de
lupus". Aunque a menudo se observa una prueba de banda de lupus
positiva en pacientes con LES, esto también se puede ver en pacientes con
otras enfermedades reumáticas, así como en personas sanas. En un estudio,
el 20% de los adultos jóvenes sanos tuvieron un DIF positivo en la piel
expuesta al sol.37 Es importante señalar que las pruebas serológicas con
ANA, anti-dsDNA y anti-Smith (anti-Sm) han suplantado en gran medida el
uso de la prueba de la banda de lupus para confirmar el diagnóstico de LES.
Se cree que el DIF de piel no lesionada y protegida del sol es más específico
para el LES.
Afectación musculoesquelética
Artritis
La artritis y las artralgias son manifestaciones muy frecuentes del LES, presentes
hasta en el 90% de los pacientes en algún momento durante el curso de su
enfermedad.38,39 La gravedad de la afectación puede variar desde un leve dolor
articular hasta una artritis deformante. Aunque cualquier articulación puede verse
afectada, la artritis lúpica se caracteriza típicamente por una artritis inflamatoria
simétrica que afecta predominantemente las rodillas, muñecas y pequeñas
articulaciones de las manos.40 Los derrames sinoviales suelen ser pequeños y no
tan inflamatorios como los presentes en la artritis reumatoide (AR). Es importante
destacar que los estudios de ultrasonido han demostrado una alta frecuencia de
sinovitis subclínica y tenosinovitis en pacientes con LES sin inflamación o calor
articular clínicamente aparente.41
Las deformidades de la mano pueden ocurrir como resultado de la laxitud
de los ligamentos y / o de la cápsula articular y la subluxación de las
articulaciones. Esta manifestación se conoce comoArtropatía similar a
Jaccoud porque se parece a la artropatía que se desarrolla en pacientes con
fiebre reumática (Figura 85.6). Estas deformidades suelen ser reducibles,
aunque a veces pueden volverse fijas y se asocian con discapacidad. La
artropatía similar a Jaccoud se presenta a veces en el pie.42
Aunque la artritis lúpica no se asocia clásicamente con erosiones en la
radiografía simple, se ha descrito enfermedad erosiva en un pequeño
subconjunto de pacientes.43 Los estudios que utilizan técnicas de imagen más
sensibles han demostrado una mayor prevalencia de enfermedad erosiva. En
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En un estudio de ultrasonido de 108 pacientes con antecedentes de
afectación musculoesquelética, se detectaron erosiones óseas en el 26% de
los pacientes.44 Un estudio de resonancia magnética con contraste de 34
pacientes con LES con síntomas articulares demostró erosiones óseas en la
muñeca en el 93% de los pacientes y en las articulaciones
metacarpofalángicas (MCP) en el 63% de los pacientes. La presencia de
erosiones fue independiente del estado de anticuerpos anti-proteína
citrulinada (ACPA) o del factor reumatoide (RF).45 Además, los estudios de
resonancia magnética han mostrado erosiones ocasionales en algunos
pacientes con artritis lúpica.46 Un subconjunto de pacientes con LES que
también cumplen con los criterios de clasificación para la AR se ha
denominado históricamente "rhupus". Un estudio demostró la presencia de
erosiones articulares marginales en la radiografía simple en el 60% de estos
pacientes.47 La artritis erosiva es comúnmente una característica de MCTD.
Además de la artritis, se observa con frecuencia tendinitis o tenosinovitis en
pacientes con LES.48 La rotura del tendón es una ocurrencia muy infrecuente.
Las biopsias sinoviales de pacientes con artritis lúpica han mostrado una
variedad de anomalías, incluida la deposición de material similar a la fibrina,
proliferación de células de revestimiento sinovial focal o difusa, congestión
vascular, infiltración de células mononucleares perivasculares, vasculitis y
obliteración de la luz de los vasos.49 Los estudios radiográficos de pacientes
con LES han revelado cambios como lesiones quísticas óseas, hinchazón de
tejidos blandos periarticulares, desmineralización, esclerosis acral,
subluxaciones articulares y erosiones.50,51
Osteonecrosis
La osteonecrosis es una condición dolorosa e incapacitante que ocurre en algunos
pacientes con LES.52 La osteonecrosis es el resultado final de la interrupción del
suministro de sangre al hueso, lo que provoca hiperemia reactiva del hueso
adyacente, desmineralización y luego colapso. Los sitios más comúnmente
afectados incluyen las cabezas femorales, las mesetas tibiales y los cóndilos
femorales, pero también pueden afectar las articulaciones más pequeñas. La
osteonecrosis suele ser bilateral y pueden producirse derrames articulares. Debe
sospecharse osteonecrosis de la cabeza femoral en un paciente con LES que tiene
dolor en la ingle que empeora con la carga de peso y el movimiento de la cadera.
El dolor puede irradiarse hacia el costado del muslo y puede ser evidente una
cojera. Aunque tanto las radiografías simples como la resonancia magnética
pueden ser útiles en el diagnóstico de osteonecrosis, la resonancia magnética es
la prueba más sensible.53 No obstante, los estudios de resonancia magnética
pueden ser un indicador demasiado sensible, ya que algunos pacientes con lupus
con hallazgos sugestivos de resonancia magnética nunca progresan a síntomas
clínicos de osteonecrosis. Por lo tanto, los hallazgos de la resonancia magnética
siempre deben interpretarse en el contexto del entorno clínico. El uso de dosis
elevadas de glucocorticoides es un factor de riesgo bien conocido de
osteonecrosis, pero también se ha descrito osteonecrosis en pacientes con LES
que nunca han utilizado glucocorticoides. Un estudio de resonancia magnética de
72 pacientes recién diagnosticados con LES demostró que la osteonecrosis se
desarrollaba típicamente dentro de los primeros 3 meses después del inicio de
dosis altas de glucocorticoides.54 Un estudio de cohorte longitudinal de 1729
pacientes con LES principalmente caucásicos seguidos durante más de 40 años
demostró una prevalencia de osteonecrosis del 13,5%.55 El 47% de los pacientes
presentaban afectación articular múltiple en el primer diagnóstico de
osteonecrosis. En el análisis multivariable, solo la dosis media de glucocorticoides
fue predictiva de osteonecrosis incidente. La osteonecrosis se produjo con dosis
de glucocorticoides tan bajas como 10 mg por día, con una duración media del
uso de glucocorticoides de 3,4 años en el momento del diagnóstico de
osteonecrosis. Los estudios epidemiológicos han demostrado que la alta actividad
de la enfermedad, medida por el Índice de actividad de la enfermedad de lupus
eritematoso sistémico (SLEDAI), y el uso de medicamentos citotóxicos también se
asocian con AVN.56,57
1420 PARTE 11 Lupus eritematoso sistémico y síndromes relacionados
Miositis
Aunque las mialgias ocurren con frecuencia en el LES, la verdadera miositis es
relativamente rara. Un estudio de pacientes con LES en los Institutos Nacionales
de Salud (NIH) encontró una prevalencia de miositis del 8%.58 En la mayoría de
esos pacientes, la miositis fue una de las características de presentación del LES.
La miositis suele afectar a las extremidades superiores e inferiores proximales.
Los hallazgos histológicos en la miositis por LES suelen ser menos pronunciados
que los observados en la polimiositis.
Un estudio de biopsia de 55 pacientes no seleccionados con LES
demostró que varios cambios patológicos, incluida la atrofia de las fibras de
tipo II, la vasculitis linfocítica y la miositis, aumentaron en los pacientes con
LES en comparación con los pacientes de control.59
Es importante distinguir la miositis secundaria a LES de las miopatías
inducidas por fármacos causadas por glucocorticoides, agentes
antipalúdicos, colchicina o estatinas porque el tratamiento es muy diferente.
Las enzimas musculares como la creatinfosfoquinasa (CPK) y la aldolasa son
típicamente normales en pacientes con miopatía inducida por
glucocorticoides e hidroxicloroquina. Las muestras de biopsia por lo general
revelan hallazgos característicos, que incluyen cambios vacuolares en la
miopatía por hidroxicloroquina y atrofia de fibras tipo II en la miopatía por
glucocorticoides en ausencia de inflamación. La colchicina puede provocar
una miopatía o neuromiopatía con elevación de los niveles séricos de CPK.
La histología muscular revela una miopatía vacuolar. Finalmente, es
importante pensar ampliamente sobre otras posibles causas de miopatía y
miositis en pacientes con LES, incluida la enfermedad de la tiroides,
anomalías electrolíticas y miositis infecciosa. También se debe considerar la
posibilidad de MCTD porque la miositis puede ser una característica
prominente de ese trastorno.
Afectación renal
Consideraciones Generales
La afectación renal es común en el LES y es una causa importante de
morbilidad y mortalidad.60,61 Se estima que hasta el 90% de los pacientes
con LES tendrán evidencia patológica de afectación renal en la biopsia, pero
se desarrollará nefritis clínicamente significativa en sólo el 50%. La
presentación clínica de la nefritis lúpica es muy variable, desde hematuria y /
o proteinuria asintomáticas, hasta un síndrome nefrótico franco y una
glomerulonefritis rápidamente progresiva con pérdida de la función renal.
La nefritis lúpica generalmente se desarrolla dentro de los primeros 5 años
de la enfermedad, aunque hay excepciones. Se ha informado el desarrollo
de nefritis lúpica 15 años después del diagnóstico de LES.62 Por lo tanto, la
detección periódica de la presencia de nefritis es un componente crítico de
la evaluación y el tratamiento continuos de los pacientes con LES. Los
procedimientos de detección de rutina incluyen preguntas sobre poliuria de
reciente aparición, nicturia u orina espumosa y examen del paciente para
detectar la presencia de hipertensión o edema de las extremidades
inferiores. Es importante examinar a intervalos regulares la presencia de
proteinuria y / o hematuria y un cambio en la creatinina sérica. En pacientes
con LES activo, es prudente realizar un cribado a intervalos de 3 meses.
Tipos de afectación renal en el lupus
eritematoso sistémico
Se han descrito varias formas de afectación renal en el LES, incluida la
glomerulonefritis mediada por inmunocomplejos (la forma más común), la
podocitopatía lúpica, la enfermedad tubulointersticial y la enfermedad
vascular. La glomerulonefritis se caracteriza por el depósito de
inmunocomplejos y la infiltración de células inflamatorias en el glomérulo. El
patrón de lesión glomerular se relaciona principalmente con el sitio de
depósito de complejos inmunes. La podocitopatía lúpica es un subtipo de
nefritis lúpica recientemente reconocido que se
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caracterizado por borramiento difuso del proceso del pie de los podocitos
en ausencia de depósitos inmunes en la pared capilar y proliferación
glomerular. La enfermedad tubulointersticial y vascular puede ocurrir con o
sin glomerulonefritis mediada por complejos inmunes. Se ha observado
enfermedad tubulointersticial en hasta un 66% de las muestras de biopsia
renal de LES.63 y se caracteriza por infiltrados de células inflamatorias, daño
tubular y fibrosis intersticial. La presencia de enfermedad tubulointersticial
es un fuerte predictor de mal pronóstico renal a largo plazo.64,sesenta y cinco
Las lesiones vasculares renales en el LES incluyen "vasculopatía lúpica",
microangiopatía trombótica (MAT), vasculitis y esclerosis vascular
inespecífica.66,67 La vasculopatía lúpica se define como la presencia de
inmunoglobulina y trombos que contienen complemento dentro del capilar
glomerular o la luz arteriolar. No hay cambios inflamatorios en la pared
vascular. La MAT se caracteriza por la presencia de trombos de fibrina
dentro del capilar glomerular o la luz arteriolar y puede estar asociada con
la presencia de anticuerpos antifosfolípidos (aPL). El hallazgo de MAT debe
impulsar la consideración de la nefropatía por SAF (APSN). La frecuencia de
MAT fue del 24% en un estudio de 148 pacientes con nefritis lúpica
comprobada por biopsia.68 Se pensó que la mayoría de los pacientes con
MAT documentada tenían MAT renal limitada porque no había un proceso
patológico alternativo identificable para explicar la MAT, como el síndrome
urémico hemolítico de púrpura trombocitopénica trombótica (TTP-SUH),
hipertensión maligna o la presencia de aPL. Los pacientes con nefritis lúpica
concomitante comprobada por biopsia y MAT tenían niveles más altos de
proteinuria, concentraciones de creatinina sérica más altas y un peor
pronóstico renal. Aunque es extremadamente raro, puede ocurrir una
verdadera vasculitis caracterizada por infiltración de leucocitos y necrosis
fibrinoide de las paredes arteriales. Con frecuencia se observan lesiones
vasculares escleróticas inespecíficas caracterizadas por engrosamiento
fibroso de la íntima. La presencia de tales lesiones vasculares se asocia con
una disminución de la supervivencia renal.69 En un estudio de 341 pacientes
con nefritis lúpica, se identificaron lesiones vasculares renales en el 82% de
los pacientes. Los depósitos inmunes vasculares fueron la lesión más común
observada (74% de los pacientes).70 Además de las lesiones renales
relacionadas con el lupus descritas anteriormente, pueden desarrollarse
anomalías renales no relacionadas en pacientes con LES. Estas lesiones
patológicas incluyen glomeruloesclerosis segmentaria focal (GEFS),
nefroesclerosis hipertensiva, nefropatía diabética y enfermedad de la
membrana basal delgada.71 Debido a que los pacientes con LES pueden
estar tomando medicamentos potencialmente nefrotóxicos, también es
importante considerar una etiología de la enfermedad renal relacionada con
los medicamentos. En un paciente con LES en el que se sospecha una
enfermedad renal, la biopsia renal es fundamental para distinguir entre
estas causas potenciales y para orientar las decisiones de manejo
adecuadas.
Evaluación de laboratorio
Análisis de orina
Un análisis de orina con microscopía es esencial en la detección y el
seguimiento de la nefritis lúpica.72 Puede haber hematuria, piuria, glóbulos
rojos dismórficos, cilindros de glóbulos rojos y cilindros de glóbulos blancos.
Los cilindros de glóbulos rojos son muy específicos, pero no sensibles, para
el diagnóstico de glomerulonefritis. Las muestras de orina matutinas, que
tienden a ser concentradas y ácidas, son ideales para la detección de
cilindros de glóbulos rojos. Los glóbulos blancos, los glóbulos rojos y los
cilindros de glóbulos blancos pueden indicar la presencia de afectación
tubulointersticial. La hematuria en ausencia de proteinuria puede ser el
resultado de urolitiasis, contaminación menstrual o patología de la vejiga,
en particular carcinoma de células de transición en un paciente con
exposición previa a ciclofosfamida.
 Capitulo 85 Características clínicas del lupus eritematoso sistémico 1421
La medición precisa de la proteinuria es fundamental porque la proteinuria es
un indicador muy sensible de daño glomerular. Además, los estudios de la
enfermedad renal crónica han demostrado que la magnitud de la proteinuria es
un fuerte predictor de la disminución de la tasa de filtración glomerular.73 La
excreción diaria normal de proteínas es inferior a 150 mg. Aunque la herramienta
estándar de oro es una proteína de orina de 24 horas recolectada con precisión,
esta prueba puede ser engorrosa para los pacientes y es propensa a errores en la
recolección insuficiente y excesiva. Por lo tanto, muchos médicos están utilizando
actualmente la proporción de proteína a creatinina en orina puntual aleatoria por
conveniencia. El uso de la proporción de manchas es controvertido porque los
datos sugieren que la proporción de manchas a menudo no es representativa de
los hallazgos en una colección cronometrada, especialmente en el rango de 0.5 a
3.0 (el rango de la mayoría de los brotes de nefritis lúpica).74
No obstante, una proporción de puntos puede ser una prueba de detección
útil para detectar la presencia de proteinuria y es útil para diferenciar la
proteinuria nefrótica de la no nefrótica.75 No se debe utilizar una tira
reactiva de orina para la cuantificación de la proteinuria porque refleja las
concentraciones de proteínas y varía según el volumen de la muestra.
Actualmente, muchos expertos recomiendan el cálculo de la relación
proteína: creatinina a partir de una recolección de orina de 12 o 24 horas
como el estándar de oro para la evaluación de la proteinuria.76
Medición de la función renal
Aunque es fácil de medir, la creatinina sérica es un indicador bastante
insensible de la disminución temprana de la tasa de filtración glomerular
(TFG). La creatinina se filtra libremente a través del glomérulo y también es
secretada por el túbulo proximal. Cuando la TFG desciende, el aumento de
la creatinina sérica se contrarresta con un aumento de la secreción de
creatinina tubular. Además, los cambios hemodinámicos, como los
causados por el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina o fármacos antiinflamatorios no esteroideos, son una causa
común de cambios en los niveles de creatinina sérica en ausencia de
progresión de la enfermedad renal subyacente. No obstante, medir la
tendencia de la creatinina sérica durante un período de tiempo es un
método razonable para seguir la función renal de un paciente. Muchos
médicos prefieren utilizar ecuaciones que estiman la TFG, como las
ecuaciones del estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) o
Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). La ecuación
CKD-EPI es más precisa que la ecuación MDRD en pacientes con TFG más
alta. Cualquiera que sea el método que se elija, la detección de cambios en
la función renal durante un período de tiempo es más importante que el
nivel absoluto en el seguimiento de pacientes con nefritis lúpica en la
práctica clínica.
Biopsia renal
Cuando un paciente con LES tiene características clínicas o de laboratorio
que sugieren la presencia de nefritis, se debe realizar una biopsia renal para
confirmar el diagnóstico, evaluar el grado de actividad de la enfermedad y
determinar un curso de tratamiento apropiado. La importancia de la biopsia
renal se enfatizó en el documento de orientación de la ACR para la
identificación de casos, el tratamiento y el seguimiento de la nefritis lúpica.77
Según este documento, la biopsia es muy recomendable para pacientes que
cumplen con alguno de los siguientes criterios:
(1) aumento de la creatinina sérica sin causas alternativas
convincentes, (2) proteinuria confirmada mayor o igual a 1 g / 24 horas,
(3) proteinuria mayor de 0,5 g / 24 horas más hematuria, o (4)
proteinuria mayor de 0,5 g / 24 horas más cilindros celulares. La
proteinuria se puede medir mediante una recolección de 24 horas o
una proporción de proteína puntual a creatinina.
Antes de la biopsia renal, se recomienda la ecografía para evaluar el
tamaño y la estructura del riñón y para descartar trombosis de la vena renal.
El tamaño del riñón de menos del 75% de lo normal es relativo
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MESA Sociedad Internacional de Nefrología / Renal
85,5 Clasificación de la sociedad de patología de la
nefritis lúpica
Tipo
Clase I Nefritis lúpica mesangial mínima
Glomérulos normales por microscopía óptica, pero mesangial
depósitos inmunes por inmunofluorescencia
Clase II Nefritis proliferativa mesangial
Hipercelularidad puramente mesangial de cualquier grado o
Expansión de la matriz mesangial por microscopía óptica,
con depósitos inmunes mesangiales.
Pocos depósitos subepiteliales o subendoteliales aislados
puede ser visible por inmunofluorescencia o microscopía
electrónica, pero no por microscopía óptica
Clase III Nefritis lúpica focal
Endocapiloma focal, segmentario o global activo o inactivo
glomerulonefritis laríngea o extracapilar que afecta <50%
de todos los glomérulos, típicamente con depósitos
inmunes subendoteliales focales, con o sin alteraciones
mesangiales
Clase IV Nefritis lúpica difusa
Activo o inactivo difuso, segmentario o global
glomerulonefritis endocapilar o extracapilar que implica ≥
50% de todos los glomérulos, típicamente con depósitos
inmunes subendoteliales difusos, con o sin alteraciones
mesangiales. Esta clase se subdivide en nefritis lúpica
segmentaria difusa (IV-S) cuando≥El 50% de los
glomérulos afectados tienen lesiones segmentarias y
nefritis lúpica global difusa (IV-G) cuando
≥El 50% de los glomérulos afectados tienen lesiones globales.
Segmental se define como una lesión glomerular que afecta a
menos de la mitad del mechón glomerular. Esta clase incluye
casos con depósitos difusos de asa de alambre, pero con poca
o ninguna proliferación glomerular.
Clase V Nefritis lúpica membranosa
Depósitos inmunes subepiteliales globales o segmentarios o
sus secuelas morfológicas por microscopía óptica y
por inmunofluorescencia o microscopía electrónica,
con o sin alteraciones mesangiales
La nefritis de clase V puede ocurrir en combinación con la de clase III.
o clase IV, en cuyo caso ambos se diagnostican
La nefritis de clase V puede mostrar lesiones escleróticas avanzadas
Clase VI Nefritis lúpica esclerótica avanzada
≥90% de los glomérulos globalmente esclerosados sin residuo
actividad
OMS, Organización Mundial de la Salud.
Modificado de Weening JJ, et al: Revisión de la clasificación de la glomerulonefritis en el lupus
eritematoso sistémico. J Am Soc Nephrol 15: 241, 2004.
contraindicación para la biopsia.78 La glomerulonefritis por LES está
clasificada por la Sociedad Internacional de Nefrología / Sociedad de
Patología Renal (ISN / RPS) en seis categorías según los hallazgos de
microscopía óptica, inmunofluorescencia y micrografía electrónica.79 (Mesa
85,5 y Figura 85.7).
Una biopsia individual puede mostrar solo una de las clases
patológicas de ISN / RPS o una combinación de clases. La clase I es
1422 PARTE 11 Lupus eritematoso sistémico y síndromes relacionados

A B

C D

mi F

GRAMO H
• Figura 85.7 (AD) Tipos de lupus de la Organización Mundial de la Salud. (VerCuadro 85.4 para una descripción detallada de
los hallazgos histológicos.) (A) Glomérulo normal (tipo I). (B) Mesangial proliferativo (tipo II). (C) Nefritis proliferativa. El aumento
espectacular de la celularidad mesangial y endocapilar produce una apariencia lobulillar de los mechones glomerulares y
compromete la permeabilidad de la mayoría de los bucles capilares. Cuando menos del 50% de los glomérulos están afectados,
la nefritis se denomina focal (tipo III). Cuando más del 50% de los glomérulos están afectados, la nefritis se denomina difusa
(tipo IV). (D) Nefropatía membranosa (tipo V). En la nefropatía lúpica membranosa, las paredes capilares del penacho
glomerular son prominentes y ampliamente permeables, asemejándose a estructuras "rígidas" con distensibilidad disminuida.
(EH) Características histológicas de alto riesgo que sugieren nefritis grave. (E) Necrosis fibrinoide con cariorrexis en un paciente
con glomerulonefritis proliferativa focal. (F y G) Medias lunas celulares con capas de células endoteliales proliferativas y
monocitos que recubren la cápsula de Bowman junto con un infiltrado intersticial predominantemente mononuclear. (H)
Fibrosis intersticial severa y atrofia tubular. Obsérvese el engrosamiento de las membranas basales tubulares y la
degeneración del epitelio tubular con separación de los túbulos residuales causada por el depósito de tejido conjuntivo
colágeno entre los túbulos.

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 Capitulo 85 Características clínicas del lupus eritematoso sistémico 1423
caracterizado por glomérulos de apariencia normal en microscopía óptica y depósitos inmunes
mesangiales en inmunofluorescencia. La clase II se caracteriza por la proliferación mesangial en
microscopía óptica y depósitos mesangiales en inmunofluorescencia. Las lesiones de nefritis
lúpica de clase III y IV son muy inflamatorias y se caracterizan por el depósito de
inmunocomplejos en el espacio subendotelial. Tradicionalmente se han descrito como
"proliferativas" debido a la presencia de células endocapilares en proliferación dentro de los
glomérulos. Se cree que son lesiones interrelacionadas que difieren en la distribución del
depósito de inmunocomplejos endocapilares. La clase III denota que menos del 50% de los
glomérulos están afectados y la clase IV indica que el 50% o más de los glomérulos están
afectados.≥Afectación del 50% del penacho glomerular). Estas lesiones se describen además
como activas (A), crónicas (C) o una mezcla de las dos (A / C). Tanto las lesiones activas como las
crónicas se tienen en cuenta al determinar si la designación de clase III o clase IV es la más
apropiada. Los depósitos inmunes subendoteliales gruesos forman las clásicas lesiones en "asa
de alambre". A veces, las lesiones de asa de alambre están presentes en ausencia de
proliferación celular. La nefritis lúpica de clase V se caracteriza por la deposición de complejos
inmunitarios en el espacio subepitelial, lo que produce asas capilares engrosadas generalizadas.
Estos hallazgos son similares a los observados en la nefritis membranosa idiopática. Sin
embargo, la presencia de depósitos mesangiales concomitantes, depósito de C1q en
inmunofluorescencia o cuerpos de inclusión tubulorreticulares favorecerían el diagnóstico de
lupus. Esta lesión se manifiesta comúnmente clínicamente como proteinuria en rango nefrótico.
La nefritis de clase V puede presentarse en forma histopatológica pura o en combinación con
características de nefritis de clase III o clase IV. La nefritis de clase VI se define por la presencia
de más del 90% de glomérulos escleróticos globalmente. Además del tipo de patología
glomerular, el sistema de clasificación ISN / RPS dicta que la enfermedad tubulointersticial y / o la
enfermedad vascular deben anotarse en la línea de diagnóstico. Sin embargo, es importante
señalar que la clase de nefritis lúpica se basa completamente en la patología glomerular. La
nefritis de clase VI se define por la presencia de más del 90% de glomérulos escleróticos
globalmente. Además del tipo de patología glomerular, el sistema de clasificación ISN / RPS dicta
que la enfermedad tubulointersticial y / o la enfermedad vascular deben anotarse en la línea de
diagnóstico. Sin embargo, es importante señalar que la clase de nefritis lúpica se basa
completamente en la patología glomerular. La nefritis de clase VI se define por la presencia de
más del 90% de glomérulos escleróticos globalmente. Además del tipo de patología glomerular,
el sistema de clasificación ISN / RPS dicta que la enfermedad tubulointersticial y / o la
enfermedad vascular deben anotarse en la línea de diagnóstico. Sin embargo, es importante
señalar que la clase de nefritis lúpica se basa completamente en la patología glomerular.
Los estudios de inmunofluorescencia son un complemento importante
de los resultados de la microscopía óptica. La inmunofluorescencia revela el
tipo y patrón de depósito de inmunocomplejos. La nefritis lúpica se
caracteriza por un patrón granular de inmunofluorescencia a lo largo de la
membrana basal glomerular, mesangio y / o membranas basales tubulares.
Los hallazgos característicos de la nefritis lúpica a veces se denominan
patrón de “casa completa”, porque en los depósitos se encuentran IgG, IgM,
IgA, C3 y C1q. La microscopía electrónica es útil para localizar con mayor
precisión los sitios de depósito de complejos inmunes. El hallazgo de
cuerpos de inclusión tubulorreticulares dentro de las células endoteliales
sugiere fuertemente el diagnóstico de nefritis lúpica. Sin embargo, debido a
que los cuerpos de inclusión tubulorreticulares están asociados con niveles
elevados de interferón (IFN):α, Deben descartarse infecciones virales
crónicas como la hepatitis B / C y el VIH.
La biopsia renal es especialmente importante porque los parámetros
urinarios como la hematuria y el grado de proteinuria predicen
imperfectamente la patología renal subyacente.80,81 Por ejemplo, la
hematuria puede estar ausente en pacientes con nefritis de clase IV grave y
la proteinuria puede ser modesta en pacientes con nefritis de clase V. Una
biopsia renal repetida puede estar indicada en ciertos contextos clínicos (p.
Ej., Si un paciente no responde adecuadamente a la terapia, si un paciente
empeora inesperadamente después de haber logrado una buena respuesta
a la terapia o para determinar si la proteinuria residual después de un curso
de tratamiento es resultado de la nefritis lúpica activa en curso frente a la
glomeruloesclerosis). Las biopsias renales repetidas pueden ser
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especialmente útil para ayudar a informar las decisiones sobre la reducción o
retirada de la terapia de mantenimiento. Los estudios han demostrado una
discordancia entre las medidas clínicas e histopatológicas de la actividad de la
enfermedad.82,83 En un estudio, a pesar de la normalización de la SCr y la
supresión de la proteinuria a menos de 500 mg por día, más del 50% de los
pacientes continuaron teniendo actividad en la biopsia renal. Por el contrario, el
60% de los pacientes con proteinuria persistente de bajo nivel no tenían actividad
en la biopsia.82 La biopsia renal repetida también puede ser útil para detectar la
transformación de clases que ocurre en el 15% al 50% de los pacientes con
nefritis lúpica durante el curso de su enfermedad. La transformación de clase
puede ocurrir espontáneamente o como resultado del tratamiento.
