Recursos de Lenguaje Formulado Apraxia

PLOS UNO
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
Los recursos de lenguaje formulado pueden ayudar a superar las
dificultades en la planificación motora del habla después del accidente
cerebrovascular
Benjamin Stahl CARNÉ DE IDENTIDAD 1,2,3,4 *, Bianca Gawron 5, Frank Regenbrecht 6, Agnes Flo¨ el 1,2,7 ☯, Sonja
A. Kotz 3,8 ☯
1 Departamento de Neurología, Medicina Universitaria Greifswald, Greifswald, Alemania, 2 Departamento de Neurología, Charite´ Universita¨
tsmedizin Berlín, Berlín, Alemania, 3 Instituto Max Planck de Ciencias Cognitivas y Cerebrales Humanas, Leipzig, Alemania, 4 4 Psychologische
Hochschule Berlin, Berlín, Alemania,
a1111111111 5 5 Departamento de Ciencias del Habla, Martin-Luther-Universita¨ t Halle-Wittenberg, Halle, Alemania, 6 6 Clínica de Neurología Cognitiva, Hospital
a1111111111 Universitario de Leipzig, Leipzig, Alemania, 7 7 Centro Alemán de Enfermedades Neurodegenerativas, Rostock y Greifswald, Alemania, 8 Departamento
a1111111111 de Neuropsicología y Psicofarmacología, Facultad de Psicología y Neurociencia, Universidad de Maastricht, Maastricht, Países Bajos.
a1111111111
a1111111111
☯ Estos autores contribuyeron igualmente a este trabajo.
** benjamin.stahl@charite.de
ACCESO ABIERTO Resumen

Citación: Stahl B, Gawron B, Regenbrecht F, Floël
A, Kotz SA (2020) Los recursos lingüísticos formulados pueden ayudar a superar

Propósito
las dificultades en la planificación motora del habla después del accidente
Décadas de investigación han explorado la comunicación en enfermedades cerebrovasculares centrándose en expresiones formuladas (por
cerebrovascular. PLoS ONE 15 (6): e0233608.
ejemplo, "Gracias" - "De nada"). Esta categoría de expresiones es conocida por comprometer principalmente las redes neuronales subcorticales
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0233608
frontotemporales y bilaterales del hemisferio derecho, lo que explica por qué los pacientes con accidente cerebrovascular del hemisferio izquierdo
Editor: Stephanie Ries-Cornou, Universidad Estatal de San Diego,
con trastornos de planificación del motor del habla a menudo producen expresiones formuladas comparativamente bien. El presente estudio de
ESTADOS UNIDOS
prueba de concepto tiene como objetivo confirmar que el uso de señales verbales derivadas de expresiones formuladas puede aliviar las
Recibido: 20 de noviembre de 2019
dificultades de aparición de palabras, un síntoma principal en la apraxia del habla.
Aceptado: 10 de mayo de 2020
Publicado: 4 de junio de 2020
Derechos de autor: © © 2020 Stahl y col. Este es un artículo de acceso

Métodos
abierto distribuido bajo los términos del
En un diseño transversal de medidas repetidas, se pidió a 20 individuos con apraxia del habla crónica posterior al accidente
Licencia de atribución de Creative Commons , que permite el uso, la
cerebrovascular que produjeran (i) señales verbales (por ejemplo, / gu ː /) y (ii) palabras objetivo alemanas posteriores (por ejemplo, "Tanz")
distribución y la reproducción sin restricciones en cualquier medio,
siempre que se acredite al autor original y a la fuente. con inicio crítico (por ejemplo, / t /). Las señales diferían, más notablemente, en aspectos de formulación (por ejemplo, aviso estereotipado: /
gu ː /, basado en la frase formulada "Guten Morgen"; solicitud no estereotipada: / mu ː /, basado en la palabra de control no formulada
"Mutig"). Además de la variación sistemática en la estereotipia y la integración comunicativa-pragmática posiblemente asociada con el
Declaración de disponibilidad de datos: Los datos están disponibles en https://osf.io/turzf
. procesamiento del lenguaje holístico, las señales se combinaron para la estructura de las vocales consonantes, la frecuencia de transición
Fondos: El presente estudio fue apoyado por Else

de la sílaba, la clasificación del verbo sustantivo, el medidor y el tempo articulatorio.
Kro¨ner-Fresenius-Stiftung (a BS, AF y SAK; número de subvención:
2016_A51; www.ekfs.de ) Los financiadores no tuvieron ningún papel en el
diseño del estudio, la recopilación y el análisis de datos, la decisión de
publicar o la preparación del manuscrito. El cargo de procesamiento del
artículo fue respaldado por los fondos de publicación de acceso abierto Resultados
proporcionados por la Universidad de Greifswald y la Fundación Alemana de
Los análisis estadísticos revelaron aumentos significativos en la aparición de palabras correctamente producidas después de señales verbales con
Investigación (número de concesión:
características distintivas de formulación (por ejemplo, estereotipadas versus indicaciones no estereotipadas: p < 0.001), como se refleja en grandes
393148499). tamaños de efectos (Cohen's re z 2.2)
PLOSONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0233608 4 de junio de 2020 1/12

MÁS UNO Recursos neuronales de la comunicación
Conflicto de intereses: Los autores han declarado que no existen

Conclusiones
intereses en competencia.
Los resultados actuales indican que el uso de habilidades de lenguaje de fórmulas conservadas puede aliviar las dificultades de aparición de palabras
en la apraxia del habla. Este hallazgo es coherente con una interacción dinámica de las redes lingüísticas intactas perilesional izquierda y derecha en
la rehabilitación posterior al accidente cerebrovascular y puede inspirar nuevas estrategias de tratamiento para las personas con apraxia del habla.
Introducción
Los pacientes con accidente cerebrovascular en el hemisferio izquierdo a menudo experimentan un profundo déficit en la planificación motora
del habla, un síndrome especialmente evidente en la producción de palabras (p. Ej., Fonema / k / incorrecto en "Coat") [ 1 ] Conocido como
apraxia del habla, este síndrome ocurre con frecuencia junto con otros trastornos de comunicación neurológica, incluida la afasia. En la vida
cotidiana, la apraxia del habla limita la capacidad de interactuar verbalmente y, por lo tanto, probablemente aumenta el riesgo de episodios
depresivos en pacientes con accidente cerebrovascular con trastornos de la comunicación [ 2 ]
Dado el fracaso repetido en la producción de palabras críticas (por ejemplo, incorrecto / k / en el

literal uso de "Cool"), es sorprendente lo fácil que algunas personas con apraxia del habla realizan los mismos fonemas como parte de
las expresiones formuladas (por ejemplo, corregir / k / en el conversacional uso de "Cool"). Por definición, tales expresiones difieren
de las expresiones gramaticales recién creadas en que están (i) estereotipadas en forma y (ii) estrechamente relacionadas con el
contexto comunicativo pragmático [ 3 ] Según la investigación neurolingüística, las expresiones formuladas pueden almacenarse y
recuperarse de manera holística [ 4 4 - 6 6 ] Aunque la proporción de expresiones formuladas al lenguaje hablado varía según el tipo de
medida y discurso, estas expresiones son ampliamente consideradas cruciales para el éxito de la interacción social en muchos
aspectos comunicativos de la vida diaria [ 7 7 ] Si bien las áreas perisilvianas izquierdas del cerebro parecen apoyar principalmente las
expresiones proposicional-gramaticales [ 8 - 10 ], el procesamiento de expresiones formuladas demostró involucrar, en particular, las
redes neuronales subcorticales frontotemporales y bilaterales del hemisferio derecho [ 11 -
15 ] Esto puede explicar la evidencia anecdótica que implica que los síntomas en la apraxia del habla son más comunes en los enunciados
proposicional-gramaticales y, por el contrario, menos pronunciados en las expresiones formuladas. Hasta ahora, sorprendentemente, se han
hecho pocos intentos para explotar las secuencias motoras del habla intactas dentro de las expresiones formuladas para compensar las
dificultades de aparición de palabras, un tema abordado en el presente estudio.
Para facilitar la producción de fonemas, los terapeutas del habla y el lenguaje suelen proporcionar una variedad de señales al incitar la
aparición de palabras en diferentes modalidades: audiovisualmente (es decir, hablar en voz alta y permitir la lectura de los labios),
táctil-cinestésicamente (es decir, estimulando los órganos articulatorios de los pacientes ) o gestualmente (es decir, haciendo señas con las
manos) [ dieciséis ]; Hay otros enfoques valiosos disponibles [ 17 ] Complementando este repertorio de métodos de tratamiento, proponemos
una estrategia alternativa centrada en los recursos del lenguaje formulado en un procedimiento de dos pasos. En el primer paso, los
terapeutas identifican la aparición de palabras críticas (por ejemplo, incorrecta / k / en "Coat") y expresiones formuladas con fonemas
correspondientes intactos (por ejemplo, correcta / k / en "De nada"). En el paso dos, los pacientes combinan estos fonemas (por ejemplo, / j ʊə
ˈ w ε l / - / k əʊ t /) para preparar el inicio de palabras críticas (por ejemplo, / k /) de manera repetida hasta que no se necesite más ayuda (por
ejemplo, corregir / k / en "Coat"). La evidencia anecdótica de pacientes piloto indica que la técnica de palabras clave sugerida puede tener un
impacto positivo inmediato en las dificultades de aparición de palabras en la apraxia del habla de moderada a severa. Sin embargo, estos
informes casuales deben ser respaldados por datos que demuestren que la técnica realmente aprovecha la formulación del lenguaje. De
hecho, el beneficio postulado de los recursos del lenguaje formulado bien puede resultar de otros parámetros lingüísticos, entre ellos
consonantes.

