Aperturas Psicoanalíticas

revista internacional de psicoanálisis

NÚMERO 053 2016

Trastornos disociativos. Diagnóstico y tratamiento

Autor: Sevilla Valderas, Beatriz

Palabras clave
Trastornos disociativos.

Trastornos disociativos. Diagnóstico y tratamiento. Anabel González

Vázquez. Madrid: Pléyades. 2010. 272 pp.

Parte 1. Concepto, diagnóstico y etiología

Anabel González comienza su libro defendiendo que los trastornos

disociativos están infradiagnosticados, en parte por dificultades diagnósticas,
y también, en gran medida, por errores en la exploración, bien técnicos, bien
determinados por la ideología y los prejuicios de los profesionales.
La autora afirma que no exploramos con la misma minuciosidad los síntomas
disociativos que los síntomas de carácter ansioso, depresivo o incluso
psicótico. No es algo que preguntemos directamente, y tampoco este tipo de
sintomatología se recoge en las entrevistas diagnósticas estandarizadas.
Pero además existe un sesgo, consistente en relacionar los síntomas
disociativos con la histeria, y ésta con la fantasía y la simulación, de modo
que creemos que con nuestras preguntas induciremos síntomas en pacientes
sugestionables. González asevera que esta creencia tan arraigada que
vincula trastorno histriónico de personalidad y trastorno disociativo no puede
sostenerse a la luz de los estudios realizados, que muestran una asociación
más frecuente con rasgos evitativos, autoagresivos, borderline y pasivo-
agresivos (Dell, 1998) así como con la escala de paranoidismo en el MMPI-2.
Otro problema se debe a la dificultad de explorar el origen traumático del
trastorno, por la propia dureza de las historias de abuso infantil, que producen
cierto rechazo emocional en los profesionales. No sólo esto, sino también por
la influencia en nuestra profesión del movimiento de las falsas memorias,
promovido por supuestos abusadores denunciados y que cuestiona las
denuncias de abuso sexual, acusando a los terapeutas de inducir recuerdos
falsos.
Sin embargo, la autora menciona el estudio de Herman y Schatzow (1987)
que encontró una confirmación externa del abuso sexual relatado por las
pacientes en un “74% de los casos con seguridad y un 9% con un alto índice
de sospecha (…) Tampoco es posible descartar con certeza los casos en que
no hay confirmación”.
La autora defiende que hoy en día se acepta que un porcentaje importante de
los relatos de abuso sexual son ciertos, si bien considera necesario tomar
precauciones en las entrevistas para no modificar los recuerdos de la
paciente, pues los detalles pueden ser alterados.
También sugiere que la preponderancia actual de la TCC, con su énfasis en
el aquí y ahora, quitando importancia al pasado, probablemente también
contribuye a la minimización del papel del trauma en los trastornos mentales.
De igual forma, tal y como está definido en la CIE y en el DSM, el trauma
complejo no está representado en los criterios del TEPT. Para ella, sería más
correcto si se recogiese un capitulo en el DSM denominado “trastornos
secundarios a experiencias traumáticas”, en el que se incluyesen los TEPT,
los trastornos de personalidad límite de base traumática y los trastornos
disociativos y conversivos, ahora clasificados por separado. Considera que
actualmente los trastornos por trauma complejo están siendo diagnosticados
con frecuencia de trastorno de personalidad límite y que, “cuando son
posibles varios diagnósticos, las alternativas suelen considerarse más válidas
que la de la existencia de un trastorno disociativo”.
Hay otros factores que dificultan el diagnóstico, que tienen que ver con la
propia sintomatología y el manejo de la misma por parte de los pacientes.
Una de ellas es la actitud de ocultación de sus síntomas, o minimización de
los mismos. Dado que estos se inician en la infancia, no suelen aparecer de
forma brusca y por tanto no suelen suponer un cambio brusco en la
percepción subjetiva de la persona, por lo que puede no tener conciencia de
lo que le ocurre o percibir que le ocurre algo que otras personas juzgarán
como anormal.
Otra es la dificultad de evaluación de la amnesia, cuando se observan
lagunas y contradicciones en el relato sobre la vida cotidiana y el paciente no
es consciente de tener estas lagunas. Esto puede hacer que la terapeuta
interprete como simulación o falsedad lo que es parte de la sintomatología.
Existe además una gran comorbilidad con otras patologías como trastornos
de ansiedad, depresión, abuso de sustancias, TLP…
En el caso específico del TID el trastorno varía mucho según la etapa vital y
la “ventana de diagnosticabilidad” sólo se abre en algunos de estos períodos
en que los síntomas disociativos resultan más obvios.
La confusión en el diagnostico se produce con varios trastornos, entre ellos:
• Esquizofrenia. Puesto que es frecuente que los pacientes con TID
refieran oír voces que conversan entre sí o que intentan controlar su
conducta, muchas veces se diagnostican cuadros psicóticos. En el TID, a
diferencia de la esquizofrenia, es común que las voces se hayan iniciado en
la infancia. Además, éstas suelen ser más coherentes, más elaboradas, y
capaces de mantener una conversación con la terapeuta.
• TLP. La autora revisa varios estudios acerca de la comorbilidad de
TLP y trastornos disociativos, y encuentra que en las personas con TLP,
entre el 59 y el 72% tiene algún trastorno disociativo asociado (Zanarini,
2005; Sar et al. 2006; Ross, 2007; Korzekwa et al., 2009).
• Trastornos afectivos. Los pacientes con trastornos disociativos suelen
presentar también síntomas ansioso-depresivos, entre un 84 y un 96% según
los estudios. Es importante explorar más y no quedarnos sólo con el
diagnóstico de depresión o ansiedad.
• Adicciones. La autora presenta un estudio de Tamar-Gurol (2007), en
el que encuentran síntomas disociativos en un 27% de los pacientes
ingresados por dependencia de alcohol, siendo el grupo más grave, con más
intentos de suicidio y más traumatización temprana. En la mayoría, se
observaba que el trastorno disociativo era previo al consumo de sustancias.
Cita un estudio de Leonard, Bran y Tiller (2005), en el que se encuentra que
“los pacientes referían una demora en el diagnóstico, el 57% de más de 3
años y el 25% de más de 10 años. El 80% había percibido una actitud
escéptica o antagonismo por parte de los clínicos, incluso hostilidad en un
48%.”
González señala otro problema relacionado: la discrepancia en los estudios
de prevalencia. Menciona estudios en Estados Unidos que consideran que
los trastornos disociativos representan entre el 15 y el 30% de los pacientes
psiquiátricos, mientras que en gran parte de Europa los profesionales niegan
que estos trastornos, especialmente el TID existan o sean relevantes en sus
países. Si bien al parecer esta actitud podría estar cambiando, con los Países
Bajos y Suiza llevando a cabo nuevas investigaciones y llevando a cabo
diagnósticos y tratamientos a las personas que padecen estos trastornos.
Presenta una revisión de Sar (2006) sobre estudios en Turquía, Suiza,
Alemania y Holanda según la cual los trastornos disociativos representarían
“entre el 4,3 y el 10,2% de los pacientes hospitalizados, entre el 12 y el
13,8% en pacientes psiquiátricos ambulatorios y un 39,5% en la urgencia
psiquiátrica.”
La autora señala cuatro hipótesis que pretende defender en este libro:
- Los trastornos disociativos pueden explorarse de forma específica, de modo
que podamos hacer un “diagnóstico positivo y no por exclusión”.
- Si empleamos los métodos de evaluación apropiados, los trastornos
disociativos mostrarán una frecuencia significativa y podrán diagnosticarse
correctamente muchas personas que han venido recibiendo otros
diagnósticos.
- Existen un conjunto de patologías de base traumática, en el cual a un lado
del espectro está el TEPT simple, y en el extremo opuesto y más grave los
trastornos disociativos y los trastornos de estrés postraumático complejo.
- Los trastornos disociativos se pueden tratar, y el tratamiento debe ser
específico y adaptado a los mismos. Con este abordaje, el pronóstico de
estas personas mejora considerablemente.
Respecto al diagnóstico, la autora nos recuerda que el 94% de los pacientes
con TID no tienen una sintomatología evidente, siendo más obvias las
patologías comórbidas como ansiedad, depresión o abuso de sustancias. El
hecho de que las manifestaciones del TID sean sutiles y discontinuas dificulta
el diagnóstico si no exploramos las luchas internas en la mente del paciente.
