Revista Argentina de Clínica Psicológica

2018, Vol. XXVII, N°2, 115-135 115

DOI: 10.24205/03276716.2018.1059

LA EVIDENCIA BASADA EN LA PRÁCTICA Y LA LEY

DE LA VARIABILIDAD EN EL TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
P RACTICE
bASED EVIDENCE AND ThE LAw
OF VARIAbILITY IN PSYChOLOGICAL TREATMENT

Michael Barkham, Jaime Delgadillo,

Nick Firth y David Saxon

Resumen
La variabilidad es intrínseca a todas las actividades humanas y la psicoterapia no es
una excepción. Sin embargo, la metodología de los ensayos clínicos no es adecuada para
investigar y desarrollar nuestro conocimiento sobre la variabilidad. Por el contrario, el
paradigma de la evidencia basada en la práctica, que se centra en la práctica habitual,
es una mejor forma de investigar el fenómeno de la variabilidad. Resumimos las carac-
terísticas centrales de un paradigma de evidencia basado en la práctica e informamos
sobre una serie de estudios del Reino Unido basados en datos recopilados a través de
dos principales sistemas de medición: CORE y IAPT. Consideramos la variabilidad en el
nivel de los modelos de tratamiento psicológico, en los niveles de paciente, terapeuta y
grupo, así como también nivel de servicio y, por último, en el nivel de vecindarios y re-
giones. Concluimos que la variabilidad se presenta en todos los niveles de las terapias
psicológicas y que se requiere una inversión equivalente a la de los ensayos para desar-
rollar base de datos, nacionales y estandarizados basados en la práctica para avanzar en
nuestra comprensión de la variabilidad en la investigación de las terapias psicológicas.
Palabras clave: Práctica basada en la evidencia, variabilidad, CORE, IAPT, terapias
psicológicas.

Abstract
Variability is intrinsic to all human activities and psychotherapy is no exception. How-
ever, trials methodology is not suited to investigating and building our knowledge about
variability. By contrast, the paradigm of practice-based evidence, which focuses on rou-
tine practice, is a better way of researching the phenomenon of variability. We outline
the key hallmarks of a practice-based evidence paradigm and report on a series of UK
studies drawing on datasets using the Clinical Outcomes in Routine Evaluation (CORE)
measures and also datasets from the UK Improving Access to Psychological Therapies
(IAPT) initiative. We consider variability at the level of psychological treatment models,
at patient, therapist and group levels, as well as at service levels, and finally at the level
of neighborhoods and regions. We conclude that variability occurs at all levels of psy-
chological therapies and that equal investment is required at these levels similar to that
of trials in order to develop large, national, standardized practice-based datasets in order
to advance our understanding of variability in the psychological therapies.
Key words: Practice-based evidence, variability, CORE, IAPT, psychological therapies.
Recibido: 12-10-17 | Aceptado: 20-11-17

Uno de los mayores desafíos para la investigación de
la terapia psicológica es generar evidencia rigurosa y re-
levante para la práctica. La investigación rigurosa ha sido
* University of Sheffield, Sheffield, UK
E-Mail: m.barkham@sheffield.ac.uk
REVISTA ARGENTINA DE CLÍNICA PSICOLÓGICA XXVII p.p. 115-135
© 2018 Fundación AIGLÉ.
considerada tradicionalmente como aquella en la que la
validez interna es priorizada y se ejemplifica mediante
el ensayo controlado aleatorizado (ECA). Por el contrario,
la investigación que prioriza la validez externa, se ejem-
plifica con datos del ámbito de la práctica de rutina. El
primer paradigma se ha denominado práctica basada en

