2 HACIA UNA INTEGRACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
de este movimiento y su propuesta integrativa. Se elaborarán los
La Práctica Psicológica Basada en la
Evidencia:
Hacia una Integración de la
Investigación, el Peritaje Profesional, la
Singularidad del/a Cliente, su Contexto y
con la Ética
Guillermo Bernal, Ph.D.
Nayra del C. Rodríguez-Soto
Universidad de Puerto Rico, Recinto de Río Piedras
En la práctica psicológica basada en la evidencia (PPBE) se
encuentra la aplicación de la mejor investigación disponible, el peritaje
del/a profesional practicante y las consideraciones de las características
de la persona o entidad que solicita ayuda como sus necesidades,
preferencias, cultura y contexto. Estos componentes de la PPBE se
funden de manera armónica. Por las particularidades de nuestro
contexto puertorriqueño, como la subordinación política y económica,
casi toda la propuesta ha sido examinada cuidadosamente dado la
pertinencia del contexto y los riesgos de una importación a-crítica de
modelos foráneos. Por eso, cualquier propuesta debe evaluarse según
lo que aporta, así como la pertinencia que ésta tiene a nuestro contexto.
Por esta razón, en Puerto Rico, a la propuesta de la PPBE se le ha
incorporado las consideraciones de la ética profesional como una de
sus partes formativas. Dichas consideraciones están implícitas en la
propuesta original, pero gracias a los debates y las conversaciones en
torno a los beneficios y los retos de la PPBE se le incorporó un cuarto
componente que en realidad permea los otros elementos de la PPBE
como una fusión armónica necesaria para la práctica psicológica de
nuestro país.
Este capítulo pretende ofrecer una amplia introducción sobre la
PPBE, presentar algunas definiciones básicas y exponer el surgimiento
8 9
componentes fundamentales de la PPBE (la mejor evidencia de
investigación disponible, peritaje clínico, las características del/a
paciente, su cultura y preferencias) y, a su vez, la dimensión ética que
se hace explícita en Puerto Rico. Se presentará información preliminar
sobre las actitudes, conocimiento y conductas de profesionales de
salud mental en PR sobre el sentir entorno a la PPBE. Por último, se
reflexionará sobre los retos y la pertinencia de incorporar la PPBE en
la práctica psicológica en PR.
Práctica Psicológica Basada en la Evidencia: Definiciones
Existe un conjunto de términos que son importantes poder
identificar y diferenciar. A saber, estos son las PPBE, los Tratamientos
Basados en la Evidencia (TBE), los Tratamientos de Apoyo Empírico
(TAE) y los Tratamientos de Validez Empírica (TVE). Estos últimos
tres están altamente solapados. A su vez, están los Programas y
Prácticas Basadas en la Evidencia (PPBE) de Substance Abuse and
Mental Health Services Administration (SAMHSA, por sus siglas en
inglés) y la difusión de Intervenciones Basadas en la Evidencia (IBE)
del Center for Disease Control (CDC, por sus siglas en inglés).
La PPBE se define como la integración de la mejor investigación
disponible al peritaje clínico en el contexto de las características del/a
paciente, su cultura y sus preferencias (APA Task Force on Evidence
Based Practice, 2006). Dicha definición es muy similar a la planteada
por el Instituto de Medicina (Institute of Medicine ,U.S.A). Aunque el
Committee on Quality of Health Care in America (2001) de los Estados
Unidos define la Medicina Basada en la Evidencia (EBM, por sus
siglas en inglés) como una práctica médica en la cual se integra la
mejor investigación disponible con el peritaje clínico y los valores
del/a paciente. A su vez, se plantea que un mejor resultado en el
tratamiento del/a paciente es posible cuando la práctica clínica está
informada por la investigación pertinente. Para que se dé la integración
entre la investigación disponible y práctica clínica es necesario, el uso
concienzudo, explicito y apropiado de la mejor evidencia actual en la
 LA PRÁCTICA PSICOLÓGICA BASADA EN LA EVIDENCIA
toma de decisiones en torno al cuido individual del paciente (Sackett,
Rosenberg, Gray, Haynes, & Richardson, 1996). La diferencia entre
ambas definiciones es que en la PPBE la noción de valores del/a
paciente se desarrolla aún más para incluir explícitamente las
preferencias, la cultura y otras características de la persona. También,
esta definición amplía un poco la noción del peritaje profesional.
La PPBE pretende abarcar el ámbito de toda la práctica
psicológica, incluyendo la psicología clínica, así como la psicología
industrial organizacional, la psicología comunitaria, la consultoría
psicológica y la psicología escolar, entre otras. Sin embargo, el informe
de la Comisión de Trabajo de PPBE (APA Task Force on Evidence
Based Practice, 2006) está sesgado a la práctica profesional de la
psicología clínica y la consultoría psicológica.
Es importante conocer la diferencia entre un Tratamiento
Basado en la Evidencia (TBE) y la PPBE. El término de TBE abarca lo
que antes se entendía como los Tratamientos con Validez Empírica
(TVE) y después los Tratamientos con Apoyo Empírico (TAE). El
término de TVE (Task Force on Promotion and Dissemination of
Psychological Procedures, 1995) fue sustituido por TAE (Chambless,
1996) para responder a la crítica de que no había validación posible sin
la consideración de la validez externa que implica la evidencia que
dichos tratamientos, para ser generalizados a una diversidad de grupos
poblacionales, incluyendo las comunidades marginadas, tienen que
demostrar efectividad. Recientemente, el consenso para utilizar el
término TBE es para referirse a los tratamientos con respaldo empírico
que están basados en investigaciones de naturaleza experimental o en
múltiples estudios de caso controlados donde se identifican
tratamientos específicos (e.g. la terapia cognitiva conductual) para
condiciones específicas (e.g. trastornos de ansiedad) en poblaciones
particulares (como adultos). La PPBE tiende a enfocarse en los
tratamientos, los/as proveedores/as, y los/as clientes.