Salir
Cada clase histopatológica de ISN / RPS presagia un pronóstico renal
distinto. Los pacientes con nefritis de clase I y clase II tienen un pronóstico
renal excelente y no requieren ningún tratamiento específico dirigido a su
enfermedad renal. Por el contrario, el pronóstico renal a largo plazo de la
nefritis de clase III o clase IV es malo en ausencia de tratamiento
inmunosupresor. Aunque el pronóstico renal a largo plazo de la nefritis de
clase V es más favorable que el de la nefritis de clase III o clase IV, los
pacientes de clase V tienen más probabilidades de sufrir complicaciones
mórbidas del síndrome nefrótico, que incluyen enfermedad cardiovascular,
enfermedad tromboembólica e hiperlipidemia. Una revisión sistémica de
187 estudios de pacientes adultos con nefritis lúpica demostró un riesgo
acumulativo de 15 años de enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) del
44% para la nefritis lúpica de clase IV frente al 20% para la nefritis lúpica de
clase V. En particular, el riesgo de ESRD disminuyó significativamente desde
la década de 1970 hasta mediados de la de 1990, pero desde entonces se ha
estancado.84 Las razones de esta meseta requieren más estudios, pero
pueden incluir límites de la efectividad de nuestros medicamentos actuales
o desafíos con el acceso de los pacientes a estos medicamentos. Varios
estudios epidemiológicos han definido factores demográficos, clínicos e
histopatológicos asociados con el resultado renal en pacientes con nefritis
lúpica. Los estudios han demostrado que los afroamericanos y los
hispanos / latinos generalmente experimentan un peor pronóstico renal que
las poblaciones caucásicas y chinas. Las razones de esta disparidad
probablemente involucran una combinación de factores genéticos y
socioeconómicos.
Afectación pleuropulmonar
Las manifestaciones pleuropulmonares del LES son diversas y pueden
afectar cualquier aspecto del pulmón (Cuadro 85.6).
Pleuritis
La pleuritis se desarrollará hasta en el 50% de los pacientes con LES.85
Los derrames pleurales clínicamente evidentes suelen ser pequeños,
bilaterales y exudativos.86 La pleuritis se manifiesta comúnmente por dolor
torácico pleurítico, pero los derrames pleurales pueden ser asintomáticos y
detectarse en la radiografía de tórax de rutina realizada con otro propósito.
Los derrames pleurales masivos que requieren pleurocentesis y / o
pleurodesis son infrecuentes, pero se han informado.87 La presencia de
pleuritis suele corresponder a LES activo en otros sistemas orgánicos.88 La
evaluación toracoscópica ha demostrado nódulos en la pleura visceral con
depósitos de inmunoglobulina detectados por inmunofluorescencia. El
diagnóstico diferencial de derrames pleurales en un paciente con LES
incluye infección, malignidad e insuficiencia cardíaca. Además, los derrames
pleurales son una característica común del lupus inducido por fármacos. En
ausencia de infección, se ha encontrado que los niveles altos de proteína C
reactiva (PCR) en suero se correlacionan bien con la presencia de pleuritis y
otras formas de serositis en
LES.88,89
1424 PARTE 11 Lupus eritematoso sistémico y síndromes relacionados
MESA Manifestaciones pleuropulmonares sistémicas
85,6 Lupus eritematoso
Manifestación Características clave
Pleuritis Puede ocurrir con o sin derrame
Puede correlacionarse con C-reactivo sérico elevado
proteína
Derrame pleural Puede ser asintomático
Habitualmente pequeño, bilateral, exudativo
Característica común del lupus inducido por fármacos
Debe excluir infección, malignidad, insuficiencia cardíaca.
Neumonitis aguda Enfermedad respiratoria grave con fiebre, tos,
infiltrados pulmonares, hipoxemia
Puede haber derrame pleural Alta tasa
de mortalidad
La broncoscopia con lavado broncoalveolar podría
ser necesario para excluir la infección
Intersticial crónico Puede desarrollarse después de una neumonitis aguda o en un
enfermedad pulmonar moda insidiosa
Se presenta como disnea de esfuerzo, tórax pleurítico.
dolor, tos no productiva
La TC de alta resolución es más sensible que el tórax
radiografía en la detección de enfermedades
Debe excluir infección, edema pulmonar,
malignidad
Alveolar difuso Se presenta como disnea y tos, infiltración alveolar
hemorragia trados, descenso del nivel de hemoglobina en
sangre Es posible que no haya hemoptisis
Capacidad de difusión del monóxido de carbono típicamente
aumentado
Broncoscopia con lavado broncoalveolar con
confirma el diagnóstico y excluye la infección Alta
tasa de mortalidad
Pulmonar Se presenta como disnea de esfuerzo, fatiga, tórax
hipertensión dolor, tos no productiva
El diagnóstico debe con fi rmarse con el corazón derecho.
cateterismo
Excluir causas secundarias de hiperactividad pulmonar.
tensión, incluida la enfermedad tromboembólica
Pulmón encogido Disnea, bajos volúmenes pulmonares, elevación de hemidia-
síndrome Fragmas en ausencia de afectación del
parénquima pulmonar.
Neumonitis por lupus
La neumonitis lúpica aguda es una manifestación rara de LES que se
presenta como una enfermedad respiratoria aguda grave con fiebre, tos,
infiltrados pulmonares e hipoxemia. La radiografía de tórax suele revelar
infiltrados acinares bilaterales en el lóbulo inferior que a menudo ocurren
junto con un derrame pleural. Los hallazgos histopatológicos son
inespecíficos e incluyen daño alveolar difuso, infiltrados de células
inflamatorias, membranas hialinas y hemorragia alveolar.90
Los estudios de inmunofluorescencia han demostrado depósitos granulares
de IgG y C3 dentro de los tabiques alveolares.91 Debido a que las
características clínicas y patológicas de la neumonitis lúpica aguda son
inespecíficas, es fundamental una evaluación cuidadosa para excluir otros
procesos pulmonares potenciales, como una infección. Si los cultivos de
sangre y esputo de rutina no son diagnósticos, la broncoscopia con lavado
broncoalveolar puede ser útil para detectar patógenos pulmonares. Un
patrón de "árbol y yema" en la TC de alta resolución (TCAR) puede sugerir
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la presencia de una neumonía atípica. No es infrecuente tratar a los
pacientes tanto por una posible infección como por neumonitis lúpica
mientras se realiza la evaluación. La neumonitis aguda por lupus se
asocia con una morbilidad y mortalidad significativas. Una serie de 12
pacientes informó una tasa de mortalidad del 50%, con muertes por
insuficiencia respiratoria, infecciones oportunistas y eventos
tromboembólicos. Tres de los pacientes supervivientes progresaron a
neumonitis intersticial crónica.92
Enfermedad pulmonar intersticial crónica
La enfermedad pulmonar intersticial crónica es una manifestación rara de LES.
Ocurre con mayor frecuencia en otras enfermedades del tejido conectivo como la
esclerosis sistémica, la AR y la polimiositis / dermatomiositis. La enfermedad
pulmonar intersticial en el contexto de LES puede desarrollarse después de uno o
más episodios de neumonitis aguda, pero también puede ocurrir de manera
insidiosa.92 Los síntomas son similares a los observados en pacientes con
enfermedad pulmonar intersticial idiopática e incluyen disnea de esfuerzo, dolor
torácico pleurítico y tos crónica no productiva. El diagnóstico de enfermedad
pulmonar intersticial a menudo se realiza sobre la base de hallazgos clínico-
radiológicos; La biopsia de pulmón no se realiza de forma rutinaria. Los resultados
de la radiografía de tórax pueden ser normales al comienzo de la enfermedad,
pero pueden mostrar opacidades reticulares. Los estudios de función pulmonar
muestran un patrón restrictivo con reducción de la capacidad pulmonar total y
reducción de la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO). La TCAR
es más sensible que la radiografía de tórax para detectar la enfermedad pulmonar
intersticial y para distinguir las lesiones reversibles (opacidades en vidrio
esmerilado) de las lesiones fibróticas irreversibles. La neumonía intersticial
inespecífica (NSIP) y la neumonía intersticial habitual (NIU) son los patrones más
comunes detectados en histopatología y TCAR. Antes de hacer el diagnóstico de
enfermedad pulmonar intersticial, es importante excluir infección, edema
pulmonar y malignidad.
Hemorragia alveolar difusa
La hemorragia alveolar difusa (HAD) es una manifestación potencialmente mortal del LES
que ocurre en menos del 2% de los pacientes. Se caracteriza por la aparición aguda o
subaguda de disnea y tos en el contexto de nuevos infiltrados alveolares en la radiografía
de tórax y una disminución del nivel de hemoglobina en sangre. Al igual que otras causas
de DAH, la hemoptisis no está presente de forma universal. Aunque la mayoría de los
pacientes están demasiado enfermos para someterse a pruebas formales de función
pulmonar, la DLCO suele aumentar en el contexto de la HAD debido a la presencia de
hemoglobina extravascular dentro de los alvéolos. La broncoscopia con lavado
broncoalveolar (BAL) es importante para descartar infección y confirmar el diagnóstico.
Los hallazgos característicos incluyen visualización de sangre en las vías respiratorias y
líquido BAL serosanguíneo que no se aclara con el lavado continuo. Es posible que haya
macrófagos cargados de hemosiderina en el líquido BAL. Se han descrito varios patrones
histopatológicos en el lupus DAH, que incluyen hemorragia pulmonar blanda, capilaritis,
daño alveolar difuso y vasculitis de arteriolas pequeñas y arterias pulmonares
musculares pequeñas. La HAD suele ocurrir en el contexto de LES serológica y
clínicamente activa, y la nefritis lúpica es la manifestación concurrente de LES más
común. Sin embargo, la HAD en ocasiones puede ser la manifestación inicial de LES. A
menudo se requiere ventilación mecánica, y la nefritis lúpica es la manifestación
concurrente de LES más común. Sin embargo, la HAD en ocasiones puede ser la
manifestación inicial de LES. A menudo se requiere ventilación mecánica, y la nefritis
lúpica es la manifestación concurrente de LES más común. Sin embargo, la HAD en
ocasiones puede ser la manifestación inicial de LES. A menudo se requiere ventilación
mecánica,93 y las complicaciones infecciosas son comunes. A pesar de la terapia agresiva,
la tasa de mortalidad por DAH sigue siendo del 50%.
Hipertensión pulmonar
La hipertensión pulmonar (HP) es una complicación rara y devastadora del
LES que se define como una presión arterial pulmonar media mayor
 Capitulo 85 Características clínicas del lupus eritematoso sistémico 1425
de 25 mm Hg en reposo en el cateterismo del corazón derecho. La HP puede
ser secundaria a una variedad de trastornos, como enfermedad pulmonar,
que conduce a hipoxemia, enfermedad tromboembólica crónica,
enfermedad venooclusiva pulmonar o cardiopatía del lado izquierdo. La
hipertensión arterial pulmonar (HAP) es un subtipo de HP que se define por
una presión de enclavamiento capilar pulmonar normal y una resistencia
capilar pulmonar elevada en el cateterismo cardíaco derecho.94 Los
síntomas de la HP incluyen disnea de esfuerzo, fatiga, dolor de pecho y tos
no productiva. Los hallazgos de la exploración física pueden incluir un
segundo ruido cardíaco pulmonar pronunciado, elevación paraesternal
izquierda y signos de un estado de sobrecarga de volumen. La radiografía
de tórax y la TCAR son importantes para excluir la neumonitis lúpica. La
radiografía de tórax puede mostrar cardiomegalia y un segmento
prominente de la arteria pulmonar. El electrocardiograma a menudo
muestra una desviación del eje a la derecha. Los estudios de función
pulmonar demuestran una reducción de DLCO. Aunque la ecocardiografía
Doppler transtorácica es una prueba de detección adecuada para HP, el
diagnóstico debe confirmarse mediante cateterismo del lado derecho del
corazón. De manera similar a la enfermedad pulmonar intersticial, la HAP
ocurre más comúnmente en asociación con esclerodermia y MCTD.
En un paciente con LES que ha sido diagnosticado de HP, se debe realizar una
evaluación por causas secundarias. La gammagrafía pulmonar de ventilación y
perfusión (V / Q) y / o la TC helicoidal son útiles para excluir la enfermedad
tromboembólica crónica. La ecocardiografía puede descartar insuficiencia
cardíaca izquierda y derivación intracardíaca. Un estudio del sueño puede ser útil
para descartar la apnea obstructiva del sueño. Es necesaria una evaluación de la
enfermedad pulmonar intersticial. Algunos estudios sugieren que la HAP ocurre
con mayor frecuencia en pacientes con fenómeno de Raynaud. Los hallazgos de la
autopsia sugieren que es probable que la patogenia de la HAP en el contexto del
LES sea multifactorial, incluidos los mecanismos vasculares primarios y los
mecanismos inflamatorios / inmunomediados. Los macrófagos y linfocitos están
presentes dentro de las lesiones plexiformes vasculares. Además, la IgG y el
complemento se depositan dentro de las paredes de la arteria pulmonar.
Otro
El síndrome del pulmón encogido ocurre en un pequeño subconjunto de
pacientes con LES y debe tenerse en cuenta al evaluar a un paciente con LES
que tiene disnea inexplicable y dolor torácico pleurítico.95–97 El síndrome se
caracteriza por volúmenes pulmonares disminuidos, hemidiafragmas
elevados y defectos del ventilador restrictivo en el contexto de un
parénquima pulmonar normal. Es importante destacar que el síndrome del
pulmón encogido es un diagnóstico de exclusión después de haber
descartado enfermedad vascular alveolar, intersticial y pulmonar. La
mediana de tiempo hasta el diagnóstico es de 4 a 6,5 años después del
diagnóstico de LES.98 La causa del trastorno sigue siendo controvertida. Se
han informado posibles factores como miopatía diafragmática, expansión
anormal de la pared torácica, neuropatía frénica e inflamación / fibrosis
pleural. El pronóstico de este síndrome es bueno y la insuficiencia
respiratoria progresiva es infrecuente.
Aunque la enfermedad bronquiolar sintomática es poco común en
el LES, se han informado anomalías en los estudios de función
pulmonar en hasta dos tercios de los pacientes con LES.99 Un estudio
de pacientes no fumadores con LES encontró que el 24% de los
pacientes tenían estudios de función pulmonar compatibles con
enfermedad de las vías respiratorias pequeñas. Se han descrito casos
raros de bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BOOP) en
el contexto de LES.100
Por último, se ha observado un síndrome conocido como “hipoxemia aguda
reversible” en pacientes con LES activo. Este síndrome es característico
acterizado por hipoxemia y una pO alveoloarterial anormal2
gradiente en ausencia de enfermedad pulmonar parenquimatosa. Pulmonar
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Se cree que la lesión de las células endoteliales vasculares y la
leucoaglutinación secundaria a la activación del complemento son un
mecanismo potencial.