La autora cita los signos sugestivos de TID que describe Kluft (1987), entre
ellos tratamientos fallidos previos, tres o más diagnósticos previos,
concurrencia de síntomas psíquicos y somáticos, distorsiones en el tiempo,
lapsos de tiempo o amnesia, conductas que los demás le comentan pero no
recuerda, cambios observables por otros, oír voces, historia de abuso sexual
en la infancia y amnesia acerca de eventos sucedidos entre las edades de 6
y 11 años.
A veces son necesarias varias consultas para percibir transiciones de una
parte a otra.
Los estados del ego son, según Watkins y Watkins (1997) “sistemas
organizados de conducta y experiencia que están ligados por un principio
común y que están separados por unos límites más o menos permeables”.
Entre estos estados no hay barreras amnésicas rígidas como en el TID, ni
tampoco toman normalmente el control de la conducta.
Cuando recogemos los antecedentes y preguntamos por problemas en la
infancia y en la adolescencia, la persona puede contar lo que recuerda, pero
es imposible que nos cuente aquello que no puede recordar. Especialmente
si hay amnesia respecto a todo un período. Necesitaremos una exploración
biográfica profunda.
También se nos pasan desapercibidos lapsos o lagunas de memoria,
descritos por las pacientes como problemas de memoria, que atribuimos a
dificultades de concentración y que pueden ser momentos en los que un
estado mental diferente de la PAN “ha tomado el control de la conducta,
presentándose una amnesia completa entre ambos estados”. Este síntoma
sería, según varios autores, el más común en el TID. Por tanto, si
encontramos síntomas de amnesia, deberemos profundizar en la exploración.
Lo mismo sucederá si encontramos una fuga disociativa o síntomas de
despersonalización: deberemos explorar más a fondo para valorar si
debemos diagnosticar estos trastornos como tales, como parte de otros
cuadros (los síntomas de despersonalización son comunes en varios cuadros
psiquiátricos) o si son parte de un TID.
La autora defiende que en el caso de los trastornos conversivos, los
pacientes tienen con frecuencia otros síntomas disociativos. Cita a varios
autores (Nijenhius, 2000; Nijenhius, Van der Hart y Steel, 2003) quienes al
observar la fuerte correlación existente entre trastornos disociativos,
somatomorfos, conversivos y de somatización postulan que “la disociación
somatomorfa es sólo una de las posibles expresiones de la patología
disociativa generada en el trauma”.
También defiende, junto con Judith Herman (1992) la necesidad de incluir en
el DSM la categoría de Trastorno de estrés postraumático complejo, o
DESNOS “para describir una presentación clínica característica de los
supervivientes de traumas prolongados y repetidos, en los que la víctima
 estaba sometida al control del perpetrador.” Síntomas como culpa,
desconfianza, revictimización, somatización, síntomas disociativos... que no
se recogen en un TEPT simple y que tienen también especificidades respecto
al trastorno de personalidad borderline.
La autora considera que si empezásemos a aplicar los instrumentos
adecuados de forma habitual, observaríamos un gran número de síntomas de
disociación que se nos están pasando desapercibidos. Entre los instrumentos
psicométricos que menciona estarían:
· Instrumentos de screening. Son escalas breves y autoadministradas. Con
ellas podemos hacer un primer filtro para determinar en qué pacientes habrá
que profundizar en la exploración.
· Escala de Experiencias Disociativas (DES). (Bernstein y Putman, 1986;
Carlson y Putnam, 1993). A través de sus 28 ítems, explora amnesias,
fenómenos de absorción y de desrealización-despersonalización. Dentro de
la misma existe una subescala con preguntas más susceptibles de detectar
disociación patológica: oír voces en la cabeza, no reconocer a veces a
amigos o familiares, encontrarse en un lugar al que no recuerdan haber ido,
etc.
· Cuestionario de Disociación Somatomorfa (SDQ-20). (Nijenhius et al.
1996). Se trata de 20 ítems que exploran síntomas positivos como dolor o
pseudocrisis y negativos como parálisis o anestesia.
· Escalas autoadministradas diagnósticas.
· Inventario Multidimensional de Disociación (MID). (Dell, 2002, Ruths et al.,
2002, Dell, 2006). Con 260 ítems, permite hacer diagnósticos, si bien
presenta algún problema por el hecho de ser autoadministrada.
· Entrevistas estructuradas. Su fiabilidad es muy alta y permiten
diagnosticar clínicamente.
· Entrevista Estructurada para Trastornos Disociativos. (DDIS). (Ross,
1989). Evalúa síntomas disociativos, somáticos, depresivos, consumo de
tóxicos y síntomas de trastorno límite. Una objeción que hace la autora a esta
escala es que hace preguntas directas y exhaustivas acerca de abusos
sexuales y físicos en la infancia, lo que podría no ser adecuado para las
primeras sesiones.
· Entrevista Clínica Estructurada para trastornos Disociativos para el DSM-
IV. (Steinberg, 1994). (SCID-D). Se trata de una exploración sistemática de
todos los trastornos disociativos, con subescalas de amnesia,
despersonalización, desrealización, confusión de identidad y alteración de
identidad. La autora menciona como ventajas de este instrumento, entre
otras, el hecho de que no pregunta explícitamente por experiencias de abuso,
y como inconveniente el hecho de que no explora las alucinaciones auditivas.
· Entrevista para Trastornos Disociativos y Síntomas relacionados con el
trauma (IDDTS) (Draijer et al., 2008). Explora síntomas postraumáticos, de
disociación Somatomorfa y psicológica. Algunas ventajas para la autora son
que incluye los síntomas schneiderianos, explora en profundidad la presencia
de partes e incluye preguntas para descartar una simulación.
· Examen del Estado Mental para la Disociación. (Lowenstein, 1991).
Explora exhaustivamente seis tipos de síntomas disociativos: síntomas
amnésicos, autohipnóticos, postraumáticos, procesuales, somatomorfos y
afectivos.
Respecto al concepto teórico de disociación, la autora resume algunas de las
acepciones del término: “disociación como módulos o sistemas mentales no
conscientes o no integrados”, “disociación como una alteración en la
conciencia normal, que se experimenta como una desconexión del yo o del
entorno” y “disociación como un mecanismo de defensa, (…) un rechazo
intencional, aunque no necesariamente consciente, de información emocional
dolorosa.”
La autora plantea que el concepto de disociación que manejamos
habitualmente se refiere más a una disminución o estrechamiento de la
conciencia, donde encajan síntomas como el estupor disociativo o la
despersonalización, pero deja fuera otros. Así, en el caso del TID no se
trataría de una disminución del nivel de conciencia, sino de una
fragmentación de ésta.
Ella se basa en la teoría de la disociación estructural de Van der Hart, para la
cual en el primer caso estamos ante una escisión horizontal en los estados
de conciencia, mientras que en el caso de la fragmentación, se trataría de
una escisión vertical: los distintos estados de conciencia pueden estar al
mismo nivel.
La autora se ocupa en este libro principalmente de la disociación vertical.
En cuanto a las causas de la disociación, señala que el sistema empleado
por las clasificaciones internacionales, basado en la descripción clínica de
síntomas y no en el mecanismo etiopatogénico, dificulta la comprensión
global de los trastornos. Así, vemos cómo trastornos conectados por su
etiopatogenia, como el TEPT, los trastornos disociativos y conversivos y los
trastornos por somatización, aparecen en distintos capítulos del DSM.
Ella toma el trauma como base para entender estos trastornos y para hacer
una revisión histórica.
Comienza citando la propuesta de Janet de considerar la disociación “como
una predisposición constitucional en los individuos traumatizados”. La
disociación sería “una defensa frente a la ansiedad generada por las
experiencias traumáticas”. La conciencia sufriría un estrechamiento de tal
forma que unas experiencias no se asociarían con otras.
Narra cómo Freud compartió en un principio esta visión, según la cual “el
trauma o el abuso sexual en la infancia temprana eran los que provocaban la
disociación grave en las pacientes histéricas” para abandonarla en 1897. En
este año afirma que los supuestos traumas infantiles son producto de la
fantasía, enfoque que en cierta manera permanece hoy por parte de muchos
clínicos: que las informaciones de abuso sexual o los síntomas disociativos
son fantasías o llamadas de atención.
