CÓDIGO: AAQ-QLL-SHE-FOR-0090

PERMISO DE TRABAJOS EN ALTURA VERSIÓN: 00

FECHA DE APROBACIÓN: 30/08/2021

1. DATOS PRINCIPALES
Ubicación:

Trabajo a realizar:
Fecha: ____/_____/___

2. PELIGROS Y RIESGOS DE TRABAJO EN ALTURA

Riesgos Medidas de Control Otros peligros Medidas de Control

Caídas de personal Físicos

Caídas de equipo Químicos

Caída de herramientas Ergonómicos

Otros (detalle) Otros (detalle)

3. MEDIDAS DE CONTROL
A. Del lugar de Trabajo SI NO N/A C. Del equipo de protección personal e instrucciones SI NO N/A
1. Se ha aislado y señalizado el área de trabajo en nivel interior 1. El personal recibió entrenamiento y/o capacitación en trabajos en
(suelo) altura

2.De realizarse los trabajadores en superficies deterioradas como

2.El personal que realizará el trabajo en altura cuenta con el
techos y/o coberturas se han colocado sistemas o medidas (ejemp.
certificado anual de suficiencia médica.
Sogas, cables) que eviten la posibilidad de caída.
3. Del punto anterior, en caso de emergencia se han señalizado las
3. El personal cuenta con EPP básico y especializado (arnés,
salidas inmediatas y éstas ofrecen estabilidad en caso de
barbiquejo, etc)
evacuación.
4. De observarse bordes con posibilidad de caída se han colocado 4. Se realizó una inspección visual; en tierra firme del equipo de
barandas (1.20 mts de altura con respecto al piso y travesaños protección contra caídas (cinturones, líneas de anclaje, arneses,
intermedios) cuerdas, ganchos, conectores)

5. Se ha verificado y asegurado las herramientas y equipos a utilizar 5. Se recalco al personal que siempre debe estar enganchada su
en los trabajos en altura línea de anclaje, de tal forma que nunca este desprotegido

6. Si el equipo de protección contra caídas dificulta el trabajo a

B. Del Sistema de Protección Contra Caídas SI NO N/A realizar, se colocará red a una distancia < 1 m con respecto al punto
de trabajo

1. Se realizó check list en andamios, tapas, pasadizos, elevadores,

7. Si por la labor el trabajador ha de desplazarse de un lugar a otro;
etc; verificando que todos sus elementos estén completos y
se ha considerado doble línea de anclaje
ensamblados correctamente

2. Los sistemas de protección contra caídas mantiene una distancia

D. Otros SI NO N/A
mínima de tres metros con respecto a las líneas de alta tensión

3. El terreno donde se colocó el andamio esta nivelado o en su

1. Se requiere algún permiso de trabajo adicional, según la actividad
defecto se han colocado calzas que ofrezcan la seguridad
a realizar
respectiva.

4. Los andamios, según su altura están asegurados y/o arriostrados 2. Es indispensable considerar la presencia de un observador que
a estructuras estables y fijas eliminando la posibilidad de abierta al personal de entorno la posible caída de materiales y/o
colapsamiento carga.

5. Las plataformas están debidamente aseguradas y de considerarse 3. Se ha considerado equipo de comunicación como: radios, linterna
tablones éstos tienen un mínimo de 5 cm de espesor, 60 cm de de colores, etc.
ancho y sobresalen de 20 a 30 cm limitado por topes.

6. Los puntos de anclaje y líneas de vida están ubicados por encima

del nivel del hombro del trabajador

4. AUTORIZACIÓN
Puesto de trabajo Apellidos y nombres Firma Fecha

SUPERVISOR DEL TRABAJO ____/_____/___

SUPERVISOR DE AREA ____/_____/___

5. SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES

6. PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR TRABAJOS EN ALTURA

Apellidos y Nombres Cargo Firma