Afectación cardiovascular
La enfermedad cardiovascular es una complicación frecuente del LES y
puede afectar el pericardio, el miocardio, las válvulas y las arterias
coronarias.101
Pericarditis
La pericarditis, con o sin derrame, es la manifestación cardíaca más
común del LES y se presenta en más del 50% de los pacientes con LES
en algún momento de la evolución de su enfermedad.102 La pericarditis
tiende a ser recurrente y puede asociarse con febrícula. Los derrames
pericárdicos suelen ser pequeños y asintomáticos y, por lo general, se
detectan en la ecocardiografía realizada por otra indicación. De
acuerdo con esta observación, los estudios de necropsia han
demostrado que la evidencia histopatológica de pericarditis es mucho
más común que la enfermedad clínicamente sintomática durante la
vida.103 La pericarditis sintomática se presenta clásicamente como un
dolor torácico precordial agudo que mejora cuando el paciente está en
posición erguida e inclinado hacia adelante. También pueden aparecer
disnea y palpitaciones. Es posible que se detecte un roce pericárdico y
taquicardia en la auscultación cardíaca. El electrocardiograma
demuestra una elevación difusa del segmento ST. De manera similar a
la pleuritis, la pericarditis suele ocurrir en el contexto de LES activo en
otros sistemas orgánicos. Aunque es poco común, se ha informado
pericarditis por LES complicada por grandes derrames y fisiología del
taponamiento. También se han descrito derrames purulentos que
requieren pericardiocentesis, pero rara vez. El diagnóstico diferencial
del dolor torácico precordial en un paciente con LES incluye
costocondritis, enfermedad por reflujo gastroesofágico, embolia
pulmonar, isquemia miocárdica, pleuritis, neumonitis,
Miocarditis
Debe sospecharse miocarditis, una manifestación poco común de LES,
en un paciente que presenta varias combinaciones de las siguientes
características clínicas: dolor torácico, insuficiencia cardíaca o
cardiomegalia inexplicable, taquicardia inexplicable y anomalías
electrocardiográficas inexplicables. La troponina y el péptido
natriurético de tipo pro-B suelen estar elevados. La ecocardiografía
puede confirmar la presencia de disfunción sistólica o diastólica y / o
hipocinesia global. La resonancia magnética cardíaca también puede
ser útil para el diagnóstico de miocarditis porque es muy sensible para
detectar cambios inflamatorios en los tejidos.104 Por último, una biopsia
endomiocárdica puede ser útil para confirmar el diagnóstico y excluir
otras causas de miocardiopatía como la toxicidad por
hidroxicloroquina. El hallazgo patológico distintivo de toxicidad por
hidroxicloroquina es la vacuolización de miocitos en ausencia de
miocarditis activa. Los hallazgos histopatológicos de la miocarditis por
LES incluyen infiltración de células mononucleares perivascular e
intersticial y, a veces, fibrosis y cicatrización.
Anormalidades valvulares
Se han descrito varias anomalías valvulares en pacientes con LES, incluida la
endocarditis de Libman-Sacks (también conocida como endocarditis
verrugosa atípica), engrosamiento valvular, regurgitación valvular y
estenosis valvular. Un estudio ecocardiográfico transesofágico (ETE)
demostró una prevalencia de anomalías valvulares del 61% en pacientes con
LES en comparación con el 9% de los controles, con vegetaciones presentes
en el 43% de los pacientes con LES en comparación con
1426 PARTE 11 Lupus eritematoso sistémico y síndromes relacionados
ninguno de los controles.105 El engrosamiento valvular con predilección por
las válvulas mitral y aórtica fue la anomalía más común, ocurriendo en el
50% de los pacientes con LES. Se detectaron insuficiencia valvular y
estenosis en el 25% y el 4% de los pacientes, respectivamente.105 En este
estudio, la presencia y progresión de la enfermedad valvular no se
asociaron con la actividad o el tratamiento de la enfermedad del LES.
Durante un período de seguimiento de hasta 5 años, algunas anomalías
valvulares se resolvieron y aparecieron algunas lesiones nuevas. La
incidencia combinada de accidente cerebrovascular, embolia periférica,
insuficiencia cardíaca congestiva, endocarditis infecciosa, necesidad de
reemplazo valvular y muerte fue del 22% entre los pacientes con
valvulopatía en comparación con el 15% en los pacientes sin valvulopatía.105
La endocarditis de Libman-Sacks se ha reconocido en múltiples estudios patológicos como una anomalía valvular característica
en el LES. Las verrugas de Libman-Sacks suelen aparecer como lesiones granulares del tamaño de un guisante, planas o elevadas, que
ocurren con mayor frecuencia en las caras ventriculares de la valva posterior de la válvula mitral.106 Las verrugas a menudo se
extienden hacia el endocardio mural del ventrículo izquierdo adyacente y pueden dar lugar a la adherencia de la valva y las cuerdas
tendinosas al endocardio mural del ventrículo, lo que da lugar a insuficiencia valvular. Las cuatro válvulas pueden estar afectadas,
pero estudios recientes sugieren un predominio de lesiones del lado izquierdo. Las lesiones suelen ser clínicamente silenciosas
porque se encuentran típicamente en la superficie inferior de las valvas de las válvulas, rodeadas de tejido fibroso. Histológicamente,
se han descrito dos tipos de verrugas: (1) lesiones activas que consisten en grupos de fibrina con linfocitos infiltrantes y células
plasmáticas, y (2) lesiones curadas que consisten en tejido fibroso denso vascularizado con o sin calcificación. También se producen
combinaciones de lesiones activas y curadas. Las verrugas típicamente no contienen células polimorfonucleares; por tanto, la
presencia de tales células debería impulsar la consideración de una endocarditis infecciosa. Los estudios inmunopatológicos han
demostrado la deposición de inmunoglobulina y complemento en un patrón granular en la base de la válvula, a lo largo de la valva de
la válvula y dentro de la propia verruga. Los soplos cardíacos se escuchan con frecuencia en pacientes con LES. Pueden ser
simplemente el resultado de estados de alto flujo, como fiebre y anemia, o pueden reflejar una patología cardíaca como el prolapso
de la válvula mitral o la endocarditis infecciosa. Cuando se evalúa un nuevo soplo, un ecocardiograma transtorácico (ETT) es una
primera prueba adecuada. Sin embargo, la ETE debe usarse en caso de una ETT no diagnóstica o en un paciente con sospecha de
eventos tromboembólicos. La TEE es superior a la TTE para la detección de endocarditis de Libman-Sacks. Los estudios
inmunopatológicos han demostrado la deposición de inmunoglobulina y complemento en un patrón granular en la base de la válvula,
a lo largo de la valva de la válvula y dentro de la propia verruga. Los soplos cardíacos se escuchan con frecuencia en pacientes con
LES. Pueden ser simplemente el resultado de estados de alto flujo, como fiebre y anemia, o pueden reflejar una patología cardíaca
como el prolapso de la válvula mitral o la endocarditis infecciosa. Cuando se evalúa un nuevo soplo, un ecocardiograma transtorácico
(ETT) es una primera prueba adecuada. Sin embargo, la ETE debe usarse en caso de una ETT no diagnóstica o en un paciente con
sospecha de eventos tromboembólicos. La TEE es superior a la TTE para la detección de endocarditis de Libman-Sacks. Los estudios
inmunopatológicos han demostrado la deposición de inmunoglobulina y complemento en un patrón granular en la base de la válvula,
a lo largo de la valva de la válvula y dentro de la propia verruga. Los soplos cardíacos se escuchan con frecuencia en pacientes con
LES. Pueden ser simplemente el resultado de estados de alto flujo, como fiebre y anemia, o pueden reflejar una patología cardíaca
como el prolapso de la válvula mitral o la endocarditis infecciosa. Cuando se evalúa un nuevo soplo, un ecocardiograma transtorácico
(ETT) es una primera prueba adecuada. Sin embargo, la ETE debe usarse en caso de una ETT no diagnóstica o en un paciente con
sospecha de eventos tromboembólicos. La TEE es superior a la TTE para la detección de endocarditis de Libman-Sacks. y dentro de la
propia verruga. Los soplos cardíacos se escuchan con frecuencia en pacientes con LES. Pueden ser simplemente el resultado de
estados de alto flujo, como fiebre y anemia, o pueden reflejar una patología cardíaca como el prolapso de la válvula mitral o la
endocarditis infecciosa. Cuando se evalúa un nuevo soplo, un ecocardiograma transtorácico (ETT) es una primera prueba adecuada.
Sin embargo, la ETE debe usarse en caso de una ETT no diagnóstica o en un paciente con sospecha de eventos tromboembólicos. La
TEE es superior a la TTE para la detección de endocarditis de Libman-Sacks. y dentro de la propia verruga. Los soplos cardíacos se
escuchan con frecuencia en pacientes con LES. Pueden ser simplemente el resultado de estados de alto flujo, como fiebre y anemia, o
pueden reflejar una patología cardíaca como el prolapso de la válvula mitral o la endocarditis infecciosa. Cuando se evalúa un nuevo
soplo, un ecocardiograma transtorácico (ETT) es una primera prueba adecuada. Sin embargo, la ETE debe usarse en caso de una ETT
no diagnóstica o en un paciente con sospecha de eventos tromboembólicos. La TEE es superior a la TTE para la detección de
endocarditis de Libman-Sacks. un ecocardiograma transtorácico (ETT) es una primera prueba adecuada. Sin embargo, la ETE debe
usarse en caso de una ETT no diagnóstica o en un paciente con sospecha de eventos tromboembólicos. La TEE es superior a la TTE para la detección de endocarditis de Libman-Sacks. un ecocardiograma transtorácico (ETT) es una primera prueba adecuada. Sin embargo, la ETE debe usarse en caso de una
Arteriopatía coronaria
La enfermedad arterial coronaria tanto intramural como extramural
aumenta en pacientes con LES. Los estudios de necropsia han demostrado
la proliferación fibrosa de la íntima de pequeñas arterias coronarias
intramurales y la obstrucción de estas arterias con material hialino.111
Estas lesiones son similares a las observadas en estudios patológicos de
tejido renal y del SNC en pacientes con LES. Las grandes arterias coronarias
epicárdicas pueden estar obstruidas debido a émbolos arteriales, trombosis
in situ, vasculitis o enfermedad aterosclerótica. Cierto
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La vasculitis de las arterias coronarias es extremadamente rara. Por el
contrario, la enfermedad aterosclerótica es una complicación bien
reconocida del LES de larga duración.112 Los estudios de autopsia han
demostrado aterosclerosis en el 25% al 40% de los pacientes con LES. Un
estudio epidemiológico demostró que las mujeres jóvenes con LES tienen un
riesgo 50 veces mayor de infarto de miocardio en comparación con los
controles de la misma edad.113 Una cohorte multicéntrica de inicio
determinó que el sexo masculino y la edad avanzada en el momento del
diagnóstico de LES se asociaron significativamente con la presencia de
enfermedad aterosclerótica.114 Aunque los pacientes con LES tienen más
probabilidades de tener factores de riesgo ateroscleróticos clásicos como
hipertensión y exposición a glucocorticoides, estos factores de riesgo por sí
solos no explican por completo el aumento del riesgo de aterosclerosis
observado en pacientes con LES.115 Aunque los mecanismos precisos de la
aterosclerosis acelerada en el LES no se comprenden por completo, es
probable que sea importante una interacción entre los factores de riesgo
cardiovascular tradicionales, los factores autoinmunitarios y los
medicamentos utilizados para el tratamiento del LES. Un ejemplo de un
factor no tradicional relacionado con la autoinmunidad es el colesterol de
lipoproteínas de alta densidad proinflamatorio (piHDL). En el contexto de la
inflamación, las HDL pueden volverse proinflamatorias en lugar de
antiinflamatorias. Un estudio demostró una prevalencia de piHDL del 45%
en mujeres con LES en comparación con el 20% de las pacientes con AR y el
4% de las mujeres de control.116 En otro estudio, piHDL se asoció
positivamente con medidas de aterosclerosis subclínica.117 Se llevó a cabo
un estudio prospectivo de 210 mujeres con LES para tratar de desarrollar
una puntuación de riesgo que pudiera utilizarse para predecir la presencia y
progresión de la placa carotídea.118 Como resultado, se desarrolló el panel
Predictores de riesgo de exacerbaciones elevadas, progresión del daño y
aumento de la enfermedad cardiovascular en pacientes con LES (PREDICTS).
Este panel comprende cuatro biomarcadores novedosos (función piHDL,
niveles de leptina, inductor débil de apoptosis similar al TNF soluble [niveles
TWEAK] y niveles de homocisteína) y dos factores de riesgo cardiovascular
tradicionales (edad≥48 años, antecedente de diabetes). Una puntuación alta
que utilizó el panel PREDICTS se asoció con una probabilidad 28 veces
mayor de placa carotídea inicial y progresión de la placa en mujeres con LES.
Queda por determinar cómo se pueden utilizar perfiles de riesgo como este
en la práctica clínica para ayudar en la selección de tratamientos preventivos
para pacientes con LES con alto riesgo de aterosclerosis.
Se debe considerar la posibilidad de enfermedad de las arterias
coronarias en cualquier paciente con LES que se vea con dolor en el pecho
y / o dificultad para respirar, y se debe tener un umbral bajo para una
evaluación funcional con una prueba de esfuerzo cardíaco. El cateterismo
cardíaco también puede ser necesario para el diagnóstico y la intervención
terapéutica. Es importante evaluar en estos pacientes la presencia de aPL
porque la trombosis de la arteria coronaria puede ser una manifestación de
SAF. La evaluación y el tratamiento de factores de riesgo modificables como
la obesidad, el tabaquismo, la hipertensión y la hiperlipidemia son
importantes para mitigar el desarrollo y la progresión de la enfermedad
aterosclerótica.
Afectación neuropsiquiátrica
Consideraciones Generales
El lupus neuropsiquiátrico (NPSLE) consiste en una amplia gama de
manifestaciones neurológicas y psiquiátricas que pueden afectar
cualquier aspecto del SNC o del sistema nervioso periférico (SNP). Con
la intención de mejorar la terminología y clasificación de NPSLE, un
subcomité del ACR categorizó NPSLE en 19 síndromes distintos que
abarcan el SNC y el SNP.119 (Cuadro 85.7). Se proporcionan la
nomenclatura estándar y las definiciones de casos para cada síndrome.