Pasando a los teóricos de las relaciones objetales (Klein, Fairbairn), describe
como estos diferencian “entre escisión vertical, como la que puede verse en
los estados disociativos, y la escisión horizontal de la represión. En la
 primera, los estados mentales no se distinguen por tener un mayor o menor
nivel de conciencia. Cualquiera de ellos puede tener elementos conscientes e
inconscientes y alternar entre el control voluntario de la conducta o un estado
latente. En cambio, en la disociación horizontal se distingue entre unos
contenidos conscientes, accesibles plenamente al individuo, y otros situados
en otro plano más “profundo” y más difícilmente accesible.”
También cita a Federn y Weiss, quienes definen el concepto de estado del yo
“como un sistema organizado de conducta y experiencia cuyos elementos se
han reunido en torno a algunos principios comunes y que están separados de
otros estados por límites que son más o menos permeables.”
Para Van der Hart y colaboradores (2003, 2006), la traumatización implica
una escisión entre los sistemas psicobiológicos o sistemas de acción, unos
orientados a la supervivencia (vinculación, cuidado de los hijos, alimentación,
etc.) y otros a la defensa frente a la amenaza (lucha, huida, sumisión). “Una o
más de las partes (…) evitan los recuerdos traumáticos y desempeñan las
funciones de la vida diaria, mientras que una o más partes de ella siguen
fijadas a las experiencias traumáticas y a las acciones defensivas.”
Esta coexistencia de partes que reexperimentan el trauma y otras que lo
evitan sería para ellos el mecanismo subyacente al TEPT. La parte fijada a la
defensa y la reexperimentación la denominan “parte emocional de la
personalidad (PE)” y contiene recuerdos traumáticos, experiencias
somatosensoriales, intensas, alucinatorias y fragmentarias. Mientras tanto,
otra parte de la personalidad se enfrenta a la vida cotidiana evitando los
contenidos traumáticos (“la parte aparentemente normal o PAN”).
Para estos autores, habría tres tipos de disociación:
· Disociación estructural primaria. Se produciría “una alternancia entre la PE
fijada al trauma y la PAN que lleva adelante la vida cotidiana y que “vive la
vida en la superficie de la conciencia” (Appelfeld, 1994). Propia de la reacción
de estrés agudo, el TEPT y algunos tipos de amnesia disociativa.
· Disociación estructural secundaria. En traumas tempranos y prolongados
la PE puede también dividirse, representando cada PE un sistema defensivo
diferente. Una PE puede estar fijada en el “llanto de apego (la parte triste,
desvalida, experimentada algunas veces como un “niño”)”, y otra por ejemplo
en la defensa rabiosa, mientras una PAN única desarrolla los sistemas de
acción de la vida diaria. Aquí encontraríamos el TEPT complejo, los
“trastornos de personalidad relacionados con el trauma” (Golynkina y Ryle,
1999) y muchos casos de trastorno disociativo no especificado (TDNE).
· Disociación estructural terciaria. En estos casos, no sólo la PE se divide
en varias, sino que la capacidad de integración es tan baja que también la
PAN se escinde. Por ejemplo, “puede existir una parte disociada que es
sexual (reproducción), una que es madre (cuidadora) y una parte que va al
trabajo (exploración)”. Aquí encontraríamos el trastorno de identidad
disociativo (TID).
Para González, la disociación es un fenómeno postraumático, siendo el dolor
intenso lo nuclear en el desarrollo del trastorno. Cita los múltiples estudios
que avalan la relación entre traumatización temprana grave y repetida y
trastorno de identidad disociativo, encontrándose antecedentes de abuso
sexual en un 85-90% de los casos.
La autora defiende que existe un “espectro postraumático” en el que estarían
también incluidos el TLP y los trastornos de somatización y donde los dos
extremos en función de la gravedad serían el TEPT y el TID, siendo éste
consecuencia de traumas infantiles graves y repetidos.
Sin embargo, insiste en que el trauma puede no ser detectado por el
terapeuta, por prejuicios propios, por contradicciones en el discurso de la
paciente, quien a veces puede afirmar que fue abusada y otras veces
negarlo, o incluso puede ser que siempre lo niegue, bien por amnesia o bien
por el “pacto de silencio” y la vergüenza que rodeaba a estos hechos.
La disociación es eficaz frente al trauma cuando no hay forma de evitarlo, al
permitir un escape de un nivel de sufrimiento intolerable. Sin embargo, en el
futuro la persona con reacciones disociativas no sabrá protegerse de
situaciones en las que sí podría hacerlo.
La amnesia, según la autora, nos permite seguir viviendo como si nada
hubiera ocurrido. Uno de los mecanismos que funcionaría sería la “memoria
dependiente de estado” (Horton y Mills, 1984). Cuando la persona se
encuentra en este estado mental, estos recuerdos estarán más accesibles,
pero pueden no estarlo cuando el estado mental es otro.
La amnesia puede deberse a una disociación estructural primaria o puede ser
parte de una disociación terciaria (TID), en cuyo caso las partes que se
encargan de afrontar la vida diaria tendrán amnesia acerca de los traumas
vividos. Cuando se activa un estado mental distinto, motivado por una
reacción emocional de rabia o tristeza, los recuerdos traumáticos se harán
presentes.
Las barreras amnésicas pueden también constituirse para poder amar a un
padre abusador o maltratador en los momentos en que no está abusando,
aunque se le odie en el momento del abuso. En el caso más grave, se
generarán identidades disociadas. Estas pueden a veces representar
introyecciones de las figuras maltratadoras, e interaccionar con la
personalidad principal tal y como lo hacía el abusador, convirtiéndose en
partes persecutorias. Esto se debería, según la autora, a que “el único
modelo disponible de fuerza, poder, influencia sobre los demás y control
sobre algo es precisamente la figura que, de un modo u otro, le está
agrediendo. (…) En el mundo en el que este individuo ha crecido, las únicas
opciones posibles son ser víctima indefensa o agresor poderoso.” La parte
agresiva, por tanto, se generaría como una necesidad de protegerse,
pasando posteriormente a hacerse persecutoria en el sistema. Los elementos
de ambas partes, imprescindibles para la vida, aparecen de manera
separada, oscilando la persona de una a otra según el estado mental que se
active.
Por otro lado, no se trata del trauma por sí solo. La autora sostiene que la
gravedad del trastorno dependerá en gran medida del vínculo de apego
establecido con las figuras cuidadoras. Si existió al menos un vínculo de
apego seguro, el pronóstico es mucho más favorable. Esta figura puede
“enseñar al niño que la negatividad puede ser soportada y vencida”, lo que
permitiría el desarrollo de la resiliencia.
La disociación estaría relacionada con el tipo de apego desorganizado.
Basándose en Bowlby (1984) afirma que “los padres de estos niños muestran
a su vez una alta frecuencia de historia propia de trauma y de problemas
psicológicos, lo que les impide atender a las necesidades de sus niños,
actuando como si esperaran que sus hijos fuesen los que les calmasen su
propio malestar”.
Las criaturas con este patrón de apego, tenderían pues a ver a veces al
cuidador como desamparado y a sí mismas como malas, mientras en otras
ocasiones sería la figura cuidadora la agresiva y ellas las vulnerables. Otras
veces, se verán en el rol de rescatar al adulto desamparado. Se construirían
así “múltiples modelos del yo, que son incoherentes o incompatibles”. Así se
generará una predisposición a los síntomas disociativos.
Si a todo esto se añade un trauma grave, aumentan las probabilidades de
desarrollar un TID.
De cara a la relación terapéutica, González plantea que esta oscilará “entre
ver a la terapeuta como distante o inaccesible, sentirse asustada por ella o
agredirla”. La relación terapéutica será clave para reconstruir el apego
inseguro y desarrollar, quizá por primera vez, una relación interpersonal sana
y estable.
En cuanto al sustento neurobiológico, la autora hace una revisión de los
hallazgos neurológicos ya conocidos respecto al trauma y el apego, si bien
señala que hacen falta estudios concretos acerca de los mecanismos
específicos de la disociación. Por el momento no podemos saber si los
hallazgos obtenidos en la investigación de los mecanismos del TEPT son
extrapolables a la disociación grave.
En dos estudios específicos (Reinders et al. 2003; Tsai et al, 1999) se
observan “cambios específicos en la actividad cerebral localizada,
consistente con cada estado mental en el TID”.
En estudios sobre la función cerebral se encuentran resultados
contradictorios, si bien la mayoría encuentran “una disfunción en
determinados tipos de memoria visoespacial y dependiente de contexto
(aspectos relacionados con el hipocampo) y la función ejecutiva (áreas
prefrontales).”
