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EMDR

 y  Disociación:  El  abordaje  progresivo   Dolores  Mosquera  


doloresmosquera@gmail.com  

EMDR y disociación
El abordaje progresivo
Dolores Mosquera, Psy
doloresmosquera@gmail.com

Basado en el libro

Con la colaboración de nuestros colegas:


}  Andrew M. Leeds
}  Jim Knipe
}  Roger Solomon
}  Natalia Seijo
}  Sandra Baita
}  Janina Fisher

Sociedad  Argen?na  de  Psicotrauma   1  


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Aspectos
principales Trabajo con
autocuidado

Trabajo
Trabajo con
desde el Yo
bloqueos
adulto
Un
acercamiento
gradual al
trabajo con
Técnica del trauma Procesar
dedo fobias
meñique disociativas

Lugar de
reuniones

Aspectos Importantes
}  El modelo progresivo
}  Cambiando las metáforas
}  Integrando el modelo PAI con la teoría de la disociación
estructural
}  La información almacenada disfuncionalmente no son sólo
memorias traumáticas: los elementos interoceptivos

Entendemos EMDR como un enfoque


terapéutico. Nuestro enfoque se basa en:
EMDR es un abordaje psicoterapéutico y no
simplemente una técnica para trabaja con el
trauma o una forma limitada de terapia dentro
de la “verdadera psicoterapia”
Los elementos procedentes de los abordajes
del trauma complejo y disociación pueden
ayudarnos a conceptualizar el trabajo con
EMDR en este grupo de pacientes.

Trataremos de aprovechar este


conocimiento:“pensando desde la
perspectiva de EMDR”

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El “dogma” del tratamiento en fases

Tratamiento Integración y
Reducción de
de los rehabilitación
síntomas y
recuerdos de la
estabilización
traumáticos personalidad

¿Es esto en lo que EMDR puede ayudar?

EMDR  
Reduccionista  

Tratamiento Integración y
Reducción de
de los rehabilitación
síntomas y
recuerdos de la
estabilización
traumáticos personalidad

¿O puede aportar más?

EMDR  Holístico  

Tratamiento
Reducción de Integración y
de los
síntomas y rehabilitación de
recuerdos
estabilización la personalidad
traumáticos

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Teoría de la Disociación Estructural


de la Personalidad
Onno van der Hart, Ellert Nijenhuis y Kathy Steele

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Pierre Janet
Los recuerdos traumáticos
son disociativos en su
naturaleza. La disociación es
el mecanismo básico de la
respuesta postraumática

“La memoria traumática es


terrible porque está
disociada. Está aislada,
aparte de todas las
sensaciones e ideas que
constituyen la personalidad
del individuo. Se desarrolla
en aislamiento, sin control y
sin contrapartida”

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Salud mental
La salud mental se caracteriza por la integración, que une un amplio
rango de fenómenos psicológicos en una personalidad.
Pierre Janet (1889)

Una personalidad bien integrada tiene una perspectiva de primera


persona del self, los otros y el mundo, una capacidad integrativa y
conductas adaptativas en el mundo. Incluye capacidades regulatorias y
reflexivas.
Van der Hart, Nijenhuis, & Steele

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¿La disociación estructural y los trastornos


disociativos son conceptos equivalentes?

}  NO. El término “trastorno disociativo” se refiere a una


etiqueta diagnóstico que incluye el trastorno disociativo,
los trastornos disociativos no especificados, la amnesia
disociativa, el trastorno de conversión y otros trastornos
disociativos. Este diagnóstico es categorial y se caracteriza
por determinadas presentaciones sintomáticas.

}  La disociación estructural de la personalidad describe un


mecanismo por medio del cual el trauma genera la
psicopatología.

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El espectro postraumático
TE Agudo

TEPT simple
Amnesia Disociativa
simple
Trastornos somatomorfos

TLP

TEPT complejo

Trastorno Disociativo no especificado

Trastorno de Identidad Disociativo (TPM


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Defensa y vida diaria

Defensa Vida diaria

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PE y PAN: Defensa y vida diaria


}  Un animal está comiendo, y de repente oye un ruido a su
alrededor. La conducta de alimentarse se interrumpe de
repente, se activa la alerta, y el animal está ahora centrado
en identificar la fuente de peligro potencial. Entonces el
ruido se etiqueta como inofensivo, la alerta desaparece y
el animal vuelve tranquilamente a comer su alimento.

}  Las actividades de la vida diaria son incompatibles con la


defensa. Cuando se produce un evento traumatizante, el
sistema de acción de defensa se activa intensa y
recurrentemente y la personalidad se organizará en
subsistemas alternantes y en competencia (Myers, 1940).

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PE y PAN: Defensa y vida diaria


}  Los subsistemas defensivos se vuelven rígidos y fijados en
las experiencias traumáticas, esta es la parte emocional
de la personalidad (PE).

}  Para lidiar con la vida diaria, parte de la mente del


paciente debe evitar todo lo relacionado con esta PE,
porque produciría un compromiso adaptativo.

}  Esta parte focalizada en la vida diaria se diferencia de una


personalidad integrada, pero trata de seguir adelante con
la vida. Debido a su fachada de normalidad, se denomina
parte aparentemente normal de la personalidad
(PAN).