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la evidencia y, el segundo, evidencia basada en la prác-
tica. Una ventaja del diseño de ECA es la capacidad de
determinar causa y efecto, tratando de controlar toda
variabilidad distinta de la condición bajo investigación
(por ejemplo, una intervención psicológica o médica).
Desde esta perspectiva, las fuentes de variabilidad dis-
tintas de la variable independiente son habitualmente
consideradas variables de confusión que deberían ser
eliminadas si es posible (p. ej., mediante una selección
cuidadosa de los sujetos) o neutralizadas estadística-
mente (p. ej., las diferencias entre los sujetos se ajustan
o distribuyen). Sin embargo, la variabilidad es intrínseca
a la naturaleza y el comportamiento humanos y, por lo
tanto, se encuentra naturalmente presente en la admi-
nistración, implementación y recepción de las terapias
psicológicas. Debido a esta variabilidad natural, la evi-
dencia de la investigación experimental puede ser
menos generalizable a ámbitos asistenciales, donde las
variables denominadas de confusión pueden producir
resultados muy variables. Los investigadores en psico-
logía, por lo tanto, se enfrentan al dilema de cómo captar
la variabilidad perdurable que nos define como perso-
nas, pero al mismo tiempo llevar adelante investigacio-
nes rigurosas y relevantes que mejoren la calidad de la
atención para los pacientes.
En consecuencia, en el presente artículo se presenta
una reseña del paradigma de la investigación basada en
la práctica, que es complementario al paradigma de la
práctica basada en la evidencia. A partir de la aplicación
de un programa de investigación desarrollado en el
Reino Unido y que abarca 20 años, proponemos los pro-
cesos involucrados en la construcción de un paradigma
informativo de investigación enraizado en la práctica de
rutina que satisface el escrutinio científico y también in-
forma y mejora la práctica. El paradigma de la evidencia
basada en la práctica trata las fuentes de variabilidad
(los llamados factores de confusión) como información
válida y útil, como dijo Osler, "la variabilidad es la ley de
la vida" (Osler, 1904). Elaboramos este tema en cinco
secciones que cubren: (1) objetivos y características prin-
cipales del paradigma basado en la práctica; (2) fuentes
relevantes de datos utilizadas para desarrollar evidencia
basada en la práctica en el Reino Unido; (3) el desarrollo
de infraestructuras basadas en la práctica; (4) niveles
principales de variabilidad que influyen en los resultados
del tratamiento psicológico; y (5) un resumen final del
aprendizaje actual y direcciones futuras.
El paradigma de la evidencia basada en la práctica
La evidencia basada en la práctica es, en efecto,
una inversión del término práctica basada en la evi-
dencia. Juntos, generan un quiasmo1 – un entrecru-
zamiento – de estos dos enfoques que genera la
1 Técnicamente esto es una antimetábola en el cual las mismas palabras se repiten en orden inverso. Todas antimetábolas son, por definición quiásticas o, que
es el término genérico utilizado para referirse a esta estructura gramatical en la cual hay palabras entrecruzadas (griego: Chi χ)
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frase práctica basada en evidencia y evidencia ba-
sada en la práctica (barkham y Margison, 2007).
Fundamentalmente, la evidencia basada en la prác-
tica es complementaria a la metodología de los en-
sayos clínicos, y consideramos que la investigación
en las terapias psicológicas requiere de ambos pa-
radigmas para poder ofrecer la mejor ciencia. Esta
complementariedad es evidente no sólo a nivel con-
ceptual, sino también en el diseño de investigación
donde, por ejemplo, los ECA se encuentran integra-
dos dentro del paradigma de la evidencia basada en
la práctica (por ejemplo, Saxon et al., 2017). Como
sugiere el énfasis en la práctica, el paradigma de la
evidencia basada en la práctica está arraigado en la
práctica de rutina y tiene como objetivo volver a pri-
vilegiar el papel del clínico como foco central y par-
ticipante en la actividad de investigación (para una
descripción detallada, ver barkham, Stiles, Lambert
y Mellor-Clark, 2010). La evidencia basada en la prác-
tica abarca una colección más amplia de actividades
que los enfoques relacionados, como la investiga-
ción centrada en el paciente. Sus bases residen en
lo que hacen los clínicos en la práctica cotidiana de
rutina. En esencia, la evidencia basada en la práctica
se basa en el uso rutinario estándar de un sistema
de medición de síntomas reportados por el paciente
en el que las medidas pueden administrarse pre y
post terapia, a intervalos de medición repetidos, o
sesión por sesión.
Los objetivos de la evidencia basada en la prác-
tica se pueden considerar en dos grandes niveles.
En primer lugar, puede implementarse a nivel del
profesional individual sea que trabaje solo en la
práctica privada o dentro de una comunidad de pro-
fesionales), donde el objetivo es utilizar datos de re-
sultados del paciente para comprender y mejorar su
propia práctica individual. En segundo lugar, puede
utilizarse a nivel colectivo, donde el objetivo es agru-
par y analizar bases de datos con el fin de derivar
nuevas evidencias y entendimiento acerca de las te-
rapias psicológicas administradas en ámbitos natu-
ralísticos. Con estos dos objetivos centrales, la
evidencia basada en la práctica sirve a los propósi-
tos de una clínica científica.
Por ende, las características específicas de los
estudios de investigación basados en la práctica
pueden incluirse como complementarias a las que
definen los ensayos controlados aleatorios. Estas ca-
racterísticas han sido establecidas anteriormente
(ver barkham, Stiles et al., 2010) y son resumidas
en la Tabla 1. Sin embargo, si bien estas son carac-
terísticas que permiten a los profesionales diseñar
investigaciones basadas en la práctica, el compo-
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nente esencial que posibilita dichos estudios es un
sistema de medición de resultados del paciente. En
contraste con el uso de medidas de resultados indi-
viduales, los sistemas de medición recopilan infor-
mación en más de una dimensión del paciente (por
ejemplo, una medida de sólo depresión o sólo an-
siedad, etc.) y / o en aspectos de la configuración o
prestación del servicio. Los datos resultantes pue-
den entonces ser utilizados para mejorar la práctica
y mejorar la base de evidencia.

Tabla 1: Caracterísiticas de los ensayos aleatorios controlados y los estudios basados en la práctica

Componente del ensayo/estudio Estudios basados en la práctica Ensayos aleatorios controlados

Diseño Informal: el diseño se sobreimpone a la recolección de datos
de rutina preexistentes.
Las fuentes naturales de variabilidad no son necesariamente
controladas, sino exploradas como fuentes potenciales de in-
formación.
Formal: el diseño brinda el fundamento general y el marco
para el estudio y la colección de datos.
El control experimental de las fuentes de variabilidad es un
aspecto crucial del diseño.

Foco Amplio: El foco puede estar puesto en lo obser-
vacional o en el trabajo traslacional (es decir, la
comprobación de los hallazgos de eficacia en
ámbitos clínicos), investigación de los compo-
nentes de calidad o seguridad, o cuestiones re-
lativas al proceso.
Filosofía y Política Abordaje ascendente: Conducido por clínicos propietarios
del estudio, al servicio de la calidad.
Estrecho: El foco está puesto en la comprobación de
una hipótesis a través de la manipulación experi-
mental y el control de las variables.
Abordaje descendente: Invariablemente iniciado por
autoridades normativas, agencias financieras e investi-
gadores.

hipótesis
Preferencias del investigador
Puede centrarse en preguntas simples o complejas.
Más focalizado en temáticas, problemas o prioridades
pragmáticas de prestación y servicio.
habitualmente centrada en una única pregunta científica
“principal”.
El investigador es generalmente un experto en el trata-
miento candidato de la investigación, más focalizado en
la verificación de hipótesis.

Muestra No seleccionada: el marco de la muestra inicial comprende
todos los clientes o clínicos.
La muestra del estudio puede comprender el conjunto total
de datos o una sub-muestra seleccionada con el objetivo de
focalizar en temas o sub-grupos específicos.
Altamente seleccionada: perfilada acorde con hipótesis es-
pecíficas.
Criterios de inclusión y exclusión rigurosos aplicados con el
objetivo de proteger la validez interna del estudio.

