Nombre del Paciente: # Registro ____________Fecha

20105422GGC de Nacimiento: d d / m m / a a

Reporte de Deterioro del Paciente Oncológico/Trasplante

MXSL Fecha de recolección: d 19
Iniciales del recolector: ________ d / m 7m / 2021
a a Caja Petrolera de Salud
Hospital:___________________________________

1. Datos Demográficos del Paciente

11
7 del evento Sexo: M F Edad: ____años
# Código 3
___meses a _ h16h : m
Fecha/hora de ingreso hospitalario d15d / m7m / a2021 17m
Leucemia Linfoblastica Aguda
Diagnóstico Oncológico: ______________________________________________ ¿Leucemia en Primera Inducción? sí / no
Razón de ingreso hospitalario (marque sólo una opción): ☐Diagnóstico Inicial ☐Quimio Programada ☐Trasplante (TAMO/TCPH)
☐Cirugía Programada ☐Tratamiento de Infección (Fiebre +/- Neutropenia) ☐Otro: __________________
Servicio: ☐Piso de Oncología ☐Unidad de Trasplante ☐Piso de Pediatría ☐Otro:___________________________
¿Paliativo al momento de evento de deterioro? sí / no ¿Se encontraba en recaída o progresión de dx oncológico? sí / no

¿El paciente ha tenido otros eventos de deterioro desde el comienzo del proyecto? no / sí…
Si habían, escriba los códigos de los eventos previos: _____________________________________________________
2. Evento(s) de Deterioro Fecha/hora del Evento Primario: d19d / m7 m / 2021
a a h10h : 50
m m

Evento Primario (marque sólo una opción): Otros Eventos (marque todas las opciones que apliquen):
☐Vasopresores en piso ☐Ningún otro evento en piso
☐Intubación/Ventilación Mecán. en piso (invasiva y/o no invasiva) ☐Vasopresores en piso
☐Resucitación Cardiopulmonar (RCP) en piso ☐Intubación/Ventilación Mecán. en piso (invasiva y/o no invasiva)
☐Mortalidad en piso (no paliativa) ☐Resucitación Cardiopulmonar (RCP) en piso
☐Traslado a unidad de alta atención (Intensivos, emergencia, ☐Mortalidad en piso (no paliativa)
intermedios, etc)
☐otro: ____________________________________________

¿Fue evaluado por intensivo? no / sí …¿cuándo?: d18d / m7 m / 2021

a a h23h : 50
m m
¿Fue trasladado a unidad de alta atención (Intensivos, emergencia, intermedios, etc)? sí / no….
…Si no: ¿Por qué? ☐no lo necesitó ☐no había cupo ☐otro, describa: ________________________________________
¿Hubo retrasos en la identificación del deterioro y/o la transferencia? sí / no Utip considero en su evaluación
(describa):_______________________________
esperar resultados de laboratorios y proximo EVAT
_____________________________________________________________________________________________________________
¿Hubo sospecha o confirmación de infección como causa contribuyente a este evento? no / sí …Si la respuesta es Sí, ir a sección 9.
3. Estado fisiológico del paciente al inicio del deterioro
Laboratorios más recientes: Lactato (mmol/L) (via central): valor d d / m m / a a h h : m m ☐no hay
(+/- 24h del evento primario)
Plaquetas (x103/mm3): valor
17 d19d / m7 m / 2021
a a h00h : m
37 m ☐no hay
Neutrófilos absolutos (células/µL): 56
valor d19 d / m7 m / 2021
a a h 00
h : m
37 m ☐no hay
PCR valor unidades d d / m m / a a h h : m m ☐no hay

Diagnóstico de deterioro: ☐sepsis/choque séptico ☐disfunción cardiovascular (otras causas) ☐deterioro neurológico
(marque todo lo que aplique)
☐dificultad/insuficiencia respiratoria ☐otro: _________________________________________
¿Disfunción de órganos durante las primeras 24 hrs después del primer evento? ☐ninguno ☐CV ☐Resp ☐Neuro
☐Renal ☐Hepático ☐Hemato

Pag.1 Versión 5Marzo2020

 20105422
Pag. 2 #_Código GGC
del paciente

4. Intervenciones de nivel crítico en cualquier área (Piso y/o Intensivo, Intermedios, Emergencia, etc)
Si, en
Sí, unidad COMIENZO de intervención TÉRMINO de intervención
Intervención No en de alta * dejar en blanco si no hubo intervención * dejar en blanco si no hubo intervención
piso atención
Cánula Nasal de Alto Flujo d d / m m / a a h h : m m d d / m m / a a h h : m m
CPAP (no invasiva) d d / m m / a a h h : m m d d / m m / a a h h : m m
BiPAP (no invasiva) d d / m m / a a h h : m m d d / m m / a a h h : m m
Intubación/ventilación mecánica d d / m m / a a h h : m m d d / m m / a a h h : m m
Ventilación por traqueotomía d d / m m / a a h h : m m d d / m m / a a h h : m m
Alta Frecuencia d d / m m / a a h h : m m d d / m m / a a h h : m m
Vasopresores* d d / m m / a a h h : m m d d / m m / a a h h : m m
RCP d d / m m / a a h h : m m d d / m m / a a h h : m m
Remplazo Renal,
tipo: d d / m m / a a h h : m m d d / m m / a a h h : m m
Leukoféresis / plasmaféresis
tipo: d d / m m / a a h h : m m d d / m m / a a h h : m m
Tx de Hipertensión Intracraneal,
tipo: d d / m m / a a h h : m m d d / m m / a a h h : m m
Otro: d d / m m / a a h h : m m d d / m m / a a h h : m m
*Tipo(s) de vasopresores: ☐ningún vasopresor ☐dopamina ☐adrenalina ☐norepinefrina
(marque todo lo que aplique)
☐dobutamina ☐milrinona ☐otro:___________________________________________