Respecto a la relación entre cuerpo y disociación, la autora defiende la
postura de la CIE-10, que considera los trastornos conversivos como
trastornos disociativos. Sostiene que la memoria procedimental puede
expresarse en el cuerpo con síntomas relacionados con el suceso traumático,
especialmente si el trauma sucedió en la etapa preverbal. Pero también en
traumas posteriores nos encontramos con una memoria de eventos
somáticos, que pueden estar disociados de la cognición.
La autora mantiene que se pueden generar síntomas si las respuestas
proactivas de lucha o huida han sido bloqueadas por la naturaleza de la
situación, al verse estas respuestas congeladas almacenadas en la memoria
procedimental. Cita el trabajo de Odgen (2006), quien trabaja desbloqueando
 esas memorias proponiendo una regulación “de abajo a arriba” que
complemente otros abordajes, de tipo más cognitivo y emocional, (“de arriba
abajo”), que no siempre alcanzan este nivel inferior sensoriomotor. La terapia
sensoriomotora de Odgen se fundamenta en la teoría de la disociación
estructural de Van der Hart, y tiene en cuenta la interrelación entre trauma,
apego y disociación.
Para González es fundamental integrar el abordaje de lo somático en nuestra
intervención, para no dejar sin tratar una parte muy importante de la
sintomatología de la persona.
Parte 2. Tratamiento
La autora defiende que en nuestro país aún no se maneja suficientemente el
concepto de disociación vertical, y por tanto no se suele abordar la
fragmentación de la conciencia en estados disociados, sino que los
profesionales suelen limitarse a un concepto de disociación horizontal entre
consciente o inconsciente o como reducción de la conciencia.
Muchas de las terapias recibidas por estas pacientes se basan en un mal
diagnóstico que las ubica en otras categorías y se les trata por tanto como
esquizofrénicas, límites… En otros casos, aunque se observen síntomas
disociativos, los profesionales deciden no darles importancia, pensando que
si no se les atiende se les extinguirán como si de llamadas de atención se
tratase.
Sin embargo, las terapias que han mostrado mayor efectividad son las que
trabajan específicamente con dichos síntomas (Kluft, 1985, 2005).
Para González, hay varios elementos específicos que deben ser tenidos en
cuenta en la terapia con este tipo de pacientes.
· Abordar la fragmentación. Este sería el aspecto central del tratamiento.
Cita un estudio de Kluft (2003), quien afirma que si no se hace un trabajo
específico con las partes o estados mentales, sólo un 2-3% de los pacientes
logran una integración de las mismas.
· La línea directriz debería ser lograr primero una seguridad y estabilidad en
la vida de la paciente, para pasar después a una segunda fase de trabajo con
el trauma y, por último, abordar la integración de las partes disociadas.
· Establecer una adecuada relación terapéutica. Debido a los problemas
sufridos en el vínculo de apego por estas pacientes, tendrán dificultades
relacionales similares a los pacientes con TLP.
En cuanto al pronóstico, siguiendo a Caul (1988), la autora cita los siguientes
criterios para un pronóstico desfavorable: duración de los tratamientos
previos, número de terapeutas que le han tratado, “mucha inversión de
energía y narcisismo en la separación de las partes”, mayor preocupación en
descubrir el material traumático que en resolverlo, actitud violenta continuada,
alto nivel de confabulación, intentos persistentes en controlar la terapia e
implicación escasa en el tratamiento.
En lo que respecta a la relación terapéutica, la autora desarrolla este
apartado en profundidad, por considerarlo crucial para el éxito terapéutico.
 Las dificultades específicas de esta relación serían, según González, las
siguientes:
· Los límites. Muchas de estas personas pueden invadir los límites de la
terapeuta, bien con exigencias desmedidas o tratando de cambiar el
encuadre, ante lo cual habrá que responder con firmeza, pero también con
flexibilidad y comprensión de los sentimientos que originan esta conducta.
· Tendencia a la revictimización. Para quienes crecieron en un ambiente en
el que sólo había víctimas y agresores, es probable que asuman el papel de
víctimas, intentando provocar al terapeuta para que le agreda, lo que puede
llegar a suceder si el terapeuta se deja llevar por sus sentimientos de
impotencia y desesperación por no ver mejoría en su paciente y comienza a
culpabilizarle o a desimplicarse. También puede que los pacientes se pongan
en el papel de agresores, pues no conocen otra manera de tener control en
las relaciones. La autora recomienda manejar estas situaciones no
asumiendo por nuestra parte ninguno de estos dos roles y ayudando al
paciente a ver cómo los actúa con nosotros y en sus otras relaciones.
· La ilusión y la desesperanza. Para quien ha vivido sumido en la
indefensión aprendida y en la expectativa de que el dolor nunca cese,
nuestros intentos de ayudarle pueden ser vividos o bien con una ilusión
desmedida, o como intentos de control que repiten su experiencia de
sumisión, ante los cuales se rebelará como intento de afirmar su autonomía.
A menudo deberemos mostrarle cómo la situación relacional que se está
creando está relacionada con su experiencia, y explicarle que, si bien esa
reacción tuvo sentido en aquel momento, ya no es necesaria en el presente.
Pone el ejemplo de una paciente suya con TID que ponía objeciones para
acudir tras un período de buena motivación, y a la que le dijo “Parece como
si, en cuanto hay un día bueno, empezaras a buscar argumentos para no
venir. La sensación que me da es como si no pudiésemos poner energía en
mejorar, como si esto fuese algo malo… Desde mi lado tengo la sensación de
estar en una especie de trampa, ¿tú te has sentido alguna vez así?” Ella
reconoció que esto es lo que ella había aprendido, que el dolor nunca
terminaría. También González tuvo que trabajar con una parte agresiva de la
paciente que la castigaba porque consideraba que no merecía ser feliz,
reformulándola como una protección frente a la desilusión: “A veces matamos
la ilusión porque es tan doloroso cuando se rompe una y otra vez que
consideramos preferible no tener ninguna.”
· Crisis. Es probable que, por la gravedad de este trastorno, los pacientes
sufran crisis constantes y sintamos que invertimos mucha energía en las
mismas y perdemos el rumbo del tratamiento. Es importante aprovecharlas
para que los pacientes aprendan de su funcionamiento, enseñándoles a leer
su significado y explorando los problemas subyacentes, que pueden tener
que ver con el pasado traumático, con la relación terapéutica, con lo que ha
sucedido en la sesión, etc.
· Responsabilidad. Las partes agresivas pueden dañar a otros, canalizando
la rabia que la PAN no puede sentir o expresar, de modo que así evita
sentirse responsable. Es importante “que la personalidad principal asuma su
parte de este círculo vicioso”, pues al reprimir su rabia y no hacer valer sus
 derechos, pierde oportunidades y se siente mal, llenándose de más rabia
que, al llegar a cierto umbral, o al vivir eventos que actúan como
disparadores traumáticos, dispara la parte disociada, la cual agrede a los
demás, llevando a la conclusión por parte de la PAN de que tenía razón en
reprimir la rabia. González considera que todo el sistema interno del paciente
debe asumir la responsabilidad, en oposición a la no asunción de la misma
por parte de las personas que le maltrataron a él.
· Control. Los pacientes pueden estar atrapados en una lucha por el control,
tanto a nivel interno (control de sus síntomas, emociones, etc.) como externo
(control de su entorno, del terapeuta, etc.) Es importante que la paciente
entienda que la lucha interna por el control provoca mayor división entre las
partes y, ante una situación emocionalmente intensa, mayor descontrol. Es
importante que como terapeutas no nos aliemos en esta lucha interna con
ninguna de las partes aunque nos pueda tentar aliarnos con la PAN contra la
parte agresiva. Con esto aumentaríamos el conflicto interno.
· Vulnerabilidad al rechazo. Debido a los problemas de apego temprano, la
paciente puede intentar lograr la aceptación de la terapeuta mostrándose
sumisa, pero a la vez percibiéndola como una figura peligrosa, como lo eran
los cuidadores primarios. Esto a su vez puede disparar cierta hostilidad. La
autora considera fundamental “chequear la respuesta de todos los elementos
del sistema ante cualquiera de nuestras intervenciones, incluso de las
aparentemente más inocuas”.
· Secretos. A menudo el abusador habrá presionado al paciente para no
contar lo sucedido, o éste habrá decidido no hacerlo por sentimientos de
culpa y vergüenza. Los contenidos traumáticos pueden encontrarse en una
parte que guarda el secreto, mientras la PAN no es consciente. La autora
defiende la necesidad de comunicarle explícitamente a la paciente que no
estamos intentando descubrir nada y que sólo nos contará aquello que
decida contarnos.