La PPBE se centra en el planteamiento de cómo lograr los
mejores resultados para la persona que recibe tratamiento. A su vez, la
PPBE comienza con el/a paciente y presume que la investigación
ayuda a obtener el mejor resultado. La idea es tomar en cuenta la
10
HACIA UNA INTEGRACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
investigación pertinente, que puede incluir estudios de efectividad y de
eficacia. Los estudios de efectividad y eficacia incluyen ensayos
clínicos, trabajos que evalúan la relación psicoterapéutica atado a las
características del/a paciente y del/a terapeuta, formulación de casos,
evaluaciones psicológicas, entre otros. Estas reglas son mucho más
amplias que las reglas de evidencia de los tratamientos de apoyo
empírico (empirically supported treatments o EST, por sus siglas en
inglés). En otras palabras, hay una diferencia marcada entre la PPBE y
los llamados EST, siendo la primera mucho más abarcadora.
Los “EST” se focalizan en tratamientos específicos, para
problemas o condiciones particulares y bajo circunstancias
determinadas. La PPBE comienza con el/a paciente y se presume que
la investigación ayuda a obtener el mejor resultado. Esta incluye un
conjunto de actividades clínicas más amplias y plantea un proceso de
decisiones para integrar múltiples fuentes de evidencia investigativa en
el proceso de intervención (APA Task Force on Evidence Based
Practice, 2006).
Breve Reseña Histórica de la PPBE
La observación sistemática, la documentación, el avalúo y la
investigación han sido una parte importante en la psicología, en
especial de la clínica desde sus inicios a principios del siglo 20. En la
primera parte del siglo, el enfoque estaba más orientado a la evaluación
psicológica. A partir de la década de los 40, el tratamiento psicológico
recibió mayor atención con el impacto de la Segunda Guerra Mundial
para poder atender las condiciones de los soldados y veteranos de
guerra (Bernal, 2007). La necesidad de producir un mayor número de
profesionales adiestrados en la psicología clínica se convirtió en un
objetivo del Instituto Nacional de Salud Mental y de la Administración
de Hospitales de Veteranos de los Estados Unidos.
Para el 1947, se celebra una conferencia en Boulder, Colorado
sobre el adiestramiento clínico. En dicha conferencia se logró un
consenso entre los/as psicólogos/as orientados a la investigación y los
orientados a la práctica clínica para adoptar un modelo conocido como
11
 LA PRÁCTICA PSICOLÓGICA BASADA EN LA EVIDENCIA
el científico profesional para el adiestramiento. Dicho modelo pretende
la integración de un/a profesional capaz de realizar investigación
científica y de ejercer la práctica clínica y psicoterapéutica.
Para fines de la década de los 70, Smith y Glass (1977) publican
su meta-análisis sobre la efectividad de la psicoterapia. Este estudio
sintetizó la información de todos los ensayos clínicos sobre la
psicoterapia y demostró de manera muy sofisticada y contundente los
beneficios de la misma. Dicho estudio tuvo un papel importante en la
legislación del Congreso de los Estados Unidos en torno a la reforma
de salud, lo cual viabilizó la remuneración de los planes médicos a
los/as psicólogos/as por sus servicios psicoterapéuticos.
También en el 1980, se publica el Manual de Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales, conocido como el DSM-III
(American Psychiatric Association, 1980), que pretendía establecer un
lenguaje común sobre los trastornos mentales, privilegiando los
criterios de investigación diagnóstica (Spitzer, Endicott, & Robins,
1978) en la determinación de los diagnósticos. Poco después, las
aseguradoras comenzaron a utilizar el DSM-III como recurso para
exigir a los/as profesionales de la salud un diagnóstico según este
manual y, a su vez, re-embolsar los servicios de salud mental. Así,
comienzan las especulaciones de que pronto aparecería un documento
para establecer listas de tratamiento para determinar qué servicios
psicoterapéuticos serían remunerados.
Ya para la década de los 90, el Dr. David Barlow como
presidente de la División de Psicología Clínica de la APA (División 12)
nombra a Diane Chambless para encabezar una comisión de trabajo
con el propósito de promover y diseminar tratamientos psicológicos
(Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological
Procedures, 1995). La misma publica los criterios para identificar
tratamientos empíricamente validados para ciertos trastornos según el
DSM-III. Se publica un documento identificando 17 tratamientos que
contaban con un apoyo empírico establecido utilizando principalmente
como criterio los ensayos clínicos controlados, alta validez interna,
manuales de tratamiento, tamaño de la muestra, entre otras
características (Chambless, 1996). Este documento desencadenó un
12
HACIA UNA INTEGRACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
debate en el campo sobre lo que constituye evidencia y la pertinencia
de dichos tratamientos para poblaciones marginadas (Bernal &
Scharron-del-Rio, 2001; Miranda, et al., 2005). La inquietud de
muchos grupos en la APA era que las aseguradoras comenzarían a usar
dicha lista para determinar qué tratamientos podrían ser re-embolsados
y sólo existían 17 tratamientos psicológicos establecidos. Surge una
serie de cuestionamientos y críticas por parte de otras divisiones y se
ofrecen planteamientos alternos que cuestionan las reglas de evidencia
utilizadas por el Grupo de Trabajo de la División 12 (Addis, Cardemil,
Duncan, & Miller, 2006; Goodheart, Kazdin, & Sternberg, 2006;
Kazdin, 2008; Norcross, Beutler, & Levant, 2006; Wampold,
Ollendick, & King, 2006; Wendt Jr & Slife, 2007).