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Defensa y vida diaria

Parte emocional: fijada en los Parte Aparentemente normal: centrada


recuerdos traumáticos y en los en la vida diaria y en la evitación del
sistemas de acción defensivos trauma

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Defensa-
Partes emocionales
}  Sumisión
}  Lucha
}  Huída
}  Hipervigilancia
}  Grito de apego
}  Anestesia
}  Analgesia

Dos conceptos relevantes para


la Terapia EMDR

}  Fobias disociativas


}  Ventana de tolerancia

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Fobias Disociativas
}  La disociación estructural de la personalidad se genera en
los eventos traumáticos tempranos, pero se mantiene
por una serie de fobias disociativas que caracterizan a
los supervivientes de trauma y por la falta de apoyo social
(Nijenhuis,Van der Hart & Steele, 2002; Steele,Van der
Hart & Nijenhuis, 2001, 2005;Van der Hart, Nijenhuis &
Steele 2006).

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Ventana de tolerancia

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EMDR

¿Por qué son


relevantes estos
conceptos para la
terapia EMDR?

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Una sesión estandar (?) de EMDR


}  La paciente dice: “Necesito tu ayuda, necesito saber la
verdad acerca de mi pasado”
}  Se hiperactiva desde la Fase 3
}  En la fase 4 la paciente llora, se sujeta las piernas y no
puede decir lo que le viene
}  El terapeuta dice: “Sigue con eso” pensando: “La paciente
está teniendo una abreacción y no debo interrumpir”,
}  La paciente se agita más y más. Su cara está tensa, aprieta
los puños fuertemente. No puede hablar.

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Una sesión estandar (?) de EMDR


}  Repentinamente la paciente mejora. Dice “Estoy bien”
}  El terapeuta piensa: “La abreacción pasó exitosamente”
}  Le pregunta a la paciente si puede seguir y la paciente
dice: “Puedo seguir un poquito más”
}  El procesamiento continua y la paciente comienza a notar
un tremendo cansancio. Es incapaz de seguir procesando.
}  El terapeuta se siente incómodo pero no entiende muy
bien qué está pasando. Se pregunta: “¿Estoy haciendo algo
mal?”

25

Lo que ocurre dento

PAN Pan
PAN
“Necesito “Estoy bien” “Puedo
ayuda, necesito seguir un
“no hay ningún poquito
saber la problema”
verdad” más”

PE
PE PE
Parte protectora
Llorando Tensión
Provoca síntomas
Para infantil Rabia, parte hostil somáticos e
enfurecida
asustada interrumpe el
procesamiento

26

Como dice Shapiro (Luber & Shapiro, 2009):

}  “Cuando estamos tratando a los pacientes más debilitados, es


importante incorporar la sabiduría de otros campos. Cuanto
más se aprende de otras disciplinas, seremos más eficientes y
eficaces. Para que EMDR se pueda utilizar como un enfoque
psicoterapéutico aplicable al amplio rango de situaciones
psicopatológicas, su modelo teórico necesita integrar la
neuropsicología del desarrollo con los efectos de las
experiencias traumáticas acumulativas”.

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Para trabajar
con esta
complejidad
necesitamos
dos recursos
relevantes

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1. El modelo PAI: nuestro GPS

29

2. El protocolo estandar:
El tronco del árbol

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De la perspectiva del todo/nada


al enfoque progresivo

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La perspectiva de todo o nada


}  El procesamiento de trauma se entiende como una
intervención concreta que tiene lugar en una sesión
específica.
}  La estimulación bilateral (EBL) sólo se utiliza para instalar
elementos positivos.
}  El uso de la EBL para “desensibilizar” o “reprocesar” se
hace sólo con recuerdos traumáticos.
}  El uso de la EBL con las defensas, las ansias, etc., se
describe como protocolos, pero no está completamente
integrado en el modelo PAI.

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Efectos secundarios de la perspectiva de


todo o nada

}  Retraso excesivo del procesamiento de trauma (el


paciente nunca está lo suficientemente estable para
cumplir los criterios para ello).
}  Comenzar a procesar un recuerdo traumático (incluso un
evento reciente) puede desbordar el paciente.
}  En algunos países, el EMDR está infrautilizado y se aplica
sólo en pacientes altamente funcionales o después de
muchos años de otras intervenciones terapéuticas.

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El abordaje progresivo

}  El procesamiento de elementos disfuncionales se


introduce desde las primeras etapas de la terapia.
}  La EBL se aplica de forma dinámica, mediante el uso de
procedimientos caracterizados por un abordaje gradual a
los contenidos traumáticos.
}  Algunos procedimientos específicos de EMDR se
introducen como “experimentos” desde las primeras
sesiones.

34

El modelo PAI

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El Modelo de Procesamiento Adaptativo de


Información
}  Procesa los múltiples elementos de nuestras experiencias
y almacena los recuerdos en un modo accesible y útil
}  Liga memorias en redes que contienen pensamientos,
imágenes, emociones y sensaciones relacionados
}  Promueve conexiones con información más adaptativa
que está contenida en otras redes de memoria
}  Desarrolla aprendizaje mediante el establecimiento de
nuevas asociaciones con material ya almacenado en la
memoria

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El PAI se bloquea en el trauma simple

Las emociones Las conexiones con


intensas interfieren información más
con el sistema de adaptativa contenida en
procesamiento de otras redes de memoria
información no se producen
... Y los recuerdos permanecen
almacenados
37 disfuncionalmente

Con el protocolo estandard de EMDR

La activación Hay conexión con


parasimpática permite información
que la intensidad adaptativa contenida
emocional disminuya en otras redes
y el AIP se desbloquea neurales.

