(Sello y firma)

FORMULARIO NICO DE Municipalidad de: .

EDIFICACIONES - FUE N de Expediente: :
LICENCIA

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIN

1.1 TIPO DE TRMITE 1.2 TIPO DE OBRA
ANTEPROYECTO EN CONSULTA X EDIFICACIN NUEVA ACONDICIONAMIENTO

X LICENCIA DE OBRA AMPLIACIN PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL

REGULARIZACIN DE LICENCIA REMODELACIN CERCADO

REFACCIN DEMOLICIN

1.3 MODALIDAD DE APROBACIN

A APROBACIN AUTOMTICA X B APROBACIN AUTOMATICA CON FIRMA

DE PROFESIONALES RESPONSABLES
Fecha de inicio de la obra Fecha de inicio de la obra

C APROBACIN CON EVALUACIN Revisiones Urbanas D APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA

PREVIA DE PROYECTOS POR DE COMISIONES TCNICAS
REVISORES URBANOS O Comisin Tcnica Fecha de Inicio de obra
COMISIONES TCNICAS

1.4. ANEXOS QUE SE ADJUNTAN

"A" DATOS CONDOMINIOS - PERSONAS NATURALES "C" PRE DECLARATORIA DE FABRICA

"B" DATOS CONDOMINIOS - PERSONAS JURIDICAS X "D" AUTOLIQUIDACIN

2. DEL SOLICITANTE: (Segn el art. 8 de la Ley N 29090) PROPIETARIO X NO PRIETARIO

2.1. PERSONA NATURAL (Datos de condominios deben consignarse en el formulario nico/Anexo A - Ley N 29090)

DOMINGUEZ VDA. DE YUPANQUI JULIA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

XXX
DNI/CE
Domicilio
Lima Barranca Barranca
Departamento Provincia Distrito

S/N JR. LAS MORERAS

Urbanizacin/A.H./Otros Mz Lote Av. /Jr./Calle / Pasaje N Int.

Estado Civil
Soltero (a) Casado (a) X Viudo (a) Divorciado (a)

Del (la) Conyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI/CE

2.2. PERSONA JURIDICA (Datos de condominios deben consignarse en el formulario nico/Anexo B - Ley N 29090)

Razn Social o Denominacin RUC

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

 Urbanizacin/A.H./Otros Mz Lote Av. /Jr./Calle / Pasaje N Int.

2.3. REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI/CE

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin/A.H./Otros Mz Lote Av. /Jr./Calle / Pasaje N Int.

Poder inscrito en o en Ficha Partida Electrnica

Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de :

3. DEL TERRENO
3.1. UBICACIN:

Lima Barranca Barranca

Departamento Provincia Distrito
S/N JR. LAS MORERAS
Urbanizacin/A.H./Otros Mz Lote Av. /Jr./Calle / Pasaje N Int.

3.2. REA Y MEDIDAS PERIMTRICAS (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perimetro es irregular debe
describirlo en el rubro 8 - Observaciones)

227.80 7.00 - 0.50 10.80 - 15.50 7.30 20.00 - 0.30

rea total (m) Por el frente (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m) Por la derecha (m)

4. DE LA TITULACIN DEL PREDIO

4.1. TERRENO (Llenar los datos slo si el terreno est registrado a nombre del (los) propietario (s) solicitnate (s)

Regimen de la Propiedad

Propiedad Propiedad En En
Individual Conyugal Copropiedad Condominios

a) Inscrito en Registro de Predios de:

Con el:

Cdigo del Predio

o en
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electnica

4.2. EDIFICACIN EXISTENTE: Licencia de Edificacin Licencia de Edificacin Declaratoria

X
por regularizar anterior de Fabrica

N de Licencia de Edificacin anterior: CERCO PERIMETRICO

a) Inscrito en Registro de Predios de:

Con el:
 Cdigo del Predio

o en
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electnica
B APROBACIN AUTOMATICA CON FIRMA

D APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA

JULIA
Nombres

Barranca
Distrito

Int.

Nombres

RUC

Distrito
 Int.

PERSONA JURIDICA

Nombres

Distrito

Int.

Partida Electrnica

Barranca
Distrito

Int.

20.00 - 0.30
Por la derecha (m)

Partida Electnica

Declaratoria
Partida Electnica
5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN

Copia Literal de Domnio expedida por el X Documentos que acreditan derecho a edificar
Registro de Predios

Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas Certificados de parametros urbanisticos

Juridicas y edificatorios

Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( ) X Planos de Ubicacin y Localizacin

Alcantarillado ( ) y Energia Electrica ( )

X Planos ( 2 ) de Arquitectura X Planos ( 2 ) de Estructuras

Planos de estructuras de sostenimiento de excavaciones X Planos ( 2 ) de Instalaciones Sanitarias

y memoria descriptiva

X Planos ( 2 ) de Instalaciones Electricas Planos ( ) de Instalaciones Gas

Planos ( ) de Instalaciones Plano de seguridad y evacuacin amoblado

Electromecanicas (para Anteproyecto)

Poliza CAR (Todo Riesgo Contratista) Boletas de Habilitacin de los Profesionales

Carta de Seguridad de Obra Memoria Descriptiva de cada

especialidad

Presupuesto de obra en base al cuadro de Valores Estudio de impacto ambiental

Unitarios Oficiales de Edificacin

Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos Comprobante de pago de todos los Derechos
unitarios de mercado publicados correspondientes

Licencia de Construccin, Certificado de Conformidad de Informe Tcnico favorable emitido por los
obra o Dec. Fabrica Revisores Urbanos

Autorizacin de la junta de propietarios (para propiedad Plano de cerramiento del predio para
exclusiva y bienes de propiedad comun) Demolicin Total