estructura vocal, frecuencia de transición de sílabas, clasificación de sustantivo-verbo, metro y tempo articulatorio.
Controlando los parámetros lingüísticos anteriores, el estudio actual de prueba de concepto busca determinar el efecto de las
habilidades lingüísticas formuladas preservadas en las dificultades de aparición de palabras en la apraxia del habla. En un diseño transversal
de medidas repetidas, 20 pacientes con accidente cerebrovascular del hemisferio izquierdo con apraxia crónica del habla de moderada a
severa produjeron palabras objetivo alemanas no formuladas después de la presentación sistemática de señales verbales. Estas señales
diferían en distintas características de la formulación del lenguaje, como se detalla a continuación. Dos fonéticos evaluaron la aparición de
palabras objetivo no formulales con respecto a la calidad articulatoria. Con base en evidencia anecdótica de pacientes piloto, predecimos
ganancias significativas en la calidad articulatoria si las palabras objetivo están precedidas por señales derivadas de expresiones formuladas.
Materiales y métodos
Participantes
El reclutamiento se administró en colaboración con varios centros de rehabilitación de Berlín y grupos de apoyo para personas con
afasia en los años entre 2013 y 2018. Después de la derivación de rutina al equipo de estudio, contactamos a los posibles participantes
y los invitamos a una sesión de evaluación para verificar su elegibilidad. Los criterios de inclusión fueron: apraxia del habla de moderada
a severa (características principales: distorsiones fonéticas y errores fonéticos; habla disluente con problemas de iniciación, segregación
de sílabas, pausa inter-silábica, alargamiento del fonema o reparaciones continuas; y discurso con esfuerzo a tientas o dificultades
obvias comportamiento), según lo diagnosticado por dos lingüistas clínicos independientes en analogía con trabajos anteriores [ 18 años ];
etapa crónica de los síntomas al menos seis meses después del inicio del accidente cerebrovascular para minimizar los efectos de la
recuperación espontánea con el tiempo; hablante nativo de alemán; Hemisferio derecho intacto para asegurar habilidades de lenguaje
de fórmulas relativamente conservadas; y la diestra según el Inventario de Handedness de Edimburgo [ 19 ] Los criterios de exclusión
fueron: apraxia del habla debido a una lesión cerebral traumática o enfermedad neurodegenerativa; disartria; y trastorno auditivo severo
que puede disuadir a los pacientes de participar en las sesiones de prueba.
Un total de 20 individuos aceptaron participar en el presente estudio, una muestra de pacientes determinada en un a priori análisis de
potencia (tamaño de efecto supuesto en una muestra emparejada t- prueba: Cohen re z =
0.8; nivel de significación de dos colas de α = 0,05; 1– β = 0,90; resultante n = 19; tasa estimada de abandono: 5%; final n = 20) [ 20 ] En
promedio, los pacientes tenían una edad de 59.8 años (desviación estándar: 12.9 años) y 32.2 meses después del inicio del accidente
cerebrovascular (desviación estándar: 24.5 meses). Cada paciente había sufrido un accidente cerebrovascular con lesiones posteriores
en partes de los lóbulos frontales, parietales y temporales izquierdos, así como en áreas subcorticales adyacentes. Además de la apraxia
del habla, el trastorno que prevalece en nuestra muestra, todos los pacientes fueron diagnosticados con afasia de tomoderato leve, como
lo confirman los registros clínicos y la prueba de afasia de Aquisgrán [ 21 ] El estudio fue aprobado por la junta de revisión de ética de la
Charite´ Universita¨tsmedizin Berlín, Alemania, con el consentimiento informado por escrito obtenido de cada paciente (número de
referencia: EA1 / 158/13; para historias de casos individuales, ver tabla 1 )
Materiales lingüísticos
Como palabras objetivo, elegimos 10 sustantivos de una sílaba no formulados del espectro de frecuencia media (por ejemplo, "Tanz" [/
tants /; alemán para "danza"]). Los comienzos críticos de las palabras objetivo diferían en la forma y el lugar de articulación para cubrir
una gran variabilidad de errores en la planificación del motor del habla (plosivos: / d /, / t /, / g /, / k /; fricativas: / v /, / f /, / z /, / ʃ /, / ʁ /; nasal:
/ n /). Para garantizar la comparabilidad de las palabras objetivo, los comienzos críticos siempre fueron seguidos por la vocal / a /.

Tabla 1. Historias de pacientes.
Paciente Género Edad en años) Meses después del inicio del accidente cerebrovascular Origen Diagnostico clinico
01 Hembra 40 10 Isquemia MCA izquierda AoS severa
02 Masculino 72 66 Isquemia MCA izquierda AoS severa
03 Masculino 71 23 Isquemia MCA izquierda AoS moderada
06 Masculino 64 32 Isquemia MCA izquierda AoS moderada a severa
13 Hembra 36 27 Isquemia MCA izquierda AoS moderada a severa
14 Masculino 60 60 12 Isquemia MCA izquierda AoS severa
15 Hembra 41 95 Isquemia MCA izquierda AoS moderada a severa
dieciséis Hembra 58 12 Isquemia MCA izquierda AoS severa
17 Masculino 60 60 36 Isquemia MCA izquierda AoS severa
18 años Masculino 51 81 Isquemia MCA izquierda AoS moderada a severa
19 Masculino 67 18 años Isquemia MCA izquierda AoS moderada
20 Hembra 84 31 Isquemia MCA izquierda AoS severa
Media (DE) 59,8 (12,9) 32,2 (24,5)
ACM: arteria cerebral media; AoS: apraxia del habla; SD: desviación estándar
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0233608.t001
Para identificar conveniente expresiones formulaicas, ocho lingüistas contribuyeron y evaluaron más de 100 frases de conversación
con respecto a (i) estereotipia y (ii) incrustación en el contexto comunicativo pragmático [ 3 ] Las frases se consideraron formulales solo si
cumplían estos dos criterios de acuerdo con el criterio de los lingüistas. Además, todas las frases debían ser parte de un repertorio de
fórmulas generalmente conocido por hablantes nativos [ 22 ] Sobre la base de sesiones grabadas en audio de pacientes piloto, dos
fonólogos calificaron la calidad articulatoria de los comienzos de sílabas críticas dentro de cada expresión formulada (por ejemplo, / t / en
"Guten Morgen" [/ ˈ• tu ː Tennesse ̩ ˈ metro ɔʁɡ norte ̩
/; Alemán para "Good Morn-

En g"]; / g / en "Entschuldigung" [/ ε Nuevo Testamento ˈƩʊ ld ɪɡʊŋ /; Alemán para "lo siento"]; / z / en "Wiedersehen" [/ ˈ vi ː re ɐˌ ze ːƏ norte/; Alemán
para "Adiós"]; la mayoría de las frases eran "simétricas" en el sentido de que pueden ser tanto un saludo como una respuesta). Este
procedimiento dio como resultado 16 expresiones formuladas con un inicio de sílabas críticas ampliamente conservado (p. Ej., Intacto / t /
en "Guten Morgen"), lo que permite utilizar los segmentos anteriores como indicaciones (p. Ej., / Gu ː /) para facilitar la producción de
fonemas específicos (por ejemplo, / t /).
Finalmente, seleccionamos 16 palabras de control no formuladas ( por ejemplo, / mu ː / de "Mutig" [/ ˈ mu ː t ɪ C/; Alemán para "valiente"])
coincide con los parámetros lingüísticos de las indicaciones que se originan a partir de expresiones formuladas (por ejemplo, / gu ː / de
"Guten Morgen"). Como sugiere la literatura, los parámetros lingüísticos relevantes fueron: número de sílabas que preceden a un fonema
crítico [ 23 ], frecuencia de transición de sílaba [ 24 ], estructura de vocal consonante [ 25 ], clasificación sustantivo-verbo [ 26 ] y metro [ 27 ]
Para evitar el cebado articulatorio a través de repeticiones de consonantes, ninguna de las 32 indicaciones incluía el fonema crítico (por
ejemplo, no permitido: / gu ː / precedente / g /). Además, ninguna de las indicaciones preparó el fonema crítico a través de la articulación
conjunta (por ejemplo, no permitido: / da norte/ de "Danke" [/ ˈ da norte k ə /; Alemán para "Gracias"] precedente / k /; para estadísticas de los
materiales lingüísticos, ver Tabla 2 )

Tabla 2. Materiales lingüísticos.
Número de sílabas que preceden al fonema crítico Frecuencia silábica Frecuencia de transición silábica
Indicaciones estereotipadas (SD) 1,6 (0,6) 3167 (7807) 153 (174)
Indicaciones no estereotipadas (SD) 1,6 (0,6) 6310 (16907) 173 (200)
Medios de parámetros lingüísticos para estereotipos (por ejemplo, / gu ː /) y mensajes no estereotipados (p. ej., / mu ː /) sirviendo como claves verbales para facilitar la producción de palabras críticas (por ejemplo, / t / en "Tanz"). Las
características de frecuencia se extraen de la base de datos CELEX, con valores que se refieren al número total de ocurrencias en alemán [ 28 ] La frecuencia silábica refleja las indicaciones (por ejemplo, / gu ː / o / mu ː /) sin considerar
fonemas críticos posteriores (por ejemplo, / t /). Sílaba- transición la frecuencia representa indicaciones
y fonemas críticos posteriores (por ejemplo, / gu ː / - / t / or / mu ː / - / t /). Para controlar adecuadamente las indicaciones, incluido el fonema crítico, la coincidencia se basó en la frecuencia y la sílaba de la sílaba. transición frecuencia. Para
cada parámetro, Mann-Whitney U las pruebas confirmaron la ausencia de diferencias significativas entre las indicaciones estereotipadas y no estereotipadas (siempre z 0,34, no significativo). Además, las indicaciones estereotipadas y no
estereotipadas eran congruentes en términos de estructura de vocal consonante, clasificación de sustantivo-verbo y metro (para más detalles, consulte la sección "Materiales lingüísticos"). SD: desviación estándar
Condiciones experimentales
Se le pidió a cada paciente que produjera indicaciones (por ejemplo, / gu ː /) y palabras objetivo (por ejemplo, / tants /) con inicio crítico
(por ejemplo, / t /) en seis condiciones experimentales. Estas condiciones fueron:
1) sin aviso que precede a la palabra objetivo para estimar la gravedad real de los déficits en el habla
planificación motora (p. ej., / tants /);
2) aviso de sílaba schwa que precede a la palabra objetivo para explorar el papel de la fonología no verbal
ción (por ejemplo, / əː / - / tants /);
3) aviso estereotipado para determinar el potencial clínico de los recursos del lenguaje formulado (p. ej.,
/Gu ː / - / tants /, derivado de la frase "Guten Morgen" que, en su totalidad, no se mencionó explícitamente al
paciente);
4) aviso no estereotipado servir como enunciado de control no formulado para la tarea anterior (por ejemplo,
/ mu ː / - / tants /, derivado del adjetivo "Mutig");
5) aviso comunicativo-pragmático para investigar el beneficio de revelar el origen de la

aviso estereotipado en un contexto conversacional (p. ej., el experimentador usó repetidamente la frase
"GutenMorgen" para dirigirse al paciente que, sin repetir la expresión formula en su conjunto, produjo / gu ː / - / tants
/ posteriormente); y
6) indicador de motor activo para medir la influencia del cebado articulatorio (p. ej., el paciente
usó repetidamente la frase completa "Guten Morgen" y luego produjo / gu ː / - / tants /; Para una visión general de las
condiciones experimentales, ver Tabla 3 )
Como líneas de base, cada paciente produjo el repertorio completo de 16 frases formuladas y 16 palabras de control no formulales
para comparar la calidad articulatoria de los comienzos de sílabas críticas (por ejemplo, / t / en "Guten Morgen" y "Mutig").
Procedimientos
Las pruebas se administraron en diferentes sesiones, una para cada condición experimental y otra para cada línea de base. Las
sesiones se separaron por una semana para minimizar los efectos de arrastre. Para evitar la práctica sistemática o los efectos de fatiga
debido al orden de estímulo, la secuencia de condiciones experimentales y líneas de base se alternó aleatoriamente entre los
participantes. En cada sesión, los pacientes se sentaron frente a dos altavoces a una distancia de 75 cm y escucharon una
reproducción. los

Tabla 3. Condiciones experimentales.
1. Sin 2. Símbolo de la sílaba de 3. Aviso 4. Solicitud sin 5. Mensaje de 6. Indicador de motor
aviso Schwa estereotipado estereotipo comunicación-pragmático activo
Rápido - / / əː / /Gu ː / / mu ː / /Gu ː / /Gu ː /
Inicio crítico de palabras /t/ /t/ /t/ /t/ /t/ /t/
Mensaje y palabra objetivo / tants / / / əː / - / tants / /Gu ː / - / tants / / mu ː / - / tants / /Gu ː / - / tants / /Gu ː / - / tants /
Frase o palabra subyacente - - "Guten Morgen" "Mutig" "Guten Morgen" "Guten Morgen"
Incrustar frase en contexto conversacional No No No No si No
Producir una frase completa antes de usarla como No No No No No si