· Relación con la persona total. González ve nuestro papel como el de
árbitros entre las partes en conflicto, promoviendo que todas ellas sean
tenidas en cuenta y sumen sus fuerzas en la misma dirección. Deberemos
mirar a estos pacientes con una aceptación completa de su ser, incluidas
aquellas partes más disfuncionales o agresivas, pues nadie les habrá
brindado antes esta mirada de aceptación incondicional tan necesaria para
superar la fragmentación.
· Culpa y vergüenza. A menudo los pacientes tienen sentimientos
desproporcionados de culpa, bien por las acusaciones de los adultos, que les
culpabilizaban de su maltrato, o que no asumían la responsabilidad de
proteger al niño del abuso. Como dice la autora, “cuando la fragmentación es
muy intensa, unas partes pueden castigar al resto del sistema interno o al
cuerpo, al que consideran culpable de lo ocurrido, indigno o sucio.”
· Devolver el poder. La paciente necesitará recuperar el sentimiento de
control sobre su vida, diferenciando la situación originaria, donde no podía
decidir, y el momento presente, donde sí puede hacerlo.
· Dudas y ambivalencia. Si la figura de apego, en su disfuncionalidad, no ha
contenido al niño, sino que se ha desconectado del mismo, minimizando o
 negando el abuso, o incluso agrediendo al niño, esto puede ser más
traumático que el propio abuso. El paciente puede oscilar entre querer y no
querer recordar. No debemos convertirnos en investigadores ni forzar que
recuerde cosas para las que no está preparado, sino trabajar con los
recuerdos y malestares existentes.
· Idealización y rabia hacia los abusadores. Estos aspectos que pueden
darse en la paciente, pueden repetirse en su relación con nosotros,
fluctuando entre la agresión y la idealización. Tendremos que explicarle esta
situación, pero sin señalarle directamente que sus conductas son similares a
las del abusador, pues esto puede incrementar la culpa y los intentos de
control internos, lo que llevará a más disociación.
Debido a los problemas de apego, el paciente también tendrá una serie de
expectativas negativas hacia nosotros, como que querremos dominarle, que
le terminaremos abandonando, que sólo queremos conocer su secreto, que
le dañaremos tarde o temprano, o que le despreciaremos cuando le
conozcamos mejor y todo esto deberá ser redefinido por nosotros como
precaución adaptativa, pidiendo permiso para cada paso del tratamiento,
comprobando siempre la reacción de cada una de las partes y mostrarle un
vínculo seguro donde se le acepta incondicionalmente y no se juzga como
bueno o malo, sino que se intenta que los recursos adaptativos que posee
cada parte puedan ser aprovechados de otra manera.
También González advierte sobre la traumatización vicaria. Repasa cómo
varios autores hablan de traumatización vicaria o fatiga de la compasión para
describir cómo los terapeutas permanentemente expuestos a material
traumático cambian su perspectiva del mundo en cuanto a seguridad,
confianza, poder y control, pudiendo a su vez desarrollar un TEPT.
Defiende que es necesario que exploremos nuestras propias vivencias
traumáticas y las trabajemos mediante un proceso terapéutico, para así evitar
situaciones que se pueden dar en la relación terapéutica, como
desimplicarnos emocionalmente del paciente, caer en la desesperanza,
saltarnos los límites de la relación terapéutica asumiendo responsabilidades
del paciente, o sobreidentificándonos, contagiándonos y sintiéndonos
devastados.
Considera que tendremos que prestar atención a la contratransferencia
traumática y hablar de estos aspectos con nuestros pacientes (Dalenberg,
2000), “buscando entender juntos qué está sucediendo en la relación”, con
especial cuidado en no juzgarle ni hacerle responsable de nuestros
sentimientos. Se trataría de construir “una forma de comunicación
radicalmente distinta de la que estas personas suelen haber vivido (…), un
idioma completamente nuevo: el de la comunicación clara, respetuosa y
constructiva”. Para ello tenemos que ser conscientes de que los problemas
de relación que puedan darse en esta díada, dependerán de la historia
traumática y de apego de cada uno de los dos, lo que hace especialmente
importante que nuestras experiencias se trabajen para, como dice la autora,
“ser instrumentos cuidadosamente afinados” para interpretar la virtuosa
melodía de este trabajo.
Las intervenciones que conecten lo que está sucediendo entre nosotros y lo
que le sucedió en su infancia, tienen un enorme potencial de cambio.
De cara a las etapas del tratamiento, y siguiendo a Herman, 1992, la autora
propone, al igual que en el tratamiento del trauma, un primer momento de
estabilización y fortalecimiento de la paciente, otro de procesamiento de los
recuerdos y una fase final de reconexión.
Fase 1. Estabilización
En esta fase deberemos “establecer una buena alianza terapéutica y educar
a los pacientes acerca de sus problemas”.
La psicoeducación se aplicará para dar sentido a los síntomas de la paciente,
explicando la conexión entre los síntomas y las experiencias vividas.
Además, desde el principio se subrayará en la alianza terapéutica que
aceptamos todos los estados mentales de la paciente, incluidos los más
negativos, para enseñarle así a aceptarse a sí misma. A menudo tendremos
que negociar con las partes agresivas desde las primeras sesiones, para que
no boicoteen el tratamiento o generen más daños. Sin embargo, como aclara
la autora, no debemos asumir como cierta la visión de la paciente, quien las
puede tener demonizadas y querer aniquilar. Puesto que son parte de la
misma persona, debemos mostrarle que no son el enemigo, sino una parte
fundamental de su mente y que tendremos en cuenta su opinión durante el
tratamiento. De este modo, en la terapia iremos estableciendo un
funcionamiento de negociación entre las partes y no de lucha entre ellas.
Reproducimos aquí, por su interés clínico, un fragmento de una intervención
clínica que recoge la autora. Se trata de un paciente que oye una voz que le
pide que cometa actos agresivos.
T: Me parecería interesante entender por qué aparece esa voz. Ya te he
dicho que yo creo que es una parte de ti, y tenemos que tenerla en cuenta.
P: Esa voz no puede ser mía.
T: ¿Entonces qué piensas que es?
P: No lo sé, pero me dice cosas malas, es mala.
T: (Desmontando el etiquetado dicotómico malo/bueno): Yo no creo que haya
nadie totalmente bueno o totalmente malo…
P: Él es malo porque quiere que haga daño.
T (Hablamos de la emoción, no de la conducta): Esa parte de ti siente mucha
rabia, siente tanta rabia que quiere destrozarlo todo. La rabia es siempre una
reacción contra el dolor; yo tengo la sensación de que siente un dolor terrible
y que por eso reacciona así
P: Me está diciendo que te haga daño.
T: ¿Se ha sentido mal por lo que acabo de decir? (Vamos al mensaje de la
conducta, no a la conducta en sí.) Aunque mi intención no sea molestarla,
puede que alguno de mis comentarios la haga sentir incómoda. No es
necesario que te diga esas cosas, puede explicarme claramente qué le ha
molestado.
P: Me dice que no hable contigo.
 T: No se fía de mí… (Explora los motivos de la conducta).
P: No… (Empieza a aceptar la interacción).
T: Hace muy bien en no fiarse. No me conoce de nada. Uno no debe lanzarse
a confiar en la gente sin más, porque pueden hacerte mucho daño…
(connotando positivamente la conducta, explorando posibles distorsiones
cognitivas generadas en el trauma).
P: Sí, dice que no me fíe, que no te hable.
T: Esa parte de ti tiene mucha prudencia, y la prudencia es muy importante.
En el fondo creo que quiere protegerte para que no te haga daño, yo no creo
que sea mala… está intentando protegerte (buscando un fin adaptativo para
esa parte del paciente. Las partes agresivas suelen derivarse de partes
inicialmente protectoras).
P: Pero dice cosas malas.
T: Porque siente mucha rabia, pero la rabia es fundamental para sobrevivir
(busca una finalidad adaptativa). Si no sintiéramos rabia, no seríamos
capaces de defendernos cuando nos hacen daño. (…)
En cuanto al contrato terapéutico, la autora considera que debemos ser
flexibles y entender que el incumplimiento de las condiciones del encuadre
será frecuente al principio, y que deberemos explorar con la paciente las
razones del mismo. Tendremos que buscar los disparadores, y ver si estos
tuvieron que ver con hechos de la vida de la paciente o se produjeron en la
propia sesión. Si fue esto último, estas pacientes no tendrán grandes
habilidades para expresárnoslo, y se habrán producido síntomas que
tendremos que traducir.
