NÚCLEO:

FECHA:
PERÍODO ACADÉMICO:

PLANILLA DE INSCRIPCIÓN
DATOS PERSONALES
N° DE IDENTIFICACIÓN APELLIDOS NOMBRES

CÓDIGO CARNET DE LA PATRIA SERIAL CARNET DE LA PATRIA

GÉNERO: FECHA DE NACIMIENTO: PAÍS DE NACIMIENTO:

ESTADO NACIMIENTO: MUNICIPIO NACIMIENTO: PARROQUIA NACIMIENTO:
TELÉFONOS DIRECCIÓN ELECTRÓNICA PERSONAL
HABITACIÓN OFICINA MÓVIL
TIPO DE DISCAPACIDAD CERTIFICADO CONAPDIS PUEBLO O COMUNIDAD ÍNDIGENA AL QUE PERTENECE
ESTADO CIVIL:
POSEE BECA: SI NO ORGANIZACIÓN QUE LA OTORGA:
INFORMACIÓN DE INGRESO
FECHA DE INGRESO:
INFORMACIÓN DE INGRESO
CONSEJO NACIONAL DE UNIVERSIDADES (CNU) MAESROS EN SERVICIO (MS) MÉRITO DEPORTIVO (MD) PROMOTOR COMUNITARIO (PC)
ACREDITACIÓN (AC) TRABAJADOR EN EJERCICIO (TE) MÉRITO CULTURAL (MC)
PERSONAS CON CONDICIÓN ESPECIAL (CE) EQUIVALENCIA (EQ) CONVENIO GREMIAL(CG)
ESTUDIOS A REALIZAR EN ESTA INSTITUCIÓN
NÚCLEO/EXTENSIÓN: CARRERA MENCIÓN

INFORMACIÓN HABITACIONAL
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN
ENTIDAD FEDERAL: MUNICIPIO PARROQUIA
VIVIENDA UBICACIÓN GEOGRÁFICA
PROPIA ALQUILADA HIPOTECADA REFUGIO URBANA RURAL INDÍGENA INSULAR FRONTERIZA

INFORMACIÓN LABORAL
INSTITUCIÓN/EMPRESA: AÑOS DE SERVICIO:
DIRECCIÓN:
ENTIDAD FEDERAL: MUNICIPIO PARROQUIA
CARGO QUE DESEMPEÑA DEDICACIÓN: ( ) TIEMPO COMPLETO ( ) MEDIO TIEMPO ( ) PARCIAL
TURNO: ( ) DIURNO ( ) NOCTURNO ( ) MIXTO CONDICIÓN LABORAL: ( ) FIJO(A) ( ) CONTRATADO(A) ( ) INDEPENDIENTE
ESTUDIOS REALIZADOS
PLANTEL/INSTITUCIÓN ENT. FED. DESDE HASTA PÚBLICA PRIVADA TÍTULO OBTENIDO

DOCUMENTOS CONSIGNADOS
1 Fotocopia de la partida de nacimiento 1 Fotocopia del dictamen de equivalencia (solo para ingreso por equivalencia)

2 Fotocopias de la cédula de identidad 1 Fotocopia de participación en el Sistema Nacional de Ingreso

1 Fotografía tamaño carnet 1 fotocopia de la inscripción militar

Original del pago de aranceles (para los ingresos por Equivalencia, Acreditación, Maestros en
1 Fotocopia de las notas certificadas de 1º a 5º año de bachillerato con su timbre fiscal inutilizado
Servicio y Trabajador en Ejercicio
Original de constancia de trabajo (Para las modalidades Maestro en Servicio y Trabajador en
1 Fotocopia del título de bachiller con timbre fiscal inutilizado
Ejercicio)
1 Fotocopia de las notas certificadas de TSU (solo para ingreso por Equivalencia) 1 Carpeta marrón

1 Fotocopia del Título de TSU (solo para ingreso por equivalencia)

Nota: Debe estar autenticado por la Zona Educativa respectiva o el plantel de procedencia el título de bachiller o certificadas las Certificaciones de notas de 1° a 5° año. Todos
los documentos deben ser presentados con vista al original.

Recibido por:

Firma Nombre y Apellido legible

Fecha y Sello: