Está en la página 1de 97

Maltrato infantil cub Ferrer 10/2/11 10:00 Página *1

EL PEDIATRA Y
EL MALTRATO INFANTIL

DR. JORDI POU FERNÁNDEZ


Jefe de los Servicios de Pediatría y Urgencias
Profesor Titular de Pediatría
Hospital Universitario Sant Joan de Déu
Universitat de Barcelona
Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus
titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear
algún fragmento de esta obra

© 2010 Ergon
C/ Arboleda 1. 28221 Majadahonda (Madrid)
Pza. Josep Pallach 12. 08035 Barcelona

ISBN: 978-84-8473-786-5
Depósito Legal: M-38266-2009
A mi amigo el Dr. Paco Oliva
Pediatra en el sentido más amplio de la palabra.
Ejemplo de profesionalidad y amor al trabajo, los niños y sus familias.
Siempre estarás en mi recuerdo
Prólogo

El maltrato infantil constituye, en la actualidad, un problema social y de salud real que no puede eludirse. Los
agentes sociales deben asumir esta dura realidad y no cesar en la realización de acciones preventivas y/o terapéuticas
que minimicen, en lo posible, su existencia.
Es evidente que los profesionales sanitarios y entre ellos los pediatras, como principales garantes de la salud infan-
til, somos un eslabón fundamental dentro de la cadena de protección de la población pediátrica. Pero también es muy
cierto que para realizar esta labor es imprescindible tener los conocimientos y la experiencia necesaria para, en el momen-
to inicial, ser capaz de detectar aquellos signos y/o síntomas de sospecha o certeza de maltrato en el más amplio senti-
do del mismo y posteriormente realizar las acciones pertinentes de forma colegiada con otros profesionales, entre las
que destaca la protección del niño, y que culminarán en un informe médico que traspasará la frontera de lo asistencial
para convertirse en ocasiones en un documento determinante en el ámbito jurídico.
Por todo lo expuesto, creo de gran interés la publicación de este libro que, sin duda, expone de una manera clara y
sencilla pero a la vez rigurosa todos aquellos conceptos que el profesional sanitario necesita para abordar una situación
de un posible maltrato infantil. El pilar básico de su enorme utilidad es que está escrito desde el conocimiento y sobre
todo desde la experiencia de su autor. El Dr. Jordi Pou Fernández es un PEDIATRA (con mayúsculas) que ha dedicado gran
parte de su tiempo profesional en los últimos años a este tema, entre otras razones por su enorme vinculación al área
de las Urgencias Pediátricas. Ello le ha valido ser reconocido tanto en el terreno científico como en el jurídico como un
auténtico referente, y se ha traducido en su participación en diversos documentos publicados desde ámbitos sanitarios
o de la Administración.
El libro consta de dieciséis capítulos e incluye un importante número de referencias bibliográficas. Las Tablas y Figu-
ras ayudan enormemente a la comprensión de los conceptos.
En estos capítulos se exponen aspectos de revisión como la historia del maltrato, descripción de factores de riesgo
e indicadores generales de maltrato y, a mi entender, otros que aúnan a la propia revisión una enorme utilidad prácti-
ca, como los que explican qué hacer después del diagnóstico o el papel real del pediatra ante el maltrato infantil. Esta
gran utilidad viene avalada, como ya se ha dicho, por la experiencia profesional del tema, en primera persona, por
parte del autor, así como los trabajos de investigación que ha realizado y/o dirigido.
No quisiera desaprovechar el honor y la oportunidad que se me ha concedido al solicitarme este prólogo sin hacer
dos reflexiones. La primera viene dada por la enorme fortuna que significa para los pediatras de los Servicios de Pedia-
tría y Urgencias del Hospital Sant Joan de Déu poder realizar nuestro trabajo diario con el Dr. Jordi Pou y reconocerle
su labor asistencial, docente y de investigación clínica. La segunda, y en este caso como Presidente de la Sociedad
Española de Urgencias de Pediatría, agradecerle sinceramente su enorme aportación a esta Sociedad tanto en su etapa
como Presidente como ahora en su papel de coordinador del Grupo de Trabajo de Accidentes Infantiles. Con toda
seguridad el libro que está en nuestras manos debe ser de lectura recomendada también para los Pediatras de Urgencias
que, desgraciadamente y de forma habitual, deben afrontar y evaluar situaciones de maltrato infantil. Estoy convenci-
do que una mejor asistencia a estos niños es y será la mejor recompensa al tiempo y esfuerzo que el autor ha invertido
en este libro.

Dr. Carles Luaces Cubells


Jefe de Sección de Urgencias Pediátricas del Hospital Sant Joan de Déu
Presidente de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría
Índice

1. Introducción 1
2. Evolución histórica 3
3. Aspectos conceptuales y generales 7
4. Tipos de maltrato 11
5. Incidencia 13
6. Factores de riesgo 15
7. Indicadores generales de maltrato 17
8. Objetivos de la intervención 19
9. Negligencia 21
10. Maltrato psicológico o emocional 25
11. Maltrato físico 29
12. Abuso sexual 49
13. Síndrome de Münchausen por poderes 61
14. ¿Qué hacer después del diagnóstico? 67
15. Papel del pediatra en el maltrato infantil 71
16. Conclusiones finales 77
17. Bibliografía 79
tar disciplina, y valorado como un recurso reconocido, soli-
citado y bien considerado para la educación, es hoy en día
rechazado y despreciado. En algunos casos incluso se persi-
gue y se castiga. Junto a esto, los avances científicos y tecno-
lógicos han conseguido que muchas enfermedades que en

1 Introducción otros tiempos eran causa de morbilidad y mortalidad eleva-


das hayan prácticamente desparecido, o hayan disminuido su
peso relativo, dando lugar a la emergencia de otras patolo-
gías y permitiendo a los pediatras prestarles a éstas más aten-
ción. Como ejemplos de ello tenemos enfermedades como el
sarampión o la difteria o la poliomielitis, que en otros tiem-

A unque el maltrato es un fenómeno relacionado


con el ser humano y, por tanto, es tan antiguo
como la humanidad, en la actualidad debe ser consi-
pos eran causa de muerte y secuelas graves y hoy en día son
casi historia en la clínica pediátrica. Su desaparición, como
la de otras muchas, ha permitido que su lugar sea ocupado
derado como una nueva necesidad asistencial que pre- por nuevos problemas como el del maltrato, los accidentes
ocupa a nuestra sociedad y ocupa a los pediatras. infantiles, u otros.
El maltrato se ha convertido en una patología Que el maltrato es un problema de salud es evidente ya que
emergente por muchas razones. Las primeras, por los la OMS define a ésta como el bienestar a nivel psíquico, físico
cambios sufridos en la sociedad en relación a los valo- y social y no sólo la ausencia de enfermedad. Teniendo en cuen-
res morales. Los niños han pasado de carecer de valor ta esta definición es evidente que, al referirnos al maltrato,
como personas, de ser un bien más de la familia a estamos hablando de una patología que, como pocas, es capaz
tener derechos propios, a ser altamente valorados y a de afectar a los tres aspectos citados. Los pediatras, tal como
convertirse en un bien preciado para su familia y para los define Behrman, son los “médicos que asumen una respon-
la sociedad. Por otro lado, el castigo físico, que en sabilidad por el progreso físico, mental y emocional de los niños
otros tiempos fue considerado necesario para implan- desde la concepción hasta la madurez”. Los pediatras se deben
2

preocupar por las influencias sociales y del medio, que tienen quier situación de este tipo. El trabajo en equipo, en esta pato-
Introducción

un importante efecto sobre su salud y bienestar y el de sus logía más que en otras, es imprescindible. Dentro del grupo
familias”. En consecuencia, el maltrato infantil es un claro obje- de profesionales que aborda el problema, cada uno debe asu-
to de interés de la pediatría. mir el papel que le corresponde, es decir, en ocasiones el de
Descubrir, diagnosticar una situación de riesgo o de mal- líder, el de responsable del equipo, en otras de mero colabo-
trato nos permite realizar una prevención terciaria, es decir, rador, pero siempre, el trabajo debe ser conjunto si lo que se
curar las lesiones, heridas, daños, tanto físicos como psíqui- pretende es obtener resultados eficaces.
cos producidos y además, realizar una prevención secun- La presente monografía está dirigida sobre todo a médi-
daria, es decir, evitar que se repita, que se vuelva a produ- cos y personal sanitario en general. Está escrita desde la pers-
cir. La prevención primaria, la que evitaría la aparición de pectiva de la medicina y, por tanto, expone, casi exclusivamen-
esta situación, es más difícil. Requiere una actuación más te, este punto de vista. Corresponde pues a una visión parcial
genérica, con participación global de la sociedad, pero el del problema. El objetivo que persigue es sólo el de dar, a los
pediatra, por su cercanía al niño y a la familia, también puede pediatras y al personal sanitario en general, normas, orien-
y debe colaborar. taciones básicas sobre la finalidad de nuestra intervención,
Es evidente que la dimensión del maltrato es muy supe- indicaciones, servir de ayuda para saber cómo actuar ante la
rior al ámbito de la Medicina y que abarca otros aspectos como sospecha, cómo llegar al diagnóstico y cómo actuar una vez
son los psicológicos, los sociales, los legales, los pedagógi- lo hemos realizado.
cos, etc., y por ello ningún pediatra debe tratar de abordar Queremos agradecer a los Laboratorios Ferrer el apoyo y
en solitario, sin la colaboración de otros profesionales, cual- la colaboración en la publicación de estas letras.
los mayores. Además, las criaturas que han presentado defec-
tos tales como déficit intelectual o malformaciones sobre todo,
y las niñas en un segundo plano, han sido más víctimas que
los otros.
Los libros de la Historia Sagrada hablan de infanticidios fre-

2 Evolución histórica cuentes como una práctica admitida o tolerada por la propia
sociedad. Algunos, por su importancia, son conocidos por todos
nosotros: la matanza de los Inocentes, ordenada por Herodes
temiendo el nacimiento del Rey de los Judíos, o la de Isaac que
estuvo a punto de morir a manos de su padre. La forma en que
se ocasionaba la muerte de los niños, por lo general, era indirec-

E l maltrato infantil es tan antiguo como la propia


humanidad. En la misma Biblia se habla del castigo
corporal como una muestra de amor hacia los niños:
ta, es decir, más que actuar sobre el niño con una acción lesiva
(estrangularlo, acuchillarle, etc.) lo que se hacía era dejarlo morir
con acciones negligentes como el hambre, el abandono, etc.
“Aquel que desestima la vara odia a su hijo, pero aquel Las diferencias que demuestran que tanto las criaturas mal-
que lo ama, es diligente para disciplinarlo” (Prover- formadas o con algún defecto o que las niñas eran más vulne-
bios 13:24). Los cambios sociales, a nivel de valores, de rables quedan reflejadas en muchas escrituras. En el s. I a JC,
respeto, de reconocimiento de los niños, así como tam- Hilarión daba las siguientes instrucciones a su esposa Alis: ”Si,
bién los cambios demográficos y otras muchas razo- como puede suceder, das a luz a un hijo, si es varón consérva-
nes son las que han hecho que ciertas circunstancias, lo; sí es mujer abandónala”. En aquella época no era raro tener
en otros tiempos consideradas como normales o inclu- más de dos hijos pero si era raro criar a más de una niña.
so necesarias y deseables, sean reconocidas hoy en día Hasta el s. IV, ni la ley ni la opinión pública encontraban
como situaciones de maltrato hacia nuestros niños. mal el infanticidio. Las culturas romana y griega lo encontra-
Los niños, como estamento más débil de la socie- ban normal. Aristóteles escribió: ”En cuanto al abandono o
dad, han sido siempre objeto de abuso por parte de la crianza de los hijos debe haber una ley que prohíba criar a
4

los niños deformes, pero por razón del número de hijos, si En la Edad Media las cosas poco cambiaron. Aunque las
Evolución histórica

las costumbres impiden abandonar a cualquiera de los naci- leyes lo prohibían, la pobreza hacía que muchos niños fuesen
dos, debe haber un límite a la procreación”. abandonados a su suerte o a las puertas de alguna Institución,
Sorano de Efeso escribió sobre “Como reconocer al recién hecho que dio origen a la aparición de los hospicios y orfeli-
nacido digno de ser criado”. Todo aquel niño que no cumplía natos, y posteriormente a la hospitalidad. Hasta que llegó el
lo estipulado, por malformación, por tamaño, por actitud, s. XVII no se empezó a hablar de la infancia como un concep-
como, por ejemplo, el llanto excesivo, podía ser eliminado. to diferenciado del adulto, con necesidades específicas.
El Derecho Romano daba a la familia todo el poder sobre Otro gran hito en la evolución de nuestra sociedad fue la
el niño de forma que podía ser vendido, castigado y elimina- aparición de la revolución industrial, con grandes diferen-
do a voluntad de ésta. Pero, además, un hombre podía elegir, cias sociales y grandes bolsas de miseria, y la explotación de
entre las esclavas nacidas bajo su techo, a una de ellas y con- los niños en el trabajo. No fue hasta el s. XIX que se empezó
vertirla en su concubina tuviese la edad que tuviese. Así muchas a pensar en los niños, en la necesidad de cuidarlos y de pro-
niñas, ya a edades muy tempranas, eran sometidas a abusos tegerlos, aunque ello se hacía desde el sentido de la caridad y
sexuales. Tampoco los niños se libraban, ya que muchos de de la beneficencia más que desde el reconocimiento verdade-
ellos eran sometidos a maniobras de castración para luego ser ro de los derechos de los niños.
utilizados en juegos sexuales. Las primeras asociaciones fundadas para la protección de
Esto no ocurría sólo en el Imperio Romano. En el Medio Orien- los pequeños tienen la fecha de 1871, año en el que se fundó
te se castraba a los jóvenes para que cuidasen del harén de los en Nueva York la Society for the Prevention of Cruelty of Chil-
jefes. En la India se castraba a los seguidores de una cierta diosa. dren. Fue a partir de entonces que nacieron otras asociacio-
Las tribus tamalas de Madagascar ofrendaban a una niña al río nes en el propio EEUU y también en Europa, como la Socie-
Nilo para que fertilizase mejor la cosecha anual. En China una dad Nacional para la Crueldad de los Niños creada en Inglaterra
manera de controlar la natalidad era eliminar al 4º hijo. en 1884. En el año 1886, Noruega creó el primer sistema
La llegada del catolicismo como religión oficial en Roma, moderno de protección de los niños. Previamente a estas fechas
con la aparición del bautizo público, frenó en parte estas prác- la sociedad norteamericana había vivido la desafortunada his-
ticas aunque no consiguió eliminarlas. toria de la niña Mari Ellen. Ésta era una niña de 9 años que
5

sufría malos tratos y grandes negligencias por parte de su nº IX que dice en su primera línea: ”El niño debe ser protegido

Evolución histórica
madre y su padrastro y a la que sólo se pudo proteger legal- contra toda forma de abandono, crueldad y explotación. No
mente a través de la Sociedad Americana para la Protección será objeto de ninguna trata”. Aunque cualquier vulneración
de la Crueldad Animal utilizando el argumento de que Mari de los derechos, sea cual sea, representa una forma de mal-
Ellen merecía al menos la misma protección y los mismos cui- trato, este articulo es el que más directamente refleja la ima-
dados que un perro común. gen que casi todo el mundo tiene del maltrato. Posteriormen-
Los Derechos de los Niños fueron reconocidos universal- te, en el artículo 19 se detalla la situación de maltrato y dice
mente en el texto aprobado por la Asamblea General de las que es obligación del Estado proteger a los niños de todas
Naciones Unidas de 20 de noviembre de 1989. Dicho texto fue las formas de malos tratos perpetrados por padres, madres o
ratificado por España el 30 de noviembre de 1990 y fue publi- cualquier otra persona responsable de su cuidado, y estable-
cado en el BOE el 31 de diciembre del mismo año. En conse- cer medidas preventivas y de tratamiento al respecto.
cuencia y de conformidad con lo establecido en el artículo 49, Todo este quehacer oficial fue acompañado, como siem-
entró en vigor para nuestro país el 5 de enero de 1991. pre, por la actividad de la sociedad civil que paralelamente
Sin lugar a dudas, este fue un hito importante en la his- creó asociaciones destinadas a la protección de los niños. En
toria de los derechos de los niños del mundo que por primera 1977 se fundó la Sociedad Internacional para la Prevención
vez eran reconocidos específicamente, sin embargo, y por des- del Abuso y Negligencia al Niño (ISPCAN). En nuestro país, en
gracia, muchos de estos derechos siguen siendo vulnerados 1988 se fundó la Asociación Catalana para la Infancia Maltra-
continuamente en muchos países y muchos lugares del mundo. tada (ACIM), y en los años siguientes, sociedades similares en
El texto aceptado por Naciones Unidas señala y detalla cuá- el resto de comunidades (1989 en Madrid, 1990 en Andalu-
les son los derechos y cuáles las obligaciones de quienes deben cía, Extremadura y País Vasco, etc.).
tener cuenta del cuidado de los menores, ya sean los padres El reconocimiento de los Derechos de los niños, y como
o la sociedad a través del Estado. En su declaración de prin- consecuencia el que su no cumplimiento sea valorado como
cipios habla de cosas como el derecho a tener nombre, nacio- malo por la sociedad, es pues un acontecimiento relativamen-
nalidad, recibir asistencia médica, educación, ambiente propi- te nuevo. Tan nuevo que aún hoy en día no todos los países
cio para su desarrollo, etc., pero queremos señalar el principio han alcanzado el mismo nivel de protección y que algunos
6

hechos, como, por ejemplo, el castigo corporal empleado en la describía la asociación difícilmente explicada de alteraciones
Evolución histórica

educación, no hace tanto que han sido erradicados en muchos radiológicas en los huesos largos asociadas a hematomas sub-
lugares. Recientemente, en febrero de 2005 la Corte Británica durales. Posteriormente, en el año 1953, su discípulo Silver-
rechazaba el intento de un grupo de padres y de profesores de man definió el origen traumático de dichas lesiones. Estos
escuelas como, por ejemplo, la Escuela de la Hermandad Cris- hallazgos fueron corroborados en estudios posteriores, en los
tiana en Edge Hill, o la Escuela privada de Bradford, la de años 1957 y 1965, por el propio Caffey.
Comerstone en Empson o la escuela de Hampshire, de tum- La Academia Americana de Pediatría en su reunión anual
bar la abolición del castigo corporal en los colegios privados. de 1961, e impulsada por H. Kempe, presentó el cuadro cono-
Peter Newell, coordinador del Global Iniciative to End All Cor- cido como síndrome del niño apaleado y en 1962, en el Jour-
poral Punishment of Children comunicaba que en 94 países nal American Association se describieron las características
aún hoy en día, el estado autoriza el uso del castigo corporal clínicas así como los primeros datos epidemiológicos. Esta
con bastones, cinturones y paletas de madera y en otros 81 con publicación representó el punto de partida para la inclusión
azotes. de esta patología en el conocimiento médico.
A nivel médico se trata de una patología de descripción El conocimiento del cuadro clínico por parte de los pedia-
relativamente reciente. La primera de todas las descripciones tras permitió la aparición de múltiples descripciones y el cua-
fue la realizada por el profesor A. Tardieu, catedrático de Medi- dro clínico fue incorporado en el conocimiento pediátrico. En
cina Legal en París que ya en el año 1860 describió una serie el 1972, Caffey describió el síndrome del niño zarandeado (Sha-
de hallazgos clínicos en las autopsias de 32 niños que habían ken Baby Syndrome), una forma especial de maltrato que aún
muerto golpeados o quemados que se corresponden con lo sigue representando un importante reto diagnóstico para el
que hoy en día llamamos síndrome del niño apaleado. Autop- pediatra.
sias de niños apaleados se habían descrito con anterioridad, Actualmente, el número de artículos y publicaciones rela-
pero como es lógico no se les dio el valor que correspondía. cionadas con el tema es enorme, pero como podemos ver se
En el mundo de la pediatría las primeras descripciones que trata de una patología relativamente nueva para la pediatría
pusieron sobre aviso de la existencia de este síndrome fueron y, por tanto, aún con necesidad de investigación y ampliación
las publicaciones realizadas por Caffey, en 1946, en las que de conocimientos.
casi exclusivamente el aspecto físico. Así Kempe, en 1962, lo
definía como “una condición clínica de los niños que han sido
maltratados físicamente de forma severa, generalmente por
sus padres o cuidadores”. Queda claro que esta limitación exclu-
siva a lo físico es actualmente muy incompleta.
Aspectos conceptuales
3 y generales
Definiciones posteriores han intentado incluir otros
aspectos diferentes del problema y así tenemos que, en
1991, la Sociedad Catalana de Pediatría lo definía diciendo
que “un niño es maltratado cuando es objeto de violencia
física, psíquica y/o sexual. También si padece déficit de aten-
ciones por parte de las personas o de las instituciones de

