Se deja expresa constancia que el uso del formato de “Permiso de Trabajo en Altura” de Minera Las Bambas S.A.

por parte de la empresa contratista, es autorizado por Minera Las Bambas S.A. como una exigencia establecida en el Artículo 27° del Decreto Supremo 024-2016-EM - Reglamento de
Seguridad y Salud Ocupacional en Minería, quien en su calidad de Titular Minero es responsable de garantizar la seguridad y salud de todos los trabajadores dentro de la operación minera, lo que de ninguna forma implica una desnaturalización de la relación contractual establecida entre Minera
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO

UBICACIÓN PRESA DE RELAVES SECTOR

ALCANCE DEL TRABAJO  ACTIVIDADES:
- Medición de evaluación, de estratificación de calicata

 EQUIPOS A UTILIZAR TEA:

- Arnés de seguridad de cuerpo entero, línea de restricción de doble vía, cable
acerado con cáncamos (línea de anclaje horizontal).
 HERRAMIENTAS A UTILIZAR:
- Wincha métrica, comba, llave mixta, soga para tensión.

 Número de Contrato:
DESCRIPCIÓN DE LA TAREA: MGT se anclará en la línea horizontal y se acercará
a unos 50 centímetros de borde calicata para medir la profundidad.
 Altura De Actividad: Profundidad 5 metros

 PERSONAL INVOLUCRADO: / Supervisor Campo ____Supervisor, Supervisor

SSOMA_____, ayudantes______.
 DURACIÓN DE LA ACTIVIDAD: ____ Horas

Nombre: Firma: Fecha:

PREPARADO POR

MÉTODO DE TRABAJO (Seleccionar)

Montaje/ Desmontaje de
Andamios ☐
PEMT ☐ Jaulas de Trabajo ☐ Restricción de caídas 

Caída libre limitada Detención de caídas ☐ Escalera portátil ☐ Trabajo en techos ☐

Retiro de Rejillas de piso
(grating) ☐
En el lugar – Si,
CONTROLES CRITICOS
No, N/A (no MEDIDAS DE CONTROL CRITICOS EN EL LUGAR
REQUERIDOS
aplica)
- Arnés de Cuerpo entero, líneas de restricción con doble cola. Inspección de
puntos de anclaje, elementos TEA cuenta con la placa de codificación de
acuerdo a las normativas de MMG del procedimiento de TEA. Cuenta con
tarjeta de inspección, equipos están certificados y cuentan con su Checlist
Equipo autorizado,
personalizado de equipo de protección antiácida.
inspeccionado y apto SI - Herramientas manuales inspeccionadas con su cinta trimestral.
para uso en el sitio - Inspección de equipos por personal autorizado
- Barricadas: Conos de seguridad y señalética.
- PETS, IPERC Continuo, APT, Permisos TEA, Checlist, Mapas de procesos, Permiso
escrito de trabajos de alto riesgo.

- Terreno: Estable uniforme para realizar la medición.

- Área de trabajo señalizada con conos y señalética de seguridad y barreras duras.
- Contar con un observador TEA.
- Contar con vigía de tránsito para el control de los equipos, interacción hombre
máquina si se lo amerita
- El ingreso y salida área de la calicata será señalizada por el supervisor del área.
- La baranda de seguridad estará asegurada e instalada para evitar la incursión de
algún personal no autorizado.
- No se trabajará en paralelo tanto en la parte superior e inferior del área en labor.
- Los trabajos de excavación se realizarán a plena luz del día con velocidad del
viento máximo de 25 Km/H, en caso de tormentas eléctricas (Alerta roja) se tiene
Ambiente de trabajo como refugio un bus de pasajeros a 10 mts estacionado en el parqueo.
seguro
SI - En caso de alerta amarilla se paralizarán los trabajos en altura, y personal se
refugiará en los refugios asignados para tormentas eléctricas.
- Durante los trabajos realizados no se realizarán trabajos superpuestos.
- Condiciones climatológicas Lluvia, viento, granizo, neblina se paralizarán los
trabajos en altura.
- Espacio suficiente para realizar la actividad.
- Se cuenta con el área organizada: libre de obstáculos, libre de equipos que
interfieran con el desarrollo de la actividad en su acceso.
- Para desplazarse y realizar la medición se debe estar siempre conectado a la línea
Las Bambas S.A. y su contratista.

de anclaje horizontal.
- Por ningún motivo se deberá desconectar los dos ganchos de los puntos de
anclaje.