También será básico en esta fase promover un patrón de autocuidado que
puede ser inexistente, al no haber contado con figuras cuidadoras que le
permitieran interiorizar el mismo, o que incluso tenga la idea de que no
merece cuidarse, por los sentimientos de culpa y vergüenza originados en el
trauma. Tendremos que explorar cuestiones básicas como los patrones de
sueño, la alimentación, la capacidad de pedir y de poner límites, conductas y
relaciones perjudiciales, etc.
Un ejercicio que propone la autora, siguiendo a Knipe (2008) es que la
paciente visualice en la cabeza a la niña que fue, sin juzgarla, y que pueda
hablarle y decirle que no tuvo la culpa de lo sucedido, y que ahora ella,
adulta, la cuidará y estará allí, porque ahora sí tiene capacidad de decisión.
Otro aspecto a abordar cuanto antes son las conductas autolesivas. (Un 82%
de los pacientes disociativos se autolesionan, según Ebrinc et al., 2008). Para
ello tenemos que examinar las funciones que cumplen estas conductas:
· Regulación emocional. Al no haber aprendido de sus cuidadores
habilidades de autorregulación, pueden recurrir a las autolesiones para evitar
emociones desagradables, o para salir de un estado disociado. Tendremos
que aportar a nuestra paciente otras formas de manejo de las emociones,
como nombrarlas, visualizar estados de calma, modelado por nuestra parte
como la presencia serena de una adulta que le comprende y le atiende, de
modo que pueda ir interiorizando esta actitud…
· Intentos de manejar material traumático. Puede ser una forma de
distraerse del material traumático, o bien de sentir control al hacer daño o por
anticiparse a causarse un dolor que de todos modos vendrá de forma
inevitable, sustituyendo el dolor emocional por dolor físico, que puede resultar
más soportable. Para evitar que vuelvan las imágenes del trauma, las partes
agresivas pueden generar autolesiones para proteger a la personalidad
principal de esta reexperimentación.
· Intentos de comunicar y manejar relaciones. En la familia de origen del
paciente probablemente no podía darse una comunicación abierta, lo que
hará que el paciente se exprese a través de síntomas. Con ellos puede
obtener cierto control en las relaciones, incluso sobre la terapeuta. La autora
cita el caso de una paciente con TID que se autolesionaba cuando tenía
conflictos con su madre, como forma de buscar la reacción de ésta, de quien
deseaba “una mirada auténtica” y a la que castigaba así por no brindársela.
En el trabajo terapéutico es necesario relacionar la historia de la infancia con
la actitud actual, subrayando las opciones que ahora tiene para poder
cuidarse.
Como estrategias para abordar estas conductas, González recopila algunos
aspectos que cita Brand (2001): analizar la función de la conducta con el
paciente; si hay una parte responsable de estas conductas, conectar con ella
y negociar una tregua; elaborar un plan de acción ante el impulso autolesivo,
como llamar a un amigo, realizar actividades de distracción, etc. y explorar
las distorsiones cognitivas (“soy malo”, “merezco un castigo”, etc.)
cuestionándolas y buscando visiones más positivas.
Otro aspecto a trabajar es la orientación a la realidad presente, para evitar el
atrapamiento en la reexperimentación, con técnicas como la conexión con las
sensaciones corporales en el presente o el desarrollo de la conciencia dual
(Rothschild, 2000). Otras pueden ser el uso de autoinstrucciones, o de
objetos o fotos de personas cuyo contacto les centre; coger cubitos de hielo
con la mano (Linehan, 2003); lanzar un cojín al paciente para promover el
reflejo de orientación (Knipe, 2008); aproximaciones muy breves a la
experiencia traumática para volver inmediatamente al presente; o el uso de
aromas y olores (Lanius, 2008).
La autora también describe el entrenamiento en autoconciencia corporal, de
Odgen (2006), en la que se trata de observar las sensaciones corporales
aceptándolas sin juzgarlas, así como la conexión con las sensaciones
agradables, que pueden estar siendo rechazadas por la culpa o por “la
vivencia del cuerpo como responsable del abuso”.
Como otro punto a tener en cuenta es la exploración de la distancia física
adecuada con estos pacientes, que están acostumbrados a que sus límites
se violen y a tolerarlo desde la impotencia, para no repetir este tipo de
experiencia.
Los recursos positivos también serán algo a desarrollar en esta parte del
tratamiento, como la visualización de un lugar de curación, un lugar calmado
donde todas las partes del yo puedan sentirse en paz, visualización que
podrá ser utilizada en situaciones de crisis, y que puede ser reforzada
 mediante EMDR o mediante hipnosis, dada la gran capacidad de entrar en
trance que suelen tener estos pacientes.
Otros recursos son momentos buenos que han vivido, habilidades que tiene
la persona, basándonos en los momentos en que han mostrado tenerlas, con
independencia de que haya que desarrollarlas más, personas que la han
hecho sentirse bien (evitando a figuras abusadoras que se ven de forma
idealizada), o modelos de personajes imaginarios que poseen la capacidad
que la persona necesita. Todo ello puede trabajarse mediante visualizaciones
y reforzarse con EMDR o hipnosis.
Respecto a la medicación, la autora señala que ningún medicamento podrá
actuar sobre la fragmentación, pero sí ayudar en la comorbilidad:
antidepresivos para las depresiones concomitantes, ansiolíticos para calmar
los estados de alta activación y para favorecer la estabilización, los
neurolépticos de efecto sedativo también para calmar la ansiedad (si bien la
autora aclara que estos no suprimirán las voces, al no ser estas de origen
psicótico), el topiramato para la impulsividad o la naltrexona para las
autolesiones.
También menciona la importancia de trabajar con las partes en esta etapa,
sobre todo si hay una parte agresiva, con quien será necesario negociar una
tregua. Con otras partes menos agresivas, podremos procurar que unas
cuiden de otras, examinando si hay partes que ejercen la función de
cuidadores internos, quienes pueden colaborar en la terapia.
En cuanto al trabajo con el trauma en esta etapa, se limitaría a ir
cuestionando las cogniciones erróneas y a empezar a cambiar la narrativa de
víctima a otra de superviviente.
Si se producen crisis en esta fase, tendremos que leer si éstas se deben a
hechos sucedidos en la vida del paciente o en la relación con nosotros,
analizándolas con el paciente y acordando medidas preventivas, así como
supervisando el caso por nuestra parte si nos encontramos con sentimientos
de agresividad hacia él.
La autora plantea una propuesta terapéutica de trabajo con las partes, con el
objetivo de que las barreras entre estados mentales se hagan más
permeables y flexibles, ayudando al paciente a desarrollar una
metaconciencia.
Nuestros objetivos serán:
· “Establecer alianza terapéutica con todas las partes”. Se les debe dar la
consigna explícita a todas ellas para que no se desconecten: “Quiero que
todos los que estáis ahí me atendáis en conjunto”. Después iremos
contactando con partes concretas en distintos momentos, pidiéndole al
paciente que nos haga de interlocutor, transmitiéndonos lo que cada parte
dice sin interpretarlo, y haciéndole llegar también nuestros mensajes.
· Desmontar cogniciones irracionales acerca de las partes. Muchas serán
del tipo “esa parte es mala”, “no soy yo”, o “tiene la culpa del abuso”. Incluso
pueden pensar que no están en el cuerpo, que tienen otro o que son
espíritus.
· Cambiar la lucha interna por el diálogo. Algo nuclear que comparten estas
pacientes es la lucha interna entre estos estados mentales y el esfuerzo por
controlarlos, al vivirlos como intrusiones. Con nuestra visión global de
aceptación de todas las partes existentes, lograremos que la paciente
también pueda verse a sí misma de otra manera. Al avanzar el proceso,
podrá surgir la empatía entre las partes. Ayudaremos a la paciente a analizar
la función de esa parte, a dialogar con ella y escuchar “qué emociones o
pensamientos están contenidos en ese estado mental”.
· Establecer sistemas de ayuda interna. Enseñar a la paciente patrones de
autocuidado, a que unas partes cuiden y ayuden a otras en lugar de pelearse
con ellas. Con algunas será más fácil por tener de por sí una función
cuidadora, con otras se tendrá que trabajar para que se reconviertan.