38

La estimulación bilateral

Sobre un elemento disfuncional


Sobre un elemento funcional La activación PS disminuye las
La activación PS incrementa la emociones hiperactivadas, baja la
relajación. alerta
Conexión con redes de Se desbloquea así el AIP
información adaptativa La memoria pasa de traumática a
ordinaria (reconsolidación)

La Estimulación
bilateral

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En la disociación estructural

La información adaptativa
La intensidad de la emoción es tal puede no existir
que la activación PS no es suficiente
para desbloquear el proceso (se Conseguir atención dual
puede ser un desafío
sobrepasa la ventana de tolerancia)
El procesamiento no es
Antes de llegar al recuerdo
traumático tenemos que superar espontáneo ni fluido
varias “capas”

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¿Cómo actúa la EB?


Atención dual, distanciamiento, reflejo de orientación,
flexibilidad atencional

Activación parasimpática e inhibición simpática, disminución de


la activación. Disminuye la viveza de los recuerdos traumáticos

Aumento de asociaciones. Recuperación de recuerdos.


Asociación con otras redes de memoria. Paso de memoria
traumática a ordinaria (reconsolidación)

¿Aumenta la capacidad integradora? ¿Aumenta la


autoconciencia?

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El modelo PAI en la traumatización


compleja

Gonzalez, Mosquera, Leeds, Knipe y Solomon, 2012

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El modelo PAI

}  El modelo PAI se está ampliando para explicar aspectos


relacionados con los efectos de la negligencia y la
traumatización crónica y temprana (Gonzalez, Mosquera,
Leeds, Knipe y Solomon, 2012).
}  Incorporaremos elementos de la Teoría de la disociación
estructural de la personalidad (Van der Hart, Steele y
Nijenhuis, 2006; Van der Hart, Groenendijk, Gonzalez,
Mosquera y Solomon, 2013) y de la Teoría de apego
(Bowlby, 1973, 1980; Main, 1996, 1999).

43

Los DSI son más que recuerdos


}  En esta presentación, utilizaremos el término familiar “recuerdos
almacenados disfuncionalmente” para hacer referencia
específicamente a los recuerdos de eventos (incluidos los elementos
explícitos e implícitos) traumáticos (exteroceptivos).
}  Utilizaremos un nuevo término más amplio, “información
almacenada disfuncionalmente” (DSI, por sus siglas en inglés)
para incluir tanto los recuerdos autobiográficos como aquellos
elementos disfuncionales que se generan en la experiencia
intrapsíquica del paciente.
}  Incluiremos el trabajo con defensas (Knipe), tolerancia afectiva
(Leeds) y muchos otros aspectos que no se centran en situaciones
externas.
44

DSI

DSI generada exteroceptivamente (E-DSI).


Información almacenada disfuncionalmente que resulta de
un elemento (un evento traumático) exteroceptivo
(ambiental).

DSI generada interoceptivamente (I-DSI).


Experiencias internas que producen una activación
emocional intensa e insoportable y bloquean el
funcionamiento del sistema PAI: por ejemplo, la interacción
entre las diferentes partes de la personalidad.

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Comprendiendo el lenguaje
disociativo
Dolores Mosquera, Anabel Gonzalez & Natalia Seijo

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La disociación se puede manifestar:


De manera sútil o indirecta
De manera evidente (durante la sesión y fuera de
la sesión)

47

Presentaciones ocultas en consulta


(frecuentes):
}  Cansancio, dolor de cabeza, síntomas somáticos
}  Paciente que habla de su “infancia muy feliz” y sus “padres
maravillosos/perfectos”
}  Información inconsistente o contradictoria
}  Falta de contacto con las emociones relacionadas con
contenidos traumáticos o como rasgo continuado
}  Revivir un recuerdo como si estuviera ocurriendo
}  Cambios faciales que nos pueden alertar de posibles
intrusiones
}  Cambios notables entre estados emocionales, nivel cognitivo,
recuerdos, estilo conductual…
}  Querer “complacer al terapeuta” o ser un “buen” paciente
}  Tendencia a minimizar: “no es tan importante”, “ya lo he
superado”, “en realidad no me molesta”… (racionalización de
eventos importantes)
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Por qué hablar de “lenguaje disociativo”


}  El manejo de pacientes gravemente traumatizados no se
consigue únicamente aprendiendo procedimientos
}  Cualquier procedimiento necesita tener en cuenta las
características específicas de la traumatización temprana.
}  Aquellos que no detectan sus propias necesidades, que no
se dan cuenta del trauma o que son muy fóbicos a los
recuerdos traumáticos, necesitan participar en la toma de
decisiones, pero para poder hacerlo han de aprender un
nuevo modo de comunicación.