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Manejo de caída de
objetos
Personas competentes
para desempeñar la tarea
Plan de respuesta para
rescate y traumas
APROBACIÓN ERE
La Respuesta apropiada para
rescate y trauma
APROBACIÓN TÉCNICA
Los métodos y controles
críticos son adecuados
APROBACIÓN DEL
SUPERVISOR DEL GRUPO
DE TRABAJO
Controles críticos aplicados y
método de trabajo aprobado
Nº formulario: 8414651
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Seguridad y Salud Ocupacional en Minería, quien en su calidad de Titular Minero es responsable de garantizar la seguridad y salud de todos los trabajadores dentro de la operación minera, lo que de ninguna forma implica una desnaturalización de la relación contractual establecida entre Minera
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO
- Para realizar la medición se debe tener en cuenta la interacción hombre
máquina, así mismo cuando se haga el ingreso a dicha labor se debe de apagar el
equipo de excavación y guardar una distancia apropiada para evitar incidentes.
- De acuerdo a la actividad que se realiza el personal tendrá que regular su línea
de restricción, para que su cuerpo no este expuesto a una caída.
- Los elementos de anclaje deberán estar en buenas condiciones con la finalidad
de evitar que el MGT sea lesionado durante la labor de medición.
- El observador TEA no realizará ninguna otra función cuando se esté realizando la
medición de la profundidad de la calicata.
- No se realizarán trabajos simultáneos con otras áreas.
- Se requieren los permisos de APT (si fuera necesario), permisos TEA
- Los controles seleccionados y aplicados son suficientes para desarrollar la
actividad.
- Drizas para sujetar herramientas o porta herramientas para evitar la caída de
objetos y herramientas no aplica.
- Señalización perimetral (conos, letreros, barandas rígidas), parte superior, e
inferior.
SI - Área cerrada con acceso restringido.
- Señalización perimetral (conos, letreros, barandas rígidas).
- Presencia de observador competente y certificado que impedirá todo ingreso al
área de trabajo personal no autorizado.
- Personal calificado y certificado con curso general TEA.
- Línea de mando cuenta con el curso de Roles y Funciones TEA.
- Se cuenta con Observador TEA capacitado en comunicación de emergencia.
- Personal con pase médico para labores en altura sobre los 15m.
- Se confirmó las competencias del personal planificador, asesor y supervisores y
SI personal técnico (MGT).
- Personal competente con Primeros Auxilios y respuesta a nivel de rescate TEA.
- Personal capacitado acreditado en la operación de los equipos.
- Personal competente, personal planificador, asesores y supervisores y personal
técnico de MMG.
- Cuenta con plan de rescate.
- No se requiere equipo anti trauma para cada trabajador.
- El nivel de rescate requerido es de nivel 02.
SI
- Se cuenta con dos radios Handy para el anuncio de alertas.
- El plan de rescate se comunicó a todo el personal involucrado, de tal manera que
en caso de accidente la acción de rescate sea eficaz.
Nombre y Apellidos: Firma: Fecha:
Nombre y Apellidos: Firma: Fecha:
Nombre y Apellidos: Firma: Fecha:
Las Bambas S.A. y su contratista.
Nº de Liberación: 4 Fecha de Liberación: 21.06.2016
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Seguridad y Salud Ocupacional en Minería, quien en su calidad de Titular Minero es responsable de garantizar la seguridad y salud de todos los trabajadores dentro de la operación minera, lo que de ninguna forma implica una desnaturalización de la relación contractual establecida entre Minera
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO

DISPOSICIÓN DE TRABAJO (LAYOUT) CÁLCULO DE LA DISTANCIA DE CAÍDA

1. Labor de medición en calicata [A]: Altura del Anclaje
por encima del suelo
 Una vez realizado la instalación de la línea
[B]: Longitud de La
estática horizontal en ambos labor, una línea línea de vida
para el que va realizar la labor de medición y otra
para el supervisor por bambas, recién podrán
ingresar al área.
 El MGT se anclará a su respectiva línea de [C]: Distancia de
restricción, y accederá a la distancia prudente Desaceleración
para realizar la labor de medición de profundidad
en la calicata en desarrollo.
 Por otro aspecto, el supervisor de bambas [D]: Estatura del
Trabajador
también se colocará su sistema de detección de
caídas y podrá acceder al área de la calicata, el
supervisor cubre la labor de verificar las
mediciones y estratificaciones del suelo. [E]: Factor de
 El observador TEA, estará atento ante cualquier Seguridad
inconveniente a presentarse en la labor.
 El equipo de excavación, guardara su distancia A= A=
de 5 metros como mínimo para que el personal B= (B+C+D=) -
pueda realizar la labor.
C= =E
D= E no debe ser menor de un (1) Metro

No aplica

Las Bambas S.A. y su contratista.

Nº formulario: 8414651 Nº de Liberación: 4 Fecha de Liberación: 21.06.2016

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PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO

LISTA DE VERIFICACIÓN DE CONTROLES CRÍTICOS

Montaje / Desmontaje de PEMT ☐ Jaulas de Trabajo ☐ Restricción de caídas 

Andamio ☐
o Conforme con el estándar Australiano
AS1576, AS1577 o equivalente
o Seleccionado de acuerdo a su
utilización de trabajo Medio o Pesado
o Personal competente calificado de
acuerdo a la complejidad de armado –
Ejm. Nivel Avanzado para andamios
colgantes, suspendidos
o Rodapiés
o Acceso seguro
o Estado del equipo
o Barricada
o Uso de doble línea de vida
o Estado de línea de vida / arnés
o Equipo de detención de caídas
o Uso de cuerda para herramientas
(drizas) / cinturones
o Conforme con el estándar
Australiano AS1418 o equivalente
o Personal competente en el tipo y
modelo de PEMT
o Competente en respuesta a
emergencia
o Competente en detención de caídas
o Superficie plana y sólida
o Estado/inspección del equipo
o Su uso solo como plataforma de
trabajo
o Canastillo libre de obstrucciones
o Observador
o Barricada
o Uso de cuerda para herramientas
(drizas) / cinturones
o Permiso de izaje crítico
o Observador
o Barricada
o Personal competente
o Inspección de puntos de
anclaje y capacidad de carga
o Selección de líneas estática
y arneses
o Personal competente en
restricción de caída
o Barricada
o Uso de cuerda para
herramientas (drizas) /
cinturones

Caída libre limitada ☐ Detención de caídas ☐ Escalera portátil ☐ Retiro de Rejillas de piso
o Inspección de puntos de anclaje y o Inspección de puntos de anclaje y o Conforme con el (grating) ☐
capacidad de carga capacidad de carga estándar Australiano o Restricción de caídas
o Selección de líneas estática y arnés o Selección de líneas de vida y arnés AS1892 o equivalente o Barricadas Fijas
o Personas competentes en restricción conforme con AS1891 o Estado/inspección del
de caídas Estado/inspección del equipo equipo
o Barricada
o
o Suelo estable y Trabajo en techos ☐
o Competente en detención de caídas o Restricción de caídas
o Uso de cuerda para herramientas o Competente en respuesta a nivelado
(drizas)/ cinturones o Escalera asegurada o Inspección de puntos de
emergencias anclaje y capacidad de carga
o Correas para trauma de suspensión o Solamente Trabajo
ligero o Malla / Tablones
o Barricada
o Redes de seguridad o Relación de inclinación
o Uso de cuerda para herramientas 4:1
(drizas) / cinturones o Requerimiento de línea
de vida.
o Uso de cuerda para
herramientas (drizas)/
cinturones

