Código: SSM-PR-011-F01

PETAR PARA TRABAJOS EN ALTURA Revisión: 01

Fecha: 23/10/2023

SECCIÓN 1: INFORMACIÓN GENERAL

Proyecto / Obra Empresa CCLL Subcontratista
Nombre de la subcontratista
Lugar de trabajo Fecha
Horario Desde las ____:____ horas Hasta las ____:____ horas / /
Descripción del trabajo a realizar:

SECCIÓN 2: PELIGROS Y CONDICIONES DE TRABAJO

¿Peligros eléctricos? ¿Peligros subterráneos? Condiciones Climáticas
SI NO SI NO Normales Vientos fuertes Tormentas eléctricas
Especificar Especificar Lluvias Otras Especificar
Otros Peligros: Condiciones del Suelo/Terreno
Estable Inestable Compactado
SECCIÓN 3: PERMISOS ADICIONALES
Trabajo de Izaje Aislamiento de energías Trabajo en Caliente Espacio Confinado Trabajo en Ductos
Otro permiso Detallar:
SECCIÓN 4: MEDIDAS EVENTIVAS ADICIONALES
GENERALES PUNTOS DE ANCLAJE Y LÍNEAS DE VIDA
Se cuenta con puntos de anclaje suficientes para todas las líneas de vida
Se cuenta con protecciones y resguardos permanentes para evitar caídas (barandas).
verticales y/o para todos los colaboradores.
Todos los colaboradores cuentan con los EPP necesarios (casco, lentes, guantes,
Las líneas de vida colectivas horizontales cubren todo el recorrido de
botines, arnés de cuerpo completo, línea de anclaje, sistemas de absorción de
desplazamiento del personal.
impactos, mosquetones, etc.).

Se encuentran EPC tales como líneas de vida horizontales en la zona de trabajo. Se han protegido los puntos de fricción de las líneas de vida con bordes agudos.

Se requiere de sistemas de absorción de impacto (altura de caída libre mayor a

Se cuenta con los procedimientos de seguridad para: Servicios de Trabajos en Altura.
5.6 metros (18.5 pies).

Los trabajos se ejecutarán bajo supervisión directa de un responsable de la actividad.
Los operarios han sido entrenados en los procedimientos de seguridad y construcción
aplicables antes de iniciar la tarea.
Se cuenta con avisos, señales de precaución y barricadas de restricción de acceso al
área de operaciones.
Se han Inspeccionado los equipos para detención de caídas a utilizar (arneses, líneas
de anclaje, accesorios, líneas de vida, puntos de anclaje).
Se ha efectuado la inspección de los puntos de anclaje.
Se cuenta con el permiso de izaje en caso de utilizar canastilla de Izaje.
De realizarse los trabajos en superficies deterioradas como techos y/o coberturas se
han colocado sistemas o medidas (ejemplo: sogas, cables, tablones) que eviten la
posibilidad de caídas.
Iluminación en accesos, áreas y plataformas de trabajo. No hay deslumbramiento o
no se genera sombras para las personas que trabajan.
Nota: Escribir en las celdas vacías de la sección 4: SI = S / NO = N / NO APLICA = NA
SECCION 5 : AUTORIZACIÓN LUEGO DE VERIFICAR LAS CONDICIONES DEL ÁREA, EQUIPOS Y PERSONAL
Fecha: Inmediato
Hora : Responsable
DEL SISTEMA DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS
Los sistemas de protección contra caídas mantienen una distancia mínima de
3m con respecto a las líneas de alta tensión
De observarse bordes con posibilidad de caídas se han colocado barandas (1.20
m de altura con respecto al piso y travesaños intermedios)
Se ha verificado y asegurado las herramientas y equipos a utilizar en los
trabajos en altura.
Se realizó inspección de andamios, tapas, pasadizo, elevadores, etc.;
verificando que todos sus elementos estén completos y ensamblados
correctamente.
Los andamios, según su altura están asegurados y/o arriostrados a estructuras
estables y fijas eliminando la posibilidad de colapsamiento.
Las plataformas están debidamente aseguradas y de considerarse tablones
éstos tienen un mínimo de 5cm de espesor, 60 cm de ancho y sobresalen de 20
a 30 cm limitado por topes.
Los puntos de anclaje y líneas de vida están ubicados por encima del nivel del
hombro del trabajador.
Apellidos y Nombres Firma

Fecha: Ingeniero Apellidos y Nombres Firma

Hora: Responsable

Fecha: Apellidos y Nombres Firma

V°B° SSOMA
Hora:
Nota: Cualquier incumplimiento a los puntos tratados significa la anulación del permiso y por ende la suspensión del trabajo hasta una nueva
evaluación.
 Código: SSM-PR-011-F01

PETAR PARA TRABAJOS EN ALTURA Revisión: 01

Fecha: 23/10/2023

RELACIÓN DE PERSONAL QUE REALIZA EL TRABAJO

Nº APELLIDOS Y NOMBRES N° DNI CARGO EMPRESA FIRMA

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

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20
OBSERVACIÓN