indicador
Resumen de las condiciones experimentales. Los materiales de prueba incluyeron 10 palabras objetivo de una sílaba no formuladas (sustantivos del espectro de frecuencia media; por ejemplo, "Tanz"), 16 expresiones fórmulas (por
ejemplo, "Guten Morgen") y 16 palabras de control no formuladas (por ejemplo, "Mutig").
la reproducción incluyó un metrónomo (68 latidos por minuto) para controlar el tempo articulatorio que puede afectar la producción verbal
en los trastornos de la comunicación neurológica [ 29 ] En todas las condiciones y líneas de base, el experimentador presentó expresiones
verbales al leerlas en voz alta (por ejemplo, / gu ː / - / tants /). Los pacientes escucharon cada enunciado una vez y luego lo repitieron
cinco veces al ritmo del metrónomo, con un sonido que indica cuándo hablar. Para aumentar la confiabilidad de las pruebas, se
prefirieron cinco repeticiones por enunciado a los ensayos individuales. Los pacientes no se enfrentaron directamente al experimentador
para descartar la posibilidad de leer los labios. Las declaraciones se grabaron en audio utilizando un micrófono de cabeza (C520Vocal
Condenser Microphone, AKG Acoustics, Viena, Austria). La duración de la prueba varió de 10 a 30 minutos por paciente y sesión. En
general, registramos 580 enunciados por paciente, lo que resultó en 11600 enunciados entre los participantes.
Análisis de los datos
Dos técnicos independientes evaluaron los comienzos críticos dentro de los enunciados grabados (por ejemplo, primero / t / in / gu ː / - / tants
/). El sistema de puntuación fue el siguiente: un máximo de dos puntos por cada inicio crítico correcto; un punto por cada inicio crítico
incorrecto que, sin embargo, fue correcto con respecto a la manera y el lugar de la articulación (por ejemplo, realización del fonema / d
/ en lugar de / t /); no hay puntos para otras expresiones u omisiones (realización de fonemas diferentes: 31,9%; realización de
fonemas ininteligible: 22,6%; sin fonación: 45,5%). Este sistema de puntuación de dos niveles resultó en una alta confiabilidad entre
evaluadores en el estudio actual ( r = 0,98) y demostró ser robusto en trabajos anteriores [ 30 ] Calculamos los porcentajes de los
comienzos críticos producidos correctamente para cada condición experimental y línea de base por paciente. Los porcentajes reflejan
los promedios de todos los puntajes obtenidos por los dos especialistas en fonética. Estos porcentajes medios se usaron en un análisis
de modelo mixto de intercepción aleatoria con dos factores fijos: Condición experimental (sin aviso; aviso de sílaba de schwa; aviso
estereotipado; aviso no estereotipado; aviso comunicativo-pragmático y aviso de motor activo) y orden de estímulo (para tener en
cuenta la práctica potencial o los efectos de fatiga). Para las comparaciones directas entre las condiciones experimentales, realizamos
muestras pareadas t- pruebas Todas las evaluaciones se realizaron con niveles alfa de dos colas de 0.05; Para comparaciones
múltiples, aplicamos la corrección de Bonferroni-Holm.
Resultados
El análisis de modelo mixto de intercepción aleatoria reveló un efecto significativo de la Condición Experimental [ F( 5, 90) = 5.28,
p < 0.001] y sin efecto significativo del Orden de estímulo [ F( 5, 90) = 1.99,
p = 0.1]. Para diferenciar estos hallazgos, primario evaluaciones centradas en la proporción de

Fig. 1. Medios de inicio correcto de palabras (por ejemplo, / t / en "Tanz") dependiendo de las señales verbales previas (de izquierda a Derecha): Sin indicaciones (p. Ej., / Tants /), indicaciones de sílaba schwa (p. Ej., / əː / - / tants /), indicaciones
estereotipadas (por ejemplo, / gu ː / - / tants /, derivado de la frase formulada "GutenMorgen"), indicaciones no estereotipadas (por ejemplo, / mu ː / - / tants /, derivado de la palabra de control no formulada "Mutig"), indicaciones comunicativas-pragmáticas
(por ejemplo, / gu ː / - / tants /, producidos inmediatamente después de que el experimentador usa la frase subyacente "GutenMorgen" en un contexto de conversación), y mensajes de activación motriz (por ejemplo, / gu ː / - / tants /, producidos
inmediatamente después de que el paciente usa repetidamente la frase subyacente "GutenMorgen" como cebado articulatorio). Las señales verbales se originan de expresiones formuladas (mostradas en rojo) o de palabras de control no formuladas (mostradas en
azul; Para obtener una descripción general de todas las condiciones experimentales, consulte Tabla 3 ) Los análisis estadísticos revelaron ganancias significativas en el inicio correcto de las palabras después de las señales verbales con características distintivas de
formulación (indicaciones estereotipadas y comunicativas-pragmáticas), así como después de la preparación articulatoria (indicaciones motoras activas; p < 0,05;
p < 0,01; p < 0.001). Las barras de error se refieren a intervalos de confianza del 95%.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0233608.g001
correctamente producidos comienzos críticos dependiendo de la formulación de las señales verbales anteriores. Como se especificó
anteriormente, los criterios lingüísticos de formulación fueron: estereotipia [condición 3 versus condición 4] e incrustación en el contexto
comunicativo-pragmático [condición 3 versus condición 5] [ 3 ] Muestra pareada t- las pruebas apuntan a aumentos significativos en la
aparición correcta de palabras después de indicaciones estereotipadas [condición 3 versus condición 4; t ( 19) = 9.63, p < 0.001, de Cohen re
z= 2.2] y después de indicaciones comunicativas-pragmáticas [condición 3 versus condición 5; t ( 19) = 2,82,
p = 0.01, de Cohen re z = 0.6; para medios e intervalos de confianza, ver Figura 1 y Tabla 4 ]
Secundario Las evaluaciones exploratorias abordaron el papel del cebado articulatorio [condición 5
versus condición 6], lo que sugiere una aparición de palabras significativamente mejorada después de indicaciones de motor activo [ t ( 19) =
3.57, p = 0.002, de Cohen re z = 0.8]. Echando un vistazo más de cerca a la función de no verbal