El alcance de este sistema de clasificación subraya la
 Capitulo 85 Características clínicas del lupus eritematoso sistémico 1427

paredes de los vasos es extremadamente raro. Los estudios

MESA Colegio Americano de Reumatología
histopatológicos en tejido cerebral humano post mortem han demostrado
85,7 Clasificación de los síndromes neuropsiquiátricos en
múltiples anomalías del SNC, que incluyen infartos multifocales grandes y
el lupus eritematoso sistémico
pequeños, hemorragia, vasculopatía blanda de vasos pequeños, atrofia
SNC PNS cortical, edema cerebral y desmielinización. Los depósitos de la vía clásica
del complemento, incluidos C1q, C4d y C5b-9, están presentes en los vasos
Meningitis aséptica Síndrome de Guillain-Barré
cerebrales de pacientes con lupus del SNC. Este hallazgo sugiere que la
Enfermedad cerebrovascular Trastorno autónomo
activación del complemento puede vincular la inflamación vascular mediada
Síndrome desmielinizante Mononeuropatía, miastenia gravis
por anticuerpos con el resultado final de la lesión microtrombótica.121
Dolor de cabeza simple / múltiple
Trastorno del movimiento Neuropatía craneal La lesión primaria del parénquima cerebral puede ocurrir por la acción
Mielopatía Plexopatía de autoanticuerpos reactivos cerebrales, citocinas, quimiocinas y células
Embargo Polineuropatía infiltrantes, a menudo en el contexto de una ruptura de la barrera
Estado de confusión aguda hematoencefálica. Se cree que varios subtipos de autoanticuerpos
Trastorno de ansiedad
intervienen en diversas manifestaciones del LES en el SNC.122 Estos
Disfunción congnitiva
anticuerpos son capaces de unirse a antígenos neuronales o no neuronales.
Desorden de ánimo
Los efectos neurológicos de la unión de anticuerpos pueden ser reversibles
Psicosis
o, alternativamente, pueden desencadenar mecanismos de daño
Ver referencia 119. irreversible y pérdida neuronal que progresan incluso en ausencia de
SNP, sistema nervioso periférico. anticuerpos. Los anticuerpos se pueden producir intratecalmente o se
pueden transferir pasivamente desde la circulación sistémica después de
una ruptura en la barrera hematoencefálica (BHE). Diferentes agresiones a
complejidad de NPSLE. Los trastornos del SNC van desde procesos difusos como el estado de confusión agudo, dolor de cabeza, la BHE dan como resultado que los anticuerpos accedan a diferentes
psicosis y trastornos del estado de ánimo, hasta procesos más focales como convulsiones, mielopatía y corea. En particular, el sistema regiones del cerebro.123 De los diversos anticuerpos que se han asociado
de clasificación ACR ha eliminado el término críptico "lupus cerebritis" de la lengua vernácula. Aunque las definiciones de caso de ACR con el lupus del SNC, los datos más sólidos existen para aPL, anticuerpos
son muy útiles para proporcionar un marco en el que estudiar NPSLE, la atribución precisa de las manifestaciones neuropsiquiátricas antiribosomales P y anti-NORTE-Anticuerpos del receptor de metil-d-
sigue siendo un desafío. A menudo es difícil distinguir si los síntomas neuropsiquiátricos son el resultado de un LES activo u otros aspartato (NMDAR). Los aPL se asocian principalmente con manifestaciones
factores como infecciones, anomalías metabólicas, hipertensión grave, efectos adversos de los medicamentos o problemas focales como apoplejía y convulsiones a través del mecanismo de trombosis
neurológicos o psiquiátricos independientes. Ningún estudio de laboratorio o de imágenes es lo suficientemente sensible o específico vascular. Además de su papel bien establecido en los eventos trombóticos,
para confirmar el diagnóstico de LES neuropsiquiátrico. En cambio, el diagnóstico se hace caso por caso y se basa en una evaluación que conducen a la isquemia cerebral, los aPL pueden unirse directamente a
clínica exhaustiva que se corrobora con los hallazgos (o la falta de ellos) en las imágenes cerebrales, las pruebas serológicas, la las células neuronales y provocar daños en las células neuronales. Los aPL
punción lumbar y la evaluación neuropsiquiátrica. La atribución correcta al LES oa causas alternativas es esencial para garantizar que se han asociado con deterioro cognitivo difuso, incluso en ausencia de un
se administra el tratamiento adecuado. Incluso después de confirmar la atribución al LES, un desafío adicional al que se enfrenta el evento isquémico. Los anticuerpos antiribosomales P se han asociado con
médico es distinguir los síntomas del daño crónico frente a la actividad de la enfermedad inflamatoria en curso que requiere terapia las manifestaciones del SNC de psicosis, depresión y trastornos del estado
inmunosupresora. Independientemente de la atribución, los eventos neuropsiquiátricos en pacientes con LES se asocian con una de ánimo en algunos estudios. Aunque los anticuerpos antiribosomales P se
disminución de la calidad de vida relacionada con la salud. el diagnóstico se hace caso por caso y se basa en una evaluación clínica detectan solo en aproximadamente el 14% de los pacientes con LES, se cree
exhaustiva que se corrobora con los hallazgos (o la falta de ellos) en las imágenes cerebrales, las pruebas serológicas, la punción que la especificidad de estos anticuerpos para el LES es superior al 90%.124
lumbar y la evaluación neuropsiquiátrica. La atribución correcta al LES oa causas alternativas es esencial para garantizar que se
Finalmente, un subconjunto de anticuerpos anti-ADN que reacciona de
administra el tratamiento adecuado. Incluso después de confirmar la atribución al LES, un desafío adicional al que se enfrenta el forma cruzada con las subunidades GluN2A / GluN2B de NMDAR podría
médico es distinguir los síntomas del daño crónico frente a la actividad de la enfermedad inflamatoria en curso que requiere terapia estar involucrado en anomalías cognitivas en el LES. En un modelo animal, la
inmunosupresora. Independientemente de la atribución, los eventos neuropsiquiátricos en pacientes con LES se asocian con una penetración de estos anticuerpos en el SNC después de la ruptura de la BHE
disminución de la calidad de vida relacionada con la salud. el diagnóstico se hace caso por caso y se basa en una evaluación clínica resultó en muerte celular apoptótica y no inflamatoria. El daño neuronal en
exhaustiva que se corrobora con los hallazgos (o la falta de ellos) en las imágenes cerebrales, las pruebas serológicas, la punción el hipocampo resultó en disfunción cognitiva y deterioro de la memoria
lumbar y la evaluación neuropsiquiátrica. La atribución correcta al LES oa causas alternativas es esencial para garantizar que se espacial. Es importante destacar que los cambios funcionales y estructurales
administra el tratamiento adecuado. Incluso después de confirmar la atribución al LES, un desafío adicional al que se enfrenta el ocurrieron en un momento en que el anticuerpo ya no era detectable en el
médico es distinguir los síntomas del daño crónico frente a la actividad de la enfermedad inflamatoria en curso que requiere terapia SNC. La evidencia emergente sugiere que las neuronas supervivientes son
podadas secundariamente por microglia activada. 125 neuropsiquiátrica. La atribución correcta al LES oa causas alte
inmunosupresora. Independientemente de la atribución, los eventos neuropsiquiátricos en pacientes con LES se asocian con una disminución de la calidad de vida relacionada con la salud. pruebas serológicas, punción lumbar y evaluación

Patogénesis Aproximación al diagnóstico

Sin duda, en los distintos síndromes de NPSLE están implicados La evaluación diagnóstica de un paciente con NPSLE potencial se
múltiples mecanismos patogénicos, pero en la mayoría de los adapta a la manifestación neuropsiquiátrica que se presenta.
casos se desconoce la patogenia precisa. Además, es probable que Dependiendo de la manifestación, se aconseja la consulta con un
los mecanismos varíen dependiendo de si la manifestación neurólogo y / o psiquiatra. El primer paso más importante es la
involucra al SNC o al SNP. Los mecanismos subyacentes de las exclusión de una explicación alternativa para los síntomas / signos
manifestaciones del SNC se pueden agrupar en dos categorías neuropsiquiátricos. Se debe realizar una punción lumbar con examen
amplias: lesión primaria de la vasculatura y lesión primaria del de líquido cefalorraquídeo (LCR) en todo paciente con síntomas o
parénquima cerebral. También puede ocurrir una combinación de signos neuropsiquiátricos. Se debe enviar LCR para recuento celular
las dos categorías. La lesión vascular puede tomar varias formas, con diferencial, proteína, glucosa, tinción / cultivo de Gram, VDRL, IgG,
que incluyen (1) daño a vasos grandes y pequeños a través de índice de IgG, bandas oligoclonales y reacción en cadena de la
eventos tromboembólicos, a menudo como consecuencia de aPL; polimerasa (PCR) y tinciones especiales para patógenos. El LCR es más
(2) una vasculopatía blanda de pequeños vasos caracterizada por útil para la exclusión de una etiología infecciosa. En ocasiones, en el
hialinización vascular, inflamación perivascular y proliferación lupus del SNC se observan pleocitosis linfocítica leve y aumento de la
endotelial; y (3) lesiones ateroscleróticas. A diferencia de, proteína en el LCR, pero no están presentes de manera uniforme.

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1428 PARTE 11 Lupus eritematoso sistémico y síndromes relacionados
lo suficientemente específico como para confirmar un diagnóstico de LES
neuropsiquiátrico. Es importante reconocer que la infección es una causa común
de síntomas del SNC en pacientes con LES que son hospitalizados con alteración
del estado mental.126 y que debe descartarse rigurosamente. La
leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) es una infección rara que también
merece consideración en un paciente con LES que presenta síntomas de
disfunción del SNC. La leucoencefalopatía multifocal progresiva ocurre con más
frecuencia en pacientes con LES que en pacientes con otras enfermedades
reumáticas, incluso en ausencia de una terapia inmunosupresora significativa.127,
128 Por lo tanto, en un paciente con LES con nuevos síntomas neurológicos
inexplicables, se debe realizar una PCR del LCR para detectar la presencia del virus
John Cunningham (JC). En situaciones en las que la PCR es negativa, es posible que
se necesite una biopsia de cerebro para confirmar el diagnóstico. Los estudios de
electromiografía y conducción nerviosa son importantes en el contexto de
sospecha de neuropatía periférica. El electroencefalograma (EEG) es necesario en
la evaluación de una convulsión. Las pruebas neuropsicológicas pueden ser útiles
en el contexto de sospecha de disfunción cognitiva.
La resonancia magnética es la modalidad de imagen preferida en pacientes
con sospecha de NPSLE. Las anomalías que se observan con mayor frecuencia son
lesiones pequeñas, hiperintensas, potenciadas en T2 y focales de la sustancia
blanca ubicadas en la sustancia blanca periventricular y subcortical de las
regiones frontoparietales del cerebro. Sin embargo, estos hallazgos son
inespecíficos y pueden observarse en otros procesos patológicos, como la
enfermedad vascular aterosclerótica y la esclerosis múltiple (EM). Otros hallazgos
comunes en la resonancia magnética incluyen atrofia cortical, dilatación
ventricular, edema cerebral, anomalías difusas de la sustancia blanca, anomalías
de la sustancia gris, infarto, leucoencefalopatía y hemorragia.129 La resonancia
magnética es especialmente útil para detectar la presencia de infartos,
hemorragia y mielopatía y, a veces, puede ayudar a excluir afecciones infecciosas
como un absceso cerebral.129 Es más probable que la resonancia magnética
muestre anomalías en el contexto de déficits neurológicos focales, convulsiones,
disfunción cognitiva crónica y enfermedad mediada por AP y es menos probable
que muestre anomalías en el contexto de cefalea, estado de confusión agudo y
síndromes psiquiátricos. Un estudio de 74 pacientes con lupus neuropsiquiátrico
de nueva aparición encontró resultados normales de resonancia magnética en el
42% de los pacientes.130 Dada la amplia variedad de posibles hallazgos de
resonancia magnética, es fundamental que los hallazgos de resonancia magnética
(o la falta de ellos) se interpreten en el contexto del caso individual del paciente.
Las estimaciones de la prevalencia de NPSLE han variado ampliamente
en la literatura, dependiendo en gran medida de la medida en que el dolor
de cabeza y / o las anomalías cognitivas leves se hayan incluido en el
análisis. Sin embargo, la preponderancia de estos estudios sugiere que las
manifestaciones del SNC predominan frente a las manifestaciones del SNP.
En los siguientes párrafos se describen varios de los síndromes más
comunes y los diagnósticos diferenciales asociados.
Síndromes de lupus neuropsiquiátrico seleccionados
Se informan dolores de cabeza en más del 50% de los pacientes con LES,
pero la atribución del dolor de cabeza al LES es extremadamente difícil. Se
han descrito cefaleas tanto migrañosas como tensionales. Un metaanálisis
131 determinaron que la prevalencia de los síndromes de cefalea primaria no
era diferente entre los pacientes con LES y los de control, y que la cefalea no
estaba relacionada con la actividad de la enfermedad del LES. La evaluación
de la cefalea en un paciente con LES debe ser similar a la de un paciente sin
LES y debe estar dirigida por la presencia o ausencia de características
preocupantes como fiebre, meningismo, estado mental alterado y signos
neurológicos focales.
La disfunción cognitiva, que se manifiesta principalmente por déficits en
el pensamiento, la memoria y la concentración, se reconoce cada vez más
en pacientes con LES. Algunos han estimado una prevalencia de como
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hasta un 80%, aunque el deterioro cognitivo grave es mucho menos común.
Algunos estudios sugieren que la disfunción cognitiva puede estar asociada
con la presencia de aFL, pero no se ha establecido definitivamente una
relación causal. Los datos emergentes sugieren que los anticuerpos anti-
NMDAR también pueden estar asociados con anomalías cognitivas,
especialmente deterioro de la memoria espacial. La documentación de la
presencia y el alcance de la disfunción cognitiva a través de pruebas
neuropsiquiátricas puede ser útil para establecer una línea de base en un
paciente en particular que se puede seguir durante un período de tiempo,
particularmente cuando se está considerando una intervención terapéutica.
Los trastornos psiquiátricos como la psicosis, la depresión y la ansiedad
pueden ocurrir en el LES, y se recomienda encarecidamente la consulta con
un psiquiatra en la evaluación de pacientes con estos síntomas. Un paciente
con LES que se ve con psicosis representa un desafío diagnóstico y
terapéutico distinto. El diagnóstico diferencial incluye infección del SNC,
esquizofrenia primaria, anomalías metabólicas sistémicas y psicosis que
ocurren como efecto secundario de la terapia con glucocorticoides o drogas
ilícitas. La psicosis inducida por esteroides depende de la dosis y
generalmente ocurre dentro de las primeras 2 semanas de inicio del
tratamiento.
