SST-FR024

Versión 01

DECLARACION JURADA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO PARA EMPRESAS

TERCERAS
Lima, 01 de diciembre del 2023.

Señores

TIENDAS POR DEPARTAMENTO RIPLEY S.A.

Presente. -

Yo, EDUARDO GUSTAVO MEDINA ORMEÑO identificado con DNI 10771669 siendo representante
Legal MARKETING ALTERNO PERU S.A.C. con RUC N° 20512433821 , doy conformidad que todas
las personas que son destacadas a laborar en las instalaciones de Tiendas por Departamento Ripley S.A.
(en adelante, Tiendas Ripley) han sido previamente informadas y formadas en las funciones a realizar y
contamos con sus respectivos registros obligatorios según Ley de seguridad y salud en el trabajo
N°29783, su DS005-2012-TR sus posteriores modificaciones. Los registros y evidencias en este
cumplimiento normativo estará a disposición de Tiendas Ripley en caso lo soliciten.

Detallo aquí los datos del personal destacado:

Nombre y apellidos DNI Autogenerado ACTIVO ESSALUD

ESPINOZA CORO MARJORIE ZARELA 70172519 9701171FISDA006

En caso de accidente de trabajo, contactarse con:

Datos de la persona de contacto: CELINDA CHAPARRO

Cargo: RECURSOS HUMANOS Teléfono: 987210482

Confirmo la exactitud y la veracidad de las declaraciones antes expresadas, tomo conocimiento de una
declaración falsa, como Representante de la compañía, generará a Tiendas Ripley, la posibilidad de
prohibir el ingreso a sus instalaciones y/o la consecuente resolución del contrato vigente.

___________________________________
Nombres y Apellidos
REPRESENTANTE LEGAL
DNI: 10771669
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Señores

TIENDAS POR DEPARTAMENTO RIPLEY S.A.

Presente. -

Yo, EDUARDO GUSTAVO MEDINA ORMEÑO identificado con DNI 10771669 siendo representante
Legal MARKETING ALTERNO PERU S.A.C. con RUC N° 20512433821 , doy conformidad que todas
las personas que son destacadas a laborar en las instalaciones de Tiendas por Departamento Ripley S.A.
(en adelante, Tiendas Ripley) han sido previamente informadas y formadas en las funciones a realizar y
contamos con sus respectivos registros obligatorios según Ley de seguridad y salud en el trabajo
N°29783, su DS005-2012-TR sus posteriores modificaciones. Los registros y evidencias en este
cumplimiento normativo estará a disposición de Tiendas Ripley en caso lo soliciten.

Detallo aquí los datos del personal destacado:

Nombre y apellidos DNI Autogenerado ACTIVO ESSALUD

RUFINO GUZMAN ROSA JAZMIN 71733111 9701171FISDA006

En caso de accidente de trabajo, contactarse con:

Datos de la persona de contacto: CELINDA CHAPARRO

Cargo: RECURSOS HUMANOS Teléfono: 987210482

Confirmo la exactitud y la veracidad de las declaraciones antes expresadas, tomo conocimiento de una
declaración falsa, como Representante de la compañía, generará a Tiendas Ripley, la posibilidad de
prohibir el ingreso a sus instalaciones y/o la consecuente resolución del contrato vigente.

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Nombres y Apellidos
REPRESENTANTE LEGAL
DNI: 10771669
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Yo, EDUARDO GUSTAVO MEDINA ORMEÑO identificado con DNI 10771669 siendo representante
Legal MARKETING ALTERNO PERU S.A.C. con RUC N° 20512433821 , doy conformidad que todas
las personas que son destacadas a laborar en las instalaciones de Tiendas por Departamento Ripley S.A.
(en adelante, Tiendas Ripley) han sido previamente informadas y formadas en las funciones a realizar y
contamos con sus respectivos registros obligatorios según Ley de seguridad y salud en el trabajo
N°29783, su DS005-2012-TR sus posteriores modificaciones. Los registros y evidencias en este
cumplimiento normativo estará a disposición de Tiendas Ripley en caso lo soliciten.

Detallo aquí los datos del personal destacado:

Nombre y apellidos DNI Autogenerado ACTIVO ESSALUD

VERGONZINI TIBURCIO DIEGO ALFREDO 75429844 9701171FISDA006

En caso de accidente de trabajo, contactarse con:

Datos de la persona de contacto: CELINDA CHAPARRO

Cargo: RECURSOS HUMANOS Teléfono: 987210482

Confirmo la exactitud y la veracidad de las declaraciones antes expresadas, tomo conocimiento de una
declaración falsa, como Representante de la compañía, generará a Tiendas Ripley, la posibilidad de
prohibir el ingreso a sus instalaciones y/o la consecuente resolución del contrato vigente.

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Nombres y Apellidos
REPRESENTANTE LEGAL
DNI: 10771669
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Yo, EDUARDO GUSTAVO MEDINA ORMEÑO identificado con DNI 10771669 siendo representante
Legal MARKETING ALTERNO PERU S.A.C. con RUC N° 20512433821 , doy conformidad que todas
las personas que son destacadas a laborar en las instalaciones de Tiendas por Departamento Ripley S.A.
(en adelante, Tiendas Ripley) han sido previamente informadas y formadas en las funciones a realizar y
contamos con sus respectivos registros obligatorios según Ley de seguridad y salud en el trabajo
N°29783, su DS005-2012-TR sus posteriores modificaciones. Los registros y evidencias en este
cumplimiento normativo estará a disposición de Tiendas Ripley en caso lo soliciten.

