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Solicitud reconocimiento del grado de minusvalía

Solicitud reconocimiento del grado de minusvalía

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¡Atención!. Este formulario puede ser cumplimentado electrónicamente e impreso para su entrega oficial. Para rellenar un campo, sitúe el puntero del ratón en el espacio correspondiente. Una vez haya cumplimentado el impreso, puede imprimirlo para su entrega en una oficina de Registro, o enviarlo por Registro Telemático.

Direción General de Servicios Sociales CONSEJERÍA DE FAMILIA Y ASUNTOS SOCIALES

Etiqueta de Registro

Comunidad de Madrid
SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO DEL GRADO DE MINUSVALÍA
R.
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Para rellenar un campo, sitúe el puntero del ratón en el espacio correspondiente. Una vez haya cumplimentado el impreso, puede imprimirlo para su entrega en una oficina de Registro, o enviarlo por Registro Telemático.

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Comunidad de Madrid
SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO DEL GRADO DE MINUSVALÍA
R.D. 1971/1999, de 23 de diciembre (B.O.E. 26 de enero de 2000), Corrección de errores. B.O.E. 13 de marzo de 2000)

(Antes de cumplimentar los datos lea las instrucciones que figuran en hoja anexa) I. DATOS DEL INTERESADO 1. Motivo de la valoración Valoración inicial Revisión por agravamiento 2. Datos personales
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO SEXO NOMBRE NACIONALIDAD / ES D.N.I. ESTADO CIVIL

Otras causas: ...............................................

FECHA DE NACIMIENTO Día * Mes
DOMICILIO (calle/plaza)

* Año

Hombre *

Mujer Nº * Bloque * Escal. * Piso *
TELÉFONO

Puerta

CÓDIGO POSTAL

LOCALIDAD

PROVINCIA

DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES (calle/plaza)

Nº * *

Bloque *

Escal. *

Piso *

Puerta

CÓDIGO POSTAL

3. Datos de la minusvalía
MOD. MI-1-G LA MINUSVALÍA QUE ALEGA ES: FÍSICA PSÍQUICA SI SENSORIAL NO

¿LE HA SIDO RECONOCIDO ALGÚN GRADO ANTERIORMENTE?

SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA INDIQUE: PROVINCIA ....................................................... CENTRO BASE Nº ................. AÑO ........

II. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
PRIMER APELLIDO DOMICILIO (calle/plaza) * LOCALIDAD SEGUNDO APELLIDO Nº * Bloque * NOMBRE Escal. * Piso * TELÉFONO Puerta D.N.I. CÓDIGO POSTAL

PROVINCIA

RELACIÓN CON EL INTERESADO

REPRESENTANTE LEGAL

GUARDOR DE HECHO

DECLARO: bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud. 24 Enero 2010 En ....................................................., a ............. de .................................. de...............

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Fdo.:

Los datos recogidos serán incorporados y tratados en el fichero "Rec. Legal Minusvalía", cuya finalidad es la valoración de aspectos y circunstancias que concurren en los solicitantes y la emisión de dictámenes, y podrán ser cedidso en lso casos previstos en la Ley. El responsable del fichero es la Dirección General de ServiciosSociales de la Consejería de Familia y Servicios Sociales y la dirección donde el interesado podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el mismo es Alcalá 63, 28014 Madrid, de todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.

ILMO/A. SR/A. DIRECTOR/A GENERAL DE SERVICIOS SOCIALES DESTINATARIO CONSEJERÍA DE FAMILIA Y ASUNTOS SOCIALES

DOCUMENTACIÓN A APORTAR - Fotocopia del D.N.I. del interesado o, en su defecto, fotocopia del libro de familia. - En su caso, fotocopia del D.N.I. del representante legal y del documento acreditativo de la representación legal o - Documento acreditativo hecho. guardador de de estar empadronado en cualquiera de los municipios de la Comunidad de Madrid. - En no tener nacionalidad española, fotocopia española, residente. - En caso de caso de no tener nacionalidad de la tarjeta de fotocopia de la tarjeta de residente (excepto ciudadanos de la Unión Eropea). - Fotocopia de todos los informes médicos y psicológicos que posea, que avalen la minusvalía alegada. - Para ciudadanos de la Unión Europea deberán presentar acreditación administrativa de la residencia en España. - En caso de revisión por agravamiento: Fotocopia de los informes que acrediten dicho agravamiento.
- En su caso, fotocopia del D.N.I. del representante legal y del documento acreditativo de la representación legal o guardador de hecho. - Fotocopia de todos los informes médicos y psicológicos que posea, que avalen la minusvalía alegada. - En caso de revisión por agravamiento, fotocopia de los informes que acrediten dicho agravamiento. - Fotocopia del D.N.I. del interesado o, en su defecto, fotocopia del libro de familia.

(Importante: Junto con las fotocopias, deben aportar los documentos originales para su compulsa)

(Importante: Junto con las fotocopias, deben aportar los documentos originales para su compulsa ó documentos compulsados)

INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR LA SOLICITUD - Antes de escribir, lea detenidamente los apartados de la solicitud. - Escriba con claridad y con letras mayúsculas. - Presente con la solicitud todos los documentos indicados. Con ello evitará retrasos innecesarios.

I. DATOS DEL INTERESADO 1. Motivos de la valoración Marque con una cruz el apartado por el que solicita el reconocimiento.

:

2. Datos personales En este apartado se consignarán todos los datos personales del interesado. Si usted ostenta doble nacionalidad, indique las dos en el apartado correspondiente. En caso de extranjero residente en España, en el apartado D.N.I., se consignará el número de residente.

3. Datos de la minusvalía Consigne el tipo o tipos de minusvalía que alega. Si a usted se le ha reconocido, con anterioridad, grado de minusvalía, indique la provincia de expedición del certificado y el año de emisión, así como el Centro Base que le valoró. Si la Resolución fue emitida por provincia distinta a ésta donde usted lo solicita, aporte fotocopia de la misma. Así agilizará la tramitación de su expediente.

II. REPRESENTANTE LEGAL Este apartado únicamente se rellenará cuando la solicitud se firme por persona distinta del interesado, que ostenta la condición de representante legal o guardador de hecho. En este último caso cumplimentará el modelo que le será facilitado.

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