Por otro lado, el movimiento de la medicina en los últimos 20
años pretendía mejorar el cuidado médico mediante la incorporación
de la investigación pertinente a la práctica clínica (Bloom, Fischer, &
Orme, 1999; Davidson, et al., 2003; Kendall, Pilling, Whittington,
Pettinari, & Burbeck, 2005; Walter, Davidowitz, Heineken, &
Covinsky, 2004). El movimiento generó un conjunto de guías conocido
como “best practice guidelines” que tuvo mucha influencia en la salud
y la salud mental. Sin embargo, existían una gran variedad en la calidad
de dichas guías sobre el manejo de la literatura pertinente, la
especificidad de las guías y su aplicabilidad a distintas condiciones y
poblaciones. Aún las guías de corte educativas no estaban traducidas
adecuadamente para la evidencia en el protocolo del tratamiento (APA,
2006). También, era evidente el sesgo en relación a las
recomendaciones sobre el uso de medicamentos por encima de
intervenciones psicológicas, en especial cuando hay ausencia de apoyo
empírico para dicha recomendación.
El informe de la Comisión de Trabajo de la División 12 generó
debate y preocupación en muchos sectores. Sólo 17 tratamientos
entraron a la lista. De estos, sólo 12 fueron identificados como
claramente efectivos y otros cuatro como prometedores o de apoyo
limitado. Para entrar a la categoría de claramente efectivos debían ser
estudios que utilizaron un diseño experimental que haya controlando la
variable independiente (el tratamiento) para condiciones de salud
13
 LA PRÁCTICA PSICOLÓGICA BASADA EN LA EVIDENCIA HACIA UNA INTEGRACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

mental o trastornos específicos y que el tratamiento estuviera intervenciones.

manualizado. De todos los tratamientos, nueve eran de terapia El informe de la Comisión de Trabajo Presidencial (APA
cognitiva conductual, dos de la terapia interpersonal y uno de terapia Presidential Task Force on Evidence Based-Practice, 2006) tiene
familiar. Los dos tratamientos de corte psicoanalítico se encontraron varias implicaciones para la práctica de la psicología y la salud mental.
como prometedores. Este informe representa una propuesta integradora que por un lado
Algunos estados y entidades federales iniciaron planes para amplía los criterios de lo que se entiende por evidencia, incluye el
incentivar o exigir el uso de los TBE como fue el sistema de Medicaid. peritaje del/a profesional e incorpora los elementos fundamentales
La agencia de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias del/a cliente como son sus valores, preferencias, contexto y cultura.
(SAMHSA, por sus siglas en inglés) y el Centro para el Control de A continuación, presentaremos los componentes principales de
Enfermedades (CDC), ambos de los Estados Unidos, comenzaron con la PPBE y luego examinaremos las implicaciones para Puerto Rico.
la promoción, la implantación y la evaluación de los TBE en los
sistemas estatales y territoriales. La Administración de los Hospitales PPBE: Objetivos y Componentes
de Veteranos y el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH, por sus
siglas en inglés) también comenzó a privilegiar los TBE. El objetivo de la PPBE es promover una práctica psicológica
Ante este panorama el Dr. Ronald Levant en el 2005 nombra una efectiva y mejorar la salud pública mediante la aplicación de principios
Comisión Presidencial de la APA sobre la Práctica Basada en la basados en la evidencia empírica. Los componentes de un tratamiento
Evidencia. Esta incluye una amplia gama de perspectivas de efectivo conllevan tres elementos: (1). la mejor evidencia de la
psicólogos/as en la ciencia y práctica psicológica. La comisión estuvo investigación disponible; (2). el peritaje clínico es la competencia
integrada por representantes de todos los sectores principales. Cuando obtenida mediante la educación, el adiestramiento y la experiencia; y,
el informe llegó a manos del Concilio de la APA, el cuerpo legislativo (3). la consideración de las preferencias, la cultura y el contexto de la
de dicha organización, éste fue intensamente debatido y surgieron persona. La gráfica a continuación es una representación de esta
enmiendas al documento. Se logró el apoyo de distintos sectores y el propuesta.
producto final fue una posición conciliadora entre el sector orientado a
Gráfica 1
la práctica y el orientado a la ciencia.
En su convención anual del 2005, la Asociación Americana de
Psicología (APA, por sus siglas en inglés) adoptó una política que: (1)
define la práctica psicológica basada en la evidencia (PPBE); (2)
afirma la importancia y la utilidad de usar la PPBE para mejorar la
salud; y (3) establece varios principios para guiar la PPBE. Un
supuesto central de dicha propuesta es que la base de evidencia de
cualquier intervención psicológica debe ser evaluada no sólo en torno
a su eficacia, pero también por su utilidad clínica. Por eficacia se
entiende la evidencia que establece relaciones causales entre
intervenciones y trastornos. Por utilidad clínica o práctica se entiende
la generalización, viabilidad, costos y beneficios de dichas

14 15
 LA PRÁCTICA PSICOLÓGICA BASADA EN LA EVIDENCIA
La Mejor Evidencia Disponible
En términos generales, existe un cuerpo de evidencia
contundente sobre la efectividad de la práctica psicológica. El informe
de la APA sobre la PPBE, parte del supuesto que existe un consenso de
que la práctica psicológica debe estar basada en la evidencia y que
también hay necesidad de un balance entre la validez interna y externa
de los estudios (APA, 2006). Los debates sobre cómo integrar la
investigación a la práctica son (a) cómo pesar estudios con diversos
métodos; (b) la representatividad de la muestra; (c) la generalización y
la transportabilidad; (d) los niveles de intervención; (e) la toma de
decisión con poca o ninguna evidencia; (f) adecuados para grupos
marginados y minorías étnicas.
La mejor investigación disponible se refiere a los resultados que
están relacionados a estrategias de intervención, evaluación, problemas
clínicos, y poblaciones de diferentes contextos (APA, 2006). Hay
múltiples tipos y fuentes de evidencia que tienen la capacidad de
contestar diferentes tipos de preguntas (Greenberg & Newman, 1996).
● La observación clínica permite que se establezcan nuevas
formas de comprensión sobre el tema a estudiar. Esto es una
forma innovadora para establecer nuevas hipótesis o
planteamientos (Bernal & Scharrón-del-Río, 2001; Martinez-
Taboas, 1991, 1999; Rosselló, 1993).
● La investigación cualitativa puede usarse para describir la
subjetividad, las experiencias vividas de los/as participantes.
● Los estudios de caso sistemáticos son de beneficio para
comparar los pacientes individuales con otros con
características similares (Bernal, 2000; Duarte, Bernal, &
Bonilla, in press; Jiménez-Chafey, Bernal, & Rosselló, 2009;
Martinez-Taboas, 1991, 1995, 1996).
● Los estudios de un sólo caso diseñado con el objetivo de
establecer relaciones causales en el contexto del individuo
16
HACIA UNA INTEGRACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
(Martinez-Taboas, 1999, 2002; Martinez-Taboas & Navas-
Robleto, 2000).
● La investigación etnográfica de salud pública está enfocada
en la viabilidad, utilización y aceptación de las
intervenciones así como la búsqueda de sugerencias para
maximizar su utilidad en un contexto dado.
● Los estudios de efectividad en escenarios naturales son
buenos para evaluar la validez ecológica de los tratamientos.
Estos están enfocados en la efectividad de la intervención
(Bernal, 2000; Cabiya, et al., 2008).
● Los ensayos clínicos y sus equivalentes lógicos tienen la
intención de establecer inferencias causales sobre los efectos
de las intervenciones. Estos están enfocados en la eficacia de
la intervención (Rosselló & Bernal, 1999; Rosselló, Bernal,
& Rivera-Medina, 2008).
● El estudio meta-analítico es un acercamiento estadístico que
de forma sistemática sintetiza la investigación existente.
Utilizando las fuentes primarias de literatura, este intenta
aumentar el entendimiento sobre dicha literatura. Estudios
meta-analíticos enfocados en tratamientos han establecido
que estos producen efectos substanciales de beneficio para
los/as clientes (Weiss, Han, Granger, & Morton, 1995).
Para evaluar los tipos de evidencia investigativa, se plantean dos
criterios: la eficacia de la intervención y la utilidad clínica (APA,
2006). El apoyo a la eficacia incluye la opinión clínica, observación, y
consenso de personas expertas, observación clínica sistemática y
metodologías sofisticadas, como los estudios cuasi-experimentales y
los ensayos clínicos controlados. Entre los estudios más sofisticados,
los ensayos clínicos controlados son los más estrictos para establecer
relaciones de causalidad.
El apoyo a la utilidad clínica incluye como mínimo la atención
a cuán generalizable son los efectos; cuán robusto son los tratamientos
usando distintos modos de administración de los mismos; la viabilidad
de los tratamientos que pueden ser llevados a cabo en escenarios del
17
 LA PRÁCTICA PSICOLÓGICA BASADA EN LA EVIDENCIA
mundo real; y los costos asociados a los tratamientos. Para esto, tanto
el método, el/la terapeuta, la relación y el/la paciente contribuyen al
resultado. A su vez, la PPBE requiere que los/as psicólogos/as
reconozcan las fortalezas y limitaciones de la evidencia obtenida de las
investigaciones (APA, 2006).
Peritaje Clínico
El informe define el peritaje clínico (PC) como la competencia
obtenida del/a psicólogo/a mediante la educación, el adiestramiento y
la experiencia (APA, 2006). Este es el eje fundamental para identificar
e integrar la evidencia de las investigaciones con los datos clínicos. El
modelo de adiestramiento científico-profesional promueve el PC.
Cuando los/as psicólogos/a están adiestrados/as tanto como científicos
sociales y practicantes, se puede lograr el modelo ideal para una
práctica profesional como la del/a “local clinical scientist” (Stricker &
Trierweiler, 1995).
El PC comprende un sin número de destrezas que promueven un
buen resultado para la intervención. Los elementos son: (a) evaluación,
juicio diagnóstico, formulación de caso sistemático y plan de
tratamiento; (b) toma de decisiones clínicas, implantación de
tratamiento, monitoreo del progreso del paciente; (c) peritaje
interpersonal (d) auto reflexión continua y adquisición de destrezas, (e)
evaluación apropiada y uso de la evidencia tanto en la investigación
básica como en la ciencia psicológica aplicada; (f) entendimiento de la
influencia de las diferencias individuales y culturales en el tratamiento;
(g) búsqueda de recursos disponibles; (h) tener un racional coherente
para las estrategias clínicas (APA, 2006).
Características del Paciente, su Cultura y sus Preferencias
Cuando en el tratamiento se toma en consideración los
problemas específicos del/a paciente, sus fortalezas, la personalidad, el
contexto sociocultural y sus preferencias, es más probable que el
mismo rinda resultados positivos. De modo que, la PPBE toma en
consideración las características del paciente (valores, creencias, visión
18
HACIA UNA INTEGRACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
de mundo, metas, y preferencias) unido al peritaje psicológico y al
entendimiento de la investigación (APA, 2006).
La investigación sugiere que algunas variables relacionadas al/a
paciente influyen en los resultados, como el estatus funcional, la
disponibilidad al cambio y el nivel de apoyo social (Norcross, 2002).
Por otro lado, algunos ensayos clínicos apuntan a que diferentes
estrategias y relaciones pueden ser mejores para distintas poblaciones.
Aunque hay similitudes a través de poblaciones, los síntomas o
trastornos no son fenotípicamente similares porque hay gran
heterogeneidad en la etiología, pronóstico y procesos psicológicos que
los mantienen (APA, 2006).