E xisten gran cantidad de definiciones de maltrato


que intentan sintetizar lo que el concepto repre-
senta, pero la verdad es que no es sencillo por la diver-
las que depende para su desarrollo”. El Centro Internacio-
nal de la Infancia de París dice que maltrato es ”la acción,
omisión o trato negligente, no accidental, que prive al niño
sidad de aspectos que tiene y porque además es un de sus derechos y de su bienestar, que amenace y/o inter-
concepto que ha ido variando con el tiempo. fiera su ordenado desarrollo físico, psíquico y/o social. Sus
De la definición de maltrato que hagamos depen- autores pueden ser personas, instituciones o la propia socie-
de el descubrimiento, el manejo y la prevención. Es dad”. En ambas se incluyen los principales aspectos del mal-
por tanto un punto importante. El maltrato, como trato.
otras muchas manifestaciones de violencia, es el resul- Sea cual sea la que utilicemos, y nosotros creemos que
tado final de la interacción entre la genética, facto- esta última es hoy en día una de las más ajustadas, lo impor-
res temperamentales, el entorno socioeconómico y tante es tener siempre en cuenta:
las actitudes de la sociedad. • Que se puede producir por lo que hacemos (acción), por
Las primeras definiciones, realizadas desde el punto lo que dejamos de hacer (omisión) y por lo que hacemos
de vista médico eran incompletas porque abarcaban de forma inadecuada (negligencia).
8

• Que sus autores pueden ser personas, tanto familiares Por desgracia existen aún entre nosotros numerosas formas
Aspectos conceptuales y generales

como otras encargadas de su cuidado, instituciones, que de maltrato institucional.


muchas veces son las encargadas de su cuidado, e inclu- Es muy importante tener presente que, entre el trato exce-
so por la propia sociedad, que dicta sus leyes y sus nor- lente, situación ideal prácticamente inexistente, y el maltra-
mas de forma inadecuada. to, situación no deseable, están los pasos intermedios que
• Que las consecuencias aparecen tanto a nivel físico, como podríamos definir como el trato normal, el que reciben la
emocional y/o social. mayoría de nuestros niños, y la situación de riesgo, en la que
Es muy posible que en un futuro, algunos aspectos nue- el maltrato no se ha producido pero existen muchas posi-
vos deban añadirse a esta definición, ya que la influencia cul- bilidades de que se pueda producir. Es la última situación la
tural matizará algunas cosas, pero ello será poco importante que debemos investigar y tratar de descubrir, ya que es la
si tenemos presente y respetamos los derechos de los niños y que nos permite realizar una verdadera prevención cuando
la Convención de 1989 es aceptada por todos los estados, ya la descubrimos, y nos permite evitar la aparición del maltra-
que estos serán, por lo menos, los límites mínimos a respe- to.
tar y a exigir. Es difícil, por no decir imposible, diagnosticar, descubrir,
La mayoría de las definiciones abordan la violencia o negli- un maltrato o una situación de riesgo si no pensamos en la
gencia física, emocional y social perpetrada por individuos. De posibilidad y no la investigamos. Hay que tener presente que
ahí se producen medidas protectoras de los profesionales, pero nadie ve lo que no conoce, como dijo un insigne escritor y que
en la mayoría de las definiciones no se hace referencia a los nadie encuentra nada si no sabe lo que busca. Para ello hemos
maltratos producidos por las instituciones (policía, leyes, gue- de tener en cuenta que existen algunas circunstancias que
rras, etc.). La carta africana de la Unión de Estados Africanos favorecen la aparición de maltrato y que habitualmente reco-
contiene cosas como” los niños tienen la responsabilidad en nocemos bajo el nombre de factores de riesgo. Por descon-
el trabajo para la cohesión de la familia, en relación a los padres tado que la presencia de factores de riesgo no es sinónimo de
y otros, todo el tiempo y de ayudarles en caso de necesidad”. maltrato y que niños en iguales situaciones pueden ser bien
El maltrato instucional es, sin duda, de gran importancia ya tratados, mientras que otros no, pero su presencia debe hacer-
que quien lo perpetra es justamente quien debería evitarlo. nos estar atentos y vigilantes. Por otro lado, como toda situa-
9

ción patológica o anormal, la existencia de un maltrato da te que la presencia de estos síntomas, conocidos como indi-

Aspectos conceptuales y generales


lugar a la presencia de síntomas, de manifestaciones clínicas cadores, no son suficientes para establecer el diagnóstico, pero
anormales que son reconocibles, cuando se conocen, y que nos tienen que obligar a planteárnoslo y a investigar las cau-
por tanto pueden hacer sospechar el diagnóstico. Es eviden- sas que los han motivado.
• Maltrato psicológico o emocional: corresponde a una situa-
ción crónica en la que los adultos que deben cuidar al niño,
a través de privaciones o con acciones directas, le provo-
can sentimientos negativos hacia su propia autoestima y
le limitan las iniciativas propias.

4 Tipos de maltrato • Maltrato sexual: se produce cuando un adulto utiliza a un


niño, con el objeto de satisfacer sus deseos sexuales, y le
hace participar en actividades para las que no está prepa-
rado de acuerdo con su desarrollo, y por tanto no puede
dar su consentimiento.
• Maltrato prenatal: ocurre cuando una gestante no tiene

C lásicamente se definen tipos de maltrato según el


principal aspecto en que afectan al niño. Estos son:
• Maltrato físico: se entiende como tal, cualquier
cuidado, consciente o inconscientemente, de las aten-
ciones que requiere su estado, y ello da lugar a un riesgo
para el feto.
acción no accidental de los padres o cuidadores • Síndrome de Münchausen por poderes: es una forma poco
del niño que les provoca daño físico o enferme- frecuente de maltrato, en la que los padres o responsables
dad. del niño inventan síntomas falsos o provocan enfermeda-
• Maltrato por negligencia o abandono: correspon- des a un niño para generar un proceso de diagnóstico y
de a aquellas circunstancias en las que las nece- atención médica continuada, con el consiguiente efecto
sidades básicas del niño (físicas, sociales o psi- yatrogénico que ello significa.
cológicas), no están atendidas permanentemente Todas las formas de maltrato que hemos descrito tienen
o temporalmente, por ninguno de los miembros relación con la manera en que éste se produce, pero no con
con los que convive. Nos referimos a la alimenta- las personas que lo inflingen. En este sentido es importante
ción, higiene, atención médica, educación, vesti- tener en cuenta que hay la posibilidad de que quien lo pro-
menta, vigilancia, no prevención de riesgos, etc. duzca sean las instituciones y no las personas. Entendemos
12

como maltrato institucional, aquella situación en la que las cia es la forma más frecuente detectada de maltrato. El mal-
Tipos de maltrato

leyes, procedimientos, actuación u omisión que procede de los trato psicológico es el más difícil de diagnosticar, y el maltra-
poderes públicos o derivada de la actuación individual de un to físico el más llamativo y escandaloso a nivel social, y por
profesional relacionado directa o indirectamente con el mundo ello el que más se relaciona con el maltrato.
del niño, puede generar situaciones, por acción u omisión, que Cuantos más factores de riesgo se asocian alrededor del
impiden el mejor desarrollo de los niños y jóvenes. niño más posibilidades existen de maltrato.
El maltrato institucional es de una gravedad extrema, ya El maltrato prenatal no será abordado en este escrito por
que de alguna forma es la propia sociedad, a través de sus ins- que queda lejos del ámbito de actuación directa del pedia-
tituciones, la que actúa en contra del niño. tra, aunque es posible que éste, en ocasiones, acabe enfren-
Los estudios epidemiológicos demuestran que la negligen- tándose a sus consecuencias.
que los de los servicios sanitarios o los de los servicios judi-
ciales.
Por si fuese poco existen además diferencias en la forma
y criterios de realizar los registros. La definición, los criterios
de inclusión pueden hacer variar las cifras. Para poner un ejem-

5 Incidencia plo, la incidencia de abuso sexual variará sensiblemente si


en la definición incluimos o no el exhibicionismo.
Finalmente hay que tener en cuenta que también influye
la forma y el momento en que se realiza la investigación. Es
diferente hacer una encuesta anónima que una directa, o pre-
guntar sobre el abuso a menores de 18 años cuando se tiene

E s muy difícil, por razones diversas, conocer la ver-


dadera incidencia del maltrato. Habitualmente se
dice que los casos declarados no son más que la
esta edad, que hacerlo en edades posteriores. Pasado el tiem-
po los recuerdos que se tienen son diferentes y no poseen la
misma exactitud.
punta de un iceberg y que son muchos más los casos Como consecuencia de lo que acabamos de decir pode-
reales que los conocidos. La razones para que esto mos afirmar que disponemos de cifras que se aproximan a
sea así son múltiples. Muchas de las situaciones se la realidad y que, por desgracia, son alarmantes. No hace falta
producen en el seno de la familia, o círculos cerra- decir que hablamos de países desarrollados, ya que en los paí-
dos, y el llegar a ellos resulta altamente complicado, ses pobres el maltrato infantil tanto en forma de abusos como
motivo por el que la gran mayoría quedan sin des- de explotación laboral o de menoscabo de los derechos del
cubrir y, por tanto, sin registrar. Por otro lado, al niño alcanzan niveles altísimos.
menos en nuestro país, no existe un registro único En EE.UU., en el año 1993, se produjeron 2.000 muertes
y por tanto es fácil que los datos que se poseen sean por maltrato y se consideró que un 3% de los niños sufrían
parciales y no se correspondan. Así los datos de que negligencia. Si tenemos en cuenta que hay niños que mueren
disponen los servicios sociales no son los mismos como consecuencia de malos tratos sin que se haya llegado a
14

hacer el diagnóstico, veremos que hablamos de cifras dignas oscilan entre el 15% y el 18,5%. Algunos estudios altamente
Incidencia

de ser tenidas en cuenta. Otras cifras, también correspondien- fiables relacionados en concreto con el abuso sexual nos hablan
tes a EE.UU. hablan de 2.900.000 denuncias anuales a los Ser- de una incidencia que oscila alrededor del 18% en niños meno-
vicios de Protección Infantil americanos de los cuales hasta res de 18 años (un 14,9% antes de los 13 años y un 3% entre
825.000 llegan a considerarse malos tratos. Cuando estas cifras los 13 y los 18 años) y con marcadas diferencias en relación
aparecen, la mayoría de estamentos sociales, políticos, sani- al sexo (15,5% de varones y 19% de mujeres)
tarios, etc., que no trabajan en el tema dudan de su certeza y Cuando analizamos el tipo de maltrato más frecuente nos
se abre el debate. Ya hemos dicho que estas cifras deben ser encontramos siempre con la negligencia, que llega al 50% del
siempre cuidadosamente valoradas pero que con mucha pro- total. Le siguen el maltrato psíquico (27%), el físico (11%) y el
babilidad son inferiores a las reales. Si además tenemos en sexual (6%). Aunque puede haber pequeñas diferencias en los
cuenta la cantidad de escritos y trabajos publicados en rela- porcentajes, globalmente se admite esta frecuencia.
ción al tema, veremos que realmente estamos hablando de un En resumen, y con todas las limitaciones citadas, las cifras
problema sanitario prevalente. de que disponemos nos demuestran que nos encontramos
Como hemos dicho anteriormente, en nuestro país no exis- ante una patología frecuente, relativamente común, tanto,
ten registros unificados y sí existen estadísticas por Comu- que difícilmente existirá un pediatra que a lo largo de su carre-
nidades Autónomas. Aunque existen diferencias en la meto- ra profesional no se encuentre como mínimo, en una ocasión,
dología, la mayoría de ellas barajan cifras de incidencia que ante un caso de malos tratos.
guemos a evitar la aparición de un verdadero maltrato. El valor
de tenerlos en cuenta es que es una de las formas más efi-
caces de hacer prevención primaria.
Los factores de riesgo pueden ir asociados a los padres, al
niño o a la situación sociocultural de la familia:

6 Factores de riesgo • Asociados a los padres:


√ Déficit mental.
√ Inestabilidad emocional.
√ Patología o problemas psicosomáticos (estima, depre-
sión, etc.).
√ Adicción a drogas (alcoholismo, cocaína, etc.).
√ Delincuencia.
A unque suelen detectarse con más frecuencia en
situaciones sociales poco favorables, los malos
tratos se dan en todos los niveles, tanto culturales
√ Prostitución.
√ Desconocimiento de la función parental.
como económicos y sociales. Es posible que la mayor √ Desconocimiento de la evolución y necesidades del niño.
accesibilidad de la sanidad pública y otros servicios √ Aislamiento social.
públicos a las clases menos poderosas hagan más fácil √ Poco autocontrol. Poca tolerancia a la frustración.
la detección a este nivel, pero no es sinónimo de exclu- √ Paternidad precoz.
sividad. • Asociados a los niños:
Entendemos como factor de riesgo aquellas situa- √ Discapacidades físicas o mentales.
ciones que favorecen la aparición de un maltrato, o √ Enfermedades crónicas.
aquellas que nos indican la existencia de una disfun- √ Hiperactividad.
ción que puede acabar en un maltrato. La importan- √ Prematuridad, bajo peso de nacimiento.
cia de conocerlos y de detectarlos es que nos pueden • Asociados a la situación sociocultural y a la familia.
permitir corregirlos, modificarlos de manera que lle- √ Desestructuración familiar.
16

√ Hijos no deseados. Los factores de riesgo son sólo esto, y no otra cosa. Sería
Factores de riesgo

√ Educación inadecuada (exceso o defecto). pues un error asociar la presencia de un factor de riesgo al
√ Separación familiar. diagnóstico de maltrato. Su utilidad reside en que sirven para
√ Emigración. llamar la atención, para poner sobre aviso, para que el pedia-
√ Paro. tra agudice su vigilancia y esté más atento que nunca a la apa-
√ Problemas económicos. rición de los síntomas e incluso, si es posible, que se intente
√ Ausencia del hogar (trabajo, vida social, etc.). corregir la situación.
do maltratado. Cuando tenemos algún factor de riesgo, y sobre
todo si son más de uno, debemos estar atentos por si apare-
cen indicadores que nos hagan sospechar. Los indicadores son
muchísimos, pero entre los más frecuentes encontramos:

Indicadores generales
7 de maltrato EN EL NIÑO
• Señales físicas repetidas (morados, magulladuras, quema-
duras, etc.).
• Niños que van sucios, malolientes, con ropa inadecuada,
etc.

C ada forma de maltrato tiene síntomas propios,


pero existen una serie de conductas que se repi-
ten frecuentemente.
• Cansancio o apatía permanente (se suele dormir en el aula).
• Cambio significativo en la conducta escolar sin motivo
aparente.
En cualquier lugar y en cualquier forma de mal- • Conductas agresivas y/o rabietas severas y persistentes.
trato los problemas del niño se traducen en manifes- • Relaciones hostiles y distantes.
taciones, conductuales, físicas y/o emocionales, que se • Actitud hipervigilante (en estado de alerta, receloso, etc.).
conocen con el nombre de indicadores y que corres- • Conducta sexual explícita, juego y conocimientos inapro-
ponden a lo que en otras patologías llamaríamos sín- piados para su edad.
tomas. Los indicadores son pues, signos de alarma que • Conducta de masturbación en público.
el niño envía para avisarnos de sus problemas. La pre- • Niño que evita ir a casa (permanece más tiempo de lo habi-
sencia de indicadores no es exclusiva de las situacio- tual en el colegio, patio o alrededores).
nes de maltrato, y por sí sola no nos permite hacer el • Tiene pocos amigos en la escuela.
diagnóstico, pero nos indica la necesidad de investi- • Muestra poco interés y motivación por las tareas escola-
gar, de pensar en la posibilidad de que el niño esté sien- res.
18

• Después del fin de semana vuelve peor al colegio (triste, • Expresan dificultades en su matrimonio.
Indicadores generales de maltrato

sucio, no vestido de acorde con la temperatura, etc.). • Recogen y llevan al niño al colegio sin permitir contac-
• Presenta dolores frecuentes sin causa aparente. tos sociales.
• Problemas alimenticios (niño muy glotón o con pérdida de • Los padres están siempre fuera de casa (nunca tienen tiem-
apetito). po para...).
• Falta a clase de forma reiterada sin justificación. • Compensan con bienes materiales la escasa relación per-
• Retrasos en el desarrollo físico, emocional e intelectual. sonal afectiva que mantienen con sus hijos.
• Presenta conductas antisociales: fugas, vandalismos, peque- • Abusan de sustancias tóxicas (alcohol y/o otras drogas).
ños hurtos, etc. • Trato desigual entre hermanos.
• Intento de suicidio y sintomatología depresiva. • No justifican las ausencias de clase de sus hijos.
• Regresiones conductuales (conductas muy infantiles para • Justifican la disciplina rígida y autoritaria.
su edad). • Ven al niño como malvado.
• Relaciones entre niño y adulto, secreta, reservada y exclu- • Ofrecen explicaciones ilógicas, contradictorias no conve-
yente. nientes, o bien no tienen explicación.
• Falta de cuidados médicos básicos. • Habitualmente utilizan una disciplina inapropiada para la
edad del niño.
• Son celosos y protegen desmesuradamente al niño.
EN LOS PADRES Y/O CUIDADORES Estos indicadores pueden observarse en otros casos que
• Parecen no preocuparse por el niño. no necesariamente corresponden a niños maltratados, la dife-
• No acuden a las citas y reuniones del colegio. rencia más notable es que los padres maltratadores no sue-
• No acuden a las citas regulares del médico. len reconocer la existencia del maltrato y rechazan cualquier
• No administran las medicaciones adecuadamente tipo de ayuda, llegando a justificar con argumentos muy
• Desprecian y desvalorizan al niño en público. variados este tipo de manifestaciones. Los padres con difi-
• Sienten a su hijo como “propiedad” (“puedo hacer con cultades, a diferencia de los anteriores, suelen reconocerlas
mi hijo lo que quiero porque es mío”). y admiten cualquier tipo de ayuda que se les ofrece.
va. Finalmente es posible que se solicite nuestra interven-
ción para que demos nuestra opinión como peritos, como
expertos.
Sea como sea, nuestra intervención debe perseguir siem-
pre los mismos objetivos.