5. Para Traslados a Unidad de Alta Atención* (Intensivos, Intermedios, Emergencia, etc):

*Si el paciente no fue trasladado a una unidad de alta atención, puede pasar a la sección “6. Seguimiento”
Traslado a: ☐Intensivo (UTI) ☐Intermedios (UCI) ☐Emergencia ☐Otro, describe: _________________________________
Fecha/hora del Traslado: d19d / m7 m / 2021
a a h10h : 30 m m PIM2: ________ %
¿Había disponibilidad de cama en unidad de alta atención cuando lo necesitó el paciente? sí / no…. Horas de espera 10
_________
horas 20 min

Razón del Traslado: ☐Necesidad de asistencia respiratoria, Tipo (intubación, no invasiva, etc): _______________________________
(marque todo lo que aplique)
☐Necesidad de apoyo hemodinámico, Tipo (dopamina, carga de líquido, etc): ____________________________
☐Necesidad de monitorización contínua, Tipo (controles neurológicos, etc): ______________________________
☐Otros (describa): ___________________________________________________________________________
¿Sepsis al traslado? ☐no ☐sepsis ☐sepsis severa ☐choque séptico
¿Disfunción de órganos durante la estancia en la unidad de alta atención? ☐ninguno ☐CV ☐Resp ☐Neuro
☐Renal ☐Hepático ☐Hemato
Fecha/hora de EGRESO de la unidad de alta atención (UCI/UTI/Emergencia): d 2d / m8 m / a2021
a h11h : m10 m
Egreso a: ☐Piso ☐Unidad de Trasplante ☐Casa ☐Defunción ☐Otro (abandono, etc):________________________

6. Seguimiento. *Llenar esta sección para TODOS los casos

¿Sobrevivió al egreso hospitalario? sí / no Fecha/hora de EGRESO hospitalario: d 25d / m 8 m / a2021
a h12h : 00m m
Si hubo defunción, indicar Fecha/hora de muerte: d d / m m / a a h h : m m
Diagnóstico de defunción: ☐Muerte cerebral ☐Fracaso en reanimación ☐Progresión de cáncer ☐Disfunción multiorgánica
(marque todo lo que aplique)
☐ Choque séptico refractario ☐otro: ________________________________________
¿Cuidado paliativo durante la estancia hospitalaria? no / sí…. ¿Cuidados paliativos debido a la progresión del cáncer.? no / sí

Versión 5Marzo2020
 Pag. 3 #_Código del paciente
20105422 GGC

7. Intervenciones recurrentes (si hay) *Durante el mismo evento, si una intervención termina y vuelve a empezar después de
más de 24 horas, escriba aquí los usos subsecuentes de la intervención.
Si, en
Sí, unidad COMIENZO de intervención TERMINO de intervención
Intervención No en de alta * dejar en blanco si no hubo intervención * dejar en blanco si no hubo intervención
piso atención
d d / m m / a a h h : m m d d / m m / a a h h : m m
d d / m m / a a h h : m m d d / m m / a a h h : m m
d d / m m / a a h h : m m d d / m m / a a h h : m m

d d / m m / a a h h : m m d d / m m / a a h h : m m

8. Paediatric Index of Mortality II (PIM-II) Para los trasladados, al momento del traslado - si desea, ponga aquí los datos que
tiene para calcular PIM2 (de la Sección 5). Si no sabe o no tiene algún dato, deje en blanco.
Ingreso programado Si No
Recuperación tras procedimiento Si No
By-pass cardíaco Si No
Diagnóstico de alto riesgo Si No
Diagnóstico de bajo riesgo Si No
No respuesta pupilar a la luz brillante > 3 mm y fijas: Si No
Ventilación mecánica en cualquier momento de la 1ª hora tras ingreso Si No
Primera Presión arterial Sistólica (mmHg) 107
Exceso de Base en mEq/L (mEq/L o mmol/L)
Primer FiO2 (en porcentaje)
Primer PaO2 (arterial) (mmHg)

9. Infección. Si hubo sospecha o confirmación de infección como causa contribuyente a este evento, llene esta sección.
a. Tipo de Infección (sospecha o confirmación) b. Aislamientos Positivos:
(marque todo lo que aplique): (incluye estudios de virus, hongos y bacteria)
☐ neumonía ☐ infección CNS Fuente (ej cultivo Fecha (de la toma de
Organismo
☐ bacteremia ☐ celulitis de sangre) muestra)
d d / m m / a a
☐ sinusitis ☐ infección del tracto urinario
d d / m m / a a
☐ tiflitis/colitis ☐ otro abdominal d d / m m / a a
☐ hepatitis ☐ infección micótica d d / m m / a a
☐ absceso perirrectal/celulitis perirrectal d d / m m / a a
☐ infección quirúrgica/herida celulitis d d / m m / a a
☐ fiebre sin foco identificado
☐ Otro (especifique):

10. Características del Evento.

a. Fecha/hora Término del Evento (egreso de UTI/UCI o término de última intervención de nivel crítico): d 2d / m8 m / a2021 a h 11 h : m 10 m
b. ¿Mortalidad durante evento? (el paciente falleció durante el evento o dentro de las 24hrs después del término del evento): sí / no
c. ¿Hubo evento de deterioro crítico? (evento de deterioro crítico es aquél en el que ocurre una intervención de nivel crítico o muerte en piso, o
cualquier intervención de nivel crítico o muerte en unidad de alta atención dentro de las 12h de iniciado el evento): sí / no

Versión 5Marzo2020