REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD DE LAS CIENCIAS DE LA SALUD "HUGO CHÁVEZ FRÍAS"

PLANILLA DE MATRÍCULA AÑO ACADÉMICO 2023
FOTO

DATOS PERSONALES

PRIMER SEGUNDO NOMBRES: GÉNERO: EDAD: FECHA DE ESTADO CIVIL:

APELLIDO: APELLIDO: NACIMIENTO:

NACIONALIDAD: V N. DE CÉDULA: PAÍS DE ORIGEN:

DIRECCIÓN:

ESTADO: MIRANDA MUNICIPIO: PARROQUIA:

TELÉFONO: CORREO: TWITTER:

UBICACIÓN DOCENTE

ESTADO: MUNICIPIO: ASIC:

PARROQUIA: NÚCLEO DOCENTE: PNF:

RATIFICACIÓN DE MATRÍCULA EN EL AÑO: 1 2 3 4 5 6

CONDICIÓN DE RATIFICACIÓN

ESTUDIANTE NUEVO INGRESO REGULAR (CONTINUANTE) CONTINUANTE CON ARRASTRE

REINGRESO REPITENTE

MOTIVO DE MATRÍCULA POR REINGRESO

Solicitud Personal Enfermedad

Aplicación de Medida Maternidad

Disciplinaria Licencia Académica Por

Insuficiencia Académica Problemas Personales

Deserción Otro

Firma y Sello Estudiante

Dirección de Control de Estudios
Secretaría General

NOTA: EL ESTUDIANTE DEBE IMPRIMIR DOS (02) EJEMPLARES DE ESTA PLANILLA. UNA DEBE SER ENTREGADA A LA
SECRETARIA DOCENTE PARA SER ARCHIVADA EN SU EXPEDIENTE Y LA OTRA LA GUARDARÁ COMO CONSTANCIA DE LA
FORMALIZACIÓN DE LA MATRÍCULA.