DETERMINACIONES OBJETIVAS DEL

ALINEAMIENTO DE LOS EJES VISUALES

Miguel Flores
 TEST DE HIRSCHBERG

• Consiste en la observación de la posición

de los reflejos luminosos corneales,
cuando se proyecta una luz puntual hacia
la zona media de la cara. Los reflejos
luminosos deben quedar simétricamente
centrados en ambas pupilas.
Si en un ojo está bien centrados y el otro ojo está desviado, tanto
nasal como temporal, superior o inferior, existirá un estrabismo.

Permite también la medida aproximada del ángulo de desviación: si el

reflejo coincide con el borde de la pupila del ojo desviado, el ángulo
de desviación es de unos 15º; si queda a mitad de iris, de alrededor
de 30º, y si cae en el limbo corneal, de alrededor de 45º.
 TEST DE KRIMSY

Krimsky Test tiene como objetivo la medición del ángulo

objetivo en casos de estrabismo. El material necesario para su
ejecución es una luz puntual suficientemente intensa y una
barra de prismas o prismas sueltos.
Para mantener la atención del niño, tanto en este test como
en el de Hichberg, se puede disminuir la luz de la habitación
hasta que el foco luminoso sea el estímulo dominante en la
habitación.
Se utilizará una luz puntual que se
colocará a 6m cuando se evalúe al
paciente en VL y a 40 cm para la VP.
Se informará al paciente de que el
procedimiento tiene por objetivo
examinar el equilibrio muscular de
sus ojos y le pediremos que mire
constantemente hacia la luz que le
presentamos ante sus ojos y que
ignore los prismas que
interpongamos en su linea de
mirada.
M E D I DA
• Se pide al sujeto que mantenga
la fijación en luz puntual y nos
fijaremos en la disposición de
los reflejos corneales.
• Una vez que se haya identificado
la dirección de la desviación y se
sepa la dirección del prisma
compensador (el prisma se
situará con la arista en dirección
de la desviación), se optará por
una de las siguientes maniobras
según el tipo de estrabismo.
 MANIOBRA DE KRIMSKY TEST

• – Se colocar la barra de prismas delante del ojo desviado

hasta que el reflejo adopte la posición relativa que tiene el
ojo fijador. El inconveniente de esta maniobra es que puede
ser más difícil observar el reflejo en el ojo desviado a
través del prisma.
• – Sirve para medir estrabismos paralíticos o restricciones
ya que el ojo detrás del prisma permanece quieto, y sólo
desplazamos la posición del reflejo por acción del prisma.
También es útil en problemas severos de fijación foveolar,
por ejemplo en fijación excéntrica o ambliopías severas.
Krimsky Test Modificado:
– Se coloca la barra de prismas delante del ojo fijador, con
la dirección de la arista de modo que compense la
desviación.
– En esta maniobra el ojo desviado sí se mueve al
introducir prismas delante del ojo fijador, pararemos
cuando el reflejo del ojo desviado adopte la posición que
tenía el ojo fijador antes de colocar ningún prisma. Si el ojo
fijador por ejemplo, muestra un ángulo kappa positivo
debemos dejar también un ángulo kappa positivo en el ojo
desviado.
 TEST DE BRUCKNER

El Test de investigación del Reflejo Rojo

(prueba de Bruckner) es esencial para el
reconocimiento precoz de las patologías
oculares potencialmente peligrosas para la
visión o la vida, como la catarata, el glaucoma,
el retinoblastoma, las anomalías de la retina o
las enfermedades sistémicas con
manifestaciones oculares y fuertes defectos
de refracción.
• se realiza oportunamente mediante un oftalmoscopio
directo. Se considera normal un reflejo rojo presente y
simétrico en ambos ojos. Manchas negras en el reflejo
rojo, un reflejo marcadamente disminuido, la presencia
de un reflejo blanco o la asimetría de los reflejos
(reflejo de Bruckner) son señales que indican la
necesidad de ir al oculista con el niño.
• Es importante saber que las desigualdades de la
refracción, el estrabismo (frecuente en el recién nacido
en los primeros días de vida) o la presencia de
mucosidad en la sutil película lagrimal, pueden
determinar alteraciones o asimetrías del reflejo rojo.
La presencia del Reflejo Rojo en ambos ojos
(simétrico) representa la respuesta normal del test.
Cualquier factor que impida o bloquee estas vías
ópticas, comportará una alteración del reflejo rojo
que, en los recién nacidos, puede ser
principalmente debida a:
• Catarata congénita (incidencia 1-2/10.000 nacidos
vivos)
• Tumores retinianos (Retinoblastoma) (incidencia
1/20.000 nacidos vivos)
• Glaucoma congénito (incidencia 1/10.000)
 COVER TEST
La prueba conocida como cover
test (CT) es un método objetivo utilizado
habitualmente en la práctica clínica para la
estimación de la presencia, dirección y
magnitud de cualquier tipo de desviación
de los ejes visuales de un individuo.
• El examen de cover test consta de
• Se trata, pues, de una prueba
binocular por excelencia, no sólo por
su objetividad al evaluar si un
paciente presenta una heteroforia,
sino porque es esencial para la
determinación de la existencia de una
tropía.
varias partes: una denominada CT
unilateral y otra CT alternante, de
forma que ambas deben realizarse
tanto en visión lejana como en visión
próxima (habitualmente a 40 cm).
 PROCEDIMIENTO