49

El principal
problema con el
lenguaje
disociativo es que
emplea las mismas
palabras que el
lenguaje ordinario,
pero el significado
puede ser
completamente
distinto

50

Los pacientes gravemente traumatizados se


enfrentan a varios dilemas:

}  Algunas partes pueden querer “contar” y buscan ayuda


}  Otras partes no quieren contar (porque están asustadas,
sienten que han de guardar el secreto, no se fían…)
}  Algunas partes hablan a través de intrusiones que la PAN
percibe en forma de síntomas
}  Las evaluaciones e intervenciones pueden estar activando
simultánea o sucesivamente diferentes PE
}  Y de esto la PAN puede darse cuenta o no

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Quiero resolver mis


problemas y estoy
Tengo
seguro de que tu podrás mucho
ayudarme
miedo…

CARACTERÍSTICAS DEL IDIOMA


DISOCIATIVO

Traduciendo: Por un lado quiero resolver mis problemas. Por otro


no estoy preparado para ello. No puedo mantener una postura
equilibrada respecto a mi motivación en la terapia. Ni siquiera
puedo saber qué necesito, y mucho menos expresarlo. Por favor, no
me pidas que tenga esto claro para empezar a tratarme…

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EL IDIOMA DISOCIATIVO:
}  Es comunicación indirecta: Una familia donde las cosas pueden
expresarse abiertamente no tiende a generar una
traumatización grave
}  Lo “no dicho” y el “no darse cuenta” son muy importantes
}  Un mundo de opuestos: El entorno traumatizante es
ambivalente y contradictorio
}  Polisémico: Múltiples significados. Distintas partes disociativas
entienden y se expresan en distintos modos, en función del
sistema de acción en el que estén basadas.
}  Comunicación interna: En el mundo interno hay mucha
comunicación.
}  El cuerpo es un elemento clave

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Comunicación indirecta

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Lo que nos dicen: ¿Qué te parece si


empezamos por el
peor recuerdo?

Si, estupendo. Quiero


solucionar mis problemas lo
antes posible
55

Traducción: ¿Vamos directos al


trauma nuclear?

No noto mi cuerpo,
estoy aterrorizada, pero
no puedo contar nada
de esto…
56

Lo que dicen Vamos con eso… Esto del


EMDR es
peligroso

No puedo
respirar!!!!

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Cuando te veo así estoy


Traducción demasiado centrado en mi
propio agobio, dejo de
estar conectado contigo
Estoy muy
asustada (PE
infantil)

Nadie cuida de ti
cuando estás
asustada..
58

La PE infantil nos habla de:

“Durante  mi  
infancia,  sobre  todo  
cuando  aún  no  sabía  
ni  hablar,  nadie  
entendía  qué  
necesitaba  ni  me  
regulaba  cuando  
estaba  alterada.  
Más  bien  me  
castigaban  por  ello”  

59

Lo que nos dicen

Cuál  es  la  peor  


parte  del  peor  
recuerdo?  

No me
viene
nada…

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Traducción: La fobia a los recuerdos traumáticos

No me viene
nada…

Cuál  es  la  peor  


parte  del    peor  
recuerdo?  

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Comunicación corporalizada

62

Qué bonita cadena de


Qué te asociaciones somáticas,
Otro ejemplo viene? esto del EMDR es muy
interesante…

Noto
presión en la
garganta

Sigue con
63 eso…

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Traducción

Si le
cuentas
algo te
mataré!!!!

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Este es el lenguaje del cuerpo

Gestos Sensaciones Conductas

Malestar Distancia Postura

Micro-
Inmovilidad Dolor
movimientos

65

Los bloques de la experiencia

Percepción

Cognición

Emoción

Sensación física

Acción
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Procesando fobias disociativas

Basado en el taller presentado en el Congreso Bianual de la ESTD Belfast, 2010.


Anabel Gonzalez, Dolores Mosquera y Natalia Seijo

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Fobias Disociativas
}  La disociación estructural
de la personalidad se
genera en los eventos
traumáticos tempranos,
pero se mantiene por
una serie de fobias que
caracterizan a los
supervivientes de trauma
y por la falta de apoyo
social.

68

Fobias Disociativas
}  Janet (1904) describe como la fobia nuclear la fobia a los
recuerdos traumáticos, que consiste en la evitación de la
completa toma de conciencia del trauma y de sus efectos
en la propia vida.
}  De esta fobia fundamental se derivan otras: la fobia al
apego y a la pérdida del apego (en particular con el
terapeuta), la fobia a las acciones mentales derivadas del
trauma la fobia a las partes disociativas, a la vida normal, la
asunción de riesgos saludables y la fobia a la intimidad
(tanto emocional como sexual)

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Fobias disociativas
}  La superación gradual de este complejo de fobias es
esencial para que el tratamiento tenga éxito (Nijenhuis et
al., 2002; Steele et al., 2001, 2005;Van der Hart et al.,
2006)
}  Antes de acercarnos al trauma hemos de trabajar en la
fobia a las relaciones, sobre todo más cercanas, en la fobia
a las partes disociativas y a las acciones mentales
relacionadas con las memorias traumátic

70

Fobias disociativas

}  El concepto de fobias disociativas es muy relevante para la


Terapia EMDR:
}  Si intentamos reprocesar el trauma sin identificar la
presencia de estas “capas protectoras”, nos
encontraremos con diversos problemas.
}  Estas capas protectoras han de ser desmontadas con
cautela, acercándonos al dolor extremo que el paciente
siente de manera gradual y segura.