Aunque son raras, la neuropatía óptica y la mielopatía pueden ocurrir como
parte del espectro de NPSLE. Las características clásicas de la neuropatía óptica
incluyen pérdida visual central monocular, un defecto pupilar aferente y defectos
de la visión de los colores.132,133 Otras características, como el dolor ocular con el
movimiento y la hinchazón del disco óptico, dependen de si la ubicación de la
afectación del nervio óptico es anterior o posterior. La neuropatía óptica asociada
al lupus puede ser causada por mecanismos trombóticos o inflamatorios. Los
estudios histopatológicos han demostrado hallazgos variables, que incluyen
desmielinización en algunos casos y trombosis vascular con necrosis axonal en
otros.134
La mielopatía es un síndrome de disfunción de la médula espinal caracterizado
por parestesia bilateral de las extremidades inferiores, entumecimiento y
debilidad que puede progresar rápidamente hasta afectar las extremidades
superiores y los músculos de la respiración. Suele observarse un nivel sensorial y
es frecuente la afectación autonómica del intestino y la vejiga. El dolor o malestar
en forma de banda alrededor del abdomen es un síntoma característico. El cordón
torácico es el más comúnmente afectado debido a un suministro vascular menos
robusto en esa región del cordón.135,136
Cuando la lesión de la médula espinal es causada por un proceso inflamatorio
subyacente, el término mielitis se utiliza a menudo. El diagnóstico diferencial de
mielitis incluye enfermedades inmunomediadas como LES, neuromielitis óptica
(NMO) y EM, además de enfermedades infecciosas y síndromes paraneoplásicos.
También es importante diferenciar la mielitis de otras causas de mielopatía, como
anomalías estructurales de la médula espinal, deficiencias de vitaminas y lesiones
vasculares de la médula espinal. La resonancia magnética de la médula espinal es
la primera prueba crítica. El hallazgo típico en la mielitis es una lesión de alta
intensidad detectada en imágenes ponderadas en T2. La mielitis lúpica se
manifiesta más comúnmente como una lesión extensa longitudinalmente (que se
extiende a lo largo de
≥3 cuerpos vertebrales). El examen del LCR es importante para descartar
una infección. Con frecuencia se observan pleocitosis en LCR y / o proteínas
elevadas.
La mielitis lúpica puede ocurrir en cualquier momento durante el curso
de la enfermedad y puede ocurrir o no en presencia de actividad
generalizada de la enfermedad. Un estudio retrospectivo de 22 pacientes
con mielitis lúpica informó dos patrones clínicos distintos al inicio del ataque
inicial de mielitis.137 Estos dos patrones se denominaron mielitis de la
materia gris y mielitis de la sustancia blanca. La mielitis de la sustancia gris
se caracterizó por la presencia de flacidez e hiporreflexia; La mielitis de la
sustancia blanca tenía un patrón de espasticidad e hiperreflexia. Los
pacientes del subgrupo de materia gris se deterioraron rápidamente a un
 Capitulo 85 Características clínicas del lupus eritematoso sistémico 1429
nadir dentro de las 6 horas y era más probable que presentaran fiebre,
náuseas o vómitos, una velocidad de sedimentación globular (VSG) alta y
otros síntomas de LES activo. Es de destacar que la mayoría de estos
pacientes presentaban una manifestación inicial de retención urinaria. Los
pacientes del subgrupo de sustancia blanca tenían más probabilidades de
experimentar una recaída de su mielitis, tener neuritis óptica concomitante
y ser positivos para aPL y / o anticuerpos anti-NMO. Por último, los
pacientes con mielitis de la sustancia gris tenían más probabilidades de
tener un LCR inflamatorio caracterizado por un recuento alto de glóbulos
blancos con neutrofilia, proteínas elevadas y glucosa baja.
Las anomalías más comunes demostradas en estudios de autopsia
de mielitis lúpica incluyen vasculitis, microhemorragias y trombosis
microvascular de vasos pequeños que conducen a necrosis isquémica
del cordón. También se ha observado mielitis en ausencia de lesiones
vasculares.138
La combinación de neuritis óptica y mielitis presenta un desafío clínico
especial porque esta combinación de características puede ocurrir en el
contexto de LES, EM o trastornos del espectro de neuromielitis óptica
(NMOSD).139 Para complicar las cosas, la presentación clínica de APS puede
simular una enfermedad desmielinizante. Una historia clínica completa,
resonancia magnética, análisis de LCR y pruebas serológicas son útiles para
distinguir estas entidades. La NPSLE y la EM pueden tener lesiones idénticas
en la sustancia blanca en la resonancia magnética cerebral. Las lesiones de
la médula espinal pueden diferir en que las lesiones de la médula espinal de
la EM generalmente abarcan un área que mide menos de dos segmentos
espinales, pero las lesiones del LES son a menudo extensas
longitudinalmente con afectación de más de tres segmentos de la médula
espinal. Aunque pueden estar presentes bandas oligoclonales en el LCR de
pacientes con LES y EM, la ausencia de bandas oligoclonales y la presencia
de pleocitosis reducen significativamente la probabilidad de EM. Aunque se
ha descrito un ANA positivo en hasta un 27% de los pacientes con EM,140
subserologías más específicas como anti-dsDNA y anti-Sm favorecen el
diagnóstico de LES. La NMOSD es una enfermedad autoinmune del SNC
caracterizada por episodios de neuritis óptica, mielitis extensa
longitudinalmente o ambas. En NMOSD, los anticuerpos reactivos del
cerebro se unen a la proteína del canal de agua AQP4, que está presente en
los astrocitos que rodean los vasos sanguíneos. AQP4 se expresa en gran
medida en la interfaz BBB en el cerebro, el nervio óptico y la médula espinal.
El anticuerpo NMO está presente en hasta el 80% de los pacientes con
NMOSD y tiene una especificidad de más del 90% para el diagnóstico de
NMOSD. El anticuerpo se produce en la circulación sistémica, pero también
se puede detectar en el LCR. En la mayoría de los pacientes, el NMOSD es
una enfermedad progresiva y recidivante que ocurre de manera
impredecible.141 Los criterios de diagnóstico para NMOSD describen las
características clínicas centrales y se estratifican en función de la presencia o
ausencia de anticuerpos IgG contra NMO.142 Además de la mielitis y la
neuritis óptica, el síndrome del área postrema y el síndrome del tronco
encefálico agudo se enumeran como características clínicas. Es importante
destacar que deben descartarse diagnósticos alternativos como la EM. LES y
NMOSD pueden ocurrir simultáneamente en un paciente determinado.
Los pacientes con LES tienen un mayor riesgo de accidente cerebrovascular; El
accidente cerebrovascular isquémico es más común que la hemorragia
intracerebral.143 En una cohorte internacional de inicio de pacientes con LES, los
eventos cerebrovasculares fueron el cuarto evento neuropsiquiátrico más común.
144 Los estudios han demostrado una asociación entre la presencia de aPL y / o
valvulopatía cardíaca y el riesgo de accidente cerebrovascular.102 La resonancia
magnética cerebral es una prueba fundamental en el diagnóstico de accidente
cerebrovascular isquémico o hemorrágico, y la angiografía por resonancia
magnética (ARM) puede detectar aneurismas de grandes vasos. La
ecocardiografía, la ecografía carotídea y la electrocardiografía son pruebas de
diagnóstico importantes en el contexto de sospecha de enfermedad
cerebrovascular tromboembólica.
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Una imitación potencial del lupus del SNC es el síndrome de
encefalopatía posterior reversible (PRES). Este síndrome se describió por
primera vez en una serie de casos de 15 pacientes en 1996.145 Se sabía que
dos de los 15 pacientes originales tenían LES. El PRES es un síndrome clínico-
radiológico que se caracteriza por cefalea, disminución de la conciencia,
cambios visuales y convulsiones en el contexto de un edema cerebral
posterior de la sustancia blanca. Se ha asociado con una variedad de
afecciones, que incluyen hipertensión, eclampsia, enfermedad renal,
terapias inmunosupresoras, trasplante de órganos sólidos y enfermedad
autoinmune. Cuando el PRES ocurre en el contexto de un LES activo, no está
claro si el PRES es una manifestación del lupus del SNC o si es una
complicación de una afección concomitante como la terapia
inmunosupresora, la enfermedad renal o la hipertensión.
El LES también se asocia con neuropatía periférica. Un
gran estudio de más de 2000 pacientes con LES demostró
una prevalencia del 6% de neuropatía periférica, con un
67% de las neuropatías atribuibles al LES.146 El tipo más
común de neuropatía fue una polineuropatía axonal
sensorial o sensitivomotora. De los pacientes, el 17% tenía
neuropatía de fibras pequeñas comprobada por biopsia.
Este es un subtipo cada vez más reconocido de neuropatía
periférica que no se incluye en las definiciones de caso ACR
de 1999 para NPSLE. Las neuropatías de fibras pequeñas
afectan a las fibras C amielínicas, con síntomas de ardor y
parestesias. Los estudios de conducción nerviosa son
normales. El diagnóstico se confirma mediante una biopsia
de piel que demuestra una disminución de la densidad de
las fibras nerviosas intraepidérmicas. En pacientes con LES
también se puede desarrollar una neuropatía vasculítica
devastadora de fibras grandes que conduce a
mononeuritis múltiple. También se han descrito
neuropatías autónomas, neuropatías craneales,
polineuropatías desmielinizantes inflamatorias y anomalías
de la unión neuromuscular que se asemejan a la miastenia
gravis.
deficiencia (p. ej., vitaminas B12, B6), y fármacos (p. ej.,
hidroxicloroquina, colchicina, vitamina B6 exceso).
Afectación gastrointestinal
El LES puede afectar a cualquier parte del sistema gastrointestinal.147
La disfagia se observa en hasta 13% de los pacientes y puede ser
causada por dismotilidad esofágica, pirosis y disminución de la
producción de saliva en el contexto del síndrome de Sjögren
secundario. Los estudios manométricos han detectado anomalías de la
motilidad esofágica proximal y distal.148 A diferencia de la
esclerodermia, la afectación del esfínter esofágico inferior es rara en el
LES.149 Se han descrito diversos mecanismos patogénicos potenciales,
que incluyen atrofia muscular, inflamación del músculo esofágico y
daño isquémico o vasculítico del plexo de Auerbach.
El dolor abdominal, a veces acompañado de náuseas y vómitos, se ha
informado hasta en un 40% de los pacientes con LES y puede ser el resultado de
causas relacionadas con LES, efectos secundarios de medicamentos y causas no
relacionadas con LES como infecciones.150 Al evaluar a un paciente con LES con
dolor abdominal, es fundamental que el médico descarte condiciones distintas de
LES. Es importante señalar que cuando los pacientes son tratados con
glucocorticoides y / u otros inmunosupresores, los signos clínicos de una afección
aguda en el abdomen, como la sensibilidad de rebote, pueden enmascararse. Por
tanto, el retraso en el diagnóstico es común. Las causas de dolor abdominal
relacionadas con el LES pueden incluir peritonitis, pancreatitis, vasculitis
mesentérica y pseudoobstrucción intestinal. Aunque los estudios de autopsias han
1430 PARTE 11 Lupus eritematoso sistémico y síndromes relacionados
reveló evidencia de inflamación peritoneal en hasta el 72% de los pacientes
con LES,150 la presencia de ascitis es rara. Si se ve a un paciente con LES con
dolor abdominal y ascitis, se justifica la paracentesis para descartar
infección. La ascitis también se puede observar en presencia de síndrome
nefrótico, insuficiencia cardíaca y pericarditis constrictiva. La peritonitis
también puede ocurrir en el contexto de isquemia mesentérica, infarto
intestinal y pancreatitis. Por tanto, las imágenes abdominales son una parte
importante de la evaluación inicial.
La pancreatitis causada por LES es poco común y generalmente se
asocia con LES activo en otros órganos. Al considerar el posible
diagnóstico de pancreatitis, es importante tener en cuenta que la
amilasa sérica elevada puede inducir a error; se ha observado en
pacientes con LES en ausencia de pancreatitis.151 Aunque los
glucocorticoides y la azatioprina se han asociado con el desarrollo de
pancreatitis en pacientes sin LES, estos medicamentos no parecen
jugar un papel importante en el desarrollo de pancreatitis en pacientes
con LES.152 Es importante descartar causas de pancreatitis no
relacionadas con LES, como enfermedad biliar, consumo de alcohol e
hipertrigliceridemia.
La vasculitis mesentérica es una manifestación muy rara de LES. Los
pacientes con esta afección se pueden ver con una variedad de síntomas,
desde calambres, distensión abdominal y anorexia, hasta una afección
aguda en el abdomen con diarrea y hemorragia gastrointestinal.153
El diagnóstico preciso y el tratamiento oportuno son esenciales para
prevenir las posibles complicaciones catastróficas del intestino necrótico, la
perforación y la sepsis. La radiografía abdominal puede mostrar distensión
de las asas intestinales, engrosamiento y huellas dactilares de la pared
intestinal y / o aire libre en el abdomen. La ecografía puede ser útil para
demostrar el edema y el engrosamiento de la pared intestinal. Se cree que
la TC abdominal es la modalidad de imagen más útil para el diagnóstico
temprano de isquemia mesentérica y puede demostrar la prominencia de
los vasos mesentéricos con un patrón en empalizada que irrigan asas
intestinales dilatadas, ascitis y engrosamiento de la pared intestinal con un
signo de doble halo.154 La gastroscopia y la colonoscopia a veces pueden
revelar hallazgos de isquemia y ulceración. Debido a que la vasculitis
mesentérica por lupus afecta típicamente a los vasos pequeños (arteriolas y
vénulas) de la submucosa intestinal, la angiografía mesentérica no suele ser
diagnóstica. No obstante, la angiografía puede ser útil para descartar
causas de isquemia mesentérica en vasos más grandes, como poliarteritis
nodosa, enfermedad aterosclerótica o trombosis por SAF.