Tratamiento(s) Todos los tratamientos tal como se implementan en la clí- Tratamiento(s) único(s)/específico(s).
nica. Manualizados.
No siempre son manualizados. El entrenamiento adicional de los terapeutas habitual-
Sin otro entrenamiento adicional al del cumplimiento con el mente precede al estudio.
desarrollo profesional continuo. Verificaciones de adherencia.
La adherencia se verifica solamente como parte de los pro-
cedimientos adoptados naturalmente dentro del servicio.
(es decir, no impuestos por los requerimientos del estudio)

Localización Generalmente asociada con servicio(s) local(es) con el ob-
jetivo utilizar retroalimentación.
Puede tratarse de servicios únicos o múltiples depen-
diendo de la metodología y la(s) pregunta(s) siendo plan-
teadas.
Por lo general no se asocia con ubicaciones específicas
de servicio porque el foco está dado más en la “ciencia”
que en la “práctica”.
Implementación multi-céntrica con el objetivo de lograr
muestras suficientemente grandes para satisfacer los
requisitos estadísticos.

Medición Los resultados y los parámetros de servicio se definen por Usualmente el estándar es una medida primaria única,
metodología común. con resultados secundarios adicionales

Ética La aprobación ética está garantizada generalmente, pero Se requiere siempre la aprobación ética con el consenti-
el uso de recolección de datos de rutina agregados no de- miento informado incorporado.
bería suscitar preocupación a las juntas de revisión.
Relación Medida/Muestra Información de un gran número de pacientes y clínicos, a Datos de un número focalizado y limitado de pa-
pesar de que ningún estudio puede ser selectivo respecto cientes.
de la información a incluir.

Adaptado de Barkham, M., Stiles, W.B., Lambert, M.J. & Mellor-Clark, J. (2010). Building a rigorous and relevant knowledge-base for the psychological
therapies. En: M. Barkham, G.E. Hardy, & J. Mellor-Clark (Eds.), Developing and delivering practice-based evidence: A guide for the psychological thera-
pies. (pp. 21-61). Chichester: Wiley.