También, hay diferencias individuales que necesitan ser
consideradas, como los procesos del desarrollo, en relación a su
impacto con psicopatología en adultos y niños/as. Las características
personales, como el género, la identidad sexual, cultura, etnicidad y el
contexto familiar, pueden influir en la personalidad, los valores, visión
de mundo, relaciones, psicopatología y actitudes hacia el tratamiento.
La Ética
Este aspecto fue sugerido por el Dr. José Toro Alfonso y el Dr.
Salvador Santiago. La idea fundamental es que las consideraciones
éticas no se asuman como contenidas y que se resalten en cada uno de
los tres componentes de la PPBE. Dicha sugerencia fue acogida y
aceptada por la Comisión de la PPBE. Sin embargo, este elemento no
ha sido desarrollado.
No es razonable pretender que los asuntos sobre ética ya están
incorporados o asumidos en los componentes de la propuesta de la
PPBE. No es posible asumir que la ética está incorporada al considerar
la práctica psicológica de la PPBE cuando se trata de poblaciones que
parten de una realidad social, política y cultural particular, como el
caso de Puerto Rico. La realidad de estar en una posición de
subordinación social, política y económica matiza la práctica de la
profesión. Por un lado, existen retos de naturaleza epistemológica y
metodológica cuando se consideran tratamientos diseñados y probados
19
 LA PRÁCTICA PSICOLÓGICA BASADA EN LA EVIDENCIA
en poblaciones con condiciones sociales, culturales y económicas de
otra naturaleza. Por el otro, también hay retos cuando dichas
intervenciones o tratamientos se presentan como modelos eficaces para
poblaciones en la que su efectividad no ha sido comprobada.
La pregunta ética primordial es ¿quién o quiénes se benefician
de la PPBE? Como bien señalan Trimble, Scharrón del Río y Bernal
(2010), ha surgido una creciente desconfianza entre comunidades etno-
culturales hacia los y las profesionales e investigadores/as. Las
personas de distintas comunidades han llegado a posiciones
intolerantes de esfuerzos investigativos que carecen de sensibilidad
cultural por un conjunto de razones legítimas. Muchas de estas
sospechas están conectadas a la incompetencia e insensibilidad cultural
de profesionales que pretenden implantar un tratamiento o un proyecto
de investigación que desconocen los pormenores de la comunidad y el
grupo a intervenir. La ética fundamental está en poder colaborar con las
comunidades en la que pretende intervenir o estudiar y, a su vez,
compartir los resultados con las mismas. Es fundamental que el/a
profesional de la salud como mínimo esté consciente de los aspectos de
género, etnicidad, cultura, raza, entre otros, así como los factores
políticos y sociales para desarrollar destrezas en construir avalúos
culturalmente válidos.
Por último, entendemos que es nuestro deber tener en mente las
consideraciones de la ética en todos los aspectos de la PPBE. También,
es fundamental desarrollar los lineamientos éticos para la PPBE en
Puerto Rico. Este reto nos corresponde a todos y todas.
Las Actitudes, Conductas y Conocimiento de la PPBE en Puerto
Rico
Con el propósito de evaluar las actitudes, conductas y
conocimiento en torno a la PPBE, Bernal y Rodríguez-Soto (bajo
revisión) desarrollaron la Escala para la Práctica Profesional Basada en
la Evidencia. Este instrumento fue diseñado para medir tres
dimensiones teóricas en relación a las prácticas basada en la evidencia.
Estas dimensiones son: conocimiento, actitudes y conductas. Los
20
HACIA UNA INTEGRACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
reactivos sobre conocimiento miden el grado en que los/as
participantes entienden los conceptos sobre PPBE. Los reactivos sobre
actitudes representan el grado en que el/a participante está dispuesto/a
a adoptar o abierto/a a la adaptación de la PPBE. Por último, los
reactivos de conducta se relacionan a las acciones que se usan o
adoptan en relación a las PPBE.
Este estudio fue aprobado por el comité de ética de la
Universidad de Puerto Rico, Recinto de Río Piedras. Se facilitó una
carta a cada participante para explicarle en que consistía el estudio, así
se obtuvo la hoja se consentimiento antes de haberse administrado el
cuestionario. Los/as participantes no recibieron compensación
económica por su participación en el estudio. El cuestionario fue
administrado a participantes en formato grupal previo a que éstos/as
tomaran un taller sobre la práctica psicológica basada en la evidencia.
Los/as participantes fueron 165 (120 mujeres y 45 hombres)
profesionales de la salud mental_y estudiantes graduados/as entre las
edades 20 a 80 años de edad ( X = 43; DE = 11.70). La muestra fue
seleccionada por disponibilidad. La mayoría eran puertorriqueños/as
(95%), mientras que otros/as eran de otros grupo latino (3%) y
dominicanos/as (2%). Casi la mitad de los/as participantes poseían un
grado doctoral (47%), mientras que otros/as tenían un grado de
maestría (23%). Alrededor del 44% de los/as participantes eran
psicólogos/as ejerciendo su profesión a tarea completa, el 13% eran
trabajadores/as sociales, y el 12% eran profesores/as y psicólogos/as.
La área primaria de los/as participantes era psicología clínica (70%),
consejería psicológica (4%), psicología industrial (4%), y psicología
escolar (4%), entre otras.
Las opciones de las respuestas son las siguientes: 1 = nada de
acuerdo, 2 = poco de acuerdo, 3 = de acuerdo, 4 = bien de acuerdo, 5
= totalmente de acuerdo. Las frecuencias de los reactivos sobre
actitudes muestran que los/as profesionales tienen actitudes favorables
sobre las PPBE. El 51% de los/as participantes _ están totalmente de
acuerdo en que las nuevas PPBE son útiles ( X= 4.35; DE = .80), el 56%
están totalmente de acuerdo en que _ las PPBE mejora la calidad del
servicio que brinda a su clientela ( X= 4.39; DE = .84), el 52% dice estar
21
 LA PRÁCTICA PSICOLÓGICA BASADA EN LA EVIDENCIA
totalmente de acuerdo que las PPBE los/as_ayudan a tomar decisiones
sobre el servicio profesional que ofrecen ( X = 4.37; DE = .81).