Tabla 4. Resultados.
A. Condiciones experimentales.
1. Sin 2. Símbolo de la sílaba de 3. Aviso 4. Solicitud sin 5. Mensaje de 6. Indicador de motor
aviso Schwa estereotipado estereotipo comunicación-pragmático activo
Inicio correcto de palabras, en 38,5 (10,8) 31,5 (8,3) 62,9 (7,0) 43,9 (6,5) 68,8 (7,7) 76,2 (7,3)
porcentaje (CI)
B. Actuaciones de referencia
Línea de base: expresiones formuladas Línea de base: palabras de control no formuladas
Inicio de sílaba correcto, en porcentaje (CI) 77,8 (8,4) 57,6 (8,3)
Medios de inicio crítico correctamente producidos para cada condición experimental (A) y rendimiento de referencia (B; para más detalles, consulte la sección "Condiciones experimentales" y
Tabla 3 )
IC: intervalo de confianza
fonación [condición 1 versus condición 2], los análisis arrojaron una tasa significativamente más baja de palabras correctamente
producidas después de las indicaciones de la sílaba schwa [ t ( 19) = 2.15, p = 0.04, de Cohen
re z = 0,5; para medios e intervalos de confianza, ver Figura 1 y Tabla 4 ]

Como era de esperar, la calidad articulatoria de los comienzos de sílabas críticas fue significativamente mayor para las expresiones
formuladas que para las palabras de control no formuladas, lo que confirma la idoneidad del material fuente (por ejemplo, "Guten Morgen"
o "Mutig") para desarrollar las indicaciones experimentales [por ejemplo , /Gu ː / o / mu ː /; comparación de referencia: t ( 19) = 10,71, p < 0.001,
de Cohen re z = 2,4; para medios e intervalos de confianza, ver Tabla 4 ]
Discusión
El presente estudio de prueba de concepto tuvo como objetivo investigar si el uso de habilidades lingüísticas formuladas conservadas
puede aliviar las dificultades de aparición de palabras en la apraxia del habla. Se pidió a un total de 20 pacientes con accidente
cerebrovascular del hemisferio izquierdo con apraxia del habla crónica de moderada a severa que produjeran palabras objetivo alemanas
(p. Ej., "Tanz") con inicio crítico (p. Ej. Antes de cada palabra objetivo, los pacientes producían señales verbales que diferían en las
características estándar de la formulación: (i) estereotipia [condición 3 versus condición 4] y (ii) incrustación en el contexto
comunicativo-pragmático [condición 3 versus condición 5] [ 3 ] Además, las señales variaron en el cebado articulatorio [condición 5 versus condición
6] y en fonación no verbal [condición 1 versus
condición 2]. Además de estas alteraciones experimentales, las señales se combinaron para la estructura de las consonantes vocales, la
frecuencia de transición de la sílaba, la clasificación del verbo sustantivo, el medidor y el tempo articulatorio (para conocer los medios de los
parámetros lingüísticos, ver Tabla 2 ; Para obtener una descripción general de todas las condiciones experimentales, consulte Tabla 3 ) Los
análisis estadísticos revelaron ganancias significativas en la aparición correcta de palabras después de señales verbales con alta estereotipia
[ p < 0.001, de Cohen re z = 2.2] e incrustación en el contexto comunicativo-pragmático [ p = 0.01, de Cohen re z = 0.6]. Más allá de la formulación
del lenguaje, estas ganancias fueron aún más pronunciadas después de la preparación articulatoria [ p = 0.002, de Cohen re z = 0.8], mientras
que las señales de fonación no verbal afectaron la calidad de la aparición de palabras críticas de manera negativa [ p = 0.04, de Cohen re z = 0.5].
En resumen, estos resultados indican que las habilidades conservadas del lenguaje formulado y la preparación articulatoria pueden tener un
impacto positivo inmediato en las dificultades de aparición de palabras en la apraxia del habla.
Nuestros datos apuntan a un beneficio articulatorio de esteriotipado indicaciones derivadas de expresiones formuladas, es decir,
el conocimiento sobre el origen de las señales verbales era implícito ( por ejemplo, el experimentador no mencionó la frase
subyacente "Guten Morgen" al paciente que produjo / gu ː / - / tants /; ver Tabla 3 ) En particular, el tamaño del efecto resultante de las
indicaciones estereotipadas parecía ser grande (Cohen's re z = 2.2) Se podría argumentar que este fuerte efecto surge de la lingüística.