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Principales fuentes de datos para la evidencia ba-
sada en la práctica en el Reino Unido
El impulso hacia la adopción de sistemas de medi-
ción surgió de una tendencia de las compañías de se-
guros de salud a buscar evidencia de los resultados y
también de la frustración con el estado fragmentado
de la utilización de las medidas de resultado en gene-
ral. Esto último se ilustró en una revisión de 334 estu-
dios de resultados de 21 revistas principales durante
un período de 5 años (enero de 1983 a octubre de
1988) que mostró 1430 medidas de resultado citadas,
de las cuales 851 se usaron una sola vez (Froyd, Lam-
bert y Froyd, 1996). En la práctica habitual, las decisio-
nes sobre la selección de medidas de resultado -donde
han sido utilizadas- fueron determinadas por factores
como los implementados en los ensayos, que invaria-
blemente eran medidas con derechos de propiedad
que conllevaban un costo financiero, o estaban deter-
minadas por influencias idiosincrásicas, históricas o
locales. Estos factores dificultaron la creación de un
conjunto acumulativo de evidencia derivada de los en-
tornos de las prácticas habituales, que pudiese com-
plementar la evidencia derivada de la metodología de
los ensayos clínicos.
En una edición especial reciente de Psychotherapy
(2015) se resumen varios sistemas confiables de medi-
ción de resultados. Si bien cada sistema de resultados
difiere difiere a otros en características particulares,
estos sistemas reflejan un objetivo común: medir y eva-
luar los resultados de los pacientes sistemáticamente,
en base a datos que son utilizados, retroalimentados,
para mejorar la prestación del servicio y los resultados
del paciente. Una característica resultante de la eviden-
cia basada en la práctica es, por lo tanto, su capacidad
para proporcionar información autocorrectiva o eviden-
cia en los niveles de práctica y ciencia dentro de un corto
período de tiempo.
Las bases de datos centrales utilizadas en el
Reino Unido dentro del paradigma de la evidencia
basada en la práctica derivan de dos sistemas de
medición distintos con orígenes diferentes. El pri-
mero en ser implementado fue el sistema CORE
(Clinical Outcomes in Routine Evaluation - CORE),
creado en 1998. El CORE fue ampliamente adop-
tado en el Reino Unido y ha dado lugar a un au-
mento creciente de datos basados en la práctica
y artículos científicos desde comienzos del mile-
nio hasta el presente (para un resumen del Sis-
tema CORE, ver barkham, Mellor-Clark et al.,
2010). El segundo sistema de medición derivó de
una iniciativa del gobierno del Reino Unido deno-
minada IAPT (Improving Access to Psychological
Therapies - IAPT), que fue implementada a nivel
nacional en Inglaterra en 2008. Se adoptó y uti-
lizó una base datos estandarizada obligatoria en
cada sesión de terapia (para un resumen, vea
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Clark, 2011). Esta iniciativa ha producido bases de
datos aún más amplias. Todo el trabajo reportado en
este artículo usa datos extraídos de uno de estos dos
sistemas de medición.
Sistema CORE. Los orígenes del CORE se en-
cuentran en un capítulo poco conocido pero impor-
tante de Irene waskow (1975) que surgió de una
conferencia científica de la American Psychological
Association de 1970 sobre las medidas de cambio
en la psicoterapia (waskow y Parloff, 1975). was-
kow propuso la idea de que era conveniente des-
arrollar una batería de resultados central que
pudiera ser adoptada por la mayoría de los investi-
gadores, que también pueda ser complementada
con medidas adicionales de especial interés para
los investigadores locales. Esto, junto con otras ini-
ciativas, proporcionó el impulso en el Reino Unido
para un programa de trabajo que concibe una me-
dida de resultado central que pudiera ser amplia-
mente adoptada tanto por clínicos como por
investigadores (barkham et al., 1998). Este pro-
grama de investigación finalmente produjo una me-
dida completada por el paciente, la medida CORE
(CORE-OM, barkham et al., 2001, Evans et al., 2000,
2002). El CORE-OM es un inventario de autoinforme
que comprende 34 ítems que abordan dominios de
bienestar subjetivo, síntomas (ansiedad, depre-
sión, problemas físicos, trauma), funcionamiento
(funcionamiento general, relaciones cercanas, re-
laciones sociales) y riesgo (riesgo para sí mismo,
riesgo para los demás). Los puntajes pueden variar
de 0 a 40. El puntaje de corte clínico recomendado
por el CORE-OM es de 10 y fue seleccionado para
discriminar óptimamente entre una muestra clínica
y una muestra de población general sin trastornos
clínicos (Connell et al., 2007).
El formulario de evaluación CORE, completado
en la admisión por el terapeuta, permitió la recopi-
lación de información de referencia, características
demográficas de los pacientes y datos sobre la na-
turaleza, severidad y duración de los problemas
psicológicos usando 14 categorías: depresión, an-
siedad, psicosis, problemas de personalidad, difi-
cultades cognitivas / aprendizaje, trastorno
alimentario, problemas físicos, adicciones, trauma
/ abuso, pérdida de un ser querido, autoestima,
problemas interpersonales, vida / bienestar y tra-
bajo / académico. Al finalizar la terapia, los tera-
peutas informaron sobre el tratamiento completo,
incluida la cantidad de sesiones a las que asistió el
paciente, si el final fue planificado o no, y qué tipo
o tipos de terapia se utilizaron.
La complementariedad de los formularios com-
pletados por el paciente y el profesional, antes y
después de la terapia, generaron un sistema cohe-
rente, denominado Sistema CORE, para perfilar la
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prestación del asesoramiento y las terapias psico-
lógicas (ver barkham, Mellor-Clark et al., 2010).
Este sistema se convirtió progresivamente en un
medio plausible para recabar datos de servicios co-
munes que puedan ser combinados con los servi-
cios de atención primaria (así como el
asesoramiento secundario, terciario, voluntario y
estudiantil) para producir un nivel de evidencia
para los trastornos de salud mental frecuentes que
tendrían relevancia para los profesionales e inves-
tigadores a nivel nacional. La filosofía que susten-
taba la implementación del Sistema CORE era que
se trataba de un proceso ascendente a través del
cual los terapeutas seleccionaban y adoptaban el
sistema para mejorar su propia práctica y la calidad
de la atención al paciente.
La base de datos IAPT (Improving Access to
Psychological Therapies - IAPT). La base de datos
de IAPT refleja un modelo diferente de implementa-
ción de la evidencia basada en práctica. El pro-
grama IAPT, que fue puesto a prueba en 2006 y
evaluado de manera independiente (Parry et al.,
2011), ha sido implementado a nivel nacional en In-
glaterra y se ha centrado principalmente en pacien-
tes con depresión y ansiedad (Clark, 2011).
Esencialmente, este es un modelo descendente ini-
ciado por el gobierno británico con el objetivo de
mejorar el acceso a las terapias psicológicas, aun-