Las frecuencias de los reactivos sobre conductas muestran una
mayor diversidad en cuanto a los actos tomados por los/as
participantes. Sólo el 10% están _ totalmente de acuerdo en su
familiarización con las PPBE ( X = 3.02; DE = _1.12), el 11% están
totalmente de acuerdo en que utilizan las PPBE ( X = 3.01; DE = 1.25)
y el 13% están totalmente
_ de acuerdo en que se siente competentes
utilizando las PPBE ( X = 3.04; DE = 1.18). Por último, las frecuencias
de los reactivos sobre conocimiento evidencian que los/as participantes
conocen la PPBE. El 41% de los/as participantes están totalmente de
acuerdo en _ que las PPBE consideran la mejor evidencia empírica
disponible ( X = 4.03; DE = 1.0).
En resumen, estos resultados preliminares tienen implicaciones
en cuanto a la PPBE en PR. La mayoría de los/as participantes tienen
el conocimiento y actitudes favorables en torno a la PPBE. No
obstante, son pocos los/as profesionales de salud mental que ejercen y
adoptan la PPBE. Estos resultados nos traen ciertas preguntas, por
ejemplo, entendemos que no necesariamente son exclusivamente el
conocimiento y las actitudes entorno a la PPBE lo que determina la
práctica, ¿entonces qué?, ¿acaso son los factores organizacionales que
delimitan a los/as profesionales a adoptar la PPBE? Las posibles
contestaciones a estas preguntas nos permitirían adelantar una agenda
en nuestro contexto.
Implicaciones para la Práctica de la Psicología en Puerto Rico
La consideración de la investigación, el peritaje clínico
(competencias) y las características del/a paciente son los fundamentos
para asegurar un alto nivel de rendimiento psicoterapéutico. Esto
parecería razonable y difícil de cuestionar. Sin embargo, desde una
posición de subordinación social, política y económica así como desde
una óptica multicultural surgen varias interrogantes.
En su análisis de la psicología clínica en Puerto Rico, Bernal
(2007) señaló que el impacto de los procesos sociales, políticos y
22
HACIA UNA INTEGRACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
económicos influenciaron en el desarrollo de la disciplina. En períodos
determinados, lo común era la importación de pruebas psicológicas,
currículos y modelos de tratamiento y diagnóstico principalmente de
los Estados Unidos. En gran medida por la búsqueda de alternativas,
recientemente por vía de Argentina y México se han importado
modelos europeos como el psicoanálisis lacaniano. En muchas
ocasiones estas importaciones se hacen de manera acrítica sin la
ponderación de las ventajas y desventajas de aplicar dichos modelos a
Puerto Rico. Lo mismo pudiera ocurrir con los TBE, así como con la
PPBE.
Hace cuatro décadas Carlos Albizu y Norman Matlin (1966)
hicieron un llamado a desarrollar modelos autóctonos o
puertorriqueñistas para la práctica psicológica. Tal vez, por la
experiencia de subordinación política, económica y social, surgen
desde Puerto Rico fuertes cuestionamientos y críticas a la psicología
dominante estadounidense (Bernal, 2007). Las contradicciones en
aplicar modelos de enseñanza, psicoterapia y evaluación que no fueron
diseñados para nuestra población surgen, en parte, por las condiciones
de desigualdad, subordinación política y económica. No obstante, la
influencia dominante de los Estados Unidos en la psicología y en la
salud mental no es únicamente en Puerto Rico, pues su influencia se
extiende a América Latina y al resto del mundo. Ethan Watters (2010)
en su escrito sobre la globalización de la psiquis plantea que la
exportación de ideas sobre la salud mental, definiciones de diagnóstico
y tratamiento, al convertirse en el estándar internacional, ha
homogeneizado la locura obviando o eliminado las diferencias
culturales.
En Puerto Rico, la propuesta para una PPBE se ha examinado
cuidadosamente. Primero, cuando se habla de considerar la mejor
investigación disponible, no se trata de utilizar a ciegas la información
de otros contextos y poblaciones. Al contrario, se trata de contar al
menos con los conocimientos derivados de múltiples investigaciones o
cuerpos de información que apuntan a los mejores tratamientos para la
diversidad tanto de personas, problemas como de las circunstancias. En
segundo, la propuesta contiene elementos con suficiente flexibilidad
23
 LA PRÁCTICA PSICOLÓGICA BASADA EN LA EVIDENCIA
para incorporar la cultura, el contexto y la singularidad de la persona
que solicita ayuda. En tercero, el planteamiento de la PPBE sufrió
cambios cuando se incorporó de manera explícita la consideración de
la ética profesional.
Sin embargo, un gran reto ha sido la aparente contradicción de
usar el modelo de la PPBE para guiar la psicoterapia con
puertorriqueños/as dada la poca investigación realizada con esta
población. Esta situación se da en especial porque son pocos los
estudios en nuestro contexto que cumplen los criterios rigurosos de los
ensayos clínicos o con los de tratamiento de apoyo empírico. De hecho,
son pocos los estudios que cumplen con dichos criterios y la gran
mayoría son ensayos clínicos realizados con poblaciones
euroamericanas, de habla inglesa, clase media o clase media alta,
altamente verbal y motivados en buscar ayuda psicoterapéutica.