Autorizacin para uso de explosivos Discamec ( ) Poliza de Seguro contra todo riesgo para
Comando Conjunto FF.AA. ( ) Defensa Civil ( ) Terceros en caso de uso de explosivos

Copia carta de vecinos colindantes comunicando fecha y Otros:

hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos

VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS

Documentos que acreditan derecho a edificar

Certificados de parametros urbanisticos

Planos ( 2 ) de Instalaciones Sanitarias

Plano de seguridad y evacuacin amoblado

Boletas de Habilitacin de los Profesionales

Comprobante de pago de todos los Derechos

Informe Tcnico favorable emitido por los

Poliza de Seguro contra todo riesgo para

Terceros en caso de uso de explosivos

Otros:
..
6. DEL PROYECTO
6.1 CUADRO DEL AREA POR USOS (m)

Piso Residencial Comercial Industrial Usos Especiales

1 PISO
2 PISO

Pisos Superiores
(Acumulados)
Totales
Coef. Edificacin
AREA LIBRE
6.2 PROYECTISTAS
1. ARQUITECTURA
IVAN EMERSON FIGUEROA TAMARIZ 166478 02
Nombres y apellidos N de CAP Cantidad
Planos
Sello y
2. ESTRUCTURAS
IVAN EMERSON FIGUEROA TAMARIZ 166478 02
Nombres y apellidos N de CIP Cantidad
Planos
Sello y
3. INSTALACIONES SANITARIAS 2
IVAN EMERSON FIGUEROA TAMARIZ 166478 02
Nombres y apellidos N de CIP Cantidad
Planos
Sello y
4. INSTALACIONES ELECTIRCAS
IVAN EMERSON FIGUEROA TAMARIZ 166478 02
Nombres y apellidos N de CIP Cantidad
Planos
Sello y
5. INSTALACIONES INTERNAS DE GAS NATURAL

Nombres y apellidos N de CAP Cantidad

Planos
Sello y

7. DE LA OBRA
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO
El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificacin nueva o ampliacin, en base a los valores
Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin,
reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios
Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin. La
Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.

TIPO DE OBRA Und REA Valor Unitario (S/.) Sub Total o Presupues
EDIFICACIN NUEVA 483.25 S/. 485.00 S/. 234,376.
AMPLIACIN
REMODELACIN (No corresponde) (No corresponde)
REFACCIN (No corresponde) (No corresponde)
ACONDICIONAMIENTO (No corresponde) (No corresponde)
PUESTA EN VALOR (No corresponde) (No corresponde)
CERCADO (No corresponde) (No corresponde)
DEMOLICIN
Valor Total S/. 234,376.
 Area Total
Construida
227.80
255.45

483.25
2.12
----

Sello y Firma

Sello y Firma

Sello y Firma

Sello y Firma

Sello y Firma

esupuesto Total (S/.)

34,376.25

34,376.25
7. RESPONSABLE DE OBRA Arquitecto

FIGUEROA TAMARIZ IVAN EMERSON

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

166478
DNI/CE Registro CAP/C

Telefono Celular Correo electronico

Domicilio
Lima BARRANCA PUERTO SUPE
Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /AH/Otros Mz Lote Sub Lote Av./ Jr./ Calle/ Psje

8. OBSERVACIONES

9. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin que
presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad

Responsable de obra Propietario, Apoderado o Representante Le

Firma y Sello Firma

Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso
10. AMPLIACIN DE VIGENCIA, REVALIDACIN DE LICENCIA Y NUMERACIN:
RESOLUCIN DE AMPLIACIN DE VIGENCIA DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
LICENCIA DE EDIFICACIN N:

Fecha emisin :
Fecha caducidad :

RESOLUCIN DE REVALIDACIN DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

LICENCIA DE EDIFICACIN N:

Fecha emisin :
Fecha caducidad :
NUMERACIN ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S):
Fecha Sello y Firma del Funcionario municipal que autoriz
 Ingeniero Civil X
VAN EMERSON
Nombres

166478
Registro CAP/CIP

ronico

PUERTO SUPE
Distrito

N Int

do o Representante Legal

Firma
e autoriza

e autoriza
municipal que autoriza
MUNICIPALIDAD DE:
EXPEDIENTE N :
FECHA EMISIN :
FECHA VENCIMIENTO :

RESOLUCIN DE LICENCIA DE EDIFICACIN

N:
LICENCIA DE :

USO: .. ALTURA: .
.
PROPIETARIO:

UBICACIN:

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

REA TOTAL: .m2. VALOR DE OBRA : S/.

CONSTRUIDA

RESPONSABLE DE OBRA:

Registro CAP/CIP

DERECHO DE LICENCIA: S/. ...Recibo N : .

OBSERVACIONES:

LA OBRA A EDIFICARSE DEBER AJUSTARSE AL PROYECTO PRESENTADO, BAJO LAS MODALIDADES A Y B; Y AL

PROYECTO APROBADO, BAJO LAS MODALIDADES C Y D. CUALQUIER MODIFICACIN QUE SE INTRODUZCA SIN EL
TRMITE CORRESPONDIENTE O SIN AUTORIZACIN DEJARA SIN EFECTO LA PRESENTE LICENCIA.
Fecha: Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la Licencia
N DE LICENCIA DE EDIFICACIN

ml
Pisos

/ Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

.m2. VALOR DE OBRA : S/.

...Recibo N : .

PROYECTO PRESENTADO, BAJO LAS MODALIDADES A Y B; Y AL

S C Y D. CUALQUIER MODIFICACIN QUE SE INTRODUZCA SIN EL
Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la Licencia