que ha sido mayormente inclinado hacia la suminis-
tración de la Terapia Cognitivo – Comportamental
(TCC). La implementación de IAPT en todo el país ha
sido posible gracias al financiamiento gubernamen-
tal. El programa IAPT comprende un enfoque de
atención escalonado en el que los pacientes inicial-
mente obtienen intervenciones de baja intensidad,
como intervenciones psicoeducativas breves (<8
sesiones) realizadas por instructores entrenados,
referidos como Profesionales del bienestar psicoló-
gico (Psychological wellbeing Practitioners - PwP).
Los pacientes cuyos problemas de salud mental no
mejoran sustancialmente durante las intervencio-
nes de baja intensidad, son derivados a interven-
ciones de alta intensidad que incluyen TCC, terapia
humanista existencial para la depresión (una forma
de terapia experiencial de tendencia Rogeriana),
psicoterapia interpersonal y otras intervenciones
psicoterapéuticas formales que están respaldadas
por evidencia ensayos controlados aleatorios. Algu-
nos pacientes, cuyos problemas son más complica-
dos, son asignados directamente a intervenciones
de alta intensidad.
Una característica central del programa IAPT es la
administración de un conjunto común de medidas de
resultado- un conjunto mínimo de base datos (Mini-
mum Data Set, MDS, siglas en inglés)- en cada sesión
de tratamiento. El MDS comprende lo siguiente: el Pa-
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tient health Questionnaire-9 (PhQ-9: Kroenke, Spitzer
y williams, 2001) para los síntomas de la depresión;
General Anxiety Disorder-7 (GAD-7; Spitzer, Kroenke,
williams y Löwe, 2006) medida de los síntomas de an-
siedad; y el work and Social Adjustment Scale (wSAS;
Mundt, Marks, Shear y Greist, 2002), que es una me-
dida del deterioro funcional. Por lo tanto, el IAPT MDS
se presenta como una batería de medidas de resul-
tado en cada sesión de terapia y se centra principal-
mente en la depresión y la ansiedad. La administración
por sesión del PhQ-9, GAD-7 y wSAS en IAPT ha dado
posibilidades estandarizadas de conjuntos de datos a
partir de una práctica de rutina de una magnitud sin
precedentes. Por ejemplo, en 2015-2016 casi un millón
de personas ingresaron al tratamiento IAPT, con más
de medio millón completando un curso de tratamiento
(NhS Digital, 2016).
Desarrollando infraestructuras basadas en la práctica
La infraestructura para producir evidencia basada
en la práctica puede variar desde las fuentes de datos
recopilados por un solo clínico hasta los conjuntos de
datos estándar recopilados y analizados por un solo
servicio o por redes coordinadas de clínicos y servi-
cios. Típicamente, las investigaciones de las fuentes
de variabilidad en los resultados clínicos requieren un
gran número de casos para derivar resultados confia-
bles, y por lo tanto, un método eficiente para producir
evidencia basada en la práctica es mediante el des-
arrollo de una red de investigación de práctica (Prac-
tice Research Network- PRN, siglas en inglés; ver
Castonguay, Youn, Xiao, Muran, y barber, 2015; Parry,
Castonguay, borkovec y wolf, 2010). Las PRN pueden
ser un arreglo informal de apoyo para colegas de dife-
rentes localidades o un acuerdo más formal. Pero el
elemento clave es que una PRN comprende un es-
fuerzo coordinado de recopilación de datos que im-
plica la colaboración entre clínicos e investigadores
centrados en la recopilación de un conjunto de datos
que comprende medidas comunes acordadas (para
una reseña histórica, ver barkham, 2014). Este proce-
dimiento respaldaba la recopilación de grandes con-
juntos de datos que comprendían el Sistema CORE y
proporcionaba grandes conjuntos de datos (por ejem-
plo, Stiles, barkham y wheeler, 2016). También ha sido
utilizado como método para la recolección de datos de
IAPT, por ejemplo, el Northern IAPT PRN, que ha per-
mitido la recolección de grandes muestras de datos de
múltiples servicios en el norte de Inglaterra (ver Lucock
et al., 2017; también: www.iaptprn.com).
El modelo de PRN ha sido utilizado como una forma
de facilitar un ciclo de aprendizaje y desarrollo para los
servicios clínicos mediante: (a) el establecimiento de un
equipo conformado por varios servicios; (b) agrupación
de datos de resultados sistemáticamente recolectados
de estos servicios; (c) análisis de datos para compren-
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der la efectividad de la atención de rutina; (d) consultar
con las personas que suministran y que reciben estas
intervenciones; (e) comunicar los resultados al equipo
del proyecto para desarrollar pautas de práctica; y final-
mente (f) la diseminación de guías de práctica a la po-
blación más amplia de clínicos en todos los servicios
asociados. Un ejemplo de este ciclo de aprendizaje y
mejora de la práctica realizado a través del Northern
IAPT PRN es el estudio de control del estrés, que pre-
sentó evidencia sobre la efectividad de las intervencio-
nes grupales psicoeducativas para problemas de
depresión y ansiedad (Delgadillo, Kellett et al., 2016).
Éste y otros estudios ilustran el potencial que tiene la
evidencia basada en la práctica para involucrar a los clí-
nicos en la generación de hallazgos clínicamente rele-
vantes, que tienen aplicación práctica en los servicios
en los cuales los datos son recopilados, permitiendo así
un ciclo del desarrollo de práctica y aprendizaje.
Resultados de la evidencia basada en la práctica:
fuentes de variabilidad que influyen en los resultados
del tratamiento psicológico
Variabilidad entre modelos de tratamiento psico-
lógico. Tendiendo un puente entre la evidencia de ECA
y la atención de rutina, varios estudios basados en la
práctica se han centrado en examinar cuán bien fun-
cionan las intervenciones con apoyo empírico en la
práctica habitual, y la medida en que los resultados
clínicos pueden variar entre los diferentes modelos de
tratamiento. Una serie de estudios utilizando datos de
CORE ha demostrado que intervenciones como la te-
rapia cognitiva conductual (TCC), la terapia humanista
existencial y las terapias psicodinámicas en servicios
de atención primaria del Reino Unido son eficaces para
aliviar la angustia psicológica en muestras de pacien-
tes con diversos problemas psicológicos (Stiles, bar-
kham, Mellor-Clark y Connell, 2008; Stiles, barkham,
Twigg, Mellor-Clark y Cooper, 2006). Los resultados re-
plicados en estos estudios de N grande usando el sis-
tema CORE mostraron tasas de mejora y recuperación
muy sustanciales, aunque sin diferencias clínicamente
significativas en los resultados entre cualquiera de
estas tres modalidades de tratamiento, ya sea que se
usen solas o en combinación con algún otro enfoque.
Una advertencia a estos estudios es que las modali-
dades específicas de terapia proporcionadas fueron
etiquetadas como tales por los mismos terapeutas. Sin
embargo, hay pocas razones para creer que los tera-
peutas tergiversan las terapias que brindaron y esa
preocupación solo sería una amenaza para los resul-
tados si ocurriera diferenciadamente en una modali-
dad específica y no a las otras.
Más recientemente, un estudio a gran escala que in-
cluyó datos de 33.243 pacientes tratados con TCC o te-
rapia humanista existencial en 103 servicios IAPT
demostró resultados similares (Pybis, Saxon, hill y bar-
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kham, 2017). Este estudio también encontró que las di-
ferencias de resultados entre las modalidades de trata-
miento no fueron significativamente diferentes,
apoyando el bien conocido “veredicto del pájaro Dodo”
que estipula que todas las psicoterapias son más o
menos comparables en su efectividad (ver Stiles, Sha-
piro y Elliott, 1986). El monitoreo cercano del entrena-
miento del terapeuta y de la terapia, a través de la
supervisión estándar, dentro de los servicios IAPT im-
plica que hay pocas bases para el cuestionamiento de
la modalidad y la competencia de la terapia tal como
está registrada en los reportes terapéuticos IAPT.
Esta serie de hallazgos, influenciados por la tradi-
ción de ECA de examinar la variabilidad a nivel de te-
rapias, indica claramente que los tratamientos
psicológicos brindados en la práctica rutinaria son
ampliamente efectivos y que hay poca variabilidad en
los resultados entre las terapias que se brindan en la
atención de problemas psicológicos comunes. Sin
embargo, también está claro que no todos los pacien-
tes responden igualmente bien a tales tratamientos,
y por lo tanto, las explicaciones para esta variabilidad
observada en los resultados del paciente deben ser
explicados por variables distintas al tipo de trata-
miento empleado.
Variabilidad entre pacientes. Una línea paralela de
investigación basada en la práctica se centra en las di-
ferencias entre los pacientes. Al promediar los resulta-
dos entre múltiples terapeutas, se pueden observar
regularidades o tendencias en las asociaciones entre
las características de los pacientes y los resultados clí-
nicos. Los pacientes con ciertas características respon-
den bien a la terapia, mientras que otros tienden a
estancarse o incluso a deteriorar. Estas características
pronósticas pueden ser estáticas, como el diagnóstico
en el momento de la evaluación inicial y las enfermeda-
des físicas comórbidas (Delgadillo, Dawson, Gilbody y
böhnke, 2016) o dinámicas, como los cambios observa-
dos en los síntomas durante las primeras fases del tra-
tamiento (Delgadillo, McMillan, Lucock et al., 2014).
Los estudios que reunieron un amplio conjunto
de variables de pacientes en muestras clínicas gran-
des resaltan que la influencia combinada de múlti-
ples variables es mucho más importante que la
influencia de rasgos específicos (p. ej., severidad ini-
cial) y que clases similares de pacientes con carac-
terísticas compartidas tienden a tener resultados de
tratamiento similares (Delgadillo, Moreea y Lutz,
2016; Lutz et al., 2005). En un estudio reciente, Del-
gadillo, huey, bennett y McMillan (2017) propusie-
ron una taxonomía de las variables de los pacientes
que son útiles para pronosticar los resultados del
tratamiento psicológico, incluyendo variables clíni-
cas (p. ej., severidad de los síntomas y cambios tem-
pranos), demográficas (p. ej., edad, etnia),
caracterológicas (p. ej., rasgos de trastorno de per-
 LA EVIDENCIA BASADA EN LA PRÁCTICA Y LA LEY DE LA VARIABILIDAD EN EL TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
sonalidad) y características de disposición (p. ej., ex-
pectativa de resultados positivos). De acuerdo con
la evidencia basada en la práctica, estos estudios
demuestran que derivar ciertas clases de pacientes
(según sus características) a intervenciones especí-
ficas (es decir, autoayuda breve guiada versus psi-
coterapias de alta intensidad) puede mejorar
considerablemente las tasas de finalización del tra-
tamiento y los resultados clínicos (ver Delgadillo,
Moreea et al., 2016; Delgadillo et al., 2017).
Variabilidad entre terapeutas y grupos terapéuti-
cos. Un número creciente de estudios concernientes a
los efectos del terapeuta (baldwin e Imel, 2013) han
indicado que los resultados de los pacientes depen-
den en parte de qué terapeuta trate a cada paciente.
En otras palabras, la variabilidad en los resultados clí-
nicos es en parte atribuible a los terapeutas, algunos
de los cuales obtienen resultados excepcionalmente
buenos o malos.
Los procedimientos de modelado multinivel (MLM)
han sido aplicados en una serie de estudios que utilizan
conjuntos de datos CORE e IAPT con el fin de investigar
la contribución del terapeuta a los resultados de los pa-
cientes. Saxon y barkham (2012) analizaron un conjunto
de datos CORE compuesto por 119 terapeutas y 10.786
clientes, y todos los terapeutas atendieron ≥ 30 clientes
cada uno (M = 90). El efecto general del terapeuta fue del
7,8%, que bajó al 6,6% cuando se tuvo en cuenta el nú-
mero de casos con alto riesgo de suicidio. Es importante
destacar que el efecto del terapeuta aumentó en función
del nivel inicial de severidad sintomática. Para puntajes
CORE de bajo nivel sintomático, hubo diferencias en los
efectos del terapeuta de entre 1% y 2%. Sin embargo, a
medida que aumentaron los puntajes de ingreso, el
efecto del terapeuta aumentó al 10%. En otras palabras,
cuanto más severos sean los problemas que presenta un
paciente, más importa qué terapeuta vea al paciente.
Este hallazgo relacionado con la severidad fue replicado
a través de diferentes medidas de resultado tomadas de
diferentes servicios de EE. UU., Alemania y el Reino Unido
(barkham, Lutz, Lambert y Saxon, 2017).
Los procedimientos de MLM adecuadamente mo-
delan el perfil de características de los pacientes y per-
miten trazar los resultados de terapeutas individuales
en relación con los resultados del terapeuta promedio
de la muestra. En la Figura 1 se muestran los resultados,
que evidencian un diagrama de los resultados de los
119 terapeutas e identifica tres clases de profesionales:
aquellos con resultados promedio, con resultados por
debajo del promedio y con resultados superiores a la
media. Es importante destacar que, en lugar de confiar
únicamente en la clasificación de los resultados del te-
rapeuta, el diagrama utiliza los residuos y aplica inter-
valos de confianza (IC) del 95% a los datos. Por lo tanto,
se considera que los terapeutas tienen resultados pro-
medio si los intervalos de confianza del 95% cruzan
Vol. XXVII
121
cero, es decir, no son confiablemente diferentes de los
resultados del terapeuta promedio. En la Figura 1, este
grupo representa a 79 terapeutas y se encuentra en el
centro de la figura. Los terapeutas de la izquierda cuyos
EC no pasan de cero tienen resultados consistente-
mente mejores (n = 21), mientras que los de la derecha
con IC por encima de la línea horizontal tienen resulta-
dos del paciente consistentemente peores (n = 19).
Figura 1. Intercepción residual para terapeutas
(N=119), clasificados, con intervalos de con-
fianza (IC) del 95%
Reimpreso de Saxon, D., & Barkham, M. (2012). Patterns of therapist
variability: Therapist effects and the contribution of patient severity
and risk. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 80, 535–546.