Debe realizarse al inicio del examen visual.

El paciente puede llevar su prescripción habitual si lo que se
pretende es conocer cómo es su binocularidad con su
corrección, o bien el resultado del máximo positivo de máxima
agudeza visual binocular para así conocer si su binocularidad se
mantiene, mejora o empeora con el nuevo subjetivo.
Cover test unilateral
La prueba comienza siempre con el CT unilateral, donde se
ocluye y desocluye un ojo para observar el movimiento del
otro.
Mientras el individuo fija un optotipo, tanto en visión lejana
como próxima, se comienza ocluyendo uno de los dos ojos.
El oclusor utilizado puede ser opaco o translúcido, teniendo
este último la ventaja de permitir observar el ojo ocluido a
través de él.
Así, se ocluye y desocluye el ojo derecho (OD) varias veces y
se observa qué ocurre en el ojo izquierdo (OI), y a
continuación se ocluye y desocluye el OI para ver si existe o
no movimiento en el OD.
En el caso de las tropías unilaterales, cuando se ocluye y desocluye el ojo no
estrábico, se observará un movimiento en el ojo desviado, pues éste necesita
retomar la fijación, pero no se observará ningún movimiento al ocluir y desocluir el
ojo estrábico.
Como ejemplo, si al ocluir el OD, el OI presenta un movimiento hacia fuera, y al
desocluir el OD, el OI se dirige en dirección nasal, se tratará de una endotropía del
OI.
En el caso de las tropías alternantes, el movimiento del ojo desviado sólo es
aparente cuando se ocluye el otro ojo, no existiendo movimiento de nuevo al
retirar el oclusor.
Por ejemplo, en el caso de una exotropía alternante, al ocluir el OI el OD se
moverá en dirección nasal, y al desocluir no existirá movimiento alguno.
Si entonces se ocluye el OD, el OI retomará la fijación
moviéndose en dirección nasal, y al desocluir tampoco existirá
movimiento.
Por este motivo, una tropía alternante puede pasar
desapercibida en un examinador poco experimentado por lo
que debe tenerse especial cuidado en la ejecución del CT
unilateral.
En el caso de hallar una tropía en cualquiera de los dos ojos,
se debería realizar el CT unilateral en las nueve posiciones
diagnósticas de mirada con el fin de comprobar la existencia
de una posible inconcomitancia.
 COVER TEST ALTERNANTE

• Cover test alternante

• El CT alternante comienza inmediatamente
después del unilateral.
• Confirma la dirección y mide la magnitud de
la foria o tropía.
• En este caso, se ocluyen alternativamente
ambos ojos mientras se observa el
movimiento que realizan los ojos al retirar el
oclusor de éstos.
• Un movimiento en dirección nasal del ojo
ocluido cuando se destapa indica la
existencia de una exodesviación, y una
endodesviación cuando es al contrario.
Si el movimiento del ojo al destapar es hacia arriba, se trata entonces de una
hipodesviación de ese ojo y una hiperdesviación si es al contrario. Así, si en el CT
unilateral no se ha encontrado la existencia de una tropía, el movimiento hallado en
el cover test alternante indica la presencia de una heteroforia.
Si, por el contrario, en el CT unilateral se detecta una tropía, bien sea unilateral o
alternante, el movimiento observado en el CT alternante determinará la magnitud de la
tropía.
Para la medida de la magnitud de la desviación, se realiza de nuevo el CT alternante
utilizando prismas sueltos o en forma de barra de prismas, de base nasal (BN) para las
exodesviaciones, base temporal (BT) para las endodesviaciones, base superior (BS) para las
hipodesviaciones y base inferior (BI) para las hiperdesviaciones.
Así, mientras se realiza el cover test alternante se va incrementando la potencia prismática
en la dirección adecuada hasta que se observa la inexistencia de movimiento.