Se han descrito anomalías en las pruebas hepáticas en hasta 60% de los
pacientes con LES en algún momento durante el curso de su enfermedad,
pero la enfermedad hepática clínicamente significativa rara vez es una
manifestación directa de LES.155 Por esta razón, la presencia de enfermedad
hepática debe impulsar la búsqueda de causas no relacionadas con el LES,
incluidos medicamentos como antiinflamatorios no esteroideos,
metotrexato y azatioprina. Las enzimas hepáticas anormales pueden ser
causadas por esteatosis hepática como resultado de obesidad, diabetes
mellitus concomitante o tratamiento con corticosteroides. También deben
excluirse infecciones como hepatitis viral, citomegalovirus (CMV) y virus de
Epstein-Barr (EBV). Una vez que se han descartado los medicamentos y las
infecciones como posibles culpables, las anomalías persistentes en las
pruebas hepáticas deben impulsar una investigación con una ecografía
abdominal y posiblemente una biopsia de hígado. Se cree que la hepatitis
lúpica es una entidad distinta de la hepatitis autoinmune.156 La hepatitis
lúpica se caracteriza típicamente por la presencia de inflamación lobulillar
con escasez de infiltrados linfoides. Estos hallazgos contrastan con los de la
hepatitis autoinmune, en la que predominan la inflamación periportal
(interfase) y los infiltrados linfoides densos. Aunque los ANA se observan
con frecuencia en ambos trastornos, los anticuerpos anti-músculo liso y anti-
LKM se observan con mayor frecuencia en las enfermedades autoinmunes.
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hepatitis que en el lupus hepatitis. En raras ocasiones, la hiperplasia
nodular regenerativa complica el LES. Este trastorno causa una
nodularidad difusa del hígado con poca fibrosis y puede resultar en
hipertensión portal. La hiperplasia nodular regenerativa también se
asocia con la presencia de aPL en algunos pacientes.157 Se han descrito
trastornos vasculares del hígado, como el síndrome de Budd-Chiari, la
enfermedad venooclusiva hepática y el infarto hepático, especialmente
en el contexto de aPL.
Otras manifestaciones gastrointestinales raras del LES incluyen la
pseudoobstrucción intestinal (IPO) y la enteropatía perdedora de proteínas.
158 La IPO se caracteriza por una disminución de la motilidad intestinal
causada por una disfunción del músculo liso visceral o del sistema nervioso
entérico.159 El intestino delgado se ve afectado con más frecuencia que el
intestino grueso. Los síntomas de presentación incluyen dolor abdominal,
náuseas, vómitos y distensión abdominal. La IPO se asocia comúnmente con
ureterohidronefrosis, cistitis intersticial o dilatación de los conductos biliares
y pancreáticos. La OPI puede volverse crónica y asociarse con brotes
recurrentes. Los pacientes con enteropatía perdedora de proteínas
experimentan dolor abdominal, edema profundo con fóvea y diarrea en el
contexto de hipoalbuminemia. Deben excluirse otras causas de
hipoalbuminemia, como enfermedad hepática o síndrome nefrótico por
enfermedad renal.
Afectación ocular
El LES puede afectar el ojo de diversas formas.160 La manifestación ocular
más común es la queratoconjuntivitis seca (KCS), que puede ocurrir en
presencia o ausencia del síndrome de Sjögren secundario.161 Las anomalías
retinianas pueden detectarse en el examen oftalmoscópico como
hemorragias retinianas, lesiones de apariencia vasculítica, manchas
algodonosas y exudados duros. Se cree que la retinopatía por LES es una
vasculopatía mediada por complejos inmunes y / o el resultado de eventos
microtrombóticos. La presencia de anomalías retinianas se correlaciona con
la nefritis lúpica, el lupus del SNC y la presencia de aPL.162 La epiescleritis y la
escleritis pueden ocurrir en el LES. La uveítis es extremadamente rara. El
lupus discoide puede afectar el párpado inferior y la conjuntiva. Los
glucocorticoides y los agentes antipalúdicos, dos medicamentos
comúnmente utilizados para el tratamiento del LES, pueden afectar el ojo.
Las cataratas subcapsulares posteriores, la presión intraocular elevada y la
maculopatía serosa central son complicaciones bien descritas del
tratamiento con glucocorticoides, y la maculopatía es una complicación rara
pero grave del uso de hidroxicloroquina y cloroquina. El riesgo de toxicidad
retiniana es bajo si la dosis diaria de cloroquina se mantiene por debajo de
2,3 mg / kg de peso corporal real y la dosis diaria de hidroxicloroquina se
mantiene en o por debajo de 5 mg / kg de peso corporal real.163
Afectación hematológica
La afectación hematológica es común en el LES; las tres líneas de
células sanguíneas pueden verse afectadas. Al evaluar a un paciente
con las anomalías hematológicas que se describen más adelante,
siempre es necesario considerar el potencial de mielosupresión de
medicamentos como metotrexato, azatioprina, micofenolato de
mofetilo y ciclofosfamida. Además, los glucocorticoides son una causa
común de linfopenia y leucocitosis secundaria a neutrofilia.
Anemia
La anemia de enfermedad crónica (ACD) es la anemia más común en el
LES. Es una anemia normocrómica, normocítica, hipoproliferativa
caracterizada por la presencia de hierro sérico bajo, transferrina baja y
ferritina sérica normal o aumentada. ACD puede coexistir
 Capitulo 85 Características clínicas del lupus eritematoso sistémico 1431
con anemias resultantes de otros procesos. La ACD debe diferenciarse
de la anemia ferropénica, que también es común en pacientes con LES.
Debe sospecharse anemia hemolítica autoinmune (AIHA) en el
contexto de las siguientes anomalías de laboratorio: aumento de la
bilirrubina sérica no conjugada, aumento de la lactato deshidrogenasa
(LDH), aumento del recuento de reticulocitos y disminución de la
haptoglobina sérica. La prueba de Coombs directa suele ser positiva y
suele estar mediada por anticuerpos IgG anti-eritrocitos de reacción en
caliente. El frotis de sangre periférica demuestra esferocitosis. Algunos
informes han sugerido una asociación entre AIHA y la presencia de
anticuerpos anticardiolipina.164,165 Una prueba de Coombs directa
positiva puede ocurrir sin hemólisis. AIHA puede ser la manifestación
de presentación de LES, o puede ser anterior a LES completo por
muchos años.
La anemia hemolítica microangiopática (MAHA), caracterizada por la
presencia de esquistocitos en el frotis de sangre periférica, debe impulsar la
consideración de TTP-HUS. La PTT es un síndrome que consta de MAHA,
trombocitopenia, fiebre, síntomas neurológicos y afectación renal, y puede
estar asociado con LES. Debido a que la MAHA, la trombocitopenia, los
síntomas neurológicos y la afectación renal también pueden ocurrir en el
APS catastrófico (CAPS), el aPL siempre debe medirse como parte de la
evaluación. La insuficiencia de la médula ósea, la insuficiencia renal, la
aplasia pura de glóbulos rojos y la mielotoxicidad inducida por
medicamentos son causas potenciales adicionales de anemia en pacientes
con LES.
Leucopenia
La leucopenia ocurre en aproximadamente el 50% de los pacientes con LES y
puede ocurrir como consecuencia de linfopenia y / o neutropenia. Un
estudio de 158 pacientes clínicamente activos con LES recién diagnosticados
demostró que el 75% de los pacientes tenían recuentos de linfocitos
inferiores a 1500 células /μL, y que finalmente se desarrolló linfopenia en el
93% de los pacientes.166 La presencia de anticuerpos linfocitotóxicos en
algunos pacientes con LES se correlaciona con la linfopenia y con la
exacerbación de la enfermedad.167 La linfopenia puede ser un efecto
secundario del tratamiento con glucocorticoides u otros agentes
inmunosupresores. La neutropenia resultante del LES puede deberse a la
destrucción mediada por el sistema inmunitario o la supresión de la médula.
La neutropenia grave relacionada con el LES (menos de 1000 / µL) es rara.
Trombocitopenia
Se observa trombocitopenia leve hasta en 50% de los pacientes con LES, pero
también puede ocurrir trombocitopenia grave. La trombocitopenia puede ser el
resultado de la destrucción de plaquetas mediada por el sistema inmunitario,
similar a la púrpura trombocitopénica inmunitaria (PTI). El antígeno plaquetario
IIb / IIIa es el objetivo principal. La trombocitopenia también puede ser causada
por un proceso de consumo como TTP o esplenomegalia. Se han encontrado
anticuerpos anti-trombopoyetina en el suero de algunos pacientes con LES y se
han correlacionado con recuentos de plaquetas más bajos.168 La trombocitopenia
crónica de bajo nivel es un rasgo característico del APS. Similar a AIHA, la ITP
aislada puede ser anterior al desarrollo de LES completo por varios años.169
Linfadenopatía y esplenomegalia
La linfadenopatía se presenta comúnmente en asociación con LES activo y
se caracteriza por la presencia de ganglios linfáticos agrandados, blandos y
no dolorosos. La linfadenopatía puede ser focal o generalizada; las regiones
cervical, axilar e inguinal suelen estar afectadas. La histopatología de los
ganglios linfáticos demuestra hiperplasia reactiva y diversos grados de
necrosis coagulativa. La presencia de cuerpos de hematoxilina es específica
del LES. Características histológicas
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de la enfermedad de Castleman.170 El diagnóstico diferencial de
linfadenopatía en un paciente con LES incluye infección y / o proceso
linfoproliferativo; A veces se requiere una biopsia de los ganglios
linfáticos para el diagnóstico. Por último, la enfermedad de Kikuchi-
Fujimoto, caracterizada por adenopatías cervicales, fiebre y pérdida de
peso, puede simular el LES. Se puede observar esplenomegalia en
pacientes con LES y puede asociarse con hepatomegalia. Los estudios
histopatológicos demuestran fibrosis periarterial (lesiones de piel de
cebolla). También se ha informado de atrofia esplénica y asplenismo
funcional.171
Diagnóstico
Establecer el diagnóstico de LES puede ser un desafío debido a las
manifestaciones heterogéneas de la enfermedad y al curso clínico creciente
y decreciente. Ninguna manifestación clínica o prueba de laboratorio puede
servir como prueba diagnóstica definitiva. En cambio, el LES es
diagnosticado por un médico experimentado sobre la base de una
constelación de síntomas, signos y hallazgos de laboratorio característicos
en el contexto clínico apropiado. Aunque los criterios de clasificación ACR y
los criterios de clasificación SLICC (verCuadro 85.1) no siempre se puede
confiar en ellos para fines de diagnóstico en pacientes individuales, sirven
como recordatorios útiles de la amplia variedad de características clínicas
que se pueden observar en el LES.
Pruebas serológicas
Las pruebas serológicas juegan un papel importante en el diagnóstico de
LES. El LES es la enfermedad autoinmune humoral sistémica prototípica.
Como tal, se caracteriza por la producción de una amplia variedad de
autoanticuerpos, que a menudo proporcionan información de diagnóstico
importante.172 (Cuadro 85.8). Los estudios que utilizan tecnologías de
matrices de antígenos han demostrado la presencia de más de 100
autoanticuerpos diferentes en pacientes con LES. La característica
serológica distintiva es la presencia de ANA, como se refleja en una prueba
de ANA positiva. El método estándar de oro para detectar ANA es la
inmunofluorescencia indirecta mediante el uso de una línea tumoral de
células epiteliales humanas (línea celular HEp2). Con este método, la prueba
de ANA es muy sensible; es positivo en más del 95% de las personas con
LES. Sin embargo, los ANA a veces pueden volverse negativos en pacientes
individuales durante el curso de su enfermedad y después de la terapia.
Debido al deseo de automatización y ahorro de costos, algunos laboratorios
utilizan el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) o ensayos
multiplex como método de prueba de ANA. Los métodos ELISA y multiplex,
sin embargo, son menos precisos que el método de inmunofluorescencia, lo
que da como resultado una tasa de falsos negativos más alta. Es importante
destacar que existe una variación en las características de rendimiento de
los diferentes kits de inmunofluorescencia, lo que conduce a tasas variables
de negatividad de ANA.173 Las pruebas positivas de ANA también ocurren en
muchas otras enfermedades autoinmunes, como AR, esclerodermia,
polimiositis y tiroiditis autoinmune. Los ANA también son detectables en
títulos bajos (<1: 80) en muchas personas sin enfermedad autoinmune,
especialmente en los ancianos.174 Por tanto, una prueba positiva no es
suficiente para establecer el diagnóstico de LES. Por otro lado, una prueba
negativa puede ser útil para descartar el LES. Aunque ANA- Se ha informado
de LES, es muy raro con el método de prueba de inmunofluorescencia. En
esos raros casos, otras pruebas (p. Ej., Anti-Ro / SS-A) generalmente
confirman la presencia de autoanticuerpos asociados al lupus.175
Una vez establecido que los ANA están presentes, es importante determinar
qué antígenos nucleares particulares pueden ser el objetivo de los
autoanticuerpos porque algunas de estas respuestas específicas de antígeno
proporcionan una gran especificidad diagnóstica. El mas importante de estos
1432 PARTE 11 Lupus eritematoso sistémico y síndromes relacionados
MESA Autoanticuerpos y significado clínico en el lupus eritematoso sistémico
85,8
Autoanticuerpo Prevalencia en LES (%)
Anticuerpo antinuclear
Anti-dsDNA 60
Anti-Smith 20-30
Anti-U1RNP 30
Anti-Ro / SS-A 30
Anti-La / SS-B 20
Antihistona 70
Antifosfolípido 30
SCLE, Lupus eritematoso cutáneo subagudo; LES lupus eritematoso sistémico.
tests es la prueba de anticuerpos anti-dsDNA. Los anticuerpos anti-dsDNA están
presentes en no más del 50% al 60% de los pacientes con LES, por lo que su
ausencia no excluye la posibilidad de LES. La presencia de estos anticuerpos, sin
embargo, es muy específica para el LES y, por lo tanto, puede ser muy útil para
establecer un diagnóstico definitivo. De manera similar, los anticuerpos contra el
antígeno Sm tienen una gran especificidad para el LES, pero estos anticuerpos
están presentes incluso en menos pacientes con LES (∼30%). El antígeno Sm es un
componente deantígenos nucleares extraíblesENA), término que se refiere a una
mezcla heterogénea de antígenos nucleares que no son de ADN que se pueden
"extraer" de las células en el laboratorio. Estos antígenos son principalmente
ribonucleoproteínas que se pueden dividir en dos subconjuntos principales según
su susceptibilidad a la digestión por ribonucleasa. Los antígenos sensibles a
ribonucleasas se designanRNP. Los antígenos resistentes a ribonucleasas se
designan Sm (porque estos anticuerpos se detectaron por primera vez en un
paciente llamado Smith). A diferencia de anti-Sm, anti-RNP no es específico para
SLE. No obstante, los títulos elevados de anticuerpos anti-RNP pueden ser útiles
para respaldar el diagnóstico de MCTD.176
Se pueden encontrar muchos otros autoanticuerpos en pacientes con
LES. En algunos pacientes con LES se pueden encontrar anticuerpos contra
los antígenos citoplasmáticos, como Ro y La (SS-A y SS-B). Aunque estos
autoanticuerpos carecen de sensibilidad y especificidad para el LES, a veces
se asocian con síndromes clínicos distintos. El mejor ejemplo de tal relación
implica la presencia de anticuerpos anti-Ro en más del 90% de los casos de
lupus neonatal.177,178 Los anticuerpos anti-Ro también se observan con
mayor frecuencia en pacientes con SCLE.179 Otros autoanticuerpos pueden
dirigirse contra moléculas de la superficie celular o contra proteínas
circulantes. Por ejemplo, los anticuerpos contra los componentes
sanguíneos pueden ser responsables de la anemia hemolítica, la
neutropenia o la trombocitopenia, y los anticuerpos contra los fosfolípidos y
las proteínas de unión a los fosfolípidos pueden detectarse en algunos
pacientes con LES con o sin APS (verCapítulo 82). Cabe señalar que el factor
reumatoide (anti-IgG) se puede encontrar en el 15% al 20% de las personas
con LES, independientemente de que exista o no enfermedad articular.180
ACPA también puede estar presente.