Chambles y sus colegas (Task Force on Promotion and
Dissemination of Psychological Procedures, 1995) no lograron
identificar un sólo estudio de eficacia con poblaciones de diversas
etnias. Miranda y colegas (2005) revisaron la literatura y encontraron
bastante información relacionada al tema de psicoterapias efectivas en
diversos grupos culturales. Sin embargo, en esta revisión de literatura
sólo se encontró dos estudios con puertorriqueños/as de la Isla
(Rosselló & Bernal, 1999; Rosselló, et al., 2008). Recientemente, se
publicó otro ensayo clínico realizado (Matos, Bauermeister, & Bernal,
2009). Puede que exista más información pero la misma no está
publicada en revistas de amplia difusión. Por lo tanto, en ausencia de
investigaciones hechas con puertorriqueños/as o con poblaciones
análogas (latinoamericanos dentro y fuera de los Estados Unidos), nos
encontramos en una situación de tener que utilizar los hallazgos de
investigaciones realizadas con muestras de un contexto cultural y
lingüístico diferente. A su vez, también hay que considerar que tienen
una validez externa desconocida.
El argumento central en la literatura sobre el tema de la
disparidad en salud y en lo multicultural se plantea que los tratamientos
para atender condiciones de salud mental son más efectivos cuando
éstos responden a las particularidades de los/as pacientes en torno a los
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HACIA UNA INTEGRACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
problemas presentados, fortalezas, valores familiares, preferencias y
contexto cultural (Bernal & Scharrón-del-Río, 2001). Varias
comisiones, entre ellas la denominada por el Presidente George W.
Bush (President’s New Freedom Commission on Mental Health, 2003)
y la del Cirujano General de los Estados Unidos (U.S. Department of
Health and Human Services, 2001), han planteado que no existen
diferencias en las tasas de psicopatología según la cultura y raza de las
personas. Según las comisiones, éstas se explican al tomar en cuenta
las diferencias socioeconómicas. El planteamiento es que las
disparidades se deben al pobre acceso a los servicios de salud mental y
los tratamientos efectivos para dichas poblaciones. La mayoría de
los/as pacientes no reciben un tratamiento que considere la cultura, el
idioma, el estilo de vida, entre otras características de los/as clientes.
Retos para Integrar la Mejor Investigación Disponible
En Puerto Rico, el escenario de salud y salud mental tiene
relativamente pocos recursos e inestabilidad que está caracterizado por
un movimiento que favorece el mayor uso de tratamientos
farmacológicos. La consideración de las características socioculturales
y personales de los/as pacientes, que son fundamentales para una
práctica psicológica efectiva, no aparentan tener mucho peso. El uso de
tratamientos psicológicos basado en la evidencia representa un reto
para nuestra profesión. Por otro lado, basado en la encuesta preliminar
antes presentada, la gran mayoría de los/as profesionales de la salud
mental en Puerto Rico, no usan dichas prácticas a pesar de tener algún
grado de conocimiento sobre la PPBE.
En la academia, las implicaciones de esta nueva política de la
APA son serias e importantes. Los programas académicos que ofrecen
un Ph.D. o un Psy.D. y los internados en psicología clínica que cuentan
con la acreditación de la APA , así como los programas que aspiran a
dicha acreditación, tendrán que revisar sus cursos de práctica en la
psicoterapia y los cursos medulares para demostrar el cumplimiento
con la nueva política en torno a la PPBE. Esto implica revisar
prontuarios, incluir referencias recientes e incorporar en el currículo y
25
 LA PRÁCTICA PSICOLÓGICA BASADA EN LA EVIDENCIA
en la supervisión información de la literatura con hallazgos pertinente
a la práctica psicológica. Sin embargo, con respecto a los internados
sólo el Hospital de Veteranos cuenta con la acreditación de la APA y los
otros escenarios de adiestramiento clínico se están reduciendo
marcadamente por falta de recursos. Por un lado, los programas
académicos enfrentan el reto de realizar revisiones curriculares a tono
con la literatura más reciente. Por el otro, es necesario fomentar tesis,
disertaciones y estudios en esta área para contribuir a la base de
conocimiento en los componentes de la PPBE para nuestro contexto.
El Departamento de Salud y la Administración de Servicios de
Salud Mental y Contra la Adicción (ASSMCA), ha estado trabajando
hacia la incorporación de TBE y no de la PPBE. En el mejor de los
casos, esto implica que se considera únicamente el primer componente
de la PPBE (mejor evidencia disponible) y que se ha descuidado el
peritaje del/a profesional y las consideraciones individuales del/a
cliente. Las agencias federales como la SAMHSA y el CDC exigen a
los programas de servicio que financian la evidencia de que se estén
implantando los TBE. Este movimiento se dirige hacia una mayor
fiscalización de los servicios de salud mental ofrecidos, de forma que
puedan asegurar su calidad en términos de efectividad. Sin embargo, es
factible colaborar con oficiales de SAMHSA y con los del CDC para
utilizar un modelo integrador como el de la PPBE que incluye los TBE
pero, a su vez, ofrece una mayor flexibilidad al profesional de la salud
pues incorpora su peritaje y considera las características, preferencias
y cultura del/a paciente.
Conclusiones y Recomendaciones
La PPBE es la integración de la mejor evidencia disponible al
peritaje clínico en el contexto de las características del/a paciente, su
cultura y sus preferencias. El propósito es promover una práctica más
efectiva y mejorar la salud pública. También, presume una apreciación
de múltiples fuentes de la evidencia científica. Por último, es una
propuesta alterna mucho más flexible a la de los TBE porque considera
las múltiples fuentes de información e incorpora los elementos
26
HACIA UNA INTEGRACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
Gráfica 2 fundamentales del/a profesional
de ayuda, como las diferencias
individuales del/a cliente. La
gráfica 2 pretende resumir estos
tres elementos cuya integración
representa una PPBE. Sin embargo,
resaltamos que la consideración de la ética
profesional y el contexto social-cultural
permean en estos tres elementos. Por tanto, es
nuestra responsabilidad poder considerarlos.