Estudios posteriores que utilizan datos de IAPT
también han confirmado la existencia de efectos de
terapeuta en las terapias psicoeducacionales de baja
intensidad (Firth, barkham, Kellett y Saxon, 2015). De
hecho, cuando se comparan los dos grupos de tera-
peutas en cada extremo del gráfico, el terapeuta pro-
medio en el grupo más efectivo rinde el doble de la
tasa de recuperación que el terapeuta promedio
menos efectivo. Un estudio adicional que utilizó
datos IAPT de un solo servicio indicó que las diferen-
cias entre dos modelos de terapia basados en evi-
dencia (terapia humanista existencial y TCC) eran
menos importantes para los resultados del paciente
que el terapeuta individual que ven, las diferencias
en la dosis de terapia recibida y, en particular, si el
paciente completó la terapia o no (Saxon, Firth y bar-
kham, 2017). La importancia de que los pacientes
completan el tratamiento ha sido destacada en un es-
tudio anterior que utilizó datos CORE en los que los
efectos del terapeuta representaron el 12,6% de la
varianza del abandono del paciente con tasas de
abandono para terapeutas del 1,2% al 73,2% (Saxon,
barkham, Foster y Parry, 2016).
Varios estudios han investigado los factores que
podrían ayudar a explicar la variabilidad entre tera-
peutas. Un pequeño estudio de múltiples métodos
REVISTA ARGENTINA
2 MAYO 2018 DE CLÍNICA PSICOLÓGICA
122 MICHAEL BARKHAM, JAIME DELGADILLO, NICK FIRTH Y DAVID SAXON
de practicantes IAPT de baja intensidad encontró que
los profesionales más efectivos obtuvieron una pun-
tuación más alta en resistencia al estrés que aquellos
que fueron menos efectivos (Green, barkham, Kellett
y Saxon, 2014). En un estudio de seguimiento más
amplio de un solo servicio, las cualidades personales
de atención plena y, en menor medida, la resistencia
al estrés, se asociaron con prácticas más efectivas
(Pereira, barkham, Kellett y Saxon, 2017). Estos ha-
llazgos sugieren que un enfoque en las cualidades
personales y dinámicas de los terapeutas puede ser
una vía de investigación útil, aunque sin lugar a duda
hay muchas otras cualidades que pueden contribuir
a la efectividad clínica.
Otra faceta de los efectos del terapeuta se ha
denominado: efectos grupales, refiriéndose a la
observación de que los resultados clínicos de los
pacientes que acceden a intervenciones grupales,
varían en función de a qué grupo específico asis-
ten. En un estudio reciente realizado por una red
de investigación de práctica multidisciplinaria,
aproximadamente el 3,6% de la varianza en los
resultados se debió a diferencias en los grupos a
los que asistieron los pacientes, lo cual fue nota-
ble considerando que todos estos grupos utiliza-
ron el mismo modelo psicoeducativo altamente
estandarizado (Delgadillo, Kellett, Ali, McMillan
et al., 2016). Todavía no está claro si los efectos
grupales son pseudo efectos del terapeuta (es
decir, atribuibles al líder del grupo) o si reflejan
la influencia de otros factores contextuales más
amplios que varían entre los grupos (es decir, los
otros participantes, el local o ámbito clínico).
Variabilidad entre servicios. La comprensión
acerca de la influencia del terapeuta ha llevado
a la investigación de la eficacia de diferentes
servicios clínicos. Las auditorías clínicas a gran
escala que utilizan datos basados en la práctica
han puesto de relieve la considerable variabili-
dad entre los servicios IAPT que tienen una in-
fraestructura similar, sistemas de recopilación
de datos y tratamientos altamente estandariza-
dos (Royal College of Psychiatrists, 2011, 2013).
Si las suposiciones del paradigma de la práctica
basada en la evidencia son correctas, las inter-
venciones altamente estandarizadas aplicadas
de manera similar a través de múltiples servicios
deberían, en promedio, producir resultados si-
milares. Por el contrario, algunos servicios al-
canzan tasas de mejora impresionantemente
altas, mientras que otros ofrecen tamaños de
efecto que son comparables a los observados en
los grupos de control de lista de espera (Delga-
dillo, McMillan, Leach et al., 2014). Estas fuentes
de variabilidad podrían explicarse en parte por
las diferencias en las características de diferen-
REVISTA ARGENTINA
Vol. XXVII 2 MAYO 2018 DE CLÍNICA PSICOLÓGICA
tes poblaciones clínicas (Delgadillo, Kellett, Ali,
McMillan et al., 2016) y las diferencias en la
forma en que los servicios adoptan y aplican in-
tervenciones basadas en evidencia; por ejemplo,
variaciones en la duración del tratamiento pres-
crito o la proporción de casos asignados a trata-
mientos de alta intensidad (Gyani, Shafran,
Layard y Clark, 2013). Un estudio que incluyó
datos de más de 100 servicios IAPT concluyó
que, luego de controlar las características de los
pacientes, una pequeña (~ 1,8%) pero estadísti-
camente significativa proporción de variabilidad
en los resultados del paciente era atribuible a
las diferencias entre los servicios: "efectos del
sitio" (Pybis et al., 2017).
Variabilidad entre regiones geográficas. Apro-
vechando el enorme crecimiento de los datos de
tratamiento psicológico disponibles pública-
mente, una tendencia bastante reciente en la lite-
ratura de la evidencia basada en la práctica
incluye estudios que investigan la influencia de
las fuentes de datos geográficos en los resultados
de la atención de salud mental. Por ejemplo, un
estudio agrupa datos de 293,400 casos referidos
a servicios IAPT en 211 regiones geográficas (algu-
nos de los cuales incluyen servicios IAPT múlti-
ples), y encontró que las áreas con mayor nivel de
desventaja socioeconómica tienden a tener un
menor porcentaje de casos que acceden al trata-
miento y menores tasas de recuperación después
de la terapia (Delgadillo, Asaria, Ali y Gilbody,
2016). En otro estudio que incluyó datos a nivel
del área y de los pacientes para miles de casos en
múltiples servicios de IAPT (Finegan, 2017), se en-
contró que los resultados del tratamiento de los
pacientes estaban parcialmente influenciados por
las estadísticas del vecindario, como el nivel local
de desempleo y el salario promedio, incluso luego
de controlar la influencia de las características in-
dividuales del paciente (p. ej., el estado laboral in-
dividual, la severidad de los síntomas, etc.).
De manera similar, en un modelo multinivel de
tres niveles con los datos CORE, con pacientes
que acudían a terapeutas en clínicas dentro de su
vecindario, hubo efectos tanto del terapeuta
como del vecindario, pero el nivel de pobreza del
vecindario atendido por la clínica no explicó la va-
riabilidad del resultado debido a los terapeutas,
pero explicó aproximadamente el 20% de la va-
riabilidad del resultado debido a las clínicas
(Saxon, Firth, barkham y Stiles, 2018). Estas nue-
vas investigaciones plantean la posibilidad de
que factores contextuales más amplios tengan
una influencia importante sobre el bienestar y
puedan moderar los efectos de las intervenciones
psicológicas basadas en evidencia.
 LA EVIDENCIA BASADA EN LA PRÁCTICA Y LA LEY DE LA VARIABILIDAD EN EL TRATAMIENTO PSICOLÓGICO 123