El consumo de complementos derivado de la enfermedad por complejos
inmunitarios puede provocar hipocomplementemia en pacientes con LES.181,182
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Asociaciones clínicas
95% de especificidad para LES; fluctúa con la actividad de la enfermedad; asociado con glomeru-
solitario
99% de especificidad para LES; asociado con anticuerpos anti-U1RNP
Anticuerpo asociado con enfermedad mixta del tejido conectivo y menor frecuencia de
glomerulonefritis
Asociado con el síndrome de Sjögren, fotosensibilidad, SCLE, lupus neonatal,
bloqueo cardíaco genital
Asociado con síndrome de Sjögren, SCLE, lupus neonatal, bloqueo cardíaco congénito,
anti-Ro / SS-A
También asociado con el lupus inducido por fármacos
Asociado con trombosis arterial y venosa, morbilidad del embarazo
Dado que la hipocomplementemia es poco común en otras enfermedades, su
presencia en un paciente con LES puede proporcionar una valiosa evidencia de
apoyo para el diagnóstico. Además, debido a que la hipocomplementemia refleja
muy probablemente la activación del complemento por los complejos inmunes, su
presencia suele ser un signo de enfermedad activa. No obstante, pueden
encontrarse deficiencias hereditarias del complemento en pacientes con LES (C1q,
C2, C4), por lo que la ausencia de un componente del complemento en particular
no siempre refleja el consumo.183–185 Por esta razón, a menudo es necesario medir
más de un componente del complemento (p. Ej., C3 y C4) antes de concluir que la
hipocomplementemia es el resultado de una enfermedad activa.
La utilidad de las pruebas serológicas para evaluar la actividad de la enfermedad y
predecir los brotes de la enfermedad sigue siendo un tema de controversia. En ausencia
de una deficiencia hereditaria del complemento, la hipocomplementemia es un indicador
confiable de que la enfermedad está activa, pero los niveles normales del complemento
no descartan la enfermedad activa. Los títulos de anticuerpos anti-dsDNA se
correlacionan con la actividad de la enfermedad en algunos pacientes, pero no en otros.
Un estudio reciente intentó resolver el debate de larga data sobre el valor pronóstico de
los cambios en la serología del lupus.186
En este estudio, los pacientes con lupus clínicamente inactivo se
sometieron a un control mensual de los niveles de anti-dsDNA,
C3a, C3, C4 y CH50 para identificar a los pacientes con enfermedad
clínicamente inactiva y serológicamente activa. Luego, estos
pacientes fueron asignados al azar a un tratamiento con
corticosteroides o placebo para determinar si el tratamiento de la
enfermedad serológicamente activa podría prevenir los brotes
clínicos inminentes. Los resultados fueron equívocos. Algunos
pacientes con enfermedad serológicamente activa presentaron
exacerbaciones y aparentemente se evitaron algunas. Sin
embargo, en la mayoría de los sujetos de control, el deterioro
serológico no fue seguido por un brote clínico, y la mayoría de los
brotes que ocurrieron en la población original de pacientes que
habían sido monitoreados no fueron precedidos por un deterioro
serológico.
Diagnóstico diferencial
Debido a la participación de múltiples sistemas orgánicos y la falta de
especificidad de los síntomas y / o signos, muchas enfermedades sistémicas
 Capitulo 85 Características clínicas del lupus eritematoso sistémico 1433
puede imitar el LES. Por lo tanto, antes de que se establezca un diagnóstico de
LES, se debe emprender una búsqueda integral de enfermedades infecciosas,
malignas y otras enfermedades autoinmunes.
Varias infecciones virales pueden producir síntomas y signos que
están presentes en el LES. Además, muchas enfermedades virales
están asociadas con la producción de autoanticuerpos. Un historial
cuidadoso del paciente con pruebas serológicas para el patógeno
potencial debería ayudar a asegurar el diagnóstico correcto. Los
pacientes con parvovirus B19 clásico pueden presentar fiebre,
exantema, poliartritis inflamatoria simétrica y citopenias. Además, en
algunos casos se ha observado la presencia de ANA, anti-dsDNA e
hipocomplementemia. El citomegalovirus y el VEB pueden imitar el LES
en el sentido de que los pacientes suelen presentar fatiga, citopenias,
dolor abdominal y anomalías en las pruebas hepáticas. Los pacientes
con infección aguda por VIH suelen presentar fiebre, linfadenopatía
difusa y úlceras orales. Se puede desarrollar artritis inflamatoria y
autoanticuerpos positivos en pacientes con hepatitis B y C.
La malignidad, en particular el linfoma no Hodgkin, puede manifestarse
con síntomas constitucionales, dolor articular, citopenias (incluida la anemia
hemolítica autoinmune), linfadenopatía, exantema y ANA positivo. La
leucemia de linfocitos granulares grandes (LGL) es un trastorno clonal de
linfocitos granulares grandes que imita el LES debido a su asociación con
citopenias (más comúnmente neutropenia), fiebre, esplenomegalia, ANA
positivos y RF positivos. Los médicos deben estar particularmente atentos a
la posibilidad de malignidad en pacientes de edad avanzada con nuevos
síndromes similares al lupus. Es importante asegurarse de que los pacientes
se sometan a las pruebas de detección de malignidad adecuadas.
Otras enfermedades autoinmunes como la AR, la dermatomiositis y la
enfermedad de Still a menudo comparten características clínicas similares
con el LES. Diferenciar entre estos trastornos puede resultar difícil en las
primeras fases de la enfermedad. Los pacientes con AR y LES pueden
desarrollar una artritis inflamatoria simétrica con predilección por las
muñecas y las pequeñas articulaciones de las manos. ANA y RF pueden estar
elevados en ambos trastornos, aunque ACPA sugiere AR y anti-dsDNA o anti-
Sm sugiere LES. Las erupciones eritematosas fotosensibles de la
dermatomiositis y el LES pueden aparecer clínica e histopatológicamente
idénticas. Un historial cuidadoso del paciente y serologías de apoyo
ayudarán a hacer el diagnóstico correcto. Otra característica distintiva es
que el exantema malar del LES no afecta los pliegues nasolabiales, mientras
que el exantema malar de la dermatomiositis afecta los pliegues
nasolabiales. Los médicos también deben considerar la MCTD al evaluar a
un paciente por posible LES. La MCTD es un síndrome caracterizado por un
anticuerpo anti-RNP de alto título junto con características clínicas que a
menudo están presentes en el LES, la esclerodermia y / o la polimiositis. Los
pacientes se ven con frecuencia con las manos hinchadas y con el fenómeno
de Raynaud. A diferencia del LES, en pacientes con MCTD se puede
desarrollar una artritis erosiva que se parece mucho a la AR.
Se debe realizar una evaluación cuidadosa del lupus inducido por
fármacos en cada nuevo paciente en el que se sospeche el diagnóstico de
LES. Esto es especialmente importante en una persona mayor que padece
un síndrome similar al lupus. Artralgia, mialgia, fiebre y serositis son
manifestaciones frecuentes. Se ha implicado una amplia variedad de
fármacos en el desarrollo del lupus inducido por fármacos; minociclina,
procainamida, hidralazina, isoniazida, IFN-α, y los inhibidores de TNF son los
culpables bien conocidos. La hidroclorotiazida se asocia con SCLE inducida
por fármacos. Todos estos medicamentos pueden causar un ANA positivo.
La minociclina se asocia ocasionalmente con anticuerpos anti-dsDNA y
anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos con tinción perinuclear (P-ANCA),
y los inhibidores de TNF pueden producir anticuerpos anti-dsDNA positivos.
Los anticuerpos antihistona están presentes en más del 95% de los casos de
lupus inducido por fármacos, con la
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excepción de los casos causados por minociclina. Sin embargo, los anticuerpos
antihistona no pueden usarse para confirmar un diagnóstico de lupus inducido
por medicamentos porque hasta el 80% de los pacientes idiopáticos con LES
también producirán anticuerpos antihistona.
Lupus neonatal
El lupus neonatal es una enfermedad autoinmune adquirida pasivamente de los
recién nacidos que resulta del paso transplacentario de anticuerpos maternos anti-
SSA y / o anti-SS-B.171 Puede ocurrir en madres con LES, en aquellas con síndrome
de Sjögren o en pacientes en las que no se ha diagnosticado una enfermedad
autoinmune. El lupus neonatal puede afectar múltiples sistemas de órganos,
incluidos el corazón, la piel, el hígado y el sistema hematológico; las
complicaciones más graves son el bloqueo cardíaco completo congénito y la
miocardiopatía.187,188 El termino lupus neonatal se deriva de las primeras
observaciones de que las lesiones cutáneas en los recién nacidos afectados eran
similares a las lesiones de SCLE.
El bloqueo cardíaco completo congénito se asocia con una tasa de
mortalidad neonatal de hasta 20%, y la mayoría de los pacientes
eventualmente requerirán un marcapasos permanente. Esta complicación
ocurre en hasta el 2% de los bebés nacidos de madres que son positivas
para anticuerpos anti-Ro / SS-A y / o anti-LA / SS-B. Por tanto, los anticuerpos
maternos son esenciales pero no suficientes para causar una enfermedad.
Una vez que una mujer ha dado a luz a un bebé con bloqueo cardíaco
completo, el riesgo de recurrencia en un embarazo posterior es
aproximadamente del 17%. Una vez que una mujer ha dado a luz a un bebé
con características cutáneas de lupus neonatal (sin bloqueo cardíaco), el
riesgo de bloqueo cardíaco en un embarazo posterior es del 18%.189 La
evidencia de estudios in vitro sugiere que durante el desarrollo fetal, los
cardiocitos fetales sufren apoptosis que da como resultado la expresión de
Ro / SS-A y La / SS-B en la superficie celular. La unión de anti-Ro / SS-A y / o
anti-La / SS-B a los cardiocitos fetales conduce a una lesión inflamatoria y
posteriormente a la fibrosis del nódulo auriculoventricular (AV) y el tejido
circundante. El nódulo sinoauricular (SA) también puede estar afectado. Los
estudios prospectivos han demostrado que el período vulnerable del
corazón fetal es entre las 16 y las 24 semanas de gestación. Por tanto, se
recomienda que las madres con anticuerpos anti-Ro / SS-A y / o anti-La / SS-
B se sometan a seguimiento con ecocardiografía fetal a partir de las 16
semanas de gestación. Se esperaba que la detección de las primeras etapas
del bloqueo cardíaco (bloqueo de primer y segundo grado) pudiera permitir
un tratamiento que previniera la progresión a un bloqueo cardíaco de tercer
grado. Actualmente, el tratamiento de elección es la administración materna
de un glucocorticoide fluorado como la dexametasona. Se prefieren los
glucocorticoides fluorados debido a su capacidad para atravesar la placenta
y entrar en la circulación fetal. Sin embargo, el tratamiento del bloqueo
cardíaco fetal incompleto sigue siendo controvertido porque los beneficios
no se han delineado claramente y los glucocorticoides se han asociado con
varios efectos secundarios fetales como retraso del crecimiento
intrauterino, oligohidramnios y supresión suprarrenal. El bloqueo cardíaco
completo es irreversible incluso con tratamiento, y el bloqueo cardíaco de
primer o segundo grado puede revertirse o no con el tratamiento. Para
complicar las cosas, el bloqueo cardíaco completo puede ocurrir en ausencia
de un bloqueo de primer o segundo grado precedente. Además de los
bloqueos de conducción, se han observado anomalías cardíacas
estructurales en el contexto del lupus neonatal, que incluyen, entre otros,
conducto arterioso persistente, comunicación interventricular,
comunicación interauricular y foramen oval permeable. También se han
descrito miocarditis y pericarditis.
El exantema, una manifestación común del lupus neonatal, consiste en
lesiones anulares eritematosas que se asemejan al subtipo anular de SCLE.
La erupción suele aparecer en el cuero cabelludo, la cara, el tronco y las
extremidades, con predilección por el área periorbitaria; a menudo
1434 PARTE 11 Lupus eritematoso sistémico y síndromes relacionados
se desarrolla después de la exposición del recién nacido a la luz ultravioleta.
Las lesiones ocurren típicamente dentro de las primeras 4 a 6 semanas de
vida, pero pueden estar presentes al nacer. La erupción es autolimitada y no
requiere tratamiento. Las lesiones tienden a resolverse a los 6 meses de
edad, momento en el que los anticuerpos maternos anti-Ro / SS-A y / o anti-
La / SS-B ya no están presentes en la circulación del bebé. Las lesiones se
desarrollan en aproximadamente el 25% de los bebés nacidos de madres
positivas a anti-SSA / SS-B. Las manifestaciones menos frecuentes del lupus
neonatal incluyen afectación hepática, hematológica y neurológica.190 Las
manifestaciones hepáticas incluyen elevación asintomática de las pruebas
de función hepática, hepatitis, hepatomegalia, colestasis y cirrosis. Las
manifestaciones hematológicas incluyen trombocitopenia, anemia
hemolítica autoinmune y leucopenia. Se han informado complicaciones
neurológicas, que incluyen mielopatía, convulsiones y meningitis aséptica.
Las referencias completas de este capítulo se pueden encontrar en ExpertConsult.com.
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