· Colaborar para conseguir objetivos externos. Se puede trabajar para que
aprendan a enfrentarse conjuntamente a los problemas cotidianos.
· Buscar funciones adaptativas para cada una de las partes. Especialmente
para las más disfuncionales.
En cuanto a las intervenciones concretas, González propone las siguientes:
· Mapas. Realizar con el paciente un mapa del sistema, mediante un dibujo
o diagrama. Esto permite ver el conjunto de las partes con perspectiva, así
como su fuerza o la relación entre ellas. En este punto no dejaremos que el
paciente se centre en las sensaciones desagradables que le provoque el
hecho de dibujar a sus partes consideradas como negativas. Se puede pedir
que dibuje un círculo grande en la hoja y dibuje dentro su mundo interno
como desee, o bien un círculo para cada parte, con el tamaño
correspondiente a su fuerza, y la distancia que tiene con las otras partes.
También se puede hacer esto con títeres o muñecos. La utilidad de estos
mapas será poder contactar más fácilmente con alguna de las partes
representadas, así como proponer nuevas organizaciones en el sistema.
· Metáforas que permitan cambiar la concepción de lucha interna por otra
de cooperación.
· Contrato terapéutico. Incluir en la alianza terapéutica a todas las partes,
incluidas las agresivas.
· “Espacios de diálogo interno”. Se le pide a la paciente que visualice un
espacio agradable donde las partes puedan dialogar juntas, siempre con la
norma de no herirse y de que no están obligadas a estar allí. Esta técnica se
puede apoyar con hipnosis o con EMDR para reforzarla.
· “Tareas para fomentar la coconsciencia y el trabajo en equipo.” Se trata de
crear puentes que vayan disminuyendo las barreras amnésicas entre las
partes. Para ello se pueden realizar tareas conjuntas, como escuchar una
canción, degustar una comida, o alguna actividad que sea del agrado de
todas las partes. La autora señala que las partes que contienen los
contenidos traumáticos no han tenido normalmente experiencias positivas ni
de placer, e incluso pueden creer que no las merecen, y que por ello es
importante promover que compartan experiencias positivas con las demás.
Algo que también fomentará la coconsciencia es nuestra actitud como
terapeutas. Ser consistentes a través de todos sus estados mentales, viendo
 el origen de sus conductas más inadecuadas y analizando conjuntamente las
consecuencias, pero sin juzgar o aliarnos con unas partes en contra de otras
y mostrándole nuestra aceptación global de su persona le ayudará a ir
mirándose de ese modo.
En el caso concreto de las partes negativas, la autora considera que estas
partes existen porque en su momento cumplían una función: ayudar a la
personalidad principal a seguir viviendo. Se quedaron con todos los
recuerdos y vivencias traumáticas para que la PAN pudiera seguir adelante.
Pero si bien estas partes empezaron con esta función protectora, al ser el
agresor su modelo de fuerza y control, han tomado rasgos de este, así como
las emociones de rabia y odio que no son aceptables para la personalidad
principal, a quien pueden descalificar o agredir para ejercer control.
La autora señala los distintos tipos y momentos en que se han podido
constituir estas partes, siguiendo a Ross (1989):
· Partes que se han generado muy temprano, muy infantiles, con el miedo
como emoción principal.
· Partes que han aparecido en la adolescencia, con la rabia como emoción
principal.
· Partes que se han generado como introyecciones de los agresores, cuyo
objetivo es el control y el poder y cuya forma de lograrlo es la que
aprendieron del abusador.
También cita las funciones que pueden cumplir este tipo de partes: guardar
los recuerdos traumáticos para evitarle sufrimiento a la personalidad principal,
contener sentimientos intolerables, como la rabia, distanciarse de los
sentimientos de vulnerabilidad, proteger a la personalidad principal
generando sospechas hacia otros, o mantener el apego con un cuidador que
oscila entre las manifestaciones de cariño y las agresiones.
Para trabajar con ellas propone:
· Ofrecerles reconocimiento y escucha, frente al rechazo y la hostilidad que
suelen generar.
· Reconociendo su vínculo con la PAN, mostrando que han intentado
cuidarla, que su intención de controlar se debe a querer evitar abusos.
· Reformulando sus acciones como protectoras o cuidadoras, mirándolas en
función de su finalidad de evitar el dolor pero con métodos no eficaces.
· Haciendo pactos con ellas para detener las autoagresiones.
· Empleando intervenciones paradójicas cuestionando el control que logran
por estos medios.
· Evaluar con ellas cómo se sienten cada vez que trabajemos recuerdos
traumáticos, incorporando intervenciones estabilizadoras.
· Trabajar desde la transferencia, generando paulatinamente una relación
de confianza con estas partes, que pueden en principio estar en contra de la
terapia.
La PAN, a su vez, carece de recursos y emociones necesarias que se hallan
en las partes disociadas, habitualmente la rabia, presentando así
 personalidades poco asertivas. Su narrativa suele ser dicotómica,
asumiéndose como buenos y a las partes agresivas como malas, por lo que
será necesario cambiar estas cogniciones.
La autora detalla las cogniciones que habrá que cuestionar a lo largo del
tratamiento, y que pueden presentarse por parte de la personalidad principal,
de todo el sistema o de alguna de las partes:
· Los errores clásicos: polarización, catastrofismo, etc.
· Las diferentes partes son personas separadas (por ejemplo una parte es
realmente el abusador, o un espíritu…)
· La víctima es culpable del abuso.
· Aunque el cuerpo muriese, algunas partes sobrevivirían. (Tiene que ver
con la vivencia de la experiencia traumática desde fuera del cuerpo).
· “Es malo sentir y expresar rabia”.
· La personalidad principal no podría tolerar los recuerdos traumáticos.
· “El pasado es presente”.
· La personalidad principal merece un castigo.
· No se debe confiar en nadie.
La autora nos recuerda que todo este trabajo con los estados mentales no es
más que una parte del proceso. Nuestra meta será la integración, a través del
desarrollo de la capacidad reflexiva, la autoconciencia, la mentalización y un
estilo de pensamiento más maduro, capaz, entre otras cosas, de mirar el
pasado con perspectiva y abordar el futuro con mejores recursos.
Fase 2. Procesamiento del trauma
La autora comienza señalando que no con todos los pacientes podremos
procesar el trauma, como aquellos que carecen de un yo fuerte, los que
tienen problemas de apego muy serios, los que no tienen motivación para ello
y los que presentan comorbilidad con trastornos graves.
Para los demás, cita los indicadores de Boon (1997) a tener en cuenta para
pasar a esta fase:
· El nivel de funcionamiento actual del paciente le permite desarrollar
actividades sociales, mantener relaciones de apoyo, no autolesionarse y
poder reestabilizarse tras abordar algún elemento traumático.
· En caso de coexistir un TLP, con problemas graves de conducta como
adicciones, autolesiones, establecimiento de relaciones de revictimización,
etc. estos síntomas deben haber remitido significativamente.
· La persona no está atravesando una crisis vital en este momento.
· La paciente no se halla en la actualidad en una situación de abuso, bien
por parte de los mismos que la agredieron en la infancia, bien por parte de
nuevas figuras con las que establece relación.
Aun así, la autora subraya la paradoja de esperar a que remita parte de la
sintomatología relacionada con el trauma sin haber abordado el mismo, de
modo que a veces será necesario hacerlo a pesar de que no se cumplan
 estas condiciones. Para ella habría dos situaciones en que deberemos
adelantarnos: en los casos en los que, tras analizar pros y contras, no
intervenir sea aún más arriesgado y aquellos en los que nuestras pacientes
no se desestabilicen cuando abordamos el trauma, para lo cual deberemos
hacer previamente algunas pruebas breves y controladas.
Como objetivos de esta fase, la autora menciona el cambio de perspectiva,
viendo lo sucedido como algo pasado, en lo que no se pudo intervenir, pero
sintiendo la capacidad de intervenir en el presente, y la superación de los
sentimientos de culpa y vergüenza.
Cita los objetivos de Rotschild (2002): generar una narrativa comprensible de
lo sucedido, que dé sentido a las sensaciones y conductas asociadas,
eliminar los síntomas de arousal conectados, y poder ver lo sucedido como
superado, algo a lo que se ha logrado sobrevivir.
También insiste en la necesidad de un trabajo muy directivo y estructurado,
adaptado al paciente y que evite su desbordamiento.
Señala algunas especificidades de este trabajo con pacientes disociativos:
· Tener en cuenta la falta de integración: cada estado mental puede guardar
recuerdos distintos y presentar diferentes reacciones emocionales, y
habremos de trabajar con todos ellos, logrando una síntesis.
