(Fecha, Sello y Firma)

MINISTERIO DE TRANSPORTES, COMUNICACIONES,

VIVIENDA Y CONSTRUCCIÓN MARIANO MELGAR
MUNICIPALIDAD DE: .......................................................................
FORMULARIO OFICIAL MÚLTIPLE
FOM N° DE EXPEDIENTE: .......................................................................
LEY N° 27157
LLENAR A MAQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA LOS DATOS NECESARIOS
PARA EL TRAMITE QUE SE REALIZA Y MARCAR CON X LO CORRESPONDA

1. SOLICITANTE.

MONTOYA VALDIVIA NILO JUAN

Apellidos Paterno Apellidos Materno Nombres

22093638
L.E. / DNI / CI / CE / RUC
Domicilio:
AREQUIPA AREQUIPA MARIANO MELGAR

Departamento Provincia Distrito

SANTA RITA DE CASIA E 5 SANTA RITA DE CASIA S/N

Urbanización. / AA.HH. / Otro Mnz. Lote Sub-lote Av. / Jirón Calle/ Pasaje Nro. Interior .

2. UBICACIÓN DEL TERRENO.

AREQUIPA AREQUIPA MARIANO MELGAR

Departamento Provincia Distrito

SANTARITA DE CASIA E 5 SANTA RITA DE CASIA S/N

Urbanización. / AA.HH. / Otro Mnz. Lote Sub lote Av. / Jirón Calle/ Pasaje Nro. Interior .

3. DATOS DEL VERIFICADOR RESPONSABLE.

Arquitecto X Ingeniero Civil Ingeniero Sanitario Ingeniero Electrico

MEDINA BONETT JOEL

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
29716732 11064

L.E. / DNI / CI / CE / RUC Nro. de Registro CAP. / CIP.

4. TIPO DE TRÁMITE.

X CERTIFICADOS DE PARAMETROS URBANOS Y EDIFICATORIOS

LICENCIA DE OBRA PARA CERCADO

CERTIFICADO DE FINALIZACIÓN DE OBRA Y DE ZONIFICACIÓN

AMPLIACIÓN DE LICENCIA DE OBRA N°

REVALIDACIÓN DE LICENCIA DE OBRA N°

AMPLIACIÓN DE PLAZO DE EJECUCIÓN DE OBRA

X
INFORME SOBRE TRABAJOS QUE NO REQUIEREN LICENCIA REFACCIÓN ACONDICIONAMIENTO

ANTEPROYECTO ARQUITECTÓNICO EN CONSULTA

VARIACIONES DURANTE EL PROCESO DE OBRA

CAMBIO DE PROFESIONAL RESPONSABLE DE OBRA

OTRO (especificar)

................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................
 (1) Incluir descripción de los trabajos en el Casillero 6

6. FIRMA Y SELLO. 02 DIA 11 MES 2022 AÑO

Los Suscritos Asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que Presentamos,
concientes de los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad
arquitecto / ingeniero Propietario, Apoderado o Representante Legal

................................................................................... ................................................................................
Firma y Sello Firma

7. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA ( USAR CUANDO DESEE COMPLEMENTAR CUALQUIERA DE LOS ITEMS )

8. DE LA MUNICIPALIDAD. ( PARA SER FIRMADO POR EL PRESIDENTE DE LA COMISIÓN CALIFICADORA DE PROYECTOS )

CONVOCATORIA DE LOS DELEGADOS AD-HOC .

FECHA DE CONVOCATORIA : Nombre, Firma y Sello

SE CONVOCA :

Fecha :

RESOLUCIÓN DE N° .
Nombre, Firma y Sello
FECHA DE EMISIÓN : FECHA DE VENCIMIENTO :

OBSERVACIONES :

Fecha :