variables distintas de la formulación del idioma, como la frecuencia de sílabas (es decir, la aparición total de mensajes en alemán; por
ejemplo, / gu ː /) o frecuencia de transición de sílabas (es decir, ocurrencia total de avisos y fonemas críticos posteriores en alemán; por
ejemplo, / gu ː / - / t /). Sin embargo, nuestro diseño cuidadosamente controlado para la frecuencia de sílabas, la frecuencia de transición de
sílabas y parámetros similares (para más detalles, vea Tabla 2 ) Como explicación de la superioridad de las indicaciones estereotipadas (p.
Ej., / Gu ː /), suponemos que este tipo de señal verbal desencadenó, de manera holística, la recuperación de los patrones motores del habla
necesarios para completar las sílabas restantes de las expresiones formuladas (por ejemplo, / tn ̩ ˈ metro ɔʁɡ norte ̩
/). En nuestro experimento, los patrones de habla-motor anticipados (p. Ej.,
/ / ˈ• tu ː Tennesse ̩ ˈ metro
/) seɔʁɡ
ejecutaron
norte ̩ solo parcialmente para facilitar la aparición de palabras críticas (por ejemplo, / t /) de
expresiones de objetivo divergentes (por ejemplo, / tants /). De acuerdo con la idea de que las indicaciones estereotipadas dependen de las
propiedades holísticas del lenguaje de fórmulas, notamos en nuestras sesiones de prueba que algunos pacientes ocasionalmente tenían
problemas para detener la producción de frases enteras una vez que se iniciaba el proceso de articulación. Del mismo modo, puede valer la
pena considerar la cantidad de errores articulatorios dentro de las indicaciones estereotipadas (por ejemplo, incorrecto / g / in / ɡ tu ː /) a
diferencia de las indicaciones no estereotipadas (por ejemplo, incorrecto / m / in / mu ː /). Por ejemplo, el procesamiento holístico del lenguaje
formulado puede reducir especialmente la probabilidad de errores dentro de las indicaciones estereotipadas, lo que a su vez puede disminuir
la distracción articulatoria y mejorar la calidad de las siguientes expresiones objetivo, una hipótesis que se consolidará en futuras
investigaciones.
Nuestros resultados arrojaron un aumento en la aparición correcta de palabras después de comunicativo-pragmático
indicaciones, es decir, el conocimiento sobre el origen de las señales verbales era explícito ( por ejemplo, el experimentador usó la frase
"Guten Morgen" para dirigirse al paciente que, posteriormente, produjo / gu ː / - /
tants /; ver Tabla 3 ) Este aumento a través de indicaciones comunicativas-pragmáticas corresponde a un tamaño de efecto medio
(Cohen's re z = 0.6). Proponemos que puede haber un valor agregado asociado con la participación de la red de idiomas y,
potencialmente, con la relación con el contexto conversacional al identificar el origen de las señales verbales. El apoyo a esta última
noción proviene de los datos que demuestran una ventaja de los protocolos de terapia de afasia que requieren incorporar expresiones
objetivo en la interacción social (por ejemplo, solicitar objetos) en comparación con ejercicios no comunicativos (por ejemplo,
denominación de confrontación) [ 31 ] Además, la evidencia anecdótica implica que las habilidades lingüísticas preservadas en afasia
son más evidentes en el contexto comunicativo-pragmático (por ejemplo, "¡Mi pobre Jacqueline, ni siquiera sé tu nombre!") [ 32 ] En
analogía con la investigación sobre afasia, nuestros resultados enfatizan el papel prometedor del contexto comunicativo-pragmático
junto con la estereotipia del lenguaje en ensayos clínicos sobre la apraxia del habla.
Como otro hallazgo exploratorio interesante de nuestro estudio, el cebado articulatorio demostró aumentar el beneficio de las
indicaciones verbales (gran efecto positivo: Cohen re z = 0.8), mientras que la fonación no verbal per se condujo a la tasa más baja de aparición
de sílabas correctas en todas las condiciones experimentales (efecto negativo moderado: Cohen re z = 0,5; ver Figura 1 y Tabla 4 ) Por lo tanto,
la producción repetida de expresiones formuladas (p. Ej., "Guten Morgen") antes de su uso como avisos motores activos (p. Ej., / Gu ː / - / tants
/) puede ser una estrategia complementaria útil para impulsar el resultado articulatorio de las técnicas de señalización. Por el contrario, la
influencia no favorable de las indicaciones de la sílaba schwa es congruente con la afirmación de que el éxito de las técnicas de señalización
surge del procesamiento del lenguaje de nivel superior en lugar de la simple voz (por ejemplo, la realización del fonema / əː /). En
consecuencia, las teorías lingüísticas modernas tienden a interpretar los síntomas en la apraxia del habla como déficits en el procesamiento
del lenguaje de nivel superior [ 1 ]
Los resultados actuales indican que la formulación del lenguaje puede ser un recurso valioso en la práctica clínica. Sin embargo, el
diseño transversal no permite conclusiones con respecto a la recuperación de los síntomas a lo largo del tiempo. Se necesitará una
sección longitudinal para corroborar el posible efecto a largo plazo del uso de habilidades conservadas de lenguaje formulado en
pacientes con apraxia del habla. Esto es particularmente cierto cuando se compara la técnica de palabras clave propuesta basada en la
formulación del lenguaje con los métodos establecidos en la terapia del habla y lenguaje, entre ellos audiovisuales,

señales táctiles-kinestésicas o gestuales [ dieciséis ] junto con enfoques más recientes [ 17 ] Hasta donde sabemos, no hay evidencia de
ensayos controlados aleatorios sobre el resultado de los programas de tratamiento centrados en la producción de palabras. Se
requerirá una investigación posterior para determinar el intento más apropiado para aliviar permanentemente las dificultades de
aparición de palabras.
Aunque limitado por el diseño transversal, nuestros resultados aún sugieren que el uso de habilidades conservadas de lenguaje
formulado puede permitir a los pacientes superar las dificultades de aparición de palabras en la apraxia del habla. Más específicamente, los
pacientes pueden ser capaces de recuperar secuencias motoras del habla intactas dentro de expresiones formuladas para restaurar
segmentos iniciales incorrectos de expresiones verbales no formuladas. Como se mencionó anteriormente, el lenguaje formulado es
conocido por confiar en las redes neuronales subcorticales frontotemporales y bilaterales del hemisferio derecho [ 11 - 15 ] Si las habilidades
lingüísticas formuladas preservadas son adecuadas para reducir las fallas en la planificación motora del habla, los datos de neurociencia
tendrán que aclarar cómo se relacionan dichos beneficios con la interacción de las redes de lenguaje intacto perilesional izquierdo y derecho
en la rehabilitación posterior al accidente cerebrovascular. En este contexto, los resultados conductuales actuales pueden establecer una
base empírica para futuras investigaciones sobre la neuroplasticidad de la función del lenguaje inducida por el tratamiento. Igual de
importante, nuestros resultados inspirarán ensayos clínicos sobre habilidades conservadas del lenguaje formulado como un medio potencial
para promover la recuperación de la apraxia del habla.
Expresiones de gratitud
Sobre todo, deseamos agradecer a nuestros pacientes por participar en las sesiones de evaluación, así como a nuestros
estudiantes asistentes, Saskia Millrose y Melina Riegel, y los equipos de nuestras instituciones locales de acogida Freie
Universita¨t Berlin y Zentrum fu¨r ambulante Rehabilitation— Verena Bu¨scher, Julia Funk, Anne Gengenbach, Karin Lohmann,
Anke Nicklas, Dorothee Sydow y el Prof. Diethard Steube, por hacer posible este trabajo.
Contribuciones de autor
Conceptualización: Benjamin Stahl, Bianca Gawron, Frank Regenbrecht, Agnes Floël, Sonja
A. Kotz.
Conservación de datos: Benjamin Stahl.
Análisis formal Benjamin Stahl.
Adquisición de fondos: Benjamin Stahl, Agnes Floël, Sonja A. Kotz.
Investigación: Benjamin Stahl.
Metodología: Benjamin Stahl, Bianca Gawron, Frank Regenbrecht.
Administración de proyecto: Benjamin Stahl.
Visualización: Benjamin Stahl.
Escritura - borrador original: Benjamin Stahl.
Redacción - revisión y edición: Benjamin Stahl, Bianca Gawron, Frank Regenbrecht, Agnes
Floël, Sonja A. Kotz.
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PLOS UNO

