INFORME DE IMPLEMENTACIÓN

PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE RIESGOS PSICOSOCIALES EN EL TRABAJO

Razón Social: Empresa XX

Rut: XX.XXX.XXX-X
Nombre del centro de trabajo o aglomeración: XX
Dirección(es) centro de trabajo: XX
Dotación: XX
Porcentaje de participación: XX%
Fecha constitución del comité de aplicación: XX-XX-XXXX
Período de aplicación: XX-XX-XXXX al XX-XX-XXXX
Estado de Riesgo: Medio
Fecha reevaluación: Noviembre XXXX

1) INFORMACIÓN DEL COMITÉ DE APLICACIÓN

NOMBRE CARGO REPRESENTANTE DE

2) RESUMEN DE ACTIVIDADES

ETAPA DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES FECHA

Listado de actividades de sensibilización y difusión (Ejemplo charla
Sensibilización presencial, envío de correos, afiches, etc.) Entre XX-XX-XXXX
y difusión al XX-XX-XXXX

Resumen del proceso, instalaciones, etc.

Aplicación del Entre XX-XX-XXXX
cuestionario al XX-XX-XXXX

Listado de actividades difusión de resultados (Ejemplo: charla

Difusión de presencial, envío de correos, afiches, etc.)
XX-XX-XXXX
resultados

3) INFORMACIÓN DEL ANÁLISIS GRUPAL DE RESULTADOS

DETALLE FECHA
Detalles generales del grupo de conversación; Duración, lugar de ejecución,
participación, quién lideró la actividad, entre otros.
XX-XX-XXXX
4) RESULTADOS CUESTIONARIO CEAL-SM SUSESO (Anexar resultados informe plataforma online
SUSESO)
 Plazo Área
Dimensión Pregunta(s) Posibles causas Medida cumplimiento responsable
(Temporalidad)