PLAN DE RESCATE DE TRABAJO EN ALTURA

Nombre: Firma: Fecha:
PREPARADO POR

TIPO DE PLAN DE RESCATE (Seleccionar)

Equipo de Trabajo: ☐ Equipo de Respuesta de Emergencia Equipo de Respuesta de
 Es posible que el grupo de trabajo ejecute el (ERE) – en llamada:  Emergencia (ERE) - en el
Rescate  No es posible que el grupo de trabajo ejecute lugar de trabajo: ☐
 Contactar al ERE solo si el plan falla el Rescate  No es posible que el grupo de
 Completar la Sección 1  ERE es requerido para el rescate trabajo ejecute el Rescate
 ERE debe ser contactado antes del inicio del  ERE es requerido para el
trabajo rescate
 Completar la Sección 1+2  Previo Plan de Simulacro
 Debe estar presente durante
todo el trabajo
 Completar la Sección 1+2
SECCIÓN 1: MÉTODO DE RESCATE
DIAGRAMA DE PLAN DE RESCATE / FOTOS / MÉTODOS
Las Bambas S.A. y su contratista.

Nº formulario: 8414651 Nº de Liberación: 4 Fecha de Liberación: 21.06.2016

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Seguridad y Salud Ocupacional en Minería, quien en su calidad de Titular Minero es responsable de garantizar la seguridad y salud de todos los trabajadores dentro de la operación minera, lo que de ninguna forma implica una desnaturalización de la relación contractual establecida entre Minera
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO

 MGT CAE A CALICATA

 Observador TEA identifica el incidente y comunica a supervisor, así mismo se comunicará a centro de control para la respuesta a
la emergencia dada en el área.
 Observador TEA liberará el área y se comunicará con el MGT caído, toda la recopilación recaudada será buena para informar a
centro de control o Rescate Mota para el actuar.
 Rescate llega al lugar y evaluara el área para intervenir en el rescate, cabe destacar que es una profundidad de 5 metros por lo
cual se realizara el procedimiento para rescate en espacio confinado.
 Personal mota realizara el monitoreo y confirmara la atmosfera segura para el ingreso al rescate.
 Si la atmosfera es segura se autorizará el ingreso de personal capacitado para la evaluación de la víctima, si esta consiente y sin
fracturas podrá ser evacuado conjuntamente con el personal entrenado y MGT para su acenso a la parte superior y ser atendido
por personal médico.
 ERE 1 instala el sistema a usar para el rescate y así mismo instalara una línea para el descenso de ERE2.
 ERE2 bajara a evaluar a la victima de estar consiente, con fracturas o golpes lo estabilizara en la FEL o camilla sked para su rápida
evacuación y evaluación por el personal médico.
 Ere 2 evalúa a víctima y si estuviese inconsciente el actuar será evacuar lo más rápido posible a zona elevada para ser evaluado
por el personal médico.
Las Bambas S.A. y su contratista.

