REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ

UNIVERSIDAD EXPERIMENTAL DE LA SEGURIDAD
FOTO ACTUAL
EN TRAJE FORMAL

N° de Conttrol

REGISTRO DE ASPIRANTE
Lugar: Fecha:

DATOS PERSONALES
Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido o de casada

Cédula de Identidad Sexo Estado civil Cargas familiares

V F
Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Concubino(a)
E M
Nacionalidad Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento Edad Nº de Pasaporte Grupo Sanguineo

Registro Información Fiscal (RIF) Correo electrónico (Para el Envío de Cualquier información) Grado de instrucción

No Posee Bachiller Técnico Superior Universitario

Actividad u oficio Profesión

Cargo que Aspira Ubicación Administrativa Propuesta Indique si laboró en ésta Institución (C.I.C.P.C)

Peso: Estatura: Color de Piel: Religión: Color de Cabello: Color de Ojos:

Señales Particulares: Cicatrices: Apodo:

DOMICILIO
Urbanización Calle / carrera / avenida Edificio / conjunto / quinta N°. de piso / apartamento / casa Parroquia

Municipio Ciudad Estado Lugar de Referencia Años en esta Dirección

Número de teléfono de Residencia Número de teléfono Celular Otro Teléfono de Ubicación Teléfono de un Familiar

REFERENCIA DE TRABAJO ANTERIORES

Relación Laboral Empleado Empresa donde trabajó

Dependiente Independiente Administración pública Administración Privada

Antigüedad Cargo que ocupaba Ingresos principales Telefono

DATOS FAMILIARES
Descripción Nombres y Apellidos Cédula de Identidad Fecha de Nacimiento Profesión Número de teléfono celular Lugar de Residencia

Conyugue

Padre

Madre

Hijo (a)

Hermano (a)

Hermano (a)

Hermano (a)

OTROS

"Declaro que la información y datos suministrados en ésta solicitud son verdaderos y exactos; y autorizo a la UNES para la investigación de éstas declaraciones,
convengo que si soy Ingresado como alumno de la UNES y posteriormente si se llegare a comprobar que he incurrido en inexactitud o falsedad en los datos
suministrados; ello se considerará como causa justitificada para el retiro inmediato de esta casa de estudio. Declaro que si la UNES lo requiere, realizaré las
pruebas de competencia que se me exija (psicológicas, psicotécnicas, médicas, toxicológicas, entre otras); convengo que no constituirá obligación alguna por
parte de esta Casa de Estudios el hecho que los resultados fuesen satisfactorios, a los fines de ingreso, ya que depende de la disponibilidad de los cupos de
estudio ofertados, tampoco existe la obligación en darme información al respecto. La Universidad Nacional Experimental de la Seguridad, se reserva la investigación o
nó de los datos aquí suministrados".

OBSERVACIONES: Declaro que toda la informacion antes suministrada es totalmente verídica, por lo que en caso de existir falsedad en ella, tengo pleno
conocimiento que se aplicaran las sanciones administrativas y legales correspondientes.

(El manejo de toda la información aquí suministrada, tiene un carácter de índole confidencial)

Lugar Fecha Firma del solicitante