Resumen de las principales conclusiones y di- REFERENCIAS

recciones futuras
En un clima de investigación donde el ECA es do-
baldwin, S. A., & Imel, Z. E. (2013). Therapist effects: Findings and
minante en términos de la construcción de una base
methods. In M. J. Lambert (Ed.), Bergin and Garfield’s hand-
de evidencia para las terapias psicológicas, el para-
book of psychotherapy and behavior change. 6th edition. (pp.
digma de la evidencia basada en la práctica propor-
259-297). N.Y., hoboken: wiley and Sons..
ciona un enfoque necesario y complementario. Esta
complementariedad no es únicamente conceptual barkham, M. (2014). Practice-based Research Networks: Origins,
en términos de paradigmas, sino que también es overview, obstacles, and opportunities. Counselling and
práctica en el sentido de que los resultados de un Psychotherapy Research, 14, 167-173.
paradigma alimentan preguntas de investigación
barkham, M., Evans, C., Margison, F., McGrath, G., Mellor-Clark,
que deben ser abordadas por el otro. Una ciencia
J., Milne, D. & Connell, J. (1998). The rationale for developing
sólida y relevante de las terapias psicológicas re-
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quiere de ambos paradigmas.
psychotherapy outcome research. Journal of Mental Health,
En particular, la evidencia basada en la práctica
7, 35-47.
se centra en la contribución del terapeuta y los fac-
tores del servicio clínico. En resúmen, este para- barkham, M., hardy, G. E., & Mellor-Clark, J. (Eds.) (2010). Deve-
digma ha ayudado a identificar múltiples fuentes de loping and delivering practice-based evidence: A guide for
variabilidad que influyen en los efectos de la aten- the psychological therapies. Chichester: wiley.
ción psicológica brindada en la práctica habitual.
barkham, M., Lutz, w., Lambert, M. J., & Saxon, D. (2017). Thera-
Esto puede conceptualizarse como niveles jerárqui-
pist effects, effective therapists, and the law of variability. In
cos de variables que interactúan de una manera
L. G. Castonguay & C. E. hill (Eds.), Therapist effects: Toward
compleja: medidas de síntomas, en pacientes, agru-
understanding how and why some therapists are better than
pados como casos atribuídos a terapeutas, dentro
others. (pp.13-36). washington: American Psychological As-
de servicios, dentro de áreas geográficas.
sociation
Sin embargo, un desafío importante radica en reco-
pilar conjuntos de datos de tamaño suficiente para barkham, M., & Margison, F. (2007). Practice-based evidence as
hacer posible mejores estimaciones de la variabilidad. a complement to evidence-based practice: From dichotomy
A la luz de esta preocupación, se ha desarrollado una to chiasmus. In C. Freeman & M. Power (Eds.), Handbook of
guía sobre los requisitos mínimos relativos de N, tanto evidence-based psychotherapies: A guide for research and
para los terapeutas como para los pacientes que utili- practice. (pp. 443-476). Chichester: wiley.
zan datos de ocho centros de investigación que inclu-
barkham, M., Margison, F., Leach, C., Lucock, M., Mellor-Clark, J.,
yen datos IAPT y CORE (Schiefele et al., 2017). Estas
Evans, C…. McGrath, G. (2001). Service profiling and outco-
recomendaciones determinaron que a nivel del pa-
mes benchmarking using the CORE-OM: Towards practice-
ciente, debería haber 1200 pacientes, con un mínimo
based evidence in the psychological therapies. Journal of
de 4 pacientes por terapeuta, lo que requeriría 300 te-
Consulting and Clinical Psychology, 69, 184-196.
rapeutas en el estudio. Alternativamente, un estudio
podría tener un mínimo de 30 terapeutas y, por lo barkham, M., Mellor-Clark, J., Connell, J., Evans, R., Evans, C., &
tanto, requeriría que cada terapeuta atendiera a 40 pa- Margison, F. (2010). The CORE measures & CORE system: Me-
cientes, lo que daría un tamaño de muestra de 1.200 asuring, monitoring, and managing quality evaluation in the
pacientes. Si bien la generación de dichas bases de psychological therapies. In M. barkham, G. E. hardy, & J. Me-
datos requiere liderazgo y colaboración, así como bue- llor-Clark (Eds.), Developing and delivering practice-based
nos sistemas de tecnología de la información, todos los evidence: A guide for the psychological therapies. (pp. 175-
profesionales cínicos pueden contribuir siempre que 219). Chichester: wiley.
utilicen un sistema de medición acordado de manera
barkham, M., Stiles, w. b., Lambert, M. J. & Mellor-Clark, J. (2010).
conjunta. Así, los profesionales clínicos pueden ayudar
building a rigorous and relevant knowledge-base for the
a construir la base de evidencia para una mejor práctica
psychological therapies. In M. barkham, G. E. hardy, & J. Me-
en servicios psicológicos rutinarios.
llor-Clark (Eds.), Developing and delivering practice-based
Finalmente, queda mucho por aprender de los es-
evidence: A guide for the psychological therapies. (pp. 21-61).
tudios que modelan las interacciones entre los múl-
Chichester: wiley.
tiples niveles de influencias (p. ej., Pybis et al., 2017).
Los esfuerzos de investigación deben combinar estas Castonguay, L. G., Youn, S. J., Xiao, h., Muran, J. C., & barber, J. P.
fuentes de información con el fin de predecir los re- (2015). building clinicians-researchers partnerships: Lessons
sultados, mejorar la respuesta al tratamiento, y para from diverse natural settings and practice- oriented initiati-
que los pacientes tengan acceso a los tratamientos ves. Psychotherapy Research, 25, 166-184.
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