8 Objetivos de la intervención El principal es, sin duda, la detección, a poder ser de la


situación de riesgo, ya que ésta es la primera manera de hacer
la prevención. Los niños que se encuentran en situación de
riesgo pueden acabar siendo maltratados y es por ello que
cuando se detecta esta situación, requiere la vigilancia y la
protección del pequeño. Con ello podemos evitar que se pro-

L a intervención del pediatra en caso de maltrato es


consecuencia de su condición de médico del niño.
Sus objetivos son pues básicamente de salud, sanita-
duzca el maltrato. En los casos de sospecha, la misión es hacer
el diagnóstico y el diagnóstico diferencial. Para ello seguire-
mos los pasos propios de cualquier intervención médica: anam-
rios, aunque de su intervención puedan derivarse con- nesis, exploración y exámenes complementarios. Lógicamen-
secuencias sociales y legales. te habrá que instaurar el tratamiento, si es necesario, y,
El caso puede llegar al médico por vías diferen- seguidamente, asegurar la protección del menor para preve-
tes. Puede ser que le llegue porque alguien sospe- nir de esta manera nuevas agresiones. Finalmente, si hacemos
cha la existencia de una situación abusiva y pide que el diagnóstico o tenemos la firme sospecha diagnóstica de
lo comprobemos. Puede ser que, a partir de una sin- maltrato, estamos obligados por ley a comunicarlo a las auto-
tomatología que presenta el paciente se plantee esta ridades judiciales (Tabla I).
posibilidad diagnóstica. También que a partir de un La detección debe realizarse en todos los ámbitos sociales
hallazgo clínico muy específico (fractura de costilla en los que el niño se mueve: escuela, familia, sanidad, activi-
en un lactante, gonococia en una niña de 9 años, dades sociales, etc. Es decir, cualquier profesional que traba-
etc.) aparezca la posibilidad de una situación abusi- je cerca del niño. Por esto es de suma importancia no olvidar
20

en ningún momento que el trabajo debe desarrollarse, siem-


Objetivos de la intervención

TABLA I. Objetivos de la intervención médica


pre que sea posible, en equipo. La colaboración de otros pro-
• Sospechar el diagnóstico/detección. fesionales puede sernos de utilidad en la medida en que nos
• Hacer el diagnóstico. puede aportar información que no tenemos, pero también por
• Hacer el diagnóstico diferencial. la ayuda que nos pueden prestar a la hora de tomar decisio-
• Instaurar tratamiento: nes. Muchas de éstas pueden tener graves consecuencias para
– Curativo el niño y para la familia, razón por la que nos da tranquili-
– Preventivo
dad el saber que no la hemos tomado solos, que otros pro-
• Asegurar la protección del niño.
fesionales avalaban nuestra opinión y que de esta manera la
• Comunicarlo a las autoridades judiciales.
posibilidad de error es menor.
mos dar una norma uniforme y general para todos. Los cui-
dados que requiere un niño con una enfermedad crónica, o
con una discapacidad física o mental, o un niño hiperactivo,
por ejemplo, son muy diferentes a las de un niño normal. En
consecuencia, los cuidados deben estar de acuerdo con las

9 Negligencia necesidades del niño. Corresponde a los padres o cuidadores


del niño en general el atender a las necesidades del niño. Una
de sus funciones importantes es la de observar, vigilar y ana-
lizar lo que el niño necesita. Es evidente que ello depende, por
un lado, de la forma de ser y de actuar del niño, pero también
de la edad y de las habilidades que ha adquirido. A veces nos

T odo el mundo está de acuerdo en que es la forma


más frecuente de maltrato aunque como sólo se
suelen comunicar, y por tanto sólo quedan registra-
encontramos, por ejemplo, con pequeños que sufren nume-
rosos accidentes y los padres nos cuentan que es un niño muy
travieso. Un niño muy travieso requiere unos cuidados y unas
dos los casos más graves, los más evidentes, los intra- atenciones diferentes de las de un niño tranquilo. Cuando estos
tables, estadísticamente pueden parecer una minoría. cuidados no se ofrecen y a causa de ello el pequeño tiene ries-
Tal como ocurre en casi todas las formas de maltrato go de padecer las consecuencias, es cuando entramos en el
en esta ocasión aún se hace más evidente que los casos capítulo de las situaciones de riesgo y en el peligro de caer en
reconocidos sólo representan la punta del iceberg. la negligencia.
En un estudio realizado en un estado americano, sólo Existen ejemplos que no ofrecen dudas, como el niño que
un 2,3% del total de casos de maltrato correspondían no recibe los alimentos necesarios cuando no hay impedimen-
a negligencia. Hablamos de negligencia cuando el niño to para dárselos, o cuando no se le abriga convenientemente,
no tiene satisfechas sus necesidades básicas. pudiendo hacerlo, cuando hace frío. Podríamos decir que una
Es necesario tener presente que las necesidades valoración correcta de una situación de negligencia requie-
de cada niño son diferentes, y que por tanto no pode- re, por un lado, una exhaustiva valoración de las necesida-
22

des del niño, pero también de las posibilidades, de los recur- do una relación directa entre la educación y estudios mater-
Negligencia

sos, de los esfuerzos, de las opciones que tienen quienes deben nos y la ausencia de negligencia. La educación materna actúa
cubrir estas necesidades. pues como un factor de protección.
Se han descrito algunos aspectos diferentes de negligen- Las manifestaciones clínicas del niño que sufre de negli-
cia: gencia pueden ser muy variadas, y afectar a la esfera física,
1. Negligencia física, entendiendo como tal el no proporcio- emocional o conductual.
nar al pequeño los cuidados adecuados en relación a ali- El pediatra como médico del niño que mantiene un con-
mentación, vestimenta, vivienda, higiene, protección, y tacto frecuente, debe estar alerta ante manifestaciones como:
vigilancia para evitar riesgos y lesiones. • Falta de higiene de forma habitual.
2. Negligencia emocional, es decir, no proporcionar amor, • Vestimenta no adecuada a las necesidades climáticas.
afecto, seguridad y soporte emocional, ni tratamiento psi- • Fatiga inhabitual.
cológico cuando es necesario. Hacer que el niño viva y vea • Bajo rendimiento escolar, no justificable.
actos de violencia doméstica. • Organización familiar inexistente.
3. Negligencia educativa, cuando no se permite una esco- • Niño que ha sido abandonado.
larización normal del niño bien sea en instituciones, en • Falta de seguimiento médico.
casa o en centros especiales cuando lo necesita. • Retrasos en solicitud de asistencia.
4. Negligencia médica, rehusar o demorar el tratamiento • Incumplimiento terapéutico.
médico con consecuencias o con riesgo de consecuencias • Falta de vacunaciones sin motivación justificada.
para la salud del niño. Luego, en la exploración podemos encontrar (Figs. 1 y 2)
Algunas circunstancias han sido consideradas como fac- como manifestaciones más importantes:
tores de riesgo en la aparición de conductas negligentes y • Un eritema del pañal que no cura con las medidas habi-
entre ellas podemos señalar la desorganización familiar, el tuales.
abuso de sustancias tóxicas, el desempleo, las discapacidades • Un retraso pondoestatural de causa no justificada.
físicas, la pobreza, la violencia conyugal, la ausencia de ayu- • Plagiocefalia o alopecia marcada.
das sociales, la ausencia de hogar. En cambio se ha encontra- • Caries dentales extensas.
23

Negligencia
FIGURA I. Caries extensas.

• Desnutrición en ausencia de patología. FIGURA 2. Eritema del pañal crónico


• Traumatismos o accidentes repetidos.
• Somnolencia exagerada. La valoración de un caso de negligencia requiere una serie
La presencia de algunas de estas manifestaciones no nos de precauciones importantes ya que en ocasiones la negligen-
permite por sí sola realizar el diagnóstico pero sí sospechar- cia es consecuencia de una imposibilidad por parte de los cui-
lo e iniciar la investigación. Para ello es necesario trabajar con dadores de poder proporcionar lo que el niño necesita. Por ello
el equipo de trabajo social y psicológico para recabar la máxi- será necesario conocer los recursos, si se les ha proporcio-
ma información y tomar las medidas de protección necesa- nado ayuda y ésta ha sido aceptada o no, si la situación es
rias. Desde un punto de vista médico, la labor principal es la repetitiva, etc.
de descartar que las manifestaciones clínicas puedan ser debi- En el caso de la negligencia médica, por ejemplo, cuando
das a una causa orgánica. Por ejemplo, deberemos descartar no se administra la medicación prescrita es importante valo-
un síndrome malabsortivo si hay desnutrición, o apneas de rar hasta qué punto el tratamiento es necesario o impres-
sueño en casos de somnolencia exagerada, etc. cindible, hasta qué punto existe o no otra alternativa, hasta
24

qué punto el niño corre o no riesgo, etc. Es por todo ello que • El niño está en riesgo por carencia de asistencia médica.
Negligencia

el trabajo en estos casos más que nunca debe ser en equipo, • Las recomendaciones médicas ofrecen un claro beneficio
con uno de los miembros como coordinador (generalmente el al niño.
trabajador social) y con todos los demás actuando como cola- • Los beneficios del tratamiento son claramente superio-
boradores y aportadores de información. En ningún caso debe- res a los riesgos de no aplicarlo y los cuidadores preten-
mos olvidar que sean cuales sean las razones que han condu- den escoger entre aplicarlo o no.
cido a la situación negligente, la salud y el futuro del niño son • A pesar del fácil acceso a la atención médica no utilizan
los que deben ser salvaguardados en todo momento y por ello estos servicios, aunque los cuidadores tienen conocimien-
habrá que estudiar la mejor solución posible. to y entienden las ventajas de usarlos.
Una de las funciones del pediatra es la de detectar las situa- Cualquiera de estas situaciones recomienda el inicio de un
ciones conocidas como negligencias médicas. Para ello el pedia- estudio del núcleo familiar para buscar otros indicios de negli-
tra debe estar atento a ciertas circunstancias que pueden gencia y para ello es imprescindible buscar la ayuda del equi-
ser reveladoras de este hecho: po.
aspectos afectivos como los cognitivos. Otros prefieren el tér-
mino emocional y otros los utilizan indistintamente. En este
apartado nosotros utilizaremos indistintamente uno u otro
para designar esta forma de maltrato.
A partir del estudio de las necesidades básicas de los niños
Maltrato psicológico o
10 emocional
en el aspecto emocional, cognitivo, afectivo algunos autores
establecen la definición diciendo que hablamos de este tipo
de maltrato cuando se frustra o ataca directamente el cum-
plimiento de las necesidades que son básicas para el desarro-
llo psicológico: seguridad, amor, pertenencia y estima. En esta
definición aparece ya la posibilidad de un maltrato por pasi-

N o existen formas puras de maltrato y en todos los


casos hay siempre un componente de trastorno
emocional o psicológico, pero cuando nos referimos
vidad o por acción directa. Otros autores lo definen como el
ataque de un adulto impidiendo el desarrollo del niño en el
aspecto social y en un ambiente de normalidad y que se puede
al maltrato psicológico o emocional, estamos hablan- manifestar rechazándolo, aislándolo, aterrorizándolo, igno-
do de una forma específica de maltrato que puede rándolo o corrompiéndolo.
aparecer en ausencia de otras formas. En el 1995 la APSAC (American Profesional Society on the
Uno de los principales problemas que existe en Abuse of Children) estableció definiciones que se basaban sobre
este tipo de maltrato es la definición. Este es un punto todo en las conductas, las actitudes de los padres y cuidado-
importante ya que condiciona tanto el diagnóstico res capaces de producir el maltrato: despreciar, aterrorizar, ais-
como muchas de las consecuencias que se derivan de lar, explotar/corromper, negar la respuesta a las necesidades
éste. emocionales, ser negligente ante las necesidades de cuida-
El término psicológico o emocional es el primer do, o de protección legal relacionados con problemas men-
punto de controversia. Algunos autores prefieren tales. Se pasaba de la definición a describir acciones concre-
hablar de psicológico porque así engloban tanto los tas, más fáciles de catalogar. A partir de esta definición Bassard
26

y Donovan establecieron subcategorias, hasta llegar a 22, rela- te en este grupo un elevado número de padres que fueron
Maltrato psicológico o emocional

cionadas directamente con las formas de hacer y actuar de los maltratados de pequeños y que reconstruyen sus vivencias,
cuidadores o padres de los niños. Con ello se evitaba las dudas pero sobre todo son padres incapaces de reconocer las nece-
que aparecían en muchas definiciones y se pasaba a situacio- sidades del niño. Su manera de hacer es castigar excesivamen-
nes más fácilmente detectables. te, amenazar repetidamente, recriminar, utilizan al niño en
No hay ninguna duda que esta forma de maltrato está situaciones conflictivas, sobre todo de separación, delegan en
infradiagnosticada, seguramente por la dificultad de definir- ellos responsabilidades excesivas para la edad del pequeño,
la y también por la dificultad de distinguir la intencionalidad les hacen vivir de forma frecuente situaciones de violencia
de las acciones. Algunos estudios cifran su incidencia entre doméstica, impiden que el niño se relacione con otros de su
un 6,6 y un 8,8%. Seguramente es mayor que esto pero como edad, etc
decimos su diagnóstico es difícil. En relación a la intencio- Es evidente que estas actitudes deben diferenciarse de la
nalidad queda clara en muchas formas de maltrato pero, en actuación normal de los padres que para educar a sus hijos
ésta, es difícil separar la intención de maltratar del conven- deben poner límites, castigar a veces, reprender, etc. Como las
cimiento que el adulto puede tener de que está actuando relaciones padres hijos pueden ser muy variadas, cabe la posi-
correctamente, que lo hace de acuerdo con sus conviccio- bilidad de que se pueda confundir una cosa con otra y es difí-
nes, etc. La intencionalidad queda evidenciada en pocos casos. cil saber exactamente donde están los límites.
Tal como se intuía en alguna de las definiciones, habitual- Las consecuencias del maltrato emocional, aún en ausen-
mente se distinguen las formas pasivas en las que la actitud cia de manifestaciones visibles, que son raras, suelen ser devas-
es negligente, de las activas en las que el niño es atacado ver- tadoras. Muchas de ellas son a largo plazo y se manifiestan
balmente, amenazado, castigado, etc. tardíamente, pero otras muchas afloran en la adolescencia:
Suelen aparecer en familias que tienen unos vínculos afec- psicopatías, conductas delictivas, depresión, intentos de sui-
tivos entre padres e hijos alterados. Una de las tareas de los cidio, huídas de casa, abuso de drogas, etc. El impacto y las
padres es saber reconocer las necesidades y dificultades afec- consecuencias varían con la edad de la víctima. Los niños que
tivas de sus hijos y hacerlo además de acuerdo con las dife- lo padecen en los dos primeros años de vida tienen dificul-
rentes edades y los diferentes momentos del desarrollo. Exis- tades de adaptación con la familia, en la escuela, con sus com-
27

pañeros y con los maestros. En su adolescencia estos peque- dos, a veces invalidantes, que no permiten llevar una vida

Maltrato psicológico o emocional


ños muestran niveles elevados de problemas sociales, delin- normal, los dolores abdominales recurrentes, los trastornos
cuencia, agresividad y violencia y mayor número de suici- del sueño o de conducta son motivo de consulta frecuente
dios que cualquier otra forma de maltrato. al pediatra. El maltrato emocional es una más de las posi-
Ser testigo de violencia doméstica, ser víctima de amena- bilidades diagnósticas que deberemos incluir en el diagnós-
zas y ser aterrorizado son algunas de las formas de maltra- tico diferencial. La normalidad de las pruebas complemen-
to emocional activo más frecuentemente recogidas en los estu- tarias y el descarte de otras patologías debe introducir este
dios. posible diagnóstico en la lista. Con menos frecuencia encon-
Al pediatra, estos niños pueden acudir por alguna de las tramos retrasos en la adquisición de funciones como el len-
manifestaciones que acabamos de citar pero también con guaje, retrasos psicomotores, fracaso escolar, accidentes repe-
algunas manifestaciones orgánicas. El retraso de crecimien- tidos, falta de control de esfínteres de causa no justificada,
to sin una causa orgánica que lo explique es una de las pre- etc.
sentaciones más frecuentes en el niño. Ante un niño que no Salvo en casos concretos en los que las acciones represi-
crece como es de esperar, el pediatra debe realizar los estu- vas y punitivas pueden ser necesarias, el reconocimiento pre-
dios necesarios para descartar una causa orgánica, pero no coz de la situación y la intervención de los profesiones puede
debe olvidar esa posibilidad. Algo parecido ocurre con las ser de una enorme importancia, sobre todo en aquellas situa-
enfermedades psicosomáticas de repetición que pueden ser ciones en las que los limites entre la actitud maltratante y la
otra manera de manifestarse. Los dolores de cabeza repeti- forma de educar de los padres son limítrofes.
tencia, contradicciones, etc.), bien a partir de un hallazgo clí-
nico cuya presencia difícilmente se explica si no es por un mal-
trato (por ejemplo, la presencia de múltiples fracturas en dife-
rentes estadíos evolutivos). Sea cual sea el inicio de la sospecha,
la sola posibilidad de que este diagnóstico exista nos obliga a

11 Maltrato físico realizar y completar todo el proceso diagnóstico. Es posible


que en algunos casos la presencia de un hallazgo clínico no
sospechado nos deba hacer retroceder y volver a rehacer la
historia clínica con más detalle y mayor intención, a reex-
plorar al niño, a pedir nuevas pruebas.
En cualquier caso, el objetivo principal de nuestra interven-

E s mucho menos frecuente que las otras formas de


maltrato, aunque las primeras descripciones médi-
cas correspondían a ella y a que muchas veces se aso-
ción va a ser: realizar el diagnóstico y el diagnóstico diferencial,
instaurar tratamiento si éste es necesario y sobre todo proteger
a la víctima si se confirma el diagnóstico. Es muy importante no
cia el maltrato en general al maltrato físico. Para una olvidar que no podemos dar de alta a un niño posiblemente mal-
correcta detección del maltrato físico es indispensa- tratado si antes no nos hemos asegurado de que está debida-
ble tener un alto índice de sospecha y plantearse este mente protegido. Lógicamente, de nuestra actuación, en caso
posible diagnóstico en el diagnóstico diferencial de de confirmarse, se derivan una serie de obligaciones legales entre
múltiples patologías. Ante cualquier traumatismo las que se encuentra la necesidad y obligatoriedad de comuni-
de un niño, sobre todo si es pequeño, hay que con- car los hechos a las autoridades correspondientes (Tabla II).
testar a la pregunta: ¿es accidental o es voluntario?
Por suerte la respuesta será en la mayoría de las oca-
siones accidental, pero es importante asegurarse. DIAGNÓSTICO
La sospecha de maltrato físico puede partir bien Puesto que los pacientes pueden llegar a nosotros de mane-
de los detalles de una historia clínica (por inconsis- ras diferentes y que muchas veces no vendrán con el sello
30
Maltrato físico

TABLA II. Objetivos de la intervención médica TABLA III.

• Sospechar Anamnesis Exploración Serie esquelética


• Diagnosticar
• Hacer el diagnóstico diferencial
• Tratar Gammagrafía RNM TAC FO
• Proteger
• Informar a las autoridades
tearse la posibilidad de un maltrato. Para ello es imprescindi-
ble que tratemos de averiguar cuál ha sido el mecanismo de
de un maltrato, debemos tener presente que siempre, empe- producción de la lesión y ver si concuerda con los hallazgos clí-
cemos por donde empecemos, sobre todo en los niños meno- nicos del pequeño. Las preguntas que nos debemos contestar
res de 2 años, hay que hacer todas las exploraciones para son cuándo, cómo y dónde se ha producido la lesión. Si la con-
encontrar el maltrato si es que ha ocurrido. Los niños pueden cordancia no es completa, estamos obligados a investigar.
llegarnos con un signo clínico sospechoso, o con una historia Es conocido que la presencia de algunos detalles de la
sospechosa, o porque alguien lo sospecha, etc. En cualquier historia deben hacernos sospechar. Entre ellos están (Tabla
caso debemos entrar en el circuito diagnóstico y cumplir todos IV).
los pasos o tan sólo los que sean necesarios para hacer el diag- • La incoherencia de la historia. Nos referimos sobre todo a
nóstico (Tabla III). Si la sospecha es elevada hay que hacer todas que se nos está explicando un mecanismo de producción
las pruebas siempre, claro está, que estén indicadas. del traumatismo difícil de creer bien porque las habilida-
des del niño no lo permiten, bien por lo complicado, bien
porque en ningún caso podría producir las lesiones que
ANAMNESIS tenemos, etc.
Ya hemos dicho que es importante ante toda lesión trau- • El retraso en la solicitud de asistencia: la facilidad de acce-
mática, sobre todo si el niño es menor de dos años, el plan- so a los centros asistenciales, la angustia que la enferme-
31

EXPLORACIÓN

Maltrato físico
TABLA IV. Datos de la anamnesis que deben hacer sospechar
maltrato La exploración física debe ser detallada y cuidadosa.
Es importante observar al niño y ver su actitud, su relación
• Hallazgos en la historia previa que sugieran maltra-
to con los adultos. Muchos niños maltratados aparecen como
• Historia clínica inconsistente sumisos, indiferentes o pasivos. También será importante
• Retraso en solicitar asistencia buscar otros signos que nos puedan indicar la posibilidad
• Mecanismo descrito no concordante con las capa- de otros maltratos o de otros indicadores de maltrato: ves-
cidades y habilidades del niño timenta, aseo, cuidado de las uñas, el pelo, los hematomas,
• Mecanismo descrito no concordante con los hallaz- etc.
gos clínicos Durante la exploración debemos buscar síntomas y sig-
nos a diferentes niveles:
• Piel y mucosas.
dad suele producir a los padres, etc., hace que hoy en día • Huesos y articulaciones.
sea muy raro que un niño que se hace daño no acuda de • Intracraneales.
inmediato al médico. Cuando el retraso es de muchas horas, • Vísceras abdominales y tórax.
o incluso días, tenemos que pensar que puede haber inten- • Ojos.
ción de esconder algo. En cualquier caso es evidente que • Ano y genitales.
hay un cierto grado de negligencia.
• Las contradicciones. Cuando el relato es real, las explica- Piel y mucosas
ciones repetidas de diferentes personas sobre lo ocurrido Las lesiones en tejidos blandos son la manifestación más
concuerdan. Cuando es inventado es fácil que entre en frecuente y aparece en un 92% de los niños maltratados. Es
alguna contradicción y que expliquen lo ocurrido de una pues una parte muy importante de la exploración.
manera diferente uno de otros o diferente en diferentes Los hallazgos más frecuentes son los hematomas, las que-
entrevistas. La presencia de este dato debe hacernos sos- maduras y las placas alopécicas.
pechar. Debemos sospechar de los hematomas cuando:
32
Maltrato físico

TABLA V. Evolución de los hematomas

Color Tiempo de evolución

Azul, púrpura o negro Desde 1 h hasta la resolución


Amarillo Más de 18 horas
Rojo Indeterminado

• Son muy numerosos (diríamos que fuera de lo habitual) y


se encuentran en diferentes estadios evolutivos. FIGURA 3. Hematomas con imagen de haber sido golpeado con
• Se localizan en lugares o zonas poco frecuentes como son un cable.
las zonas posteriores de las piernas, zonas protegidas por
la ropa, hombros y brazos. En cambio su presencia en la
zona pretibial o antebrazos es frecuente en los niños.
• Cuando tiene formas geométricas o formas que recuer-
dan objetos de uso común (cuchillo, tenedor, cable eléc-
trico, etc.) (Figs. 3 y 4).
• Cuando tienen forma de boca y se marcan los dientes.
Es de una gran importancia el realizar una descripción
detallada de las lesiones. Hay que anotar el tamaño, si tiene
alguna forma conocida o sospechosa, la localización anató-
mica precisa y su color (Tabla V). Este último punto es de gran FIGURA 4. Imagen de hematomas producidos por cinturón.
interés pues sabemos que el aspecto del hematoma evolu-
ciona con los días (Fig. 5). Es imprescindible precisar el las fechas en las que se nos dice que se ha producido el trau-
momento evolutivo de la lesión para ver si corresponde con matismo.
33

Maltrato físico
FIGURA 6. Quemadura por cigarrillo.

FIGURA 5. Evolución del color de los hematomas.

Las quemaduras accidentales son menos frecuentes y acos-


tumbran a provocar la consulta inmediata al centro asisten-
cial. Estas lesiones deben hacernos sospechar cuando:
• Tienen forma de objeto conocido (plancha, parrilla, ciga-
rrillos, estufa, etc.) (Fig. 6).
• Tienen bordes muy lineales con ausencia de lesiones saté- FIGURA 7. Quemadura con borde lineal (en calcetín). Escaldadu-
lites cercanas. Los niños que accidentalmente se escaldan ra no accidental.
la piel sacan bruscamente el miembro escaldado y así es
fácil que aparezcan lesiones por salpicadura. Esto no ocu- • Cuando aparecen en zonas poca habituales porque sue-
rre cuando un adulto le pone la pierna o un miembro en len estar protegidas y difícilmente pueden acceder a la
una zona caliente (Fig. 7). fuente de calor (nalgas, plantas de pies, etc.).
34

Las quemaduras producidas por cigarrillos suelen aparecer Las fracturas son, después de las lesiones en tejidos blan-
Maltrato físico

en las extremidades (manos, brazos, piernas, etc.). Tienen un diá- dos, la segunda manifestación clínica en frecuencia. Aparecen
metro entre 8 y 10 mm, con aspecto normalmente circular y sue- en un 55% de las víctimas. La inmensa mayoría, el 85%, ocu-
len ser múltiples. Cuando la quemadura se produce accidental- rren en niños < 3 años y sobre todo (hasta el 69%) en meno-
mente es única, de forma más elíptica, más deforme y superficial. res de un año.
Finalmente examinaremos el pelo en busca de áreas de La mayoría (50%) tiene una sola fractura y un 17%, más
alopecia que pueden ser más o menos grandes. Lo caracterís- de tres. La fractura de fémur (35%), seguida de la de húmero
tico de estas áreas es el encontrar trozos de pelos rotos ya que (29%) es la más frecuente. Habitualmente son fracturas trans-
las pérdidas de pelo se producen por arrancamiento. versas (48%) seguidas de las fracturas en espiral (26%) y con
Siempre que sea posible, es conveniente realizar foto- menor frecuencia las producidas por arrancamiento (16%) u
grafías de los hallazgos exploratorios ya que pueden ser de oblícuas (10%).
gran utilidad en el caso de que deba intervenir la justicia. En Lo más característico en esta patología es la existencia
cualquier caso, y aún en presencia de fotos, la descripción de fracturas múltiples sobre todo cuando su estado evolu-
detallada es lo más importante. tivo es diferente. En estos casos puede que encontremos dis-
tintos grados de formación del callo óseo, lo que nos indi-
ca que se han producido en diferentes momentos. Cuando
HUESOS Y ARTICULACIONES no es así y todas las fracturas corresponden a un mismo esta-
Las fracturas suelen ser frecuentes en los niños de corta dio evolutivo, debemos conocer el mecanismo con sumo
edad que han sido maltratados. Ante una fractura en un niño detalle, pues según el lugar donde se encuentren será muy
pequeño, es muy importante corroborar el mecanismo de pro- difícil de explicar con una caída o con un único accidente.
ducción y su concordancia con lo que encontramos. Si ésta Es importante preguntar por la posición inicial del niño, la
no existe, debemos sospechar e iniciar la investigación, pero dinámica de la caída, la posición final del niño, el material
además existen algunas fracturas que son muy típicas del mal- del suelo, si ha caído por las escaleras, cuántas hay y de qué
trato. La presencia de una de estas fracturas, aún en ausencia material son, etc. La caída desde una sillita representa un
de otros datos, nos obliga a investigar. riesgo muy bajo de fractura, inferior al 2% y, por tanto, hay
35

Maltrato físico
FIGURA 8. Mecanismo de producción de las fracturas costales.

que ir con cuidado cuando se utiliza este mecanismo para ños la investigación debe realizarse aún en ausencia de otros
explicar las lesiones. síntomas.
La situación es diferente si hablamos de un niño pequeño Las fracturas más frecuentes en niños maltratados son.
(menor de 2 años) o no, ya que, así como los niños mayores • Las que se encuentran en las metáfisis, a nivel de las esqui-
manifiestan dolor o impotencia funcional, en los pequeños nas, y que se producen por un doble mecanismo de esti-
estos signos pueden pasar desapercibidos. Es por ello que, así ramiento y rotación muy forzados. Para su aparición requie-
como en el niño mayor debemos hacer las exploraciones de ren que se aplique una fuerza importante y corresponden
acuerdo con la sintomatología que presenten, en los peque- a verdaderas fracturas por arrancamiento. Son difíciles de
36

demostrar ya que a veces la lesión no es visible hasta pasa-


Maltrato físico

dos 7 a 10 días. Su importancia radica en que pueden lle-


gar a producir secuelas.
• A nivel craneal podemos encontrar fracturas múltiples o
únicas pero, por corresponder a una zona que tiene poca
motilidad, el dolor puede pasar desapercibido y cuando las
vemos aparecen con una cierta diástasis producida por las
posibles lesiones intracraneales que aumentan la presión
e impiden su consolidación. Su asociación con hemato-
mas subdurales es muy característica del maltrato.
• Las fracturas costales en un lactante son muy típicas y
muy sospechosas. Se producen por la presencia de una
presión ejercida específicamente sobre la parrilla. Apare-
cen sobre todo a nivel posterior y lateral (Fig. 8).
• Las fracturas vertebrales pues, aunque son poco frecuen-
tes, acostumbran a acompañar a los movimientos de vai-
vén que se producen en el síndrome del niño zarandea-
do.
• Las fracturas de huesos largos: las fracturas de fémur (Fig.
9) en un niño pequeño, sobre todo si no anda, se suelen FIGURA 9. Fractura de fémur en un lactante.
asociar al diagnóstico de maltrato. Aunque se han descri-
to casos de fracturas accidentales en estos niños, éstas
son realmente raras. Por tanto es válido que exista un alto do altamente sospechosa de maltrato, no permite, por sí
índice de sospecha pero, sin embargo, la presencia de una sola, en ausencia de otros hallazgos, asegurar el diagnós-
fractura a este nivel, sin historia que la explique aún sien- tico.
37

Cuando estudiamos un caso de un niño posiblemente mal- La presentación clínica más habitual es la de un lactante

Maltrato físico
tratado y encontramos fracturas, al igual que ocurría con los o niño pequeño que acude por convulsiones o trastornos agu-
hematomas, estamos obligados a tratar de poner fecha a la dos de la conciencia (coma, sopor, somnolencia, etc.). La inves-
fractura. Si el caso progresa y requiere la intervención de la tigación mediante la neuroimagen nos pondrá de manifiesto
justicia, como posibles expertos o peritos en el tema dos van la existencia de hematomas subdurales, edema cerebral o
a ser las preguntas más importantes que nos van a hacer: si hematomas epicraneales.
el mecanismo que refiere el maltratador puede explicar las Los hematomas subdurales, sobre todo en ausencia de un
lesiones que encontramos y si podemos decir, con cierta apro- antecedente claro que los explique, son muy característicos y
ximación, el momento en que se produjeron las fracturas deben hacernos plantear, como primera opción diagnóstica,
Es importante tener presente que en muchos casos las el maltrato. Son debidos a un fuerte movimiento de sacudida
fracturas se asocian a lesiones articulares, sobre todo, a luxa- y vaivén y se asocian con frecuencia a las hemorragias reti-
ciones. nianas y algo menos a fracturas vertebrales. En consecuencia,
siempre que tengamos la sospecha diagnóstica porque hemos
encontrado hematomas subdurales deberemos buscar las lesio-
INTRACRANEALES nes posiblemente asociadas.
Las lesiones intracraneales representan la principal causa Los hematomas epicraneales y el edema cerebral, aunque
de muerte de los niños que han sufrido una agresión. Aunque pueden estar presentes, no son tan característicos y pueden
se han descrito casos en los que su presencia ha sido asinto- aparecer en otras patologías.
mática, casi siempre se manifiestan en forma de un cuadro No es raro que los agresores traten de justificar nuestros
neurológico agudo. La revisión sistemática de niños diagnos- hallazgos aduciendo caídas por las escaleras, o desde la cama
ticados de muerte súbita o episodios aparentemente letales o de otro tipo. Aunque no existen demasiados estudios sobre
(EAL) ha demostrado que un cierto porcentaje no desprecia- este punto se ha demostrado que las caídas desde alturas infe-
ble (un 2,5% en la serie de Altman y cols.) son debidos a un riores a 1,20 metros raramente dan lugar a hematomas sub-
maltrato. Por tanto, siempre que exista una sospecha funda- durales o a hemorragias retinianas bilaterales. Por tanto, la
da de agresión es necesario descartar la lesión inracraneal. presencia de estos signos, en ausencia de un antecedente claro
38

caída desde un lugar elevado, un accidente de coche, etc. Cuan-


Maltrato físico

TABLA VI. Formas de presentación del hematoma subdural


do no conocemos el antecedente de una lesión a este nivel en
• Convulsiones un niño pequeño hay que barajar la posibilidad de que nos
• Vómitos encontremos frente a un maltrato.
• Irritabilidad Las vísceras abdominales se pueden lesionar cuando el
• Somnolencia niño recibe un impacto intenso y directo y la víscera queda
• Trastorno de conciencia comprimida contra la columna vertebral. Por las característi-
cas físicas de los niños esto es más fácil de aparecer que en la
edad adulta, ya que la pared abdominal tiene menos fuerza
y se hunde con mayor facilidad. Las lesiones más frecuentes,
que los explique, debe hacer sospechar firmemente la posibi- aunque raras, son los hematomas duodenales y los pseudo-
lidad del maltrato y obliga a investigar las lesiones asociadas quistes pancreáticos. Los traumatismos accidentales capa-
(hemorragias retinianas, fracturas, etc.). ces de producir este tipo de lesiones suelen ser intensos y pro-
El hematoma subdural suele presentarse en la clínica a ducidos por un objeto no de gran tamaño capaz de provocar
través de otras manifestaciones (Tabla VI) que son las que obli- la compresión.
gan a practicar pruebas complementarias y que dan con la
presencia de los hematomas subdurales. A partir de ahí es Lesiones torácicas
cuando es obligada la investigación para descartar el maltra- En ausencia de patología previa o de manipulaciones médi-
to. cas capaces de producir yatrogenia, las perforaciones esofá-
gicas pueden ser provocadas intencionalmente. La edad de
presentación más frecuente es entre las 3 semanas y los 6 años
LESIONES VISCERALES con una incidencia máxima a los 19 meses. Las causas más
Las lesiones torácicas, cardíacas, abdominales y retroperi- frecuentes son la ingesta forzada de un cuerpo extraño, la
toneales cuando se producen por una causa accidental sue- ingestión no accidental de un cáustico, un traumatismo exter-
len ser consecuencia de traumatismos importantes, como la no o una lesión penetrante.
39

A nivel torácico, las agresiones intencionadas pueden mani- una contusión, no siempre de intensidad grande, en zona pre-

Maltrato físico
festarse como desgarros y laceraciones del parénquima pul- cordial, de aparición brusca y capaz de llegar a producir un
monar, que habitualmente se producen por una herida pene- fallo cardíaco. Aunque es una manifestación más frecuente
trante, o unas costillas rotas y desplazadas, por una compresión en deportistas ha sido descrita en algunos casos de maltra-
torácica intensa o por un proceso de desaceleración rápida. to.
Este tipo de lesiones se suelen asociar a la presencia de neu-
motórax o neumomediastino. En otros casos tan sólo obser- Abdomen
vamos una contusión, es decir, edema o hemorragia sin lesión Las lesiones abdominales representan, por detrás de las
parenquimatosa o una lesión alveolar difusa como manifes- intracraneales, la segunda causa de muerte. Suelen aparecer
tación reactiva inespecífica común en muchos traumatismos. en menores de dos años y en ausencia de historia conocida
La presencia de un quilotórax en un niño pequeño y en de traumatismo. La agresión puede ser debida a golpes, pata-
ausencia de una clara etiología, debe hacer pensar en un mal- das o compresión directa del abdomen.
trato. Se ha descrito asociado a fracturas costales, o como La ausencia de una historia o antecedente que explique
consecuencia de un traumatismo torácico, pero también se los hallazgos, la afectación de varias vísceras, tanto huecas
puede producir la rotura del conducto torácico como conse- como sólidas, y el retraso en solicitar asistencia son los prin-
cuencia de fuerzas de aceleración y desaceleración, de forma cipales datos que nos deben hacer sospechar esta situación.
parecida al síndrome del niño zarandeado. El hígado es el que se afecta un mayor número de veces.
Nos podemos encontrar desde una simple contusión, a hema-
Corazón toma intracapsular, roturas ductales, hemorragias peritone-
Pocas veces aparecen lesiones a este nivel si no son debi- ales, etc. Aunque con menor frecuencia, lo mismo pode-
das a traumatismos torácicos que afecten la zona precordial mos ver a nivel esplénico. La afectación pancreática es la más
o al esternón de forma muy intensa. Las lesiones importantes rara y su diagnóstico es difícil. Nosotros tuvimos la opor-
a nivel cardíaco son realmente raras. tunidad de vivir un caso en que la sospecha diagnóstica nos
Existe un cuadro clínico conocido bajo el nombre de con- hizo indicar un estudio radiológico y gammagráfico del esque-
motio cordis que corresponde a una disrritmia secundaria a leto que permitió demostrar la presencia de fracturas aso-
40

ciadas y llegar así a un diagnóstico que podía pasar desaper- Suprarrenales


Maltrato físico

cibido. Pocas veces se describen alteraciones a este nivel, aunque


también es posible que muchas veces pasen por alto. En un
Intestino estudio en el que se revisaron 50 niños fallecidos tras ser agre-
El hematoma y las perforaciones son las manifestacio- didos, se encontraron 5 con lesiones a nivel suprarrenal aun-
nes más frecuentes. que todas ellas se hallaron asociadas a otras alteraciones de
La perforación intestinal, en ausencia de historia que la origen traumático.
explique, es altamente sospechosa. Suele ser consecuencia de
un trauma directo o por un aumento muy brusco de presión,
o por introducción de un objeto en el recto. Causas como, por OJOS
ejemplo, la caída por una escalera difícilmente explican un En los pacientes pediátricos, la presencia de hemorragias
hallazgo de este tipo. retinianas ha sido asociada en numerosas ocasiones a la exis-
Los hematomas se ven más a nivel duodenal. Acostum- tencia de malos tratos. Su presencia en un niño menor de
bran a ser intramurales y son producidos por la compresión dos años, sobre todo si se asocia a hematomas subdurales,
de la pared intestinal sobre la columna vertebral. ha sido relacionada muy directamente con el síndrome del
niño zarandeado. Este es un hecho conocido y sobradamen-
Riñón te demostrado, por lo que su presencia en un niño peque-
Dado que el riñón del niño está menos protegido y es ana- ño obliga a la realización de exámenes complementarios (TAC,
tómicamente mayor que el del adulto, la lesión renal no es serie esquelética, etc.) para descartar o confirmar el diag-
infrecuente. En ocasiones se asocia a fracturas costales o lesio- nóstico, y también al revés, de manera que la sospecha de
nes espinales. Podemos encontrar una contusión, un hema- maltrato en un niño pequeño obliga a practicar un FO para
toma subcapsular y en casos graves incluso una rotura renal. comprobar la presencia de hemorragias y ayudar así a corro-
La trombosis o la oclusión de la arteria renal son hallazgos borar o descartar el diagnóstico. Por tanto podemos decir
también posibles en el maltrato. que la presencia de las hemorragias retinianas en un niño
La vejiga y las vías urinarias raras veces se afectan. pequeño o nos hace sospechar y nos obliga a investigar un
41

reciendo sin dejar secuelas de ningún tipo en un período

Maltrato físico
de tiempo no bien establecido, pero que puede oscilar entre
dos y tres semanas.
Como cabe la posibilidad de que el origen de estas lesio-
nes sea otro, es importante tener presentes una serie de datos
que nos pueden ayudar a la hora de realizar el diagnóstico
diferencial.
Su presencia ha sido relacionada con convulsiones, caí-
das con traumatismo craneal, accesos violentos de tos o
vómitos, etc. No debemos olvidar que todos estos pueden
ser motivos aducidos por los responsables del niño para tra-
tar de eludir las consecuencias de un diagnóstico de abuso
físico.
Los estudios realizados en niños que han tenido caídas
desde alturas inferiores a 1,20 m (desde los brazos, por esca-
FIGURA 10. Hemorragia retiniana.
leras, de la cama, etc.) demuestran que raramente presentan
hemorragias retinianas y que cuando éstas están presentes se
asocian a la presencia de una lesión intracraneal, generalmen-
maltrato o nos ayudan descartar o corroborar el diagnósti- te un hematoma epidural y, además, acostumbran a ser uni-
co (Fig. 10). laterales. La consecuencia de todo ello es clara. Por un lado
En estos casos, las hemorragias retinianas acostumbran a podemos decir que la presencia de hemorragias retinianas sin
ser bilaterales y cuando son exploradas por oftalmólogos lesión intracraneal difícilmente se puede explicar por una caída.
expertos, pueden ayudar a establecer el momento en que se Por otro lado, la presencia de hemorragias retinianas bilate-
produjeron, lo cual puede ayudar a componer el puzzle diag- rales, sobre todo si se asocian a hematoma subdural, son alta-
nóstico. Normalmente tienen una buena evolución desapa- mente sospechosas de maltrato y obligan a una investigación
42

exhaustiva. En este caso el maltrato es siempre la primera hipó- ANO Y GENITALES


Maltrato físico

tesis diagnóstica. La exploración del ano y de los genitales es obligada en


La presencia de lesiones en la retina en otras patologías todo caso de maltrato para descartar la posibilidad de un posi-
como pueden ser convulsiones o tos o vómitos es rarísima. ble abuso. La forma de realizarlo y los posibles hallazgos a este
Difícilmente se pueden asociar a este tipo de patología y, por nivel serán abordados en el apartado del abuso sexual.
tanto, su presencia en estos casos siempre obliga a una inves-
tigación exhaustiva para descartar el diagnóstico de maltra-
to. Es evidente que en algunas patologías (infecciones neona- EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
tales) y en el período de recién nacido, la presencia de estas Los exámenes complementarios tienen una doble función.
lesiones debe ser valorada muy cautelosamente ya que es fre- Por un lado servirán para descartar otras patologías y realizar
cuente encontrarlas sin que el motivo haya sido el abuso físi- el diagnóstico diferencial y por otro, pueden confirmar el diag-
co. nóstico.
Recientemente se han descrito series de niños con epi-
sodios aparentemente letales o apneas importantes en los que
la investigación ha demostrado la presencia de hemorragias ANALÍTICA
retinianas y a partir de aquí se ha llegado al diagnóstico de Es necesario descartar la posibilidad de que nos encontre-
maltrato. Creemos importante tener este hecho en cuenta e mos frente a una enfermedad que presente alteraciones a nivel
introducir esta exploración en la rutina de pruebas diagnós- de la coagulación. Por tanto será necesario conocer el núme-
ticas de estos niños. ro de plaquetas y las pruebas de coagulación.
Se han descrito otros tipos de lesiones a nivel ocular que También será necesario descartar cualquier patología que
son mucho menos frecuentes y menos importantes para el afecte al metabolismo del calcio y que pueda explicar la pre-
diagnóstico. De entre ellas, los hematomas oculares bilatera- sencia de fracturas sin un traumatismo importante.
les en forma de anteojo es una manifestación que debe hacer- Las magulladuras y lesiones repetidas a nivel muscular pue-
nos sospechar sobre todo cuando el mecanismo de produc- den manifestarse con la elevación de las CPK y las transami-
ción es poco claro. nasas, motivo por el que puede ser conveniente investigarlas.
43

Maltrato físico
TABLA VII. Evolución de las fracturas en el tiempo

Tiempo del golpe Aspecto radiológico

0-2 días Fractura, tumefacción de partes blandas


0-5 días Fragmentos visibles
10 a 14 días Presencia de callo, neoformación ósea perióstica
8 semanas Callo denso después de la fractura

PRUEBAS DE IMAGEN ras de costillas porque las características son apropiadas para
Las pruebas radiológicas están indicadas en todos aque- la valoración del parénquima pero no para el marco óseo.
llos niños en los que podamos sospechar por la clínica una Las radiografías deben incluir: pelvis, huesos largos, imá-
lesión ósea o una alteración visceral y además deben realizar- genes AP y perfil del tórax, cráneo (frente, perfil y Towne),
se sistemáticamente en todos los niños menores de dos años columna vertebral y anteroposteriores de pies y manos. No se
en los que se puede sospechar un maltrato. deben practicar, porque no son de utilidad, las radiografías
La serie esquelética es la prueba más importante, y la de que cogen el cuerpo del niño por entero.
elección, ya que nos permite descubrir las fracturas, tanto si Cuando el nivel de sospecha es muy alto puede ser acon-
son múltiples como si son únicas pero muy sugestivas de agre- sejable repetir la serie esquelética a las dos semanas, ya que
sión. Es una prueba imprescindible y de obligada realización es posible que en esta segunda exploración aparezcan imáge-
ante cualquier caso de sospecha de maltrato en un niño menor nes que no se veían en la primera. De todas maneras, en estos
de 2 años. casos puede ser más aconsejable la realización de una gam-
Es necesario tener en cuenta que se debe especificar en la magrafía siempre que se pueda hacer.
petición las partes que debe abarcar y que lo que pretende- La evolución del callo óseo sigue una cronología conoci-
mos estudiar es el marco óseo. En ocasiones tenemos una da, motivo por el que el aspecto de la radiografía nos puede
radiografía de tórax en la que es difícil encontrar las fractu- ayudar a poner fecha aproximada a la lesión (Tabla VII).
44
Maltrato físico

FIGURA 12. Hematoma subdural.

fía del esqueleto normal o una fractura que radiológicamen-


te nos hace sospechar (por su aspecto o por su mecanismo de
producción poco claro) (Fig. 11).
FIGURA 11. Gammagrafia ósea con imágenes de fracturas antiguas.
La TAC es otra exploración imprescindible para descartar
La serie esquelética era normal.
las lesiones intracraneales (Fig. 12). Cuando existe clínica neu-
rológica su indicación es clara y en muchos casos puede ser
La existencia de una serie esquelética normal no descar- esta exploración la que nos dé el primer dato para sospechar
ta la existencia de fracturas, por ello en aquellas situaciones el diagnóstico y proseguir el estudio. En aquellos casos en los
en las que la sospecha es muy elevada, aún con una serie que existe una sospecha a partir de cualquier otro dato, como,
esquelética normal es necesaria la realización de una gamma- por ejemplo, una lesión esquelética, también es obligada su
grafía ósea que nos permite descubrir fracturas no visibles realización.
radiológicamente o fracturas antiguas. Su principal indicación Podemos realizarla a pesar de que el paciente esté ines-
es, pues, la sospecha intensa de maltrato con una radiogra- table, en situación aguda y su información puede ser sufi-
45

lesiones cerebrales profundas, determinar el tiempo de evo-

Maltrato físico
lución de los acúmulos líquidos extracerebrales y permite dis-
tinguir entre hematomas subdurales crónicos y atrofia cere-
bral.
La ecografía cerebral puede permitir descubrir los hema-
tomas subdurales y tiene como ventajas la facilidad de reali-
zación y el bajo costo, pero la existencia de una ecografía nor-
mal no descarta por completo la presencia de lesiones.

SÍNDROME DEL NIÑO ZARANDEADO


Dentro del maltrato físico existe el síndrome del niño zaran-
deado que es una forma específica de maltrato. Se produce
cuando un niño pequeño, generalmente un lactante, es zaran-
deado de manera violenta y brusca. Esta sacudida provoca un
FIGURA 13. RNM con imagen cerebral residual. movimiento de vaivén a nivel del cerebro y produce la rotura
de vasos dando lugar a la aparición de hematomas subdura-
les y hemorragias retinianas. Puesto que el antecedente del
ciente para el diagnóstico de los hematomas subdurales, zarandeo suele ser desconocido y no existen otras lesiones, el
hemorragia subaracnoidea y valorar lesiones de la bóveda diagnóstico suele ser difícil de hacer. Podemos decir que la
craneal. asociación de estas dos lesiones en principio deben apoyar
La RNM puede aportar información suplementaria (Fig. este diagnóstico. En nuestra experiencia hemos tenido situa-
13). No está indicada en situaciones de inestabilidad clínica ni ciones en las que los padres explican la realización de estos
en enfermos graves, pero nos puede permitir descubrir lesio- movimientos en circunstancias especiales, como puede ser
nes antiguas y tiene mayor utilidad para la exploración de intentar reanimar a un niño que se ha atragantado o que ha
46
Maltrato físico

FIGURA 14. Síndrome del niño zarandeado.


47

presentado una apnea. Salvo en estos casos en los que el ante- hematomas subdurales asociados a hemorragias retinianas

Maltrato físico
cedente es muy claro y justificado, la sospecha diagnóstica es bilaterales. La aparición de estas lesiones requieren un brus-
de maltrato. co e intenso movimiento de vaivén de la cabeza capaz de pro-
Los maltratadores suelen aducir excusas como la caída de vocar la lesión (Fig. 14), hecho que no se produce con nin-
una sillita, de la cama o accesos violentos de tos o que se ha guna de estas maniobras. La consecuencia es que debemos
jugado con el niño lanzándolo al aire, etc. Ya hemos dicho que realizar una serie esquelética y si es necesario, una gamma-
ninguna de estas circunstancias explicaría la presencia de unos grafía para descartar otras lesiones.
salvo en aquellas situaciones en las que la intervención del
médico es imprescindible y que pueden aportar beneficios al
pequeño (Tabla VIII), es aconsejable posponer la visita, no actuar
en Urgencias y remitir al paciente a un equipo de expertos.
Siempre que nos encontremos con alguna de las situacio-

12 Abuso sexual nes que requieren la intervención urgente, es conveniente lla-


mar al juzgado y solicitar la presencia del médico forense. Los
objetivos de este requerimiento son varios. El primero, y más
importante, es el de evitar que la víctima tenga que ser explo-
rada más de una vez y así minimizamos el trauma que repre-
senta (victimización secundaria). El segundo es que, en el

E sta una patología de diagnóstico muy difícil y ade-


más es la forma de maltrato que más relaciona
al equipo asistencial con la justicia por lo que es muy
supuesto de que algunas de las pruebas tengan valor judicial,
sean recogidas y custodiadas por él. Finalmente, tras la visi-
ta nosotros elaboraremos nuestro informe médico asistencial
importante el realizar los pasos diagnósticos con sumo mientras que él elaborará el informe pericial. Es posible que
rigor y profesionalidad. El proceso de diagnóstico es gracias a su presencia y su informe evitemos acudir al juz-
el mismo pero con algunas características especiales. gado y al juicio a declarar.
En el abuso sexual es habitual que los hallazgos
físicos aporten muy poca información. En más del
85% de los casos la exploración será normal. En con- ANAMNESIS
secuencia en la mayoría de los casos el diagnóstico Los casos de abuso pueden darse en todas las edades pero
se basará en el relato del niño. Como veremos poste- en ausencia de signos clínicos claros, y estos suelen ser infre-
riormente, se requiere una técnica especial y una expe- cuentes, es casi imposible realizar el diagnóstico en los niños
riencia extensa para sacar el máximo provecho de la que no pueden explicar lo sucedido. Cuando el pequeño es
entrevista y para no errar el diagnóstico. Por tanto, capaz de explicar, de la forma que sea, lo ocurrido, la anam-
50
Abuso sexual

TABLA VIII. Situaciones que requieren intervención inmediata en TABLA IX. Principales características de la entrevista
el abuso sexual
• Lenguaje adaptado al niño
• Agresión ocurrida < 72 horas • Preguntas abiertas
• Abuso crónico con la última agresión < de 72 horas • No repetir preguntas
• Riesgo de perder pruebas • No ofrecer respuestas (verde o rojo)
• Aparición reciente de síntomas sugestivos • No hacer preguntas de sí o no
• Necesidad de instaurar tratamiento inmediato • No dudar de lo que dice el niño
• Necesidad de proteger a la víctima • Transcribir literalmente lo que dice
• Intentar conocer quién es el agresor
• Buscar complementos de vivencias (olores, sensa-
ciones, etc.)
nesis se convierte en el pilar base para el diagnóstico de abuso
sexual. En estos casos, la anamnesis debe ser realizada con
una técnica especial y tiene unas características peculiares que
deben ser tenidas en cuenta (Tabla IX). abuso haya existido y no lo podamos demostrar porque el niño
Es importante que la realice la persona más experta, ya que no lo explica. En estas situaciones no debemos olvidar que nues-
en muchos casos es la única prueba del diagnóstico. El obje- tro objetivo es la salud del niño, no el castigar al culpable, y por
tivo no es tratar de obtener por parte del niño una “confesión” tanto nos preocuparemos del estado del pequeño, tanto físico
de lo que ocurrió, sino ofrecer un espacio de tranquilidad y como psíquico, y trataremos de asegurar que nadie pueda abu-
confianza en el que el niño nos explique sus experiencias. Habi- sar de él, al menos a partir de este momento.
tualmente, cuando el niño ha vivido una situación abusiva y Debemos empezar la anamnesis intentando conocer el
se encuentra seguro, lo acaba explicando. Por lo tanto, la pri- vocabulario del niño, cómo llama a las cosas y a las personas,
mera premisa es iniciar las preguntas sin una idea preconce- cómo es capaz de expresarse, etc. Siempre hay que procurar
bida de lo ocurrido, sin la intención de tratar de demostrar algo hablar directamente con el niño sin que otras personas se
que creemos que ha ocurrido. Cabe la posibilidad de que el inmiscuyan en la conversación. Lógicamente debemos adap-
51

tarla a la edad del niño. Sólo debemos hacer caso a lo que nos momentos en que ocurría, qué otras cosas pasaban alrededor

Abuso sexual
dice el niño. Las informaciones que nos puedan dar terceras como música, olores, colores de la habitación, qué hacían otras
personas sólo deben servirnos para conocer la situación y para personas si las había cerca, etc.
aclarar algunos detalles como puede ser quién es la persona Un dato importante es el de anotar en la historia las pala-
a la que el niño se refiere. Por ejemplo, si el niño nombra “el bras literales, tal como las ha usado el niño. Debemos tener
José”, hay que saber a quien llama él el José y esto a veces en cuenta que en muchos casos, si hay un juicio y tenemos
requiere que nos lo aclare algún adulto. que declarar, puede transcurrir mucho tiempo (muchas veces
Las preguntas no deben ser directas sino que se debe abrir más de dos años) y si no lo hemos anotado no recordaremos
un marco de confianza un espacio de seguridad para que el lo que nos contó. También cabe la posibilidad de que nosotros
niño cuente, de forma espontánea, lo que ocurrió. interpretemos cosas que el niño no quiso decir. Por ejemplo,
Nunca deben realizarse preguntas en las que se ofrezca puede decirnos que su agresor es “papá”, que nosotros inter-
respuestas al niño, como, por ejemplo, era grande o pequeño, pretemos que se trata de su padre biológico y en cambio resul-
estaba dentro o fuera ya que, de hacerlo, obligamos al niño ta que está hablando de otra persona (a lo mejor el padrastro)
a responder una u otra cosa y podríamos llegar a construir a la que él tiene costumbre de llamar así.
una historia falsa, con las consecuencias que ello puede tener. Al terminar la anamnesis nosotros debemos tener ya una
De la misma manera tampoco debemos preguntar de mane- idea clara sobre si es posible o no la existencia de un abuso.
ra que la respuesta sólo pueda ser sí o no. Actuar así, dirigien- Numerosos estudios han demostrado, en contra de lo que
do la historia clínica de forma tan directa, puede producir gran- mucha gente cree, que los niños pequeños son capaces de
des equivocaciones. Tampoco es recomendable la repetición mentir y que, en numerosas ocasiones, los adultos no somos
de preguntas, ya que ello puede dar lugar bien a contradiccio- capaces detectarlo. Por tanto, uno de los problemas que se nos
nes bien a que el niño fije las respuestas y acabe repitiéndo- presentan una vez obtenido el relato del niño es saber si real-
las de forma automática, con lo cual se convierten en difícil- mente es cierto no. Por lo general, éste es un trabajo que no
mente creíbles. debe realizar el pediatra y que hay que dejar en manos de espe-
Es importante durante la realización de la anamnesis bus- cialistas en el campo de la psicología. La importancia de dar
car detalles que la hagan creíbles. Lugares donde ocurría, crédito o no a la historia es de una importancia crucial, sobre
52

todo a nivel judicial, ya que suele ser la única prueba y sobre que el narrador ha experimentado directamente, que ha vivi-
Abuso sexual

ella hay que basar todas las decisiones. do. Con ello se quiere decir que un relato puede ser válido aun-
No existe forma alguna de tener una certeza del 100% a que todo lo que incluye puede no haber ocurrido exactamen-
la hora de creer o no lo que el niño nos cuenta. Justamente te como se describe, o que contenga indefiniciones o ausencia
por lo difícil que es y la enorme variabilidad personal a la hora de detalles.
de la valoración, se han intentado elaborar escalas, protoco- El SVA se fundamenta en tres pilares importantes. El pri-
los y cuestionarios que permitan conseguir una valoración mero es la entrevista que, como se ha dicho, debe cumplir unas
lo más objetiva posible del relato. características, debe ser realizada en condiciones correctas, no
La dificultad de saber si el relato es cierto se basa en algu- debe estar contaminada y debe poder ser valorada poste-
nas evidencias conocidas. La primera es que los niños son capa- riormente. Hay que tener en cuenta que todo el análisis de
ces de mentir. La clásica afirmación de que, en relación a un validez estará basado en ella. El segundo es la aplicación del
abuso, el niño nunca miente es errónea. Además, está demos- protocolo de Análisis del Contenido Basado en Criterios (Cri-
trado que en muchas ocasiones el adulto, el profesional, es teria-Based Content Analysis-CBCA). Consiste en una lista de
incapaz de descubrir y reconocer esta mentira. La segunda criterios que analizan la realidad y el contenido de la entre-
es que el entrevistador puede ser sugestionable y, por tanto, vista. La presencia de estos criterios en el relato es un indi-
cometer errores de valoración. Todo esto unido a la importan- cador de la validez de la misma. Evidentemente no se trata de
cia de la entrevista, que puede ser la única prueba de lo ocu- una escala infalible, pero sí que añade criterios objetivos a la
rrido, ha motivado el interés en buscar elementos que ayuden interpretación de lo explicado por la víctima. Finalmente se
a realizar una valoración del relato lo más objetiva posible. aplica un listado de criterios de validez que sirven para valo-
Para ello se han descrito diferentes escalas de valoración, entre rar que la entrevista ha estado bien hecha, que el desarrollo
las que encontramos la conocida como Evaluación de la Vali- cognitivo y lingüístico del niño sea el adecuado y que no exis-
dez de las Declaraciones (State Validity Assesment o SVA). A tan contradicciones importantes entre la declaración y las evi-
modo de ejemplo comentaremos brevemente en qué se basa. dencias externas.
El primer comentario que se debe hacer es que cuando se A pesar de la aplicación de escalas, como la citada u otras,
habla de validez se está diciendo que el relato se basa en hechos nunca tendremos la certeza absoluta sobre la veracidad de
53

lo explicado y ayudar así a tomar la decisión lo más correcta

Abuso sexual
posible. Se trata de intentar obtener la máxima objetividad, el
disminuir en lo posible el error.

EXPLORACIÓN FÍSICA
La exploración de los genitales y del ano puede ser trau-
mática para muchos niños y niñas, motivo por el que se debe
actuar con mucha precaución y tacto. Algunos autores han
intentado prevenir las consecuencias derivadas de la explora-
ción física (ansiedad, confusión, malestar, etc.), sobre todo
cuando es instrumentalizada (colposcopio, etc.) mediante infor-
mación previa con películas o verbal o incluso con folletos. La FIGURA 15. Posición de rana.
aportación de la exploración física al diagnóstico no suele ser
muy importante ya que en muchos casos no hallamos ningu-
na alteración, pero cuando la encontramos, su contundencia llas dejando al descubierto los genitales externos (Fig. 15).
puede ser definitiva. Luego con una ligera tracción separamos los labios y pode-
Los genitales masculinos suelen aportar muy poca infor- mos realizar la exploración. En las niñas pequeñas y siempre
mación salvo que nos encontremos con heridas o señales de que sea posible es bueno realizar esta exploración en el pro-
mordeduras. pio regazo de la madre. En algunos casos, la tracción puede
La exploración de los genitales femeninos requiere en pri- hacerse con los dedos obteniéndose igualmente un buen resul-
mer lugar describir la posición en la que se hace, ya que su tado aunque es importante reseñar cómo se ha hecho. Algu-
aspecto puede variar en relación con ella. nas niñas pueden ser exploradas situándolas en posición de
Habitualmente exploramos a las niñas en la llamada posi- genuflexión y explorando los genitales por detrás (Fig. 16).
ción de rana en la que la niña junta los pies y separa las rodi- Salvo en los casos en los que es imprescindible, y esto suele
54
Abuso sexual

FIGURA 16. Posición en genuflexión.

ocurrir en las niñas mayores, no deben utilizarse las perne- tra la lesión. De esta manera es fácil localizarlas anatómica-
ras que pueden ser muy traumáticas para la niña. mente.
Recientemente se ha publicado un estudio comparativo Las lesiones que podemos encontrar son variables y sobre
en el que se demuestra que existen algunas variaciones en todo tienen diferente valor. Algunas pueden aparecer en niñas
la exploración según la técnica utilizada y que, posiblemente, abusadas pero también en niñas en las que no hay ninguna
la posición genupectoral es la que nos aporta más informa- sospecha de abuso. Las clasificamos como lesiones compati-
ción. bles de abuso. Un ejemplo, quizás el más frecuente de todos,
Es imprescindible estar familiarizado con la imagen de es la presencia de una vulvovaginitis inespecífica. Otras pue-
los genitales y saber reconocer cada una de las estructuras den ser poco frecuentes en niñas no abusadas y frecuentes en
normales (Fig. 17). Para una correcta localización anatómi- niñas abusadas pero no nos permiten asegurar de forma obje-
ca de las lesiones, cuando las hay, utilizamos las agujas del tiva, y sin ninguna duda, que ha existido un abuso. Las clasi-
reloj de manera que es como si situásemos un reloj imagi- ficamos como sugestivas de abuso. Entre éstas encontramos
nario delante de la vulva, marcando las 12 donde se locali- las escotaduras, la asimetría del himen, la apertura exagera-
za el clítoris y a partir de ahí señalamos a qué nivel se encuen- da del himen, etc. Finalmente existen las lesiones que nos per-
55

Es recomendable, siempre que sea posible, realizar foto-

Abuso sexual
grafías de los hallazgos clínicos.
A nivel anal, los hallazgos clínicos se clasifican de la misma
manera que para los genitales de manera que podrán ser com-
patibles, sugestivos o seguros, a parte, como es lógico, de la
H D exploración normal.
G La exploración anal se suele hacer con el niño coloca-
C
F
do en decúbito lateral, con las piernas semiflexionadas sobre
E B la barriga y separando suavemente con ambas manos las nal-
A gas, de manera que nos permita valorar el aspecto del esfín-
ter anal y su tono.
Al igual que hacíamos en el caso de la exploración genital
FIGURA 17. Anatomía normal de los genitales femeninos (A: Ano; de las niñas, situamos las lesiones siguiendo las agujas del
B: Fosa navicular; C: Himen; D: Clitoris; E: Orificio vagi- reloj teniendo en cuenta que las doce estaría situada en la
nal; F: Orificio uretral; G: Labio menor; H: Labio mayor). parte superior del ano, junto al periné.
Habitualmente el aspecto del esfínter es radial con una
serie de pliegues que se juntan en el orificio anal. Son sín-
tomas sugestivos la alteración de los pliegues, bien sea por-
miten asegurar sin ninguna duda que ha existido un contac- que están engrosados o porque están alisados, la presencia
to o penetración (aunque no podremos asegurar con qué). Las de fisuras, sobre todo si son profundas, la dilatación anal y
clasificamos como de contacto sexual seguro. Entre éstas se la pérdida de la estructura radial normal. El tono del esfín-
encuentra exclusivamente la rotura himeneal. Salvo en este ter se puede explorar separando las nalgas con las manos,
último caso en el que la exploración física nos permite hacer manteniendo durante unos segundos esta separación y com-
el diagnóstico, en los demás la exploración deberá unirse a probando cómo el esfínter se abre por si solo indicando una
la anamnesis. pérdida del tono. Es un dato que sólo tiene valor si el recto
56

se encuentra vacío, es decir, no contiene heces. Éste es un Muchos niños tienen miedo de que el abuso haya podi-
Abuso sexual

signo que puede desaparecer cuando el abuso termina y que do dejar en ellos secuelas irreversibles de tipo físico y por ello
se desconoce con exactitud cuánto tiempo puede durar. es muy importante que una vez terminada la exploración, siem-
En nuestra experiencia hemos podido observarlo incluso pre que la edad del pequeño lo permita, le transmitamos segu-
pasado un mes de la última agresión. El único síntoma que ridad y confianza de que todo está normal.
nos permite asegurar que ha habido una penetración es la
presencia de desgarros anales. Se trata de un hallazgo suma-
mente raro, por lo que podemos asegurar que la explora- EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
ción anal en pocos casos nos permite asegurar la existencia Una de las consecuencias más temidas tras una agresión
de un abuso. sexual es la posibilidad de un contagio de alguna infección. De
En algunos niños, el motivo de consulta y el único hallaz- una forma global, la incidencia de ETS después de una agre-
go exploratorio es la presencia de condilomas acuminados. sión sexual oscila alrededor del 5%. Sin embargo, cuando con-
Los condilomas acuminados son considerados como una enfer- curren ciertas circunstancias el riesgo no es despreciable ya
medad de transmisión sexual, aunque no es la única vía de que oscila entre el 15% y el 25% para algunos agentes (N.
contagio. Es por ello que todo niño que presenta este tipo gonorrhoeae, 2-13%; T. vaginalis, 2-12%; C. tracomatis, 1-5%).
de lesiones debe ser estudiado para descartar este posible diag- También cabe la posibilidad de contagio de virus como el de la
nóstico. hepatitis B y C, o el del papiloma humano. El contagio del HIV
La confirmación etiológica por el laboratorio tanto si se es bajo. En relaciones consentidas oscila entre el 0,1-0,2% por
trata de un herpes simple, sea del tipo I o del tipo II, o del virus vía vaginal y 0,5-3% por vía anal. Por vía oral es más bajo.
del papiloma humano, no permite por sí solo establecer el Teniendo en cuenta esto, la búsqueda de infecciones no
diagnóstico ya que en cualquiera de los casos cabe la posibi- debe ser indiscriminada y no está recomendada en cualquier
lidad del contagio por vía no sexual a través de fómites. De agresión. En realidad debería limitarse a aquellas situaciones
todas maneras, la aparición de condilomas en niños por enci- que contienen un riesgo y que podríamos resumir en:
ma de los dos años obliga a plantear la posibilidad de abuso • Penetración o tentativa de penetración con el pene, sea
y a estudiarlo. cual sea la vía (ano, vagina o boca).
57

Abuso sexual
TABLA X. Valor diagnóstico de las ETS

ETS confirmada Diagnóstico de abuso sexual

Gonococia (no perinatal) Seguro


Sífilis (no perinatal) Seguro
Infección por HIV (no perinatal ni transfusión) Seguro
Chlamydia trachomatis Seguro
Condiloma acuminado Sospechoso
Trichomonas vaginalis Sospechoso
Herpes genital Sospechoso

• Contacto con fluidos corporales (semen, sangre u otros) cial. En algunos casos las pruebas tienen la doble utilidad, ya
del agresor con una mucosa o piel no intacta (o que des- que la presencia de algunas infecciones permiten asegurar la
conozcamos su integridad) de la víctima. existencia de un contacto sexual (Tabla X). La investigación se
• Mordedura tanto si es del agresor a la víctima como de la realizará mediante el cultivo y/o frotis vaginal (Neisseriae gonor-
víctima al agresor. rhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis) o inves-
• Síntomas en la víctima sugestivos de ETS. tigaciones serológicas (hepatitis B, hepatitis C, HIV, sífilis).
• Los padres nos lo piden.
Los exámenes complementarios, de la misma manera que
la exploración, suelen aportar poca información aunque cuan- SEROLOGÍAS
do lo hacen puede ser definitiva. Tienen básicamente dos tipos Es importante tomar una muestra serológica basal fren-
de utilidad. Por un lado son necesarios para la prevención y te a virus de la hepatitis, HIV y frente a la sífilis, que deberá
tratamiento de enfermedades y por otro lado tienen valor judi- repetirse en los controles posteriores.
58

CULTIVOS
Abuso sexual

TABLA XI. Seguimiento después de una agresión sexual


Es imprescindible cultivar todas las secreciones que apa-
A las dos semanas: rezcan y que sean susceptibles de cultivo y se recomienda
• Si no ha recibido antibióticos, valorar el repetir cul- hacerlo, aunque la historia apunte a que no ha habido abuso
tivos
en alguno de los sitios, tanto a nivel anal como vaginal, sin
• Si ha recibido tratamiento y se hicieron cultivos, valo-
rar clínicamente olvidar en muchos casos la boca. Los resultados deben ser
valorados de distinta manera. La presencia de ciertos gérme-
Entre 4 y 6 semanas: nes nos permite asegurar la existencia de un contacto sexual
• Analítica de sangre para RPR ya que es imposible el contagio por otra vía que no sea la
A las 12 semanas: sexual. Entre éstos tenemos N. Gonorrhoae y Treponema palli-
• Serología HVB y HIV dum. En otros aunque la vía de contagio no es exclusiva por
vía genital, su presencia es muy sugestiva de contacto sexual
A los 6 meses:
(Tabla X). En otros casos, la mayoría, encontramos gérme-
• Serología HIV
nes que no poseen ningún significado en el diagnóstico de
abuso.

En esta primera muestra de sangre es conveniente incluir


un hemograma y unas pruebas de función renal y de función MUESTRAS DE FLUIDOS CORPORALES
hepática por si se requiere instaurar tratamiento antirretrovi- La búsqueda de semen es muy importante ya que su pre-
ral. sencia es definitiva para el diagnóstico y también porque es
Hay que pautar controles posteriores a las 6 semanas, 3 una prueba judicial de extraordinaria importancia.
meses y 6 meses, controles que servirán para hacer el segui- Para su recogida, siempre que no evidenciemos su presen-
miento de las serologías, del tratamiento e incluso para la cia, se recomienda la realización de lavados vaginales o anales
vacunación frente a la hepatitis B en los casos en que es nece- con suero fisiológico. Para ello se introducen tanto a nivel anal
sario aplicarla (Tabla XI). como vaginal 10 cc de suero que luego se aspiran y recogen.
59

La determinación del ADN debe ser realizada en laboratorios

Abuso sexual
TABLA XII. Abuso sexual. Prevención de ETS
especializados y por tanto es obligado remitirles la muestra.
Ceftriaxona:
• 125 mg/dosis única

INDICACIONES DE PROFILAXIS Metronidazol:


Tras la agresión, en aquellos casos de riesgo elevado en los • 2 g, vía oral, dosis única (en menores de 7 años
15 mg/kg, cada 8 horas vía oral)
que hemos tomado muestras, está indicado el recomendar una
pauta de tratamiento profiláctico frente a N. gonorrhoeae, C. Azitromicina:
trachomatis y T. vaginalis la combinación de azitromicina, cef- • 20 mg/kg dosis única oral con un máximo de 1
gramo
triaxona y metrodinazol, tal como se indica en la Tabla XII, es
suficiente.
La profilaxis frente al HIV es discutible ya que los antirre-
trovirales tienen elevados efectos secundarios y puede ser TRATAMIENTO ANTICONCEPTIVO
mayor el riesgo de ellos que los beneficios del tratamiento. En las situaciones en las que existe un riesgo de emba-
Por tanto, en estos casos hay que valorar mucho el riesgo razo hay que proponer la administración de tratamiento
(agresores múltiples, lesión traumática en la penetración, anticonceptivo por si lo desean utilizar. Aunque su eficacia
agresor VIH+, penetración anal, mordedura del agresor a la es máxima en las primeras 12 horas, puede utilizarse hasta
victima o viceversa, etc.) y actuar de forma individualizada. el quinto día si no hay contraindicaciones absolutas. La
Es recomendable la consulta con el especialista para indi- administración de estrógenos a altas dosis es suficiente,
car su inicio y los fármacos a utilizar. En cualquier caso hay pero también en este caso se recomienda la consulta con
que tener en cuenta la urgencia ya que la eficacia de esta pro- el especialista.
filaxis desaparece pasadas las 72 horas y es tanto más útil La medicación que utilizamos en estos casos es conside-
cuanto antes la iniciemos. En situaciones de este tipo es nece- rada como un abortivo. Este es un dato que debe ser tenido
sario tener muy presentes las peticiones y preocupaciones de en cuenta e informado para que, quien deba, tome la decisión
los padres. según su criterio.
60

SEGUIMIENTO Y TRATAMIENTO PSICOLÓGICO Este es un elemento que se debe de tener en cuenta sobre
Abuso sexual

El abuso sexual acostumbra a comportar consecuencias todo en las situaciones de urgencia. En estos casos, si hemos
psicológicas tanto por el hecho en sí mismo como por todas contactado con el médico forense, él será quien se haga cargo
las consecuencias que se derivan. Por ello es de sumo inte- de las pruebas.
rés que todos estos niños sean valorados posteriormente por Si el médico forense no está presente y hemos recogido
un psicólogo. El será quien, tras la valoración del pequeño, alguna muestra con valor judicial, nuestra obligación es vigi-
decidirá si lo requiere, el seguimiento y el tratamiento. larla, custodiarla hasta que la entreguemos. Tenemos que poder
En los casos en los que tiene lugar un juicio, el apoyo psi- asegurar que nadie ha podido cambiar o adulterar lo que hemos
cológico a la víctima, cuando éste se acerca, acostumbra a ser recogido.
necesario para minimizar el trauma que representa revivir los En el momento de la entrega a la autoridad judicial corres-
hechos, la declaración y todo lo que rodea al propio juicio. pondiente tenemos que hacerlo acompañándola de una cer-
tificación en el que aseveremos que la muestra corresponde
al paciente, que nosotros la hemos recogido y que la hemos
CADENA DE CUSTODIA mantenido bajo nuestra custodia hasta entregarla.
En todas aquellas situaciones en las que las pruebas reco- El no tener en cuenta este punto puede hacer que la prue-
gidas pueden tener un valor judicial es imprescindible man- ba sea invalidada, que carezca de valor y utilidad en el jui-
tener la cadena de custodia. cio.
ban síntomas y enfermedades inexistentes emulando al barón
de Münchausen, personaje que inventaba historias y aventu-
ras falsas.
En el año 1977, Meadow describió casos de enfermedades
inexistentes o inventadas por los padres o personas de los que
Síndrome de Münchausen
13 por poderes
el niño depende, y lo calificó como síndrome de Münchausen
por poderes. Las principales características del cuadro consis-
tían en:
• La enfermedad del niño es producida o falsificada por los
padres o aquellos que ocupan su lugar (loco parentis).
• Visitas repetidas a los hospitales para diagnóstico o tra-

E l síndrome de Münchausen por poderes es una rara


forma de maltrato, de diagnóstico sumamente
complicado, en el que intervienen tres elementos bási-
tamiento provocando como consecuencia múltiples prue-
bas diagnósticas y tratamientos muchas veces agresivos.
• Los padres dicen desconocer el origen de la enfermedad.
cos: el perpetrador, la víctima, es decir el niño, y, de • Los síntomas y signos desaparecen cuando se separa al
manera involuntaria, el equipo sanitario. niño de los padres.
Mediante su actitud, el perpetrador hace que el En 1987, Rosenberg diferenció la situación en la que el
equipo médico actúe en contra del principio, ya citado perpetrador simula, exagera, inventa síntomas de aquella en
por Hipocrátes, de “primum non nocere” y consigue que la que los provoca, los produce directamente.
se practiquen gran cantidad de pruebas y tratamien- Debido a que en la práctica clínica existen situaciones en
tos, llegando incluso a intervenciones quirúrgicas, inne- las que no se cumplen con exactitud los criterios iniciales pero
cesarios para el niño y convirtiendo de esta manera al en las que las consecuencias para el niño son malas e inter-
equipo sanitario como el efector del maltrato. vienen igualmente los tres elementos, niño, perpetrador y
El síndrome de Münchausen fue descrito ya en médicos, se ha llevado a cabo una actualización conceptual
1951 por Asher en pacientes adultos que presenta- en la que se distingue:
62

Falsificación de un proceso pediátrico • Padres que exageran los hándicaps o enfermedades rea-
Síndrome de Münchausen por poderes

Situación en la que se elaboran enfermedades de mane- les de sus hijos para obtener beneficios en las prestacio-
ras muy diferentes, que muchas veces nos encontramos en las nes económicas, apoyos sociales, etc.
consultas pediátricas pero con intenciones diferentes a las del
síndrome de Münchausen por poderes. En estos casos no exis- Desorden facticio por poderes
te casi nunca daño infligido al niño. Existen diferentes formas Corresponde más a lo que se conoce como síndrome de
de manifestación de este cuadro: Münchausen por poderes y que se aplica a aquellas circunstan-
• Síndrome de la mascarada, en el que se evita que el niño cias en las que se han causado los daños al niño, sobre todo
desarrolle una vida normal, sobre todo que acuda a la para satisfacer sus intereses psicológicos. Actualmente, el manual
escuela, de forma prolongada y repetida, bajo el pretexto DSM-IV-TR denomina a esta situación como desorden facticio
de que está enfermo, para de esta manera retenerlo en por poderes. La ASPSAC (American Profesional Society on the
casa. En estos casos no se acostumbra a acudir mucho al Abuse Children) la define como pediatric condition falsification
médico y el niño no es sometido a muchas pruebas. y dice que corresponde a la producción o simulación inten-
• El “buscador de ayuda”, representado por padres muy ansio- cionada de signos o síntomas físicos o psicológicos en otra per-
sos que creen que su hijo no está bien atendido y no cesan sona que depende del perpetrador, con la intención de que jue-
hasta que encuentran una atención que creen necesitar. gue, indirectamente, el papel de enfermo (Tabla XIII).
• Aquellos que van al médico como quien va de compras Como ya se ha dicho es una patología de enormes dificul-
(Doctor shopping) acudiendo a muchos médicos sin nece- tades diagnósticas y por ello es difícil precisar su real inciden-
sitarlos. Es una forma exagerada de consumismo sanita- cia. Se disponen de datos que hablan de que cada año en EE.UU.
rio. hay 600 casos de intoxicaciones no accidentales. Algunos estu-
• Los que alegan síntomas o los crean para obtener benefi- dios prospectivos, puntuales, hablan de una incidencia de
cios. Esto es frecuente en situaciones de divorcio o sepa- 2,8/100.000 niños. La mayoría de los niños son menores de
ración dificultosa en los que se relatan, por ejemplo, abu- tres años y un 75% de los casos se producen y diagnostican
sos sexuales o maltrato para evitar las visitas con el otro en los hospitales. Estos pequeños sufren ingresos hospitala-
ex cónyuge. rios largos (superiores a un mes) y hasta que se consigue rea-
63

ponder a este cuadro clínico. Por lo general se presentan como

Síndrome de Münchausen por poderes


TABLA XIII. Características del síndrome de Münchausen por pode-
res casos aislados pero se han descrito situaciones en los que
varios hermanos han fallecido. Evidentemente estos casos en
• Los padres aparecen como muy colaboradores con serie son de una extrema gravedad. Las principales causas
los profesionales de la salud de muerte son las intoxicaciones y las sofocaciones.
• El niño visita con frecuencia al médico y requiere en Un dato a tener presente es que un elevadísimo porcen-
muchos casos procedimientos diagnósticos taje de veces la madre es quien causa la patología. Los sín-
• Los padres tienen conocimientos médicos, están tomas aparecen cuando ella está y desaparecen en su ausen-
ansiosos por ayudar y no parecen exageradamente cia. Es una persona que mantiene una actitud casi siempre
preocupados colaboradora con el equipo médico e incluso le anima a rea-
• El niño está aparentemente bien lizar pruebas y estudios. La situación clínica del niño, incluso
la posible gravedad de la enfermedad parece preocuparle muy
• El niño es visitado por muchos médicos y ninguno
poco. Acostumbran a ser madres que no trabajan y si tienen
consigue conocer la causa del padecimiento
una profesión, ésta suele relacionarse con niños (educadora
• El cuadro clínico mejora cuando el niño ingresa infantil, auxiliar de clínica, enfermera, trabajadora social, etc.).
En aquellos casos en que se ha estudiado a estas madres se
ha podido comprobar una elevada incidencia de anteceden-
lizar el diagnóstico transcurre mucho tiempo, varios meses. tes de maltrato o de violencia, accidentes frecuentes o viven-
Se han descrito algunos casos de adolescentes que han inven- cias dolorosas. Curiosamente, la figura paterna acostumbra a
tado y fabricado síntomas sin la participación paterna, aun- estar ausente o con escasa presencia y sobre todo carece de
que son pocos. importancia, no interviene. Sin embargo, en los pocos casos
La mortalidad es elevada, entre un 15% y un 22% (aun- en los que el perpetrador es el padre la gravedad es máxima
que estas cifras sufren grandes variaciones), y es posible que y la mortalidad elevada.
sea más elevada si tenemos en cuenta que niños fallecidos Las posibles manifestaciones clínicas son muy numerosas
con el diagnóstico de muerte súbita o similar pueden corres- y dispares, pero entre las más habituales encontramos las hemo-
64
Síndrome de Münchausen por poderes

TABLA XIV. Formas más comunes de presentación clínica

Manifestaciones clínicas Hechos perpetrados

Fiebre • Falsifica la temperatura


• Manipula el termómetro
• La inventa

Hemorragias • Mezcla su sangre con la orina, vómitos, heces, etc.


Hemoptisis, hematuria, • Manipula las vías, los catéteres
Hematoquecia, epistaxis • Administra anticoagulantes

Signos neurológicos • Administra sedantes, insulina, sal, antiepilépticos, etc.


Sedación, coma, convulsiones, • Inventa los síntomas
Trastornos de la marcha • Sofoca al niño

Apnea • Sofocación manual


• Intoxicación
• Invención del síntoma

Gastrointestinales • Administración de eméticos, laxantes u otros fármacos


Diarrea, vómitos o ambos

Rash • Aplicación de cáusticos, tintes, irritantes


• Administración de fármacos

rragias localizadas en lugares diferentes, convulsiones, trastor- Las formas clínicas en las que se provoca la enfermedad
nos de conciencia y apneas. Las convulsiones y las apneas son son las más graves y pueden conducir a la muerte. Algunas de
vistas únicamente por el perpetrador. las enfermedades inducidas son:
65

• Administrar medicaciones como ipecacuana para inducir enfermedad desconocida por todo el equipo médico. La ana-

Síndrome de Münchausen por poderes


el vómito, o sustancias para producir diarrea. lítica de estos niños se suele describir como “caos bioquími-
• Provocar convulsiones o apneas por sofocación, o reac- co”. Desde el momento en que se sospecha esta posibilidad
ción vagal apretando el seno carotídeo. diagnóstica hay que formar un equipo multidisciplinar que
• Inducir el coma mediante la administración de drogas. valore el peligro en que se encuentra el niño y las medidas a
• Simulación de erupciones cutáneas con pinturas. tomar. Dado que en muchas ocasiones estos pacientes cam-
• Intoxicación por Na añadiendo sal en las comidas o bibe- bian de equipo asistencial, de hospital, se trasladan de un cen-
rones. tro a otro para esquivar las sospechas es importante también
• Infección de heridas con saliva, tierra o heces. hacer que la vigilancia llegue a ámbitos más extensos. Los
• Invención de síntomas psiquiátricos. registros unificados en los que se puede consultar si otro hos-
El diagnóstico es difícil por las numerosas y diferentes pital u otro equipo médico ha tenido una sospecha parecida
manifestaciones que aparecen (Tabla XIV). Debemos sospe- a la nuestra son muy importantes en estas situaciones. La con-
charlo siempre que la clínica o la analítica carezcan de lógica, firmación diagnóstica obligará a establecer medidas de pro-
de correspondencia con los síntomas o se atribuyan a una tección para el pequeño.
dado reflejada nuestra actuación y nuestras razones para lle-
gar a uno u otro diagnóstico. Nuestra posterior intervención
en el juicio, si debemos acudir a él, se hará en base a lo escri-
to. Aunque con algunas pequeñas diferencias que deben ser
tenidas en cuenta, el informe no es más que una epicrítica en
¿Qué hacer después del
14 diagnóstico?
la que resumiremos toda nuestra actuación clínica.
A diferencia de otros informes médicos o epicríticas, el
informe que realizamos en los casos de maltrato va dirigido a
muchas personas que no trabajan en el ámbito de la Medici-
na o de la Sanidad y por tanto, el lenguaje que utilicemos debe
ser inteligible para ellos. Debemos evitar, en lo posible, la ter-
INFORME MÉDICO minología médica complicada o en caso de usarla, es conve-

L a realización del informe médico es uno de los


momentos más importantes de nuestra interven-
ción. Sin él ninguna de las decisiones o medidas para
niente explicar de otra manera su significado. Hay que tener
en cuenta que seremos llamados para clarificar todo aquello
que no se entienda y, por tanto, es bueno dejarlo claro desde
proteger al niño, para solucionar el problema o para el primer momento.
la aplicación de las medidas judiciales que correspon- Los medios judiciales han de basarse sobre hechos pro-
dan, se podrán iniciar. Es pues un punto final a nues- bados y por tanto las opiniones o las impresiones no les son
tro trabajo, pero también el punto de inicio de todo lo útiles. Nuestro informe debe evitarlos y reflejar únicamente
que va a suceder a partir de este momento y no pode- los hechos comprobados por nosotros y los razonamientos
mos olvidar que muchas de las cosas que le van a pasar científicos utilizados. Por ejemplo, hay que evitar dar como
al niño van a depender de él y de su contenido. cierta una información que nos ha dado una tercera perso-
Se trata de un documento que quedará escrito, na. Así, si una madre nos da una información y creemos que
que será analizado minuciosamente por abogados, ésta debe reflejarse en el informe pondremos “según nos
jueces, fiscales, otros peritos, etc. en el que habrá que- cuenta la madre, el niño ha dicho…” y evitaremos decir “el
68

niño ha dicho…”. En cambio, si el propio niño nos lo ha dicho


¿Qué hacer después del diagnóstico?

TABLA XV. Características/contenido del informe final


a nosotros, sí que podremos escribirlo así. En estos casos es
recomendable entrecomillar las palabras utilizadas por el pro- Contenido
pio niño y, si es posible, que éstas sean textuales. Es conve- • Datos de filiación
niente que estas mismas palabras consten de igual manera • Quién acompaña al niño
en la historia clínica. • Dónde han ocurrido los hechos
Un error que podemos cometer es el de realizar informes • Motivo de consulta
parciales. La presión de los abogados, de la propia familia e • Datos de la anamnesis
incluso de la policía y otros cuerpos de seguridad, hace que • Datos de la exploración
en ocasiones hagamos informes previos, cuando aún no hemos • Datos de los exámenes complementarios
terminado el estudio. Puede ocurrir que la primera impre- • Razonamiento diagnóstico
sión no acabe coincidiendo plenamente con el diagnóstico • Conclusión final
• Medidas adoptadas
final y que nuestro primer escrito, a pesar de haber hecho
constar que era provisional, haya sido utilizado para tomar Características
ciertas medidas y ello puede acarrearnos problemas ya que • Lenguaje claro (no médico)
nos costará justificarlo. No debemos olvidar que muchas veces • Objetivo
la visita médica es utilizada para enfrentarse, discutir, fasti- • Sin comentarios personales
diar, querellarse contra otra persona. Esto es especialmente • Sin datos de terceras personas
importante en los casos de separaciones no amistosas en los • Muy razonado
que los niños y las denuncias sirven para obtener ventajas o
simplemente para fastidiar al contrincante.
La consecuencia de todo ello es que, por un lado, estamos muy razonado, con lenguaje que pueda ser entendido por per-
obligados, por el bien del niño y por otro, por la propia ley, a sonal no médico y que debe ser emitido cuando ya hemos ase-
emitir un informe que debe reunir una serie de característi- gurado y completado el diagnóstico o en el momento en que
cas: ser muy objetivo, no incluir impresiones u opiniones, estar pensemos que el niño necesita protección.
69

El contenido del informe debe constar de algunos pun- medidas adoptadas hasta el momento, si es que hemos

¿Qué hacer después del diagnóstico?


tos imprescindibles. Los datos de filiación (nombre, edad, sexo, tomado alguna.
domicilio) tienen que incluir siempre el lugar donde supues- En los casos de diagnóstico de maltrato o de sospecha, los
tamente ocurrieron los hechos (Tabla XV). informes deben ser remitidos al Juzgado de Guardia, a la Fis-
Seguidamente haremos constar el motivo de consulta, calía de Menores y a los Servicios Sociales de la Comunidad
quién acompaña al niño y el proceso de diagnóstico que Autónoma que corresponda. La urgencia en mandar el infor-
seguimos. Conviene que en la historia clínica quede cons- me viene determinada por la necesidad de proteger al niño.
tancia de cuáles son los datos que nosotros recogemos espe- No debemos olvidar que nuestro trabajo no termina hasta ase-
cíficamente (entrecomillado y literal si es posible), los de gurarnos que el maltrato no se va a volver a producir, es decir,
exploración comprobados por nosotros y los exámenes com- hasta que aseguremos la protección.
plementarios solicitados. A partir de ahí es recomendable En todo este apartado hemos hecho referencia a aquel
incluir el diagnóstico diferencial. Por ejemplo, en un caso que informe que se deriva de nuestra intervención médica, que es
tiene los hematomas como signo guía, hay que descartar la situación en la que nos encontramos con más frecuencia.
la presencia de coagulopatías o en un caso con fracturas la Cuando actuamos como peritos por solicitud de una de las
existencia de distrofias óseas u otras patologías que cursen partes o del propio juez, el informe debe tener unas caracte-
con fracturas patológicas. Finalmente haremos constar cuál rísticas algo diferentes. Para su elaboración recomendamos
es nuestra conclusión, en qué la basamos y cuáles son las recurrir a la bibliografía relativa a esta situación.
diferencial, etc., igual que haríamos ante cualquier enferme-
dad. Es imposible que sea un experto en el tema, como es impo-
sible que sea un experto en cada una de las posibles enferme-
dades de los niños, pero tiene que tener una formación general
que le permita enfocar y dirigir el proceso de diagnóstico y
Papel del pediatra
15 en el maltrato infantil
debe conocer sus consecuencias.
Para poder llegar al diagnóstico de una patología es impres-
cindible tenerla presente, pensar en ella y ponerla en el listado
de posibles diagnósticos. Si ante una fractura de un hueso largo
de un lactante no nos planteamos la posibilidad de un mal-
trato, no nos preguntamos ¿pudo no ser accidental? y no bus-
DETECCIÓN camos otras manifestaciones, jamás haremos el diagnóstico y

E l pediatra es sin ningún tipo de dudas uno de los


profesionales, por no decir el profesional, mejor
situado para intervenir en el maltrato infantil. Ade-
las consecuencias para el pequeño pueden ser muy graves.
Durante nuestra intervención debemos ser muy profe-
sionales, tomar la distancia necesaria, no tomar partido ni juz-
más, por tratarse de un problema de salud infantil gar, ser muy objetivos y discretos. Tenemos que ser conscien-
es su obligación prestarle la atención adecuada y tener tes de que aún habiendo hecho el diagnóstico, el tratamiento
los conocimientos necesarios, como ocurre en cual- definitivo, es decir, la protección del niño, que no depende de
quier otra patología. nosotros, algunas veces no se puede aplicar o no se aplica. Esto
La primera de sus funciones consiste en la detec- pasa también en otras patologías como, por ejemplo, en un
ción y diagnóstico de las situaciones de maltrato. tumor maligno que podemos diagnosticar a la perfección pero
Como es sabido “nadie ve aquello que no conoce” y a lo mejor no podemos curar. Este hecho no debe desanimar-
por tanto es nuestro deber el conocer esta patología, nos ni permitir que relajemos nuestra vigilancia. Nunca debe-
sus síntomas, sus manifestaciones a cualquier nivel, mos olvidar la necesidad de pedir ayuda y de trabajar en equi-
los pasos del proceso de diagnóstico, el diagnóstico po muchas veces con profesionales no médicos.
72

Algunos autores, como Block y Palusci defienden la nece- los equipos de salud. Su existencia no debería nunca sustituir
Papel del pediatra en el maltrato infantil

sidad de una subespecialización de algunos pediatras en el la labor cotidiana del pediatra o del equipo sanitario en gene-
tema. Las razones que aducen para ello son, por un lado, la ral, sino sólo servirle de apoyo cuando fuese necesario.
enorme incidencia de casos y por otro, la enorme cantidad de Existen estudios que demuestran que los conocimientos y
publicaciones y trabajos relacionados con esta patología. Anual- la experiencia que los pediatras tienen sobre la exploración de
mente aparecen más de 16.000 citas relacionadas con el abuso los genitales de las niñas no siempre es correcto. En este sen-
y más de 15.000 con el maltrato. Ello representa una gran difi- tido creemos que es una importante labor de prevención el
cultad de mantenerse al día y además, una gran necesidad de que los pediatras, una vez preparados y conocedores de la ana-
investigar y profundizar sobre el tema. tomía de los genitales de las niñas, se habitúen a explorarlos
Cierto es que el manejo de estos niños requiere un con- y que, de vez en cuando, no con demasiada frecuencia, revi-
junto de conocimientos que no se limitan, muchas veces a los sen los de sus pacientes, anoten las características propias de
médicos, y que para tomar buenas decisiones es preciso cono- cada niña ya que de esta manera es posible detectar variacio-
cer el funcionamiento de los servicios sociales, de la justicia, nes que puedan hacer sospechar o confirmar el abuso.
de los posibles recursos, etc. La mayoría de médicos carecen
del tiempo suficiente para conocerlos. En consecuencia, aun-
que a lo mejor no serían necesarios verdaderos subespecialis- PREVENCIÓN
tas sí que sería recomendable disponer de equipos de ayuda Además de este papel importantísimo en la detección, los
al pediatra o mejor aún, al equipo de salud en general. Los médicos que trabajan con niños pueden hacer una labor de
autores citan que sería recomendable un subespecialista por prevención insustituible. El trabajo del pediatra es continua-
cada millón de habitantes. A partir de mi experiencia perso- mente preventivo (vacunas, obesidad, hipertensión, acciden-
nal me atrevo a decir que la especialización en el maltrato no tes, etc.) y en este campo también la pueden realizar. El con-
es un problema sólo de médicos sino también de los servicios tacto cercano con el niño y la familia permite observar
sociales, de la justicia, la escuela, la policía, etc. Soy pues par- actitudes, manifestaciones clínicas, conocer los mecanismos
tidario de la existencia de equipos de apoyo, conocedores a de funcionamiento familiar, los elementos que la componen,
fondo del tema, que trabajen en colaboración entre ellos y con los valores, los problemas, las limitaciones, etc., y a veces solo,
73

otras en equipo, influir sobre ellas y tal vez corregirlas. Su labor las, tienen también claras oportunidades y una posición pri-

Papel del pediatra en el maltrato infantil


puede ser la de identificar factores de riesgo, anticiparse a los vilegiada para descubrir situaciones abusivas o de riesgo. La
problemas explicando a los padres lo que es el niño, ayudan- escuela es un buen lugar para enseñar al niño a defenderse.
do a que entiendan cómo actúa y por qué, cuál es la psico- Algunas sociedades han desarrollado programas de pre-
logía infantil, las necesidades del pequeño, identificando los vención del maltrato. Aunque es difícil valorar los resulta-
problemas de los padres, reconociendo los puntos fuertes de dos, en ocasiones se han conseguido resultados satisfactorios.
la familia, proponiendo ayudas externas como amigos, aso- Se ha demostrado que las campañas no deben centrarse sobre
ciaciones específicas o incluso grupos religiosos. La labor de un solo factor de riesgo y en cambio deben abarcar aspec-
prevención es de las más importantes a realizar aunque es tos diversos. Es necesario trabajar disminuyendo los factores
cierto que para ello se requiere disponer del tiempo suficien- de riesgo pero también potenciando los factores que son pro-
te. tectores.
La detección de factores de riesgo sobre los que podemos
intervenir permite hacer una prevención primaria y la detec-
ción y diagnóstico de situaciones de riesgo permitirá evitar DECLARACIÓN EN EL JUICIO
que se siga produciendo, realizando así una prevención secun- El diagnóstico de maltrato o de sospecha de maltrato con-
daria. lleva la obligación de comunicarlo a la Justicia. Esto implica la
No hay que olvidar que además de hacerlo con la familia realización de un informe y, en algunos casos, de declarar en
también podemos intervenir sobre el niño. Es bueno, a partir el juicio oral.
de cierta edad, enseñarle a evitar las situaciones de riesgo o a El informe médico es muy importante ya que de él se deri-
enseñarle a decir que “no” en ciertos momentos y que sepan varán las acciones posteriores, entre ellas las de protección
que tiene derecho a hacerlo. Finalmente, si ya han sufrido algu- del niño. Nadie puede tomar decisiones si no existe un profe-
na agresión, deben saber que pueden dirigirse a los adultos sional que diga que estamos frente a una situación clínica de
y pedir ayuda para evitar que se pueda repetir. maltrato o de sospecha de maltrato.
La labor de prevención no ha de ser exclusiva del pedia- Aquellos casos en que el diagnóstico queda demostrado
tra. Otros profesionales, en especial los maestros y las escue- suelen terminar en manos de la Justicia y con un juicio oral al
74

que el pediatra acostumbra a ser citado. Puede ser que se cemos. No es bueno que emitamos opiniones sino que debe-
Papel del pediatra en el maltrato infantil

requiera su colaboración como testigo en cuyo caso deberá mos hablar de cosas demostradas. Debemos ser imparciales y
limitarse a informar de aquello que vio y comprobó personal- convencer de que conocemos el tema que nos ocupa, que
mente. Puede ser requerido como perito en cuyo caso se le actuamos con honradez y que nuestra información es fiable.
pedirá información y opinión basándose en el supuesto de que No hay que dudar en hacernos repetir la pregunta si no enten-
es experto en el tema. En este papel, el pediatra aporta sus demos o contiene ambigüedades, suposiciones, cosas que no
conocimientos para informar y ayudar al tribunal a tomar las corresponden al caso. Tampoco tenemos que tener problemas
decisiones legales que correspondan. En algunas ocasiones se en decir que no sabemos la respuesta si nos preguntan sobre
nos puede citar como perito-testigo en cuyo caso nuestra fun- temas que no corresponden a nuestro ámbito de trabajo. Aun-
ción será doble. que a veces no nos lo parezca o no tengamos esta sensa-
No podemos olvidar que de nuestra intervención en el jui- ción, es evidente que no se nos está juzgando a nosotros y por
cio oral se desprenderán decisiones que afectarán al futuro tanto debemos estar tranquilos.
del niño y por esto es importante que preparemos la declara- Es normal que durante el juicio nos encontremos con situa-
ción y que la hagamos de la mejor manera posible. ciones a las que no estamos acostumbrados. Una de ellas es
Es aconsejable pues prepararse para la declaración. La la presencia de otros peritos que tratarán de dar su opinión
mayoría de médicos no estamos habituados a declarar y por y muchas veces de rebatir la nuestra. No debemos entrar en
tanto es normal que nos pongamos nerviosos al hacerlo. Es el debate para ver quién tiene o no tiene razón. No se trata de
bueno revisar la historia, entre otras cosas porque puede haber una sesión clínica, ni de ganar ni de perder. Su opinión puede
transcurrido mucho tiempo desde nuestra intervención, las ser tan válida como la nuestra y por tanto debemos exponer
radiografías, fotografías si las hay, y otras pruebas de que dis- lo que pensamos con profesionalidad, con seguridad, si hace
pongamos. También es recomendable revisar un poco la biblio- falta disentir con corrección, con educación, con razones y así
grafía más reciente y relacionada con el caso. nuestra declaración será valorada, como corresponde, por los
En el juicio oral, nuestra intervención debe ser muy pro- jueces. Otra situación es aquella en la que el abogado defen-
fesional y muy objetiva y, por tanto, sólo deberemos hablar de sor, que está haciendo su trabajo, trata de desacreditarnos
aquello que, por nuestro trabajo y nuestra experiencia cono- ante el Tribunal para así quitar valor a nuestro informe. Si
75

no puede desacreditar el informe (por ello es muy importan- En resumen, las recomendaciones básicas son realizar en

Papel del pediatra en el maltrato infantil


te hacer un buen informe), tratará de desacreditarnos como primer lugar un buen informe, preparar la declaración, hablar
persona. Los trucos que se utilizan son múltiples. Entre ellos con naturalidad y claridad para ser comprensibles, ser neutra-
está el tratar de llevarnos a terrenos que no son de nuestra les, veraces, creíbles, objetivos, profesionales, no perder el auto-
especialidad o área de conocimiento, el poner en la pregun- control y estar seguros de lo que decimos.
ta palabras que no hemos dicho pero que en el caso de res- Es importante no olvidar que el diagnóstico médico no
puesta afirmativa quedan como si las hubiésemos dicho, sacar tiene nada que ver con la resolución judicial ya que los pará-
palabras de contexto y utilizarlas en otro, preguntarnos sobre metros en los que ésta se basa son diferentes y que nuestro
suposiciones (qué opina Ud., qué ocurriría si…) no sobre hechos, interés versa sobre todo en la defensa del niño, no en el cas-
etc. tigo del posible agresor.
nas características diferenciales que deben ser tenidas en cuen-
ta. Lo más importante de todo es la necesidad de plantearse
esta posibilidad a la hora de hacer un diagnóstico diferencial
de ciertas sintomatologías. De no hacerlo se nos puede esca-
par el diagnóstico y producir unas consecuencias muy graves

16 Conclusiones finales para el niño.


El diagnóstico se inicia a partir de una sintomatología, unas
manifestaciones clínicas, los indicadores de maltrato, que obli-
gan a pensar en él. A partir de ahí una anamnesis dirigida,
en algunos casos, con peculiaridades únicas, una correcta
exploración buscando los signos que pueden corroborar la

E l maltrato es, por desgracia, una patología frecuen-


te y emergente en nuestro entorno y en la actua-
lidad. Se trata de un problema de salud y por ello los
hipótesis diagnóstica y unos exámenes complementarios pue-
den dar con el diagnóstico o la sospecha de este diagnósti-
co.
pediatras deben intervenir tanto a nivel diagnóstico El pediatra nunca debe olvidar que su trabajo en este campo
como terapéutico y preventivo. no termina con el diagnóstico y el tratamiento sino que es
Puesto que abarca muchos aspectos y formas dife- obligado asegurar la protección del pequeño ya que ésta es la
rentes, médicos, sociales y psicológicos, es recomen- única manera de evitar que el maltrato se vuelva a producir.
dable trabajar siempre en equipo. En él, el pediatra Para ello será necesario comunicarlo a los Servicios Sociales,
puede ser la pieza que dirige el proceso o actuar como que son los encargados de esta función. Además, la Ley tipi-
un elemento más del equipo y colaborar con él en todo fica el maltrato como un delito y, por tanto, es obligación
lo posible. del médico comunicar el hecho a la Justicia. Todo esto debe
El proceso que se sigue para el diagnóstico es el hacerse por escrito mediante un informe.
mismo que en cualquier acto médico. En este caso, El informe que el pediatra, junto con el resto del equipo,
como ocurre también con otras patologías, hay algu- redacten es pues el documento que permitirá el inicio de la
78

toma de las medidas legales necesarias para evitar que los decisiones y los objetivos judiciales difieren mucho de los
Conclusiones finales

hechos se repitan. Dicho escrito debe estar redactado de forma sanitarios. El hecho de que una persona no sea culpada de
muy objetiva, muy profesional, aportando todos los datos y maltrato no quiere decir que éste no exista, sino que legal-
razonamientos que nos han llevado a la conclusión y expli- mente no ha sido probado y ante la duda, la Justicia no cas-
cándolo todo en un lenguaje comprensible para quienes no tiga.
trabajan en el ámbito de la salud. La prevención del maltrato infantil es difícil y no corres-
La posterior participación en un juicio oral puede ser una ponde en exclusiva al médico, pero es cierto que el pediatra,
consecuencia de nuestro trabajo. El pediatra debe saber que como uno de los profesionales más cercanos al niño y a la
es llamado para ayudar a la Justicia a tomar su decisión. familia, juega un papel importante. La detección precoz, y si
Para ello es conveniente que prepare su declaración, expli- es posible la corrección, de la situación de riesgo es la mejor
car de forma profesional lo que sabe y evitar caer en la tram- manera de intervenir. Si no hemos llegado a tiempo, un buen
pa emitiendo opiniones personales o hablando de temas que diagnóstico y unas buenas medidas de protección pueden ayu-
por su trabajo no domina. Es conveniente que sepa que las dar mucho al niño.
5. Alonso Varea JM, Creus Ferré E, Domingo Salvany F, Estany Ricart
J, Lema Diaz T, y cols. El llibre d’en Pau. Generalitat de Catalun-
ya. Barcelona 1996.
6. Almant RL, Forman S, Brand DA. Ophtalmologic findings in infants
after an apparent life-threatening event. European Journal of

17 Bibliografía 7.
Ophthalmology 2007;17(4):648-653.
American Academy of Paediatrics. The Pediatric Emergency Medi-
cine Resource. 4ª Edición. 2004 Jones and Bartlett Publishers
international. Ontario Canada, p. 324-359.
8. American Academy of Paediatrics. Committee of adolescence.
Emergency contraception. Pediatrics 2005;116:1026-1035.
1. Academia Americana de Pediatría. Manual de referen- 9. American Academy of Paediatrics. Committee on Child Abuse
cia para la emergencia y la urgencia pediátricas. 1ª Edi- And Neglect Distinguishing Sudden Infant Death Syndrome From
ción en español. Editorial médica A.W.W. E. S.A Buenos Child Abuse fatalities. Pediatrics 2001;107(2):437-441.
Aires. Rep Argentina. pp: 324-353.
10. American Academy of Pediatrics Understanding the behaviou-
2. Allasio D, Fischer H. Immersion sacld burns and the abi- ral and emotional consequences of child abuse. Pediatrics 2008;
lity of Young children to climb into the bathtub Pedia- 122(3):667-673.
trics 2005;115:1419-1550.
11. Aynsley-Green A Safeguarding children: a call to action. www.the-
3. Almirall N, Forns M, Torné R, Curt del Prado G. Maltrac- lancet.com, 373, January 24 280-281.
taments fisics greus a nadons I menors de quatre anys.
Generalitat de Catalunya. Departament de Benestar 12. Batchelor J. Failure to trive2 Revisited. Child Abuse Review
Social, 2004. 2008;17:147-159.

4. Altman RL, Brand DA, Forman S, Kutscher ML., Lowen- 13. Bechtel K, Santucci K, Walsh S. Hematoma of the labia majora
thal DB, Frank KA, Mercado VV. Abusive head injury in an adolescent girl. Pediatr Emerg Care 2007;23(6):407-408.
as a cause of apparent life-threating events in infancy. 14. Belfer RA, Klein BL, Orr L. Use of the skeletal survey in the evalua-
Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157:1011-1015. tion of child maltreatment. Am J Emerg Med 2001;19:122-124.
80

15. Bishop N, Sprigg A, Dalton A. Unexplained fractures in infancy: 25. Christian C, Greenbaum V.J. Epidemiology, mechanisms and types
Bibliografía

looking for fragile bones. Arch Dis 2007;92:251-256. of inflicted head injury in infants and children. www.uptoda-
teonline.com 2007.
16. Block RW, Palusci V.J. Child abuse Pediatrics: a new subespecia-
lity. J Pediatr 2006;148:711-712. 26. Coant PN, Kornberg AE, Brody AS, Holmes KE. Markers for occult
liver injury in cases of physical abuse in children. Pediatrics 1992;
17. Boal DKB, Felman AH, Krugman RD. Controversial aspects of
89(29):274-278.
child abuse: a roundtable discussion. Pediatr Radiol 2001;31:
760-774. 27. Delgado A. Síndrome de Münchhausen por poderes. An Pediatr
Contin 2004;2(2):131-135.
18. Bonano GA, Mancini AD. The human capacity to trive in the face
of potential trauma. Pediatrics 2008;121:369-375. 28. Drago DA. Kitchen scalds and thermal burns in children five years
and younger. Pediatrics 2005;115:10-16.
19. Botash AS, Galloway AE, Booth T, Ploutz-Snyder R, Hoffman-
Rosefeld J, Cahill L. Continuing medical education in child sexual 29. Dubowitz H. Prevención del abandono y el maltrato físico en
abuse. Arch Pediatr Adolesc Med 2005;159:561-566. niños: una tarea para el pediatra. Pediatrics in Rewiew (español)
2003;4(1):3-8.
20. Boyle C, Mc Cann J, Miyamoto S, Rogers K. Comparison of exa-
mination methods used in the evaluation of prepuberal and 30. Dunstan FD, Guildea ZE, Kontos K, Kemp AM, Sibert JR. A sco-
pubertal female genitalia. A descriptive estudy. Child Abuse ring for bruise patterns: a tool for identifying abuse Arch Dis
Neglect 2008;32:229-243. Child 2002;86:330-333.
21. Brousseau TJ, Kisson N, Mc Intosh B. Vitamin K deficiency mimic- 31. Eckenrode J, Runyau DK. Prevención del maltrato y de la negli-
king a child abuse. J Emerg Med 2005;29(3):283-288. gencia en la infancia. Anales Nestlé 2004;62:36-48.
22. Campbell KA, Bogen DL, Berger RP. The Other Children Arch 32. Endom EE. Child abuse: injuries of the torax,abdomen;retroperi-
Pediatr Adolesc Med 2006;160:1241-1246. toneum; and pelvis. http// www.updateonline.com. February 2007.
23. CADIME (Centro Andaluz de Información de medicamentos). 33. Endom EE. Child abuse and medicolegal issues http// www.upda-
Contracepción en la adolescencia. SEMERGEN 2007;33(5):257- teonline.com. February 2007.
263.
34. Egeland B. Taking stock:childhood emotional maltreatment and
24. Chapman S. The radiological dating of injuries. Arch Dis Child developmental psychopathology. Child Abuse and Neglect
1992;67:1063-1065. 2009;33: 22-26.
81

35. Ethier LS, Lemelin JP, Lacharité C. A longitudinal study of effects 44. Gold MA, Sucato GS, Conrad LA, Hillard PJ, Society of Adoles-

Bibliografía
of chronic maltreatment on children’s behavioural and emotio- cent medicine. Provision of emergency contraception to adoles-
nal problems. Child Abuse & Neglect 2004;28:1265-1278. cents:position paper of the Society for Adolescent Medicine. J
Adolesc Health 2004;35:67-70.
36. Felzen Johnson. Sexual Abuse in children. Pedatrics in Rewiew
2006;27(1):17-26. 45. Golden MH, Samuels MP, Southall. How to distinguish between
neglect and deprivational abuse. Arch Dis Child 2003;88:105-107.
37. Ferrer J, Luna G. Els maltractaments infantils a Catalunya: on érem,
on som, cap on anem. Pediatria Catalana 2008;68:192-199. 46. Gomez de los Terreros I Los profesionales de la salud ante el mal-
trato infantil. Ed. Comares. Granada 1995.
38. Forbes BJ, Christian CW, Judkins AR, Kryston K. Inflicted Child-
hood Neurotrauma (Shaken Baby Syndrome): Ophtalmic Fin- 47. Goñi Gonzalez T, Martinez Roda MJ, de la Cerda Ojeda F, Gomez
dings Journal of Pediatric Ophtalmology-strabismus 2004;41(2): de Tereros I. Síndrome de Munchausen por poderes. An Pediatr
80-88. (Barc) 2008;68(6):609-611.
39. Garcia Algar O, Mur Sierra A. Abuso sexual en la infancia: pre- 48. Grant P, Mata MB, Tidwell M. Fractura de fémur en lactantes:
vención de las enfermedades de transmisión sexual. An Esp posible etiología accidental. Pediatrics (ed esp) 2001;52(4):258-
Pediatr 2001;54:267-271. 261.
40. Gerber P, Coffman. Nonaccidental Head trauma in infants. Childs 49. Gilbert R, Kemp A, Thobum, Sidebotham P, Radford L, Glaser D,
Nerv Syst 2007;23:499-507. Mac Millan HL. Recognising and responding to child maltreat-
ment. WWW.thelancet.com, 2009, 373 january 10:167180.
41. Gill AC, Hanfling MJ. Falls in children. www.uptodateonline.com
February 2007. 50. Hornor G. Ano-genitals warts in children:sexual abuse or not? J
Pediatr Health Care 2004;18(4):165-170.
42. Girardet R, Giaccobe L, Bolton K, Lahoti S, McNeese M. Unmet
health care needs among children evaluated for sexual assault. 51. Hymel KP, Hall CA. Diagnosing pediatric head trauma. Pediatr
Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160:70-73. Ann 2005;34:358-370.
43. Giurgea I, Ulinski T, Touati G, Sempoux Ch, Mochel F, Brunelle 52. Ibanez ES, Borreego J.Jr Pemberton JR, Terao S Cultural factors
F, Saudubray JM, Fekete C. de Lonlay P. Factitious hyperinsuli- in decision macking about child physical abuse: Identifying repor-
nism leading to pancreatectomy: severe forms of Munchausen ter characteristcs influencing reporting tendencies. Child Abuse
Syndrome by Proxy. Pediatrics 2005;116: e145-e148. and Neglect 2006;30:1365-1379.
82

53. Inglès i Prats A. El Maltractament d´infants a Catalunya. Quants. fractures in child abuse: systematic review. BMJ 2008;337:
Bibliografía

Com. Per què? Generalitat de Catalunya. Centre d´estudis Juri- a1518.


dics. Barcelona 2000.
62. Krugman SD, Lane WG, Walsh CM. Update on child abuse pre-
54. Jellen LK, Mc Carroll JE, Thayer LE. Child emotional maltreatment: vention Current Opinion in Pediatrics 2007;19:711-718.
a 2-year study of US army cases. Child Abuse and Neglect
63. Krugman SD, Lantz PE, Sinal S, De Jong AR, Coffman K. Forced
2001;25:623-639 .
suffocation on infants with baby wipes: A previously undescri-
55. Jenny and the committee on Child abuse and Neglect Recog- bed formo f Child abuse. Child abuse and Neglect 2007;31(6):615-
nizing and responding to medical. Neglect Pediatrics 2007;120(6): 621.
1385-1389. 64. Labbé J. Determinig wether a skin injury could be physical abuse
56. Jones JCW, Feldman KW, Bruckner JD. Child Abuse in infants with Contemporany Pediatrics 2003, December, 20;27.
proximal písela injuries of the fémur. Pediatric Emergency Care 65. Laskey AL, Holsti M, Runyan DK, Socolar RRS. Occult head trau-
2004;20(3):157-161. ma in young suspected victims of physical abusen. J Pediatr
57. Junyent Priu M, Garcia Garcia JJ, Pou Fernandez J. El maltrato 2004;144:719-722.
infantil: detección e intervención. Rev Pediatr Aten Primaria 66. Le Heuzey MF, Mouren MC. Syndrome de Münchhausen par pro-
2004;6:433-441. curation. Archives de Pédiatrie 2008;15:85-88.
58. Katzman GH. A bioethical análisis of a formo f psychologic abuse: 67. Leder MR, French GM Precepting genital exams: Challenges in
teaching hatred to children. Clinical pediatrics 2005;44:143-150. implementing a complex educational intervention in the con-
59. Kellog N and the Committee on Child Abuse and Neglect Oral tinuity clinic. Ambulatory Pediatrics 2005;5 (2):112-116.
and Dental Aspects of Child Abuse and neglect. Pediatrics 68. Libow JA. Child and Adolescent Illness falsification. Pediatrics
2005;116:1565-1568. 2000;105:336-342.
60. Kellog ND, and the Committee on Child abuse and Neglect. Eva- 69. Lindberg DM, Lindsell CJ, Shapiro RA. Variability in expert assess-
luation of suspected child physical abused. Pediatrics 2007;119: ments of Child physical abuse likelihood. Pediatrics 2008;121
1232-1241. (4):e945-e953.
61. Kemp AM, Dunstan F, Harrison S, Morris S, Mann M, Rolfe, Sha- 70. Lopez F. Los abusos sexuales de menores. Lo que recuerdan los
lini D, Thomas DP, Sibert JR, Maguire S. Patterns of skeletal adultos. Madrid 1994: Ministerio de asuntos sociales.
83

71. Lopez Garcia J. Maltrato infantil. w.w.w.um.es/fasci/maltrato. 81. Mataix Diaz J, Betlloch Mas I, Pastor Tomás N, Bañuls Roca, Mar-

Bibliografía
tinez MT. Verrugas anogenitales: estudio clínico-patológico y
72. Lynch L, Faust J. Reduction of distress in children undergoing
virológico. An Pediatr (Barc) 2008;69(6):572-576.
sexual abuse medical examination. J Pediatr 1998;133:296-
299. 82. McCann J, Miyamoto S, Boyle C, Rogers K. Healing nonhymene-
al genital injuries in prepubertal and adolescents girls: a des-
73. Nazer D, Palusci VJ. Child sexual Abuse: can anatomy explain the criptive study. Pediatrics 2007;120(5):1000-1011.
presentation? Clinical Pediatrics 2008;47(1):7-14.
83. McCarroll JE, Fan Z, Newby JH, Ursano RJ. Trends in US Army
74. Newton AW, Vandeven A. Update on Child maltreatment. Current Child Maltreatment. Reports 1990–2004. Child Abuse Review
Opinion in Pediatrics 2008;120:205-212. 2008;17:108-118.
75. Mac Millan HL, Wathen CN, Barlow J, Fergusson DM, Leventhal 84. Mc Curdy K, Daro D. Current trends in child abuse reporting and
JM, Taussing HN. Interventions to prevent child maltreatment fatalities: The National Center on Child Abuse prevention and
and associated impairment. www.thelancet.com,2009, jan- Research, Working Paper nº 808. National Committee to Prevent
nuary:250-266. Child Abuse, Chicago 1994.
76. Maguire S, Mann MK, Kemp. Are the patterns of bruising in child- 85. Mierisch RF, Frasier LD, Braddock SR, Giangiacomo J, Berken-
hood which are diagnostic or suggestive of abuse? A systema- bosch JW. Retinal hemorrages in an 8 Year-old-Child. Pediatric
tic rewiew. Arch Dis Child 2005;09:182-186. Emergency Care 2004;20(2):118-120.
77. Malatak JJ, Consolini D, Mann K, Raab C. Taking on the parent 86. Nazer D, Palusci VJ. Child Sexual Abuse: Can anatomy explain
to save a child: Münchhausen Syndrome by Proxy. Contempo- the presentation? Clinical Pediatrics 2008;47(1):7-13.
rany Pediatrics 2006;23(6):50-63.
87. Neisnten LS, Goldenring J, Carpenter S. Nonsexual Transmission
78. Martinez JA ¿Qué controles médicos iniciales deben realizarse a of sexually transmitted diseases: An infrequent ocurrence. Pedia-
las victimas de una agresión sexual? Jano 2008;1694:31-37. trics 1984;74:67-76.
79. Martinez Roig A. Casos de maltractament infantil als EUA entre 88. Olivan Gonzalo G ¿Qué se puede hacer para prevenir la violen-
octubre de 2006i setembre de 2006. Pediatria Catalana 2008;68: cia y el maltrato de los niños con discapacidades? An Pediatr
215-216. (Barc) 2005;62:153-157.
80. Masip J, Garrido E. La evaluación del abuso sexual infantil. 2007 89. Olshen E, Hsu K, Woods ER, Harper M, Harnisch B, Samples CL.
Ed. MAD S.L. Alcala de Guadaira (Sevilla). Use of Human Inmunodeficiency Virus postexposure profilaxis
84

in adolescents sexual assault victims. Arch Pediatr Adolesc Med 97. Rennie L, Court-Brown ChM, Mok JYQ, Beattie TF. The epidemiology
Bibliografía

2006;160:674-680. of fractures in children. Injury Int J Care Injured 2007;38:913-922.


90. Oral R, Yagmur F, Nashelsky M, Turkmen M, Kirby P. Fatal abusi- 98. Richards PG, Bertocci GE, Bonshek RE, Giangrande PL, Gregson
ve Head trauma cases. Pediatric Emergency Care 2008;24(12) RM, Jaspan T, Jenny C, Klein N, Lawler W, Peters M, Rorke-Adams
816-821. LB, Vyas H, Wade A. Shaken Baby Syndrome. Arch Dis Child 2006;
91:205-206.
91. Palomo-Rando JL, Santos–Amaya IM, Ramos-Medina V, Ortiz-
Colom P.M. El médico en el estrado: recomendaciones para apa- 99. Sarrat MA, Yañez F, Vicente A, Muñoz S, Alacala J, Royo R. Anti-
recer como perito en los Tribunales. Med Clin (Barc) 2008;130: concepción de emergencia en un servicio de urgencias hospita-
536-541. lario: la experiencia de un año de gratuidad. Emergencias
2008;20:108-112.
92. Palusci VJ, Cox EO, Shatz EM, Scultze JM. Urgent Medical Assess-
ment after child sexual abuse. Child Abuse Neglect 2006;30 100. Schent SA. Endom E.E. orthopedics aspects of child abuse.
(4):367-380. http//www.updateonline.com 2007.

93. Pereda N, Forns M. Prevalencia y caracterísiticas del abuso sexual 101. Schreier H. Munchausen by Proxy defined. Pediatrics 2002;110:
infantil en estudiantes universitarios españoles. Child Abuse 985-988.
Neglect 2007;31:417-426. 102. Shaffer A, Yates TM, Egeland BR. The relation of emotional mal-
94. Pou Fernandez J. Maltrato infantil. P. Permanyer. Barcelona treatment to early adolescent competence:developmental pro-
2007. cesses in a propspective study. Child Abuse and Neglect
2009;33:36-44.
95. Reading R, Bisell S, Goldhagen J, Harvin J, Masson J, Maynihan
S, Nigel Parton, Santos Pais M., Thoburn J, Webb E. Promotion of 103. Sicot C. Redaction d´un certificat en cas de maltraitance a enfant
children´s rights and prevention of child maltreatment www.the- supposé ou averée:gare aux pièges... Arch Pédiatr 2000;7:888-
lancet.com, 2009; 373, january 24:332-343. 890.

96. Rebolças Carvalho AC, Garrido de barros S., castro Alves A, arau- 104. Slovis TL. Controversial aspects of child abuse. Pediatr Radiol
jo Gurgel C Maus-tratos: estudo através da perpectiva da dele- 2001;31:759-773.
gacia de proteçao à criança e ao adolescentes em salvador. Bahia 105. Stirling Jr J and the Committee on Child Abuse and neglect.
Cien Saude Colet 2009;14(2):539-546. Beyond Munchausen Syndrome by Proxy: identification and tre-
85

atment of child abuse in a medical setting. Pediatrics 2007; 112. Trickett PK, Mennen FE, Kim K, Sang J emotional abuse in a sample

Bibliografía
119:1026-1030. of multiply maltreated, urban young adolescents: issues of defi-
nition and identification Child Abuse and Neglect 200;33:27-35.
106. Tein Tay Ee, Terry L. Levin Suspected abuse. Clinical Pediatrics
2004;43:583-585. 113. Trocmé N, Bala N. False allegations of abuse and neglect when
parents separate. Child Abuse and Neglect 2005;29:1333-1335.
107. Theodore AD, Runyan DK. Asurvey pediatricians’ attitudes and
experiences with court in cases of child maltreatment. Child 114. UNICEF. Convención sobre los Derechos del Niño. 20 de Noviem-
abuse and Neglect 2006;30:1353-1363. bre de 1989. Cuadernos del Comité Español de la Unicef. Neo-
grafis S.L. Madrid 1999.
108. Trenchs V, Curcoy A, Navarro R, Pou J, Subdural Haematomas
and Physical Abuse in the first two years of life. Pediatr Neu- 115. Vandeven AM, Newton AW. Update on child physical abuse, sexual
rosurg 2007;43(5):352-356. abuse and prevention. Curr Opin Pediatr 2006;18:201-205.

109. Trenchs V, Curcoy AI, Morales M, Serra A, Navarro R, Pou J. Reti- 116. Worlok P, Stower, Barbor P. Patterns of fractures in accidental
nal haemorrhages in head trauma resulting from falls: differen- and non accidental injury in children: a comparative study. BMJ
tial diagnosis with non accidental trauma in patients younger (Clin Res Ed) 1986:293:100-102.
than 2 years of age. Childs Nerv Syst 2008;24(7):815-820. 117. Wu SS, Ma CH, Carter RL, Ariet M, Feaver EA, Resnick MB, Roth
110. Trenchs Sainz de la Maza V, Curcoy Barcenilla AI, Ortiz Rodri- J. Risk factors for infant maltreatment: a population based study.
guez J, Macias Borras C, Comas Masmitjà L, Luaces Cubells C, Child Abuse and Neglect 2004;28:1253-1264.
Pou Fernandez J. Abuso sexual infantil. Caracterísiticas de las 118. Young KL, Jones JG, Worthington T, Simpson P, Casey PH. Foren-
consultas y manejo desde el servicio de urgencias. Emergencias sic laboratory evidence in sexually abused children and adoles-
2008;20:173-178. cents. Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160: 585-588.
111. Trent M, Clum G, Roche KM. Sexual victimization and reproduc- 119. Zimmerman S, Makoroff K, Care M, Thomas A, Shapiro R. Utility
tive health outcomes in urban youth. Ambulatory Pediatrics of follow-up surveys in suspected child physical abuse evalua-
2007;7(4):313-316. tions. Child Abuse and Neglect 2005;29:1075-1083.