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Clave: Rev.:
Salud Digna A.C.
SGC-N4-241 2
Documento del Sistema de Referencias:
Gestión de la Calidad

AVISO DE FUNCIÓN RENAL DISMINUIDA (TOMOGRAFÍA)

Tabla de descripción de cambios

Revisión Fecha Descripción

0 24-Dic-2020 Se creó el documento.

Se actualizó el contenido de
1 03-Feb-2023 redacción de la carta.
Se actualizó nombre del documento.

Se especificó el área de tomografía

2 28-Mar-2023
a la cual pertenece el documento.

Elaboró
Revisó Autorizó
Coordinador técnico de CT y
Jefe de regulación sanitaria Gerente operativo de imagenología
RM
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Documento del Sistema de SGC-N4-241
Rev. 2
Gestión de la Calidad

AVISO DE FUNCIÓN RENAL DISMINUIDA (TOMOGRAFÍA)

Clínica día del mes de del año hora

Nombre del paciente
Sexo
Edad
Estudio

En cumplimiento con la NOM-004-SSA3-2012, el presente documento tiene como objetivo que usted, luego de haber recibido
esta información, manifieste de manera libre y voluntaria, a través de su firma, su autorización o rechazo a la realización del
medio de contraste.
Salud Digna como institución responsable en seguridad y calidad del paciente y con la finalidad de disminuir la posibilidad de una
afección renal secundaria a la administración de medio de contraste por vía endovenosa para la realización de tomografía contrastada,
contamos con un software que nos indica la tasa de filtración glomerular para la determinación de la función renal, tomando en cuenta
diferentes variables como sexo, edad y resultado de creatinina sérica.

Por lo general, los medios de contraste se utilizan en la medicina con mucha seguridad, sin embargo, como cualquier fármaco u otros
compuestos químicos, no está exento de generar algunas reacciones adversas, lo cual pueden presentarse en administración
endovenosa con más frecuencia algunas reacciones leves como: sensación de calor, mal sabor de boca, náuseas, vómito, urticarias. en
otras ocasiones, pueden presentarse de manera moderada: bradicardia, inflamación de la laringe, urticaria marcada, broncoespasmo,
entre otros padecimientos. También pueden presentarse reacciones graves, tales como dificultad respiratorio, arritmias cardiacas,
convulsiones, insuficiencia renal, pérdida del conocimiento y poner en riesgo la vida.

Reconozco que he recibido información suficiente por parte del profesional de la salud a cerca de:

DATOS DEL USUARIO RESULTADOS DE EVALUACIÓN

TASA DE FILTRACIÓN
CREATININA SÉRICA MG/DLL
GLOMERULAR
EDAD Años DESCRIPCIÓN
SEXO ESTADIO

Por lo que amablemente sugerimos las siguientes acciones:

1. Considerar la realización de un estudio simple, si el diagnóstico no depende totalmente de la utilización del medio de contraste.
2. Considerar utilizar estudios de imagen alternativos que no requieran administración de medio de contraste iodado.
3. En caso de considerar la necesidad de estudio tomográfico simple y contrastado se sugiere valorar los cuidados y medicamentos que
se tienen que tomar en cuenta.

Por lo tanto, queremos informarle que su paciente_______________________________________________________ presenta una

función renal disminuida con un resultado de:____________________________________ ml/min/1,73 m2.

Conociendo el estado de la función renal disminuida del paciente____________________________________________ mediante la tasa

de filtración glomerular así como los efectos renales que pudiera desencadenar la utilización de medio de contraste endovenoso autorizo
la realización del estudio.

NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO QUE AUTORIZA EL ESTUDIO NOMBRE DEL PACIENTE O TITULAR