PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA

Aplicable a todo trabajo que se realice a partir de 1.80 metros de altura sobre el nivel del piso y donde existe el riesgo de caída a diferente nivel y/o rodadura lateral.

1 DATOS PRINCIPALES
Proyecto:
Lugar:
Ubicación del trabajo en altura

Motivo de la ejecución de trabajo

2 NOMBRE Y EXPERIENCIA DEL PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR TRABAJOS EN ALTURA

N° NOMBRES Y APELLIDOS CARGO EXPERIENCIA EN TRABAJOS EN ALTURA

AÑO MESES

3 PELIGROS Y RIESGO DEL TRABAJO EN ALTURA

DESCRIPCIÓN MEDIDAS DE CONTROL DESCRIPCIÓN

Caídas de personas Peligros mecánicos

Caídas de equipos Riesgos eléctricos

Caídas de Herramientas Riesgos de incendio

Otros (Especifique) Otros (Especifique)

4 MEDIDAS DE SEGURIDAD.
Del lugar de Trabajo SI NO N/A Del equipo de protección personal e instruccio
Se ha aislado y señalizado el área de trabajo en nivel inferior (suelo) El personal recibió entrenamiento y/o capacitación en trabajos en altur

De realizarse trabajos en superficies tales con techos, se han colocado sistemas o medidas Si los trabajos se han de realizar a mas de 15 mts de altura el persona
(ejemplo: sogas, cables, tablones) que eviten la posibilidad de caídas. médica respectiva.

Del punto anterior; en caso de emergencia se han señalizado las salidas inmediatas y éstas El personal cuenta con EPI Básico y Especializado (arnés, barbiquejo, etc
ofrecen estabilidad en caso de evacuación.

De observarse bordes con posibilidad de caída se han colocado Se realizó una inspección visual; en tierra firme del equipo de protecc
barandas(1.20mts de altura con respecto al piso y travesaños intermedios). anclaje, arneses, cuerdas, ganchos, conectores)

Se ha verificado y asegurado las herramientas y equipos a utilizar en los trabajos en altura Se recalco a personal que siempre debe estar enganchada su línea de
nunca este desprotegido.
Si el equipo de protección contra caídas dificulta el trabajo a realizar, se
Del Sistemas de Protección Contra Caídas distancia < 1 m con respecto al punto de trabajo.

Se realizó check list en andamios, pasadizo, elevadores,etc; verificando que todos sus Si por la labor el trabajor ha de desplazarse de un lugar a otro; se ha con
elementos estén completos y ensamblados correctamente. anclaje

Los sistemas de protección contra caídas mantienen una distancia mínima de tres metros
con respecto a las líneas de alta tensión. Otros

El terreno donde se colocó el andamio esta nivelado en su defecto se han colocado calzas que Se requiere algún permiso de trabajo adicional, según la actividad a rea
ofrezcan la seguridad respectiva

Los andamios, según su altura están asegurados y/o arriostrados a estructuras estables y Es indispensable considerar la presencia de un observador que advierta
fijas eliminando la posibilidad de colapsa miento. posible caída de materiales y/o carga.

Las plataformas están debidamente aseguradas y de considerarse tablones éstos tienen un Se ha considerado equipo de comunicación como: radios, linterna de
mínimo de 5cm de espesor; 60cm de ancho y sobresalen de 20 a 30 cm limitado por topes.

Los puntos de anclaje y líneas de vida están ubicados por encima del nivel del hombro del
trabajador.
Supervisión técnica
Supervisor/ Capataz Resp. Subcontrata / Tercero PDR Subcontratista Ing. Campo / Maestro
Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres
Firma Firma Firma Firma
OS EN ALTURA
el y/o rodadura lateral. CÓDIGO: JLP-SSTMA-F-PTA-004

VERSIÓN: 001

APROBADO: 13/07/2018

Hora Inicio:
Hora Término:
Fecha:

FIRMA

MEDIDAS DE CONTROL

Del equipo de protección personal e instrucciones SI NO N/A

renamiento y/o capacitación en trabajos en altura

e realizar a mas de 15 mts de altura el personal cuenta con certificación

EPI Básico y Especializado (arnés, barbiquejo, etc.).

ón visual; en tierra firme del equipo de protección contra caídas (líneas de

das, ganchos, conectores)

que siempre debe estar enganchada su línea de anclaje, de tal forma que
do.
ión contra caídas dificulta el trabajo a realizar, se colocará red a una
pecto al punto de trabajo.

or ha de desplazarse de un lugar a otro; se ha considerado doble línea de

Otros

miso de trabajo adicional, según la actividad a realizar.

derar la presencia de un observador que advierta al personal de entorno la

iales y/o carga.

ipo de comunicación como: radios, linterna de colores etc.

Ing. Campo / Maestro PDR / Jefe PDR

Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres
Firma Firma