71

Fobia al apego y a la
Fobias disociativas pérdida del apego
relacionadas con el
terapeuta
Fobia a las acciones
mentales derivadas
del trauma

Fobia a las partes


disociativas

Fobias de apego
relacionadas con el
perpetrador

Fobias de apego en
PEs hacia el terapeuta

Fobia a los
recuerdos
72
traumáticos

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Fobias disociativas

Fobia al apego y a la
pérdida del apego
relacionadas con el
terapeuta

73

Fobia al apego y a la pérdida del apego


relacionadas con el terapeuta
}  Una paciente va por primera vez al terapeuta en “modo
PAN”, hablando de problemas menores y afirmando que
los tiene superados.
}  Cuando el terapeuta le dice que dado que ahora no tiene
una demanda para la consulta, vuelva cuando lo crea
necesario
}  La paciente entiende esto como falta de interés y no
solicita otra cita

74

Fobia al apego y a la pérdida del apego


relacionadas con el terapeuta

}  Faltando dos semanas para las vacaciones del terapeuta la


paciente se autolesiona, aunque relaciona este hecho con
un desencadenante externo (que lleva presente mucho
tiempo)

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Fobias disociativas

Fobia a las acciones


mentales derivadas
del trauma

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Fobia a las acciones mentales derivadas del


trauma
}  Al pedir al paciente que explique sus emociones ante un
evento, experimenta ansiedad
}  Al pedir al paciente que describa un evento, no muestra
ninguna reacción emocional
}  Al pedir al paciente que piense en sus síntomas, éste
cambia de tema y se centra en otros aspectos
}  El paciente quiere trabajar en el trauma pero teme
“explotar” o no poder “tolerar” lo que ocurra
}  El paciente teme dañar al terapeuta o a otros si trabajan
con “eso”

77

Fobias disociativas

Fobia a las partes


disociativas

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Fobia a las partes disociativas


}  El paciente se pone nervioso al hablar de sus voces
}  El paciente no es capaz de visualizar un lugar de
reuniones
}  Hay rechazo o evitación en la PAN
}  Hay rechazo o evitación entre PEs o de estas hacia la
PAN
}  Hay un conflicto evidente o solapado
}  El paciente las ve como “enemigos” a los que ignorar,
eliminar o hacer que desaparezcan

79

Fobias disociativas

Fobias de apego
relacionadas con el
perpetrador

80

Fobia de apego relacionada con el


perpetrador
}  Las partes que imitan a los perpetradores pueden
aparecer más tarde en terapia
}  Al paciente le resulta difícil aceptarlas como partes suyas
}  Pueden no distinguirlas de los perpetradores reales
}  Toda la complejidad de los vínculos con los perpetradores
se manifiesta en el mundo interno e interfiere en el
trabajo terapéutico

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Fobias disociativas

Fobias de apego en
PEs hacia el terapeuta

82

Fobia de apego en PEs


hacia el terapeuta

}  De pronto la evolución se ralentiza o el paciente tiene


una recaída
}  Una parte muestra desconfianza hacia el terapeuta

83

Fobias disociativas

Fobia a los
recuerdos
traumáticos
84

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Fobia a los recuerdos traumáticos


}  Aunque hay acuerdo entre las partes, al trabajar un
recuerdo traumático surgen resistencias
}  El paciente siente que no va a poder soportar trabajar el
trauma nuclear, que se va a volver loco, “explotar” o
morir
}  Al acercarse este momento en terapia, aparecen
síntomas, crisis, el paciente se focaliza en otros problemas,
deja de venir o se “cura”

85

Fobia a las partes disociativas


(Gonzalez & Mosquera, 2012)
}  Es un buen ejemplo de IAD de
origen interoceptivo.

}  Consiste en miedo, rabia,


rechazo, verguenza o cualquier
emoción disfuncional de una
parte hacia otra.

}  Podemos trabajarlo sin EB,


pero introducirla puede
potenciar enormemente los
procedimientos.

}  La diana será la emoción


disfuncional y la sensación
somática que una parte
experimenta hacia otra.

86

Procesando la fobia a las partes

}  Focalizamos en la emoción y sensación somática que una


parte (PAN o PE) está sintiendo hacia otra
}  Hacemos sets muy cortos de EB.
}  Estos sets cortos alternan con psicoeducación y trabajo
con el sistema interno.

87

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La técnica del dedo meñique

Gonzalez & Mosquera, 2012

88

TFS
}  Hace blanco de manera intencional sobre parte del contenido
traumático.
}  El término “estrategia del dedo meñique” (TFS, por sus siglas
en inglés) se deriva de la metáfora de la mano que utilizamos
para explicar el procesamiento de un recuerdo traumático.
}  En el protocolo estándar comenzamos con el recuerdo en sí y
seguimos las distintas cadenas asociativas (los dedos),
volviendo de forma periódica al recuerdo inicial (la palma).
}  En la TFS, el blanco no es el recuerdo traumático, sino una
pequeña parte de una sensación o emoción perturbadora que
puede considerarse consecuencia periférica del recuerdo.

89

}  En el protocolo estándar de EMDR, al trabajar con


eventos traumáticos singulares, escogemos como punto
de partida inicial la peor parte del primer o el peor
recuerdo.
}  Se puede implementar una estrategia inversa con
personas gravemente traumatizadas.
}  Al utilizar la metáfora de la mano en el procesamiento de
recuerdos con EMDR, deberíamos empezar por la “punta
del dedo meñique” (un elemento periférico), más que por
la “palma de la mano” (el recuerdo), para acercarnos de
forma progresiva a los eventos traumáticos centrales.