Los recursos de lenguaje formulado pueden ayudar a superar las

dificultades en la planificación motora del habla después del accidente

ACCESO ABIERTO Resumen

A, Kotz SA (2020) Los recursos lingüísticos formulados pueden ayudar a superar

Aceptado: 10 de mayo de 2020

Publicado: 4 de junio de 2020

Derechos de autor: © © 2020 Stahl y col. Este es un artículo de acceso

Fondos: El presente estudio fue apoyado por Else

Kro¨ner-Fresenius-Stiftung (a BS, AF y SAK; número de subvención:

2016_A51; www.ekfs.de ) Los financiadores no tuvieron ningún papel en el

diseño del estudio, la recopilación y el análisis de datos, la decisión de

publicar o la preparación del manuscrito. El cargo de procesamiento del

393148499). tamaños de efectos (Cohen's re z 2.2)

PLOSONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0233608 4 de junio de 2020 1/12

Conflicto de intereses: Los autores han declarado que no existen

depresivos en pacientes con accidente cerebrovascular con trastornos de la comunicación [ 2 ]

Dado el fracaso repetido en la producción de palabras críticas (por ejemplo, incorrecto / k / en el

expresiones proposicional-gramaticales [ 8 - 10 ], el procesamiento de expresiones formuladas demostró involucrar, en particular, las

redes neuronales subcorticales frontotemporales y bilaterales del hemisferio derecho [ 11 -

dificultades de aparición de palabras, un tema abordado en el presente estudio.

PLOSONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0233608 4 de junio de 2020 2/12

que puede disuadir a los pacientes de participar en las sesiones de prueba.

potencia (tamaño de efecto supuesto en una muestra emparejada t- prueba: Cohen re z =

referencia: EA1 / 158/13; para historias de casos individuales, ver tabla 1 )

PLOSONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0233608 4 de junio de 2020 3/12

Tabla 1. Historias de pacientes.

01 Hembra 40 10 Isquemia MCA izquierda AoS severa

02 Masculino 72 66 Isquemia MCA izquierda AoS severa

03 Masculino 71 23 Isquemia MCA izquierda AoS moderada

04 Masculino 49 66 Isquemia MCA izquierda AoS severa

05 Masculino 45 23 Isquemia MCA izquierda AoS moderada

06 Masculino 64 32 Isquemia MCA izquierda AoS moderada a severa

07 Masculino 76 76 Isquemia MCA izquierda AoS severa

08 Masculino 62 10 Isquemia MCA izquierda AoS moderada

09 Masculino 70 30 Isquemia MCA izquierda AoS moderada

10 Masculino 64 41 Isquemia MCA izquierda AoS severa

11 Masculino 74 32 Isquemia MCA izquierda AoS severa

12 Masculino 51 43 Isquemia MCA izquierda AoS severa

13 Hembra 36 27 Isquemia MCA izquierda AoS moderada a severa

14 Masculino 60 60 12 Isquemia MCA izquierda AoS severa

15 Hembra 41 95 Isquemia MCA izquierda AoS moderada a severa

dieciséis Hembra 58 12 Isquemia MCA izquierda AoS severa

17 Masculino 60 60 36 Isquemia MCA izquierda AoS severa

18 años Masculino 51 81 Isquemia MCA izquierda AoS moderada a severa

19 Masculino 67 18 años Isquemia MCA izquierda AoS moderada

20 Hembra 84 31 Isquemia MCA izquierda AoS severa

Media (DE) 59,8 (12,9) 32,2 (24,5)

"Guten Morgen" [/ ˈ• tu ː Tennesse ̩ ˈ metro ɔʁɡ norte ̩

/; Alemán para "Good Morn-

fonemas específicos (por ejemplo, / t /).

materiales lingüísticos, ver Tabla 2 )

PLOSONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0233608 4 de junio de 2020 4/12

Tabla 2. Materiales lingüísticos.

Indicaciones estereotipadas (SD) 1,6 (0,6) 3167 (7807) 153 (174)

Indicaciones no estereotipadas (SD) 1,6 (0,6) 6310 (16907) 173 (200)

(por ejemplo, / t /) en seis condiciones experimentales. Estas condiciones fueron:

planificación motora (p. ej., / tants /);

ción (por ejemplo, / əː / - / tants /);

/ mu ː / - / tants /, derivado del adjetivo "Mutig");

5) aviso comunicativo-pragmático para investigar el beneficio de revelar el origen de la

PLOSONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0233608 4 de junio de 2020 5/12

Tabla 3. Condiciones experimentales.

1. Sin 2. Símbolo de la sílaba de 3. Aviso 4. Solicitud sin 5. Mensaje de 6. Indicador de motor