Detallo aquí los datos del personal destacado:

Nombre y apellidos DNI Autogenerado ACTIVO ESSALUD

GUERRA FLORES GONZALO ALEJANDRO 74156501 9701171FISDA006

En caso de accidente de trabajo, contactarse con:

Datos de la persona de contacto: CELINDA CHAPARRO

Cargo: RECURSOS HUMANOS Teléfono: 987210482

Confirmo la exactitud y la veracidad de las declaraciones antes expresadas, tomo conocimiento de una
declaración falsa, como Representante de la compañía, generará a Tiendas Ripley, la posibilidad de
prohibir el ingreso a sus instalaciones y/o la consecuente resolución del contrato vigente.

___________________________________
Nombres y Apellidos
REPRESENTANTE LEGAL
DNI: 10771669
 SST-FR024
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TERCERAS
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Yo, EDUARDO GUSTAVO MEDINA ORMEÑO identificado con DNI 10771669 siendo representante
Legal MARKETING ALTERNO PERU S.A.C. con RUC N° 20512433821 , doy conformidad que todas
las personas que son destacadas a laborar en las instalaciones de Tiendas por Departamento Ripley S.A.
(en adelante, Tiendas Ripley) han sido previamente informadas y formadas en las funciones a realizar y
contamos con sus respectivos registros obligatorios según Ley de seguridad y salud en el trabajo
N°29783, su DS005-2012-TR sus posteriores modificaciones. Los registros y evidencias en este
cumplimiento normativo estará a disposición de Tiendas Ripley en caso lo soliciten.

Detallo aquí los datos del personal destacado:

Nombre y apellidos DNI Autogenerado ACTIVO ESSALUD

UYEHARA PRIETO PEDRO KIOMITZU 48482204 9701171FISDA006

En caso de accidente de trabajo, contactarse con:

Datos de la persona de contacto: CELINDA CHAPARRO

Cargo: RECURSOS HUMANOS Teléfono: 987210482

Confirmo la exactitud y la veracidad de las declaraciones antes expresadas, tomo conocimiento de una
declaración falsa, como Representante de la compañía, generará a Tiendas Ripley, la posibilidad de
prohibir el ingreso a sus instalaciones y/o la consecuente resolución del contrato vigente.

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REPRESENTANTE LEGAL
DNI: 10771669
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Presente. -

Yo, EDUARDO GUSTAVO MEDINA ORMEÑO identificado con DNI 10771669 siendo representante
Legal MARKETING ALTERNO PERU S.A.C. con RUC N° 20512433821 , doy conformidad que todas
las personas que son destacadas a laborar en las instalaciones de Tiendas por Departamento Ripley S.A.
(en adelante, Tiendas Ripley) han sido previamente informadas y formadas en las funciones a realizar y
contamos con sus respectivos registros obligatorios según Ley de seguridad y salud en el trabajo
N°29783, su DS005-2012-TR sus posteriores modificaciones. Los registros y evidencias en este
cumplimiento normativo estará a disposición de Tiendas Ripley en caso lo soliciten.

Detallo aquí los datos del personal destacado:

Nombre y apellidos DNI Autogenerado ACTIVO ESSALUD

VIDAL TORRES ROSMERI DANIELA 74707606 9701171FISDA006

En caso de accidente de trabajo, contactarse con:

Datos de la persona de contacto: CELINDA CHAPARRO

Cargo: RECURSOS HUMANOS Teléfono: 987210482

Confirmo la exactitud y la veracidad de las declaraciones antes expresadas, tomo conocimiento de una
declaración falsa, como Representante de la compañía, generará a Tiendas Ripley, la posibilidad de
prohibir el ingreso a sus instalaciones y/o la consecuente resolución del contrato vigente.

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Nombres y Apellidos
REPRESENTANTE LEGAL
DNI: 10771669
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Yo, EDUARDO GUSTAVO MEDINA ORMEÑO identificado con DNI 10771669 siendo representante
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las personas que son destacadas a laborar en las instalaciones de Tiendas por Departamento Ripley S.A.
(en adelante, Tiendas Ripley) han sido previamente informadas y formadas en las funciones a realizar y
contamos con sus respectivos registros obligatorios según Ley de seguridad y salud en el trabajo
N°29783, su DS005-2012-TR sus posteriores modificaciones. Los registros y evidencias en este
cumplimiento normativo estará a disposición de Tiendas Ripley en caso lo soliciten.

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Nombre y apellidos DNI Autogenerado ACTIVO ESSALUD

NUGENT PERICH NICOLE 48313518 9701171FISDA006

En caso de accidente de trabajo, contactarse con:

Datos de la persona de contacto: CELINDA CHAPARRO

Cargo: RECURSOS HUMANOS Teléfono: 987210482

Confirmo la exactitud y la veracidad de las declaraciones antes expresadas, tomo conocimiento de una
declaración falsa, como Representante de la compañía, generará a Tiendas Ripley, la posibilidad de
prohibir el ingreso a sus instalaciones y/o la consecuente resolución del contrato vigente.

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REPRESENTANTE LEGAL
DNI: 10771669