90

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}  Utilizamos una perspectiva de fuera hacia dentro, que


comienza en la periferia (p.ej., la emoción) y se acerca
lentamente a los aspectos centrales (p.ej., los recuerdos
nucleares).
}  Metafóricamente, esto sería como pelar las capas de una
cebolla, poquito a poco.

91

}  Las sensaciones o emociones somáticas periféricas son,


en última instancia, las consecuencias de recuerdos
almacenados disfuncionalmente, así que primero
trabajaremos con estos elementos periféricos.
}  El procesamiento de estos elementos periféricos en
combinación con otros procedimientos, como la sala de
reuniones o el trabajo con partes, constituye una
intervención eficaz y útil para la primera fase de la terapia
de trauma, estabilización y seguridad.

92

}  Este concepto es fundamental en un abordaje progresivo.


}  Nuestro objetivo es progresar hacia un procesamiento
completo de la experiencia traumática, pero cuando esta
experiencia es extremadamente abrumadora, necesitamos
aproximarnos a esos recuerdos con pasos pequeños,
empezando por las intervenciones más tolerables y
procesando pequeñas cantidades.

93

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}  El mecanismo en el que se basan tanto este procedimiento


como el protocolo estándar es exactamente el mismo.
}  Estamos activando el sistema de procesamiento innato del
cerebro que ha sido bloqueado por la experiencia
traumática.
}  Para desenredar un simple nudo y una bola de lana
enmarañada, utilizamos movimientos similares: el primer
paso para desenredar una bola de lana será comenzar por
un nudo pequeño, periférico y más accesible.

94

Procesando elementos traumáticos


periféricos: la técnica del “dedo meñique”
Nuestra diana en el
protocolo estándar
para TEPT

En este
procedimiento
vamos a empezar
por aquí

95

Técnica del dedo meñique


1.  Psicoeducación
2.  Explicar a la parte disociativa cómo le puede ayudar
3.  Explicar al Yo adulto los posibles beneficios
4.  Explicar el procedimiento específico
5.  Seleccionar la diana
6.  Desensibilización
7.  Chequear el efecto en la parte disociativa
8.  Chequear el efecto en el Yo adulto
9.  Cierre / estabilización
10.  Re-evaluación

96

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Realización del proceso terapéutico


desde el Yo Adulto

97

El Yo adulto
Self care
Proponemos trabajar
con pacientes
disociativos a través
del Yo adulto.

El Yo adulto (el
observador, Yo
reflexivo) que se
relaciona con
compasión y
aceptación hacia el Yo
experimentador.
98

El Yo adulto: Más que la PAN


}  No es equivalente a lo que la teoría de la disociación
estructural de la personalidad define como la parte
aparentemente normal (PAN) de la personalidad.
}  A esta PAN le faltan características relevantes de la
personalidad que queremos potenciar en el paciente.
}  El Yo adulto es el yo integrado, saludable y funcional, el
futuro Yo adulto integrado (Korn y Leeds, 2002).
}  El Yo adulto es un conjunto emergente de
autocapacidades que aún no están desarrolladas en
ninguna de las partes de la personalidad, incluida la PAN.

99

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Fomentar el Yo adulto: Una semilla


}  Partimos del entendimiento
implícito de que el Yo futuro
ya se encuentra presente,
como una semilla.
}  No necesitamos explicarle
esto al paciente en detalle,
pero de forma gradual
iremos introduciendo estos
conocimientos en distintos
momentos de la terapia.
}  Confiamos en las
posibilidades de mejoría del
paciente.
100

Trabajamos con todo el sistema

}  No escogemos a una única parte del sistema para esta


función; miramos más allá.
}  Algunas partes o el sistema completo pueden sentirse
inseguras sobre las posibilidades de cambio (la fobia al
cambio es una fobia disociativa frecuente) pero nos
mantendremos confiados y calmados en relación a las
posibilidades del paciente.

101

El Yo adulto: Empoderar al paciente


}  No hablamos directamente
con las partes, sino que
enseñamos al Yo adulto a hablar y
comunicarse con las partes.
}  Ayudamos al Yo adulto a aprender a
entender lo que necesitan, cómo se
sienten y cómo cuidarlas.
}  Al hacer esto, los pacientes
desarrollan sus habilidades de
autocuidado y de calmarse a sí
mismos y comienzan a ser capaces
de usar esas habilidades fuera de la
consulta.
}  El terapeuta se coloca desde el
principio en una posición periférica,
lo que reduce el riesgo de una
dependencia excesiva del paciente.
102

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El Yo adulto: Promover la capacidad de


autocuidado

}  Mediante el trabajo


consistente con el Yo
adulto, modelamos para los
pacientes una forma nueva
de mirarse a sí mismos.
}  Fomentamos sus
habilidades para entender
sus necesidades y
desarrollar empatía y
verdadera comunicación
con las partes disociativas.