· Emplear técnicas que eviten el desbordamiento: alternar el trabajo con el
trauma con técnicas de estabilización ya consolidadas, distanciamiento
emocional de los hechos mediante visualizaciones, colaboración entre partes
más fuertes y más débiles, trabajo con fragmentos pequeños de la historia,
aproximaciones graduales en las que se vaya aumentando el tiempo de
contacto con el material traumático, etc.
· Verificar la estabilización del paciente antes del cierre de la sesión.
· Algunas técnicas que menciona serían las siguientes:
· Pantalla. Esta técnica la toma la autora de Fraser (2003). En ella se
visualiza una pantalla y se negocia con las partes para ver qué información
quieren mostrar a otras. Se las invita a sentarse a ver estas imágenes, y se
va chequeando el estado emocional, para detener el ejercicio si la paciente
se activa demasiado.
· Abreacciones fraccionadas. Para evitar la retraumatización, González
propone dividir la información traumática en fragmentos manejables, y
sugiere seguir la propuesta de Rothschild (2000) que comienza por “las
circunstancias que siguieron al incidente, tanto a corto plazo (minutos-horas)
como a largo plazo (días-meses).” Considera que si se comienza por lo que
sucedió antes del hecho traumático, es fácil que la persona entre a recordar
el evento traumático en sí, no siendo este el orden progresivo que deseamos.
· “Síntesis paralela” (Van der Hart, 1993). En ella, durante hipnosis, se invita
a cada parte a contar su versión de los hechos traumáticos a las demás. Este
proceso disminuye las barreras disociativas. Es importante mantener siempre
al paciente en el presente y que sienta seguridad.
González divide en dos las terapias que pueden ayudar en esta fase: las
terapias que trabajan con estados mentales (partes) y aquellas que
contemplan los aspectos somáticos.
Entre las primeras menciona el análisis transaccional de Berne, el
psicodrama de Moreno y la terapia de estados del ego de Watkins y Watkins.
De las segundas menciona la terapia de experimentación somática de
Levine, la terapia sensoriomotora de Odgen y el EMDR entre aquellas que
tienen más sustento empírico, mencionando otras que requieren más
investigación como la terapia somática de trauma de Rotschild o la EFT.
Fase 3. Integración
González considera que una persona disociada no sabe lo que le ha ocurrido,
lo rechaza al igual que rechaza aspectos propios, y su energía se consume
en un continuo conflicto interno. No logra vivir en el presente, reproduciendo
el pasado en sus relaciones interpersonales y en su actuación, condicionando
así su futuro.
Cuando las partes se van fusionando, se desarrolla una mayor calma y
fortaleza interior, se ve con perspectiva lo sucedido y se enfocan mejor los
problemas presentes.
Además de la unión de los distintos aspectos, antes separados, la integración
permite el desarrollo de funciones mentales más elevadas. Menciona los
aspectos que Van der Hart (2006), considera que se desarrollan con la
integración: la tolerancia de necesidades, ideas y emociones en conflicto, la
capacidad de mentalización, la autoconciencia y la perspectiva en la
percepción del pasado, presente y futuro.
Aun así, la autora advierte que no todos los pacientes podrán lograr la
integración, y que para muchos el objetivo será la estabilización y un menor
conflicto entre las partes.
En cuanto a las fases a recorrer para la integración, la autora sigue el modelo
de Phillips y Frederyck (1995):
1. Reconocimiento. Las partes se reconocen entre sí. Redefinimos las
presunciones de la PAN acerca de las partes, y promovemos una escucha
interna.
2. Desarrollo de comunicación entre las partes. Trabajaremos aquí para que
las partes dialoguen, y que disminuya la necesidad de controlar.
3. Empatía. Para lograr esto, iremos haciendo intervenciones que intenten
entender los motivos de esa conducta, para ir cambiando la visión de
“maldad” hacia algunas partes.
4. Coconsciencia. Para generar conexiones entre los estados mentales, se
les propondrán tareas como percibir y disfrutar juntos una comida, música,
etc.
5. Aventuras cooperativas. Se trataría de realizar actividades conjuntas que
resulten agradables para todas las partes y que requieran ponerse de
acuerdo, como por ejemplo, la lista de la compra.
6. Mostrar la interioridad. En este momento las partes pueden empezar a
compartir información más íntima entre sí: emociones fantasías, recuerdos…
En este punto ya podríamos comenzar a trabajar con el trauma.
7. Progresiones cronológicas. Mediante hipnosis, o pidiéndole que recuerde
eventos sucedidos en los años posteriores a los hechos traumáticos,
podremos lograr que la paciente, y sus partes más infantiles, vayan tomando
mayor conciencia del presente.
8. Fusión. Para llegar a este estado, podemos proponerle a la paciente
“experimentar con microfusiones”, en que las partes se fusionan por unos
breves momentos para que puedan valorar si les gustaría más funcionar así.
Los indicadores de integración que menciona la autora, citando a otros
autores (Van der Kolk, 1993 y Greaves, 1989) serían: “fenómenos de
convergencia” (aquellos que necesariamente requieren la colaboración de
varias partes), surgimiento espontáneo de partes disociadas en las sesiones,
especialmente de partes hostiles, aparición de síntomas físicos inespecíficos,
manifestaciones de cooperación de partes previamente agresivas, escucha
de voces por primera vez, aumento de la comunicación interna,
coconsciencia, disminución del aislamiento entre las partes, dificultades para
distinguir unas partes de otras por parte del terapeuta, petición de integración
de partes por parte del paciente e integración espontánea.
Algunas técnicas que cita para lograr la integración son metáforas,
visualizaciones, o pruebas temporales para que decidan si la experiencia es
positiva. También recomienda reforzar este trabajo utilizando hipnosis o
EMDR.
Tras la integración, apoyaremos al paciente para enfrentar una nueva vida en
que existen más ambigüedades, donde se pueden sentir emociones
diferentes simultáneamente y tolerar esto será una novedad para él. Habrá
cambios psicológicos, fisiológicos, y ajustes que habrá que hacer en las
relaciones interpersonales, los mecanismos de afrontamiento, etc.
Puede ser, advierte González, que esta integración no sea permanente y
que, por tanto, en momentos de crisis vitales se produzca una
desestabilización, de lo que debemos advertir al paciente en el momento del
alta. Recalca la importancia de realizar un seguimiento en el tiempo, con un
contacto regular más espaciado. En todo caso, estas crisis serán más fáciles
de resolver que todo lo anterior.
Para aquellos pacientes que no puedan llegar a estas fases, si conseguimos
mejorar su funcionalidad general, su autonomía y sus relaciones
interpersonales aunque no se integren las partes, también lo considera un
éxito.
Valoración personal
Es de agradecer la exhaustividad de la investigación que realiza Anabel
González para abordar globalmente el tema de los trastornos disociativos,
citando a autores desde Janet hasta van der Hart, analizando en profundidad
no sólo las causas de estos trastornos, sino su diagnóstico, su prevalencia,
sus dificultades para ser reconocidos, y las diversas formas de abordarlos,
presentando una amplísima recopilación de técnicas.
Sin ningún tipo de sectarismo, recoge de cada enfoque lo que puede aportar,
teniendo como objetivo construir una psicoterapia útil y no la defensa de
algún modelo cerrado y preconcebido. Integra algunas visiones
psicoanalíticas críticas y actualizadas con técnicas provenientes de otros
enfoques, como el cognitivo o el humanista, y se apoya para mejorar la
intervención en recursos como el EMDR o la hipnosis. Todo un ejercicio de
recopilación e integración en pro de la mejor intervención posible para este
tipo de pacientes.
De la misma manera, la autora otorga una enorme importancia a la relación
terapéutica, y a cómo ésta puede y debe ser un instrumento terapéutico de
primer orden, otorgando por nuestra parte una mirada cohesionadora hacia el
self fragmentado del paciente. Esto requerirá una implicación honesta y
profunda por nuestra parte y un manejo de la contratransferencia que nos
permita hacer este delicado trabajo.
Por último, es importante valorar el enorme compromiso de la autora, al
enfrentarse a los prejuicios profesionales que hacen que estos pacientes no
reciban el crédito necesario ni, por tanto, la atención adecuada. Este es un
gran aporte que nos debería hacer reflexionar sobre la posibilidad de estar
subdiagnosticando este trastorno entre nuestros propios pacientes.

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