FORMULARIO DE DECLARACIÓN DE DAÑOS

Lugar y Fecha: _______________________. / / .

DATOS DE LA EMPRESA AFECTADA
NOMBRE/ RAZÓN
SOCIAL
DIRECCIÓN Telf.:
Nombre y apellido Teléfono celular E-mail
PERSONAS de
CONTACTO Nombre y apellido Teléfono celular E-mail

DAÑOS EXPERIMENTADOS
CAUSA / TIPO DE DAÑO Fecha ocurrencia
/ /
(Marque con una tilde )
BIENES AFECTADOS SI NO MONTO ESTIMADO (Bs.) OBSERVACIONES
MERCANCÍAS
MOBILIARIOS
TECHOS
PISOS
BIENHECHURÍAS
OTROS
DATOS DEL ASEGURADOR
En caso afirmativo indique cual:
Cuentan con asegurador para estos daños?
Nº Póliza Ramo:
Tal Asegurador está conociendo del caso? Indique Nombre del Ajustador

Monto de la Reclamación:
Teléf. Ajustador

OBSERVACIONES Y COMENTARIOS
Nos complace informarles que: los Aseguradores garantes de: _______________________________________________ ,
tienen la más absoluta disposición para atenderles tal como lo harían vuestros propios aseguradores, con miras de
aminorar el impacto del siniestro y sus consecuencias en los intereses de la Empresa que usted dignamente representa.
Entonces, de ustedes aceptar, la tasación de pérdidas y determinación de las consecuencias del siniestro, la realizaran
Ajustadores de pérdidas independientes, quienes emplearán los mismos métodos generalmente aceptados en las
reclamaciones entre Asegurados y sus aseguradores (con métodos normalmente aceptados en el medio asegurador y
dentro del marco regulatorio que establece la LEY DEL CONTRATO DEL SEGURO, su Principio indemnizatorio y las rutinas
de ajustes aceptados por la Superintendencia de Seguros).
Por tanto:
Yo, _____________________________, portador de la Cédula de identidad Número: ________________, actuando en mi
carácter de _______________________________, de la Empresa afectada: __________________________________ ,
mediante la siguiente firma, declaro aceptar los términos de ajuste de pérdidas anteriormente expresados y todo
procedimiento que razonablemente plantee Zurich Seguros, S.A., en la búsqueda de ser resarcido en el impacto del
Siniestro ocurrido el / / , y sus consecuencias en los intereses de la Empresa que represento.
Nota: ACEPTAR es solo una opción, bien pudieren optar por continuar con vuestros propios aseguradores, suministrar
los datos de las tres primeras secciones y obviar la correspondiente a la aceptación.

FIRMA DECLARANTE Y SELLO EMPRESA