103

Al trabajar en el Yo adulto:
}  Estamos mejorando los
procesos metacognitivos
y las capacidades
integradoras
}  Aumenta la autorreflexión
}  Se desarrollan patrones
saludables de autocuidado
}  Empoderamos al paciente
y promovemos su
autonomía

104

Instalando patrones de autocuidado sanos:


Una pieza clave para la estabilización

Referencia Instalando patrones de autocuidado sanos en


“EMDR y disociación” (Gonzalez & Mosquera, 2012)

105

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¿Cómo se aprende a
cuidar de uno mismo?

106

¿Cómo se aprende a cuidar


de uno mismo?
}  Cuando el que me cuida me mira con absoluta e
incondicional aceptación
}  Se da cuenta de cómo me siento y qué me pasa
}  Compartimos momentos agradables
}  Y me siento aceptado plenamente cuando me siento mal
o estoy enfadado

107

Cuando me cuidan así de niño,


como adulto yo podré…
}  Aceptarme a mí mismo
}  Darme cuenta de qué me ocurre y con qué se relaciona
}  Disfrutar de las cosas
}  Aceptar todas mis emociones por igual

108

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Mirar con amor


}  Siguiendo el trabajo de Schore (2000), Knipe (2007) ha
hipotetizado que los cuidadores validan y consolidan las
experiencias del niño al observar dichas experiencias con
una mirada de amor (loving eyes).
}  Esta conexión cálida (que se produce en grados variables
en distintas familias) es un elemento esencial en el
aprendizaje del niño de habilidades de autocuidado,
confianza básica en los demás y valoración básica del self.

109

En un entorno traumático
}  Los pacientes que crecen en un entorno negligente y
abusivo no han internalizado un patrón de autocuidado
sano (Chu, 1998; Ryle, 2002). No aprenden a cuidar de sí
mismos porque cuando son niños, nadie los cuida de ese
modo.
}  En muchos casos, los adultos que deberían cuidarles les
maltratan o no les proporcionan el cuidado adecuado.
}  Por tanto, no han aprenden conductas o actitudes de
valoración y cuidado hacia ellos mismos.

110

Me cuido como me cuidaron


}  El autocuidado se origina en la acción cuidadora de otros (que
son imitados e internalizados como cuidado y calidez hacia el
self).
}  La emoción de cariño ha sido identificada por Panksepp (1998)
como una emoción básica en mamíferos, y esta emoción
parece activarse a través del cariño temprano de otros.
}  Si los cuidadores son negligentes, abusivos o desinteresados, el
niño puede internalizar estas actitudes hacia sus propias
experiencias internas, particularmente aquellas experiencias
internas que no reciben validación externa.
}  Por ejemplo, un niño que es visto como “bueno” y es valorado
solo en la medida en que está tranquilo y “no molesta”, no
pedirá mucho y no mostrará sus necesidades o sentimientos.

111

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Me cuido como me cuidaron


}  Si la experiencia interna del niño – particularmente sus
emociones – no son reconocidas por un cuidador (o son
castigadas), el niño aprenderá a imitar e internalizar las
actitudes negativas del adulto.
}  Y si además el progenitor castiga o ignora los
sentimientos, pensamientos o conductas del niño, de un
modo egoísta y no cariñoso, el niño ignorará sus
necesidades, para poder mantener el único vínculo
posible con el cuidador.
}  Esto puede escindir el sentido del self del niño en “una
parte de mí que es aceptable” y “una parte de mí que no
es aceptable”.

112

Me cuido como me cuidaron


}  Muchas de las personas que crecen en entornos
negligentes han aprendido que tener necesidades es
“malo”, que es “egoísta” y que no está permitido.
}  Los pacientes con patrones de autocuidado disfuncional
se siguen viendo a través de los ojos de la figura de apego
que funcionó de modo negligente o de los ojos del
abusador (Mosquera & González, 2011).
}  En muchos casos, la única manera de recibir algo de
atención (o de ser vistos) era cuidando y atendiendo a las
necesidades de los adultos.

113

Me cuido como me cuidaron

}  Cuando ese niño crece y acude a la consulta del


terapeuta, carece de una actitud de autocuidado positiva
(debido a la sobreidentificación con las actitudes de
castigo, distancia o de ignorarle de sus cuidadores).
}  La aceptación del terapeuta será clave para modelar en el
paciente una actitud diferente de verse aceptable; de
aprender a verse con otros ojos.

114

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En mi infancia Como adulto


Nadie se dio cuenta de lo que yo No me doy cuenta de lo que necesito o
necesitaba de lo que siento, soy alexitímico

Me insultaron Me insulto
Me hicieron soportar lo indecible Aguanto demasiado

Me maltrataron Me trato fatal


Abusaron de mi No se poner límites

Me dijeron que era siempre el La gente no soporta que yo sea tan


mejor en todo brillante, me tienen envidia
Me reñían por todo Me siento muy culpable

Yo tenía que cuidar de mis padres Sigo cuidando de todo el mundo, pero a
mi no me cuida nadie

115

Como adulto En terapia


No me doy cuenta de lo que No se por qué estoy aquí, ha sido cosa de
necesito o de lo que siento, soy mi mujer
alexitímico No me viene nada
Me insulto La terapia no funciona porque yo lo hago
mal, soy un desastre
Aguanto demasiado Sigo procesando recuerdos sin decirle al
terapeuta que me estoy poniendo fatal
Me trato fatal Cuando me siento mal dejo el tratamiento,
porque sin pastillas ya no estaré enfermo
No se poner límites Me siento mal porque para mi terapeuta hay
cosas más importantes que yo
La gente no soporta que yo sea tan Este terapeuta no tiene ni idea, la terapia me
brillante, me tienen envidia la hago yo mismo
Me siento muy culpable No merezco estar bien

