PLANILLA DE MATRÍCULA TRAYECTO: 2024

DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRES:

TIPO DOC DE IDENTIDAD N° DOC. IDENTIDAD: GÉNERO: EDAD: FECHA DE NACIMIENTO:

(V,E,P)
ESTADO CIVIL: NACIONALIDAD: PAÍS DE ORIGEN: N° CONTACTO CORREO ELECTRÓNICO:

DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: ESTADO MUNICIPIO: PARROQUIA:

UBICACIÓN DOCENTE
ESTADO: MUNICIPIO: PARROQUIA: ASIC: NÚCLEO ESTADAL: PNF:

ELAM: SI ( ) NO ( )

RATIFICACIÓN DE MATRÍCULA EN EL TRAYECTO: 1_____2_____3____4_____5_____6_____ EQV_____REVÁLIDA_____ACREDITACIÓN______

CONDICIÓN DE RATIFICACIÓN
NUEVO INGRESO ( ) REGULAR (CONTINUANTE) ( ) REPITIENTE: ( ) REINGRESO: ( )
MOTIVO DE MATRÍCULA POR REINGRESO
POR PROBLEMAS
PERSONALES Y/O
FAMILIARES
EMBARAZO O POR INSUFICIENCIA ACADÉMICA
MATERNIDAD
ACCIDENTE O
ENFERMEDAD
CUMPLIMIENTO DE SUSPENSIÓN
MISIÓN DE
LICENCIA CARÁCTER OFICIAL TEMPORAL
ENTRENAMIENTO POR APLICACIÓN DE MEDIDA
EN ACTIVIDADES
DISCIPLINARIA
FÍSICO -
DEPORTIVAS
POR INASISTENCIA
PARTICIPACIÓN EN
ACTIVIDADES DE
GRUPOS
NACIONALES
CULTURALES Y
ARTÍSTICAS
DESASTRES
NATURALES POR DESERCIÓN

FIRMA Y SELLO DIRECCIÓN DE SECRETARÍA FIRMA DEL ESTUDIANTE

NOMBRES Y APELLIDOS: NOMBRES Y APELLIDOS:
N° DOC. DE IDENTIDAD: N° DOC. DE IDENTIDAD:
FIRMA: FIRMA:

NOTA: EL ESTUDIANTE DEBE IMPRIMIR DOS (02) EJEMPLARES DE ESTA PLANILLA, UNA DEBE SER ENTREGADA A LA DIRECCIÓN DE SECRETARÍA
PARA SER ARCHIVADA EN SU EXPEDIENTE, Y LA OTRA LA GUARDARÁ COMO CONSTANCIA DE LA FORMALIZACIÓN DE LA MATRÍCULA.
FECHA DE EMISIÓN: