INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL S.A.V.

005

SERVICIOS DE AFILIACIÓN VIGENCIA DE DERECHOS

AVISO DE CAMBIO DE CLÍNICA DE ADSCRIPCIÓN

CLÍNICA
SUBDELEGACIÓN
C.U.R.P. No. DE SEGURIDAD SOCIAL
ANTERIOR ACTUAL DE DESTINO

UMF 019 UMF 028 7 DEL VALLE GALL890530MDFRPZ08 1506890599 - 9

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

GARCIA LOPEZ LUZ BELEN

DOMICILIO ACTUAL (CALLE, NÚMERO, COLONIA Y C.P.)

CALLE ANICETO ORTEGA 707 401 A, , COLONIA DEL VALLE CENTRO, C.P. 03100

TIPO DE CAMBIO: PARCIAL TOTAL X

AGREG. DIG. MES
NOMBRE DEL BENEFICIARIO CURP
IDENT. VER. NAC.

LUZ BELEN GARCIA LOPEZ GALL890530MDFRPZ08 0121989 8 05

REGISTRO PATRONAL ÚLTIMO MOVIMIENTO FECHA

D156074110 8 12-02-2024

Los datos personales recabados serán protegidos y serán incorporados y tratados en el Sistema de Datos Personales denominado Sistema de Registro de
Beneficiarios, con fundamento en los artículos 84 de la Ley del Seguro Social y, 67 y 68 del Reglamento de la Ley del Seguro Social en Materia de Afiliación,
Clasificación de Empresas, Recaudación y Fiscalización y cuya finalidad es contener, proteger, ordenar y clasificar los datos de los derechohabientes del
Instituto (asegurados y sus beneficiarios), el cual fue registrado en el Listado de Sistemas de Datos Personales ante el Instituto Federal de Acceso a la
Información Pública(www.ifai.org.mx). La Unidad Administrativa responsable del Sistema de Datos Personales es la Dirección de Incorporación y Recaudación
del Seguro Social en coordinación con la Dirección de Innovación y Desarrollo Tecnológico del IMSS y la dirección donde el interesado podrá ejercer los
derechos de acceso y corrección ante la misma es la Unidad de Medicina Familiar o la Subdelegación de control del domicilio del asegurado. Lo anterior se
informa en cumplimiento del Decimoséptimo de los Lineamientos de Protección de Datos Personales, publicados en el Diario Oficial de la Federación el 30 de
septiembre de 2005.

TR�MITE CONCLUIDO FIRMADO POR

BENITO JUÁREZ, CIUDAD DE MÉXICO EL IMSS.

16 FEBRERO 2024

FIRMA DEL ASEGURADO LUGAR Y FECHA NOMBRE Y FIRMA DEL

EMPLEADO
Declaro y manifiesto bajo protesta de decir verdad que lo datos asentados en cada requisito son correctos y corresponden a la verdad, apercibido que de
conformidad con el artículo 314 de la Ley del Seguro Social, se me reputará como fraude y se me sancionará como tal, en los términos del Código Penal
Federal, el obtener, así como el propiciar la obtención, de los seguros, prestaciones y servicios que esta Ley establece, sin tener el carácter de
derechohabiente, mediante cualquier engaño o aprovechamiento de error, ya sea en virtud de simulación, sustitución de personas o cualquier otro acto, lo cual
podrá ser verificado por el Instituto en cualquier momento, en uso de sus facultades de comprobación como organismo fiscal autónomo.

Cadena original: ||Invocante:portalimssdigital|Tipo de tr�mite:CAMBIO DE CLINICA|Fecha:16 de febrero 2024, 13:01:30|Folio:17081100898061080803075|Nombre o Raz�n Social:LUZ
BELEN GARCIA LOPEZ|Curp:GALL890530MDFRPZ08|N�mero de Seguridad Social:15068905999||

Sello digital: hkUL9ECcHf8HUJuqZ8ZUwEh54FdwOcq/Vp/0Jka3aqGkhsjkQbVTRPqFvoYy8MPYCKNRmRfGqKwviIvHG4PhIz+BkeZgGE4UkcHkR2JHr3GWhIC9UIK5uOhdIZrCTP+dCLYjycm

07iOSF3rb4VbFR0fzIKKDtcJMA2FVSaSiUVi9ZtNZH4mXjYEFW59kS89LhL9lhLbBVXeA8HgeJqqjtKtE3ds5AIpgw1ZB9DOEftxYXrUUQhAfq9mE5q+sirKwrY9/DEAP4d

Secuencia notarial: 78f8f46c-b5a5-4c70-9c01-f627c6eae7e2

Número de serie: 00000000000000000001