Sigo cuidando de todo el mundo, Trato de hacer lo posible para que mi


pero a mi no me cuida nadie terapeuta esté contento conmigo
116

Patrones de
autocuidado sanos

117

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Elementos de un patrón
de autocuidado sano
}  Mirarse a uno mismo con “los mejores ojos posibles”
}  Mirarse a uno mismo con “ojos realistas”
}  Reconocer y validar las propias necesidades
}  Protegernos de modo adecuado: establecer y entender la
necesidad de límites
}  Alcanzar un equilibrio entre nuestras necesidades y las de
los demás

118

Aprendiendo a
“mirarse con otros ojos”

119

Terapia y autocuidado
}  La mayoría de los pacientes vienen a terapia porque una
parte de su personalidad realmente quiere llevar una vida
mejor. Pero a menudo hay también otras partes, que son
autodestructivas, que se odian y están atascadas en el
desprecio y la inactividad, o en la indiferencia por el
bienestar del self.
}  Estos elementos autodespreciativos de la personalidad
pueden originarse en intentos de autocuidado mal
orientados (en el lenguaje de la TDSP: reproducen viejos
patrones tomados del entorno traumático temprano).

120

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El lugar de reuniones (mesa


disociativa)

121

El procedimiento del lugar de reuniones


}  El procedimiento del lugar de reuniones (Gonzalez &
Mosquera, 2012) evolucionó a partir de procedimientos
anteriores.

}  La técnica de la mesa disociativa (Fraser, 1991, 1993)


}  La sala de conferencias (Paulsen, 1995, 2009)
}  Terapia grupal interna (Caul, 1984)
}  La sala alucinada (Watkins, 1984)

122

En nuestra propuesta:
}  Desde el yo adulto
}  Trabajando autocuidado
}  La estrategia de la pantalla
}  Dibujos, muñequitos, títeres…
}  Integramos el tratamiento con fobias

123

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Pantalla

124

El procedimiento del lugar de reuniones en


otros enfoques

}  Normalmente, cuando se


propone el procedimiento
del lugar de reuniones, se
coloca a la PAN dentro
como otra “parte”.
}  En estos otros enfoques
una parte específica puede
tomar el rol de mediador,
pero el desarrollo de un
yo integrado será
consecuencia del proceso
integrador.
125

El procedimiento del lugar de reuniones en el


abordaje progresivo (Mosquera & Gonzalez, 2012)
}  En nuestro procedimiento,
no colocamos a la PAN
dentro de la sala de
reuniones, sino que la
utilizamos como mediadora
para la comunicación con las
otras partes.
}  Es nuestro abordaje, será la
PAN, como Yo adulto, quien
implementará todas las
acciones relacionadas con el
sistema interno, tomando
prestados y finalmente
integrando distintos
aspectos de otras partes.

126

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Intervención: El trabajo desde el Yo adulto


}  La capacidad integradora
(metaconciencia) se desarrolla
a través del Yo adulto.
}  El paciente aprende a aceptar
las tendencias opuestas y
extremas del adulto que se
está desarrollando ahora.
}  Al trabajar desde el lugar de
reuniones, el Yo adulto
interactúa con las partes
disociativas relacionadas con
las tendencias opuestas
127

El empoderamiento del paciente


}  Al trabajar a través del Yo adulto
ayudamos al paciente a estar en
control (un control real).
}  El paciente aprende a estar
atento a sus necesidades
(incluidas las necesidades
internas de las partes
emocionales).
}  En nuestro marco de trabajo, es
el Yo adulto quien, con nuestro
apoyo y guía, toma el liderazgo
de la terapia; el Yo adulto
implementa todas las
intervenciones.
}  La autonomía del paciente se
refuerza de manera consistente.

128

Integración

129

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La integración no es la última fase


}  Se inicia desde la primera sesión
}  Es el objetivo de la terapia
}  El trabajo en co-consciencia y meta-consciencia, trabajar
desde el yo adulto, la mesa disociativa… son
intervenciones que promueven la integración

130

Vamos avanzando en la integración si…


}  Desarrollo de empatía por las partes en vez de evitación
fóbica
}  Más cercanía entre partes
}  Consciencia de lo que ha pasado y lo que otras partes
tuvieron que hacer
}  El evento se asume, pero se sitúa en el pasado
}  Cambian las creencias nucleares
}  Personificación: esa niña soy yo!
}  Sentir rabia (antes disociada)
}  Presentificación: estoy en el presente, el pasado no tiene por
qué influirme más, ahora soy adulto, puedo elegir, estoy
completo

131 131

Integración
}  Mayor nivel mental
}  Más capacidad integrativa
}  Más eficiencia mental
}  Más capacidad de conductas adaptativas
}  Capacidad de completar acciones
}  Vínculos seguros
}  Capacidad de defensa adaptativa

132 132

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El refuerzo de la integración

}  Como parte del proceso natural de integración, se desarrolla y


aparece de manera gradual un Yo integrado.
133

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