Desde que el Dr. Alfonso Martínez-Taboas
nombró la Comisión de Trabajo de la PPBE
en el 2007, se han efectuado actividades
importantes para iniciar conversaciones con
distintos sectores de la psicología en Puerto
Rico. Por ejemplo, se realizaron visitas a distintas universidades
incluyendo la Universidad de Puerto Rico, Río Piedras, la Escuela de
Medicina de Ponce, la Universidad Interamericana-Metro, y la
Universidad Carlos Albizu, Recinto de San Juan. En la Convención de
la APPR celebrada en Guayanilla durante el 2007, se realizó un Panel
Magistral, y un conversatorio sobre este tema. En el 2008 se realizó un
taller pre-convención sobre las PPBE. Los miembros de la Comisión
de Trabajo de la APPR participaron en variadas actividades de
educación continua, incluyendo paneles, conversaciones, conferencias
y discusiones de caso sobre la PPBE. A su vez, se han escrito artículos
para los periódicos y reseñas para el Boletín de la APPR. Un grupo de
la comisión de trabajo presentó un simposio sobre PPBE y su
intervención con adultas sobrevivientes de abuso sexual en el pasado
Congreso Internacional de Psicología (SIP) celebrado en junio de 2011
en Medellín, Colombia. La redacción de este libro es un esfuerzo
adicional para llevar a cabo la agenda de diseminar estas ideas y
estimular el diálogo sobre este tema.
Sin embargo, queda mucho por hacer. Por ejemplo, es
indispensable que desarrollemos una buena base de información sobre
las investigaciones realizadas en Puerto Rico. Dicho recurso pudiera
27
 LA PRÁCTICA PSICOLÓGICA BASADA EN LA EVIDENCIA
estar disponible a toda la comunidad mediante una página web. De la
misma forma debemos incentivar y alentar revisiones amplias del
estado de intervenciones basadas en la evidencia que han sido
diseñadas para niños/as y adultos puertorriqueños. Dichas revisiones
también se pueden colocar como un recurso informático para que estén
disponibles a toda la comunidad. Con implicaciones a la PPBE,
debemos examinar las fortalezas y las debilidades de adaptaciones de
los tratamientos basados en la evidencia en PR y diseminar las
investigaciones realizadas en los centros de investigación de la Isla.
Otra tarea importante es evaluar la aplicación u adopción de la PPBE
en los servicios psicológicos de PR. Por otro lado, un aporte al campo
sería el desarrollar prácticas clínicas guiadas por la evidencia para así
informarlas por la medición del proceso y rendimiento
psicoterapéutico.
Son muchas las posibilidades de un modelo integrador y flexible
como el de la PPBE. Uno de los aspectos prometedores es que dicho
modelo evolucione de tal forma que incorpore aspectos contextuales,
evolutivos, éticos y de cierta manera se convierta en uno participativo.
Ya se publicó un informe de la PPBE para niño/as y adolescentes que
contempla lo contextual y evolutivo (Task Force on Evidence-Based
Practice for Children and Adolescents, 2008). El mismo parte de un
acercamiento sistémico que considera al individuo dentro de su ámbito
familiar y otros sistemas en el que el sistema familiar está anidado. A
nuestro juicio, dicho informe es un gran adelanto al original (APA,
2006).
Visualizamos un futuro prometedor para modelos de corte
integrativos, como el de la PPBE. En particular, si la orientación a los
servicios de salud mental parten de acercamientos sistémicos que
tomen en consideración el contexto social, económico y cultural. De la
experiencia en investigaciones surge la experiencia del consentimiento
informado donde el/a participante en un proyecto de investigación
consiente a participar en un determinado tratamiento. Antes de dicha
participación hay un proceso donde se explica los pormenores de la
investigación y si es un estudio de tratamiento se explica las ventajas y
desventajas de cada uno.
28
HACIA UNA INTEGRACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
En el contexto de la práctica privada y en el sector público, lo
óptimo sería que nos pudiéramos mover hacia una PPBE donde se
explique los pormenores de la psicoterapia, la modalidad y la evidencia
disponible sobre la misma, incluyendo los beneficios de hacer algo o
evitar hacerlo. ¿Sería posible conversar con el/la posible cliente de las
distintas alternativas terapéuticas para que la persona pueda decidir qué
quiere y tomar las riendas del tratamiento de esta manera desde el
inicio? La práctica usual en muchos escenarios es de dar los
tratamientos sin ninguna discusión de las alternativas y ofrecer un
acercamiento y tratamiento de manera unilateral. Por lo tanto, hay poca
posibilidad de escoger o elegir (March, et al., 2007). Lo prometedor de
una PPBE es la posibilidad de alejarnos de los modelos paternalistas y
acercarnos a modelos de naturaleza participativa donde la
responsabilidad sea compartida y donde el/a terapeuta y la persona en
busca de ayuda pueda escoger las herramientas de evaluación y el
tratamiento basándose en la mejor investigación disponible.
REFERENCIAS
Addis, M. E., Cardemil, E. V., Duncan, B. L., & Miller, S. D. (2006).
Does manualization improve therapy outcomes? En J. C.
Norcross, L. E. Beutler, & R. F. Levant (Eds.), Evidence-based
practices in mental health: Debate and dialogue on the
fundamental questions (pp.131-160). Washington, DC:
American Psychological Association.
American Psychiatric Association (1980). Diagnostic and statistical
manual of mental disorders (3rd ed.). Washington DC: Author.
American Psychological Association (2006). Evidence-based practice
in psychology. American Psychologist, 61(4), 271-285.
APA Presidential Task Force on Evidence Based-Practice (2006).
Evidence-based practice in psychology. American
Psychologist, 61(4), 271-285.
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