Nº formulario: 8414651 Nº de Liberación: 4 Fecha de Liberación: 21.06.2016

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 Se deja expresa constancia que el uso del formato de “Permiso de Trabajo en Altura” de Minera Las Bambas S.A. por parte de la empresa contratista, es autorizado por Minera Las Bambas S.A. como una exigencia establecida en el Artículo 27° del Decreto Supremo 024-2016-EM - Reglamento de
Seguridad y Salud Ocupacional en Minería, quien en su calidad de Titular Minero es responsable de garantizar la seguridad y salud de todos los trabajadores dentro de la operación minera, lo que de ninguna forma implica una desnaturalización de la relación contractual establecida entre Minera
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO

Flujograma de comunicación

SECCIÓN 2: PREPARACIÓN DE RESPUESTA DE EMERGENCIA

TIEMPO REQUERIDO PARA LA CONTACTO DE RESPUESTA DE PERSONA A CONTACTAR EN
RESPUESTA DE EMERGENCIA EMERGENCIA EN TURNO RESPUESTA DE
EMERGENCIA
Minutos:0.5 minutos( 30 segundos) Teléfono: 958100945 (RESCATE MMG) Nombre:
987318000 (Centro de control) Rescate MMG
Canal: 1 Centro Control
¿SE TIENE ACCESO SUFICIENTE
PARA PERMITIR EL RESCATE? Si:  No: ☐

PUNTO DE CONCENTRACIÓN Ubicación: (

DE RESCATE
Presa de Relaves

UBICACIÓN DEL ALMACENAMIENTO

EQUIPO DE RESCATE REQUERIDO SI NO N/A CANTIDAD
DURANTE LA TAREA

Arnés con correas de seguridad para

X
trauma de suspensión

Cuerda Kernmantle (Cantidad y

X
longitud)

Eslingas textiles X

Estrobos X

Protectores de cuerdas X

Poleas X

Protector para ángulos (Edge Roller) X

Jumars X
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Platos de Anclaje X

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 Se deja expresa constancia que el uso del formato de “Permiso de Trabajo en Altura” de Minera Las Bambas S.A. por parte de la empresa contratista, es autorizado por Minera Las Bambas S.A. como una exigencia establecida en el Artículo 27° del Decreto Supremo 024-2016-EM - Reglamento de
Seguridad y Salud Ocupacional en Minería, quien en su calidad de Titular Minero es responsable de garantizar la seguridad y salud de todos los trabajadores dentro de la operación minera, lo que de ninguna forma implica una desnaturalización de la relación contractual establecida entre Minera
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO

Camillas/Tipos X 01 LUGAR DE TRABAJO

Dispositivo arnés de extricación X

Pértiga telescópica y gancho X

Ganchos para Andamios X

Mosquetones X

ASAPS (dispositivo de bloqueo

X
anticaída)

AsapSorbers (absorbedor de impacto

X
ASAP)

Línea de vida con absorbedor de

X
impacto

Líneas de posicionamiento X

Lanza cordino (Throw Weight) X

Radios portables / Celulares X 01 LUGAR DE TRABAJO

Escaleras X 01 LUGAR DE TRABAJO

Quad-Pod (armazón con cuatro patas) X

Plataforma Elevadora de Trabajo X

Grúa y canastilla para persona X

Equipo de extricación X

Iluminación/ linterna frontal X

Otros EPP

Notas Generales:
 No ingrese al área de trabajo o inicie un rescate de emergencias a menos que este entrenado y la tarea sea segura.
 Personal calificado en primeros auxilios podrá iniciar el tratamiento en caso de una emergencia si es seguro hacerlo.
 Si cualquier situación está fuera de control evacuar las zonas y esperar instrucciones de personal de servicios de
emergencia.

Las Bambas S.A. y su contratista.

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PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO

FIRMA DE INICIO Y TÉRMINO DEL PERMISO DE TRABAJO PARA MIEMBROS DEL GRUPO DE TRABAJO

CONDICIONES DEL He leído, comprendido en su totalidad y cumpliré con todas las condiciones especiales, las
PERMISO instrucciones y las medidas de control indicadas en este permiso
Calificaciones Fecha de Fecha de
Nombres y Apellidos Firma Firma
en TEA Inicio Termino

Las Bambas S.A. y su contratista.

Nº formulario: 8414651 Nº de Liberación: 4 Fecha de Liberación: 21.06.2016

Dueño del formulario: GO General Manager Operational Excellence Página 8 de 8

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