Escuela de Medicina, Tercer Año

Integrado Introducción a la Semiología

Dra. Díaz – (8/4/2021)
Transcribe: Scarlett Venegas- Gerardo Verdugo- Camila Aguilera
Edita: Sofía Álvarez

SINDROME DIARREICO Y DISENTÉRICO

SÍNDROME DIARREICO

HOJA DE RUTA
a. Definición e. Examen físico: diarreas crónicas i. Exámenes
b. Semiología general f. Causas diarrea aguda j. Enfoque diagnóstico
c. Síntomas concomitantes g. Causas de diarrea crónica k. Síndrome disentérico
d. Examen físico h. Clasificación fisiológica

DEFINICIÓN

Evacuación de deposiciones de consistencia disminuida (o de contenido líquido aumentado) y, en la mayoría de los casos, de frecuencia
mayor que lo normal. Generalmente se defeca 1 o 2 veces al día, y en la diarrea pueden ser 5 veces en el día, estando muy blanda y/o
acuosa. Puede ser también, una evacuación demasiado rápida de deposiciones demasiado líquidas y la mayoría de la veces está
asociado con otros signos o síntomas sugestivos de compromiso entérico (colón).

Se debe distinguir de pseudodiarrea, la cual se produce en pacientes que tienen obstrucción intestinal, y debido a ello las heces salen
en poca cantidad y líquida.

SEMIOLOGÍA

Respuesta curso: Se debe indagar la frecuencia de evacuaciones en el día, la consistencia y color, hace cuanto tiempo tiene la diarrea,
síntomas asociados (dolor abdominal, náuseas, estrés, fiebre, etc.), si presenta sangre o mucosidad, agravantes, si se visualizan
alimentos completos en la diarrea, viajes, control de esfínter (si lo obliga a ir al baño/explosivo o puede esperar), si se presenta
inmediatamente posterior a la ingesta de alimentos o pasa un tiempo, entre otros.

En resumen, se debe evaluar lo siguiente en la semiología general:

1. TIEMPO DE EVOLUCIÓN
- Aguda menos de 1 mes (intermitente o continua).
- Crónica mayor de 1 mes (continua) y mayor de 3 meses (intermitente).

2. COMIENZO
- Brusco se relaciona con diarrea más agudas.
- Insidioso comienza de a poco y se mantiene o agrava en el tiempo, relacionado más con diarreas crónicas.
- Violento explosivo, relacionado principalmente a intoxicaciones alimentarias.

3. CIRCUNSTANCIAS DE APARICIÓN
Preguntar, ¿usted piensa que algo le podría haber hecho mal para tener diarrea? Y la mayoría de las veces recuerdan una
causa en las diarreas por infecciones virales o por transgresiones alimentarias .
- Comidas ingeridas si existe alguien más en el hogar o que haya comido algo similar, que también se encuentre con
diarrea, en les niñes saber si van al jardín y si es que ahí se produjo algo similar, etc.
- Transgresión alimentaria o alcohólica

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 - Estrés emocional

4. CARACTERÍSTICAS DE LA DEPOSICIÓN agotar el síntoma

- Consistencia Se evalúa con la escala de heces de Bristol (Fig. 1). Escala
que se le muestra al paciente y señala el tipo de deposición que posee.
Ej. Bristol 6, es de consistencia más pastosa y Bristol 7, es acuosa o
líquida como tal.
- Color si posee pigmentos verdosos podría estar relacionado con un
compromiso biliar. También puede variar con la ingestión de algún
alimento o medicamento.
- Mucosidad
- Sangre estrías de sangre, después o junto a la diarrea.
- Pus

EJEMPLOS: Si las heces son negras, de muy mal olor y pastosa se orienta a
una melena que se relaciona con una hemorragia digestiva alta. Si son
blancas o grisáceas se denominan acolia, relacionada con una alteración de
la secreción de bilis (colestasia intrahepática). Sin son amarillas,
voluminosas, flotan y tienen un olor rancio se asocia con una eliminación
exagerada de grasa (esteatorrea) y se podría relacionar con un síndrome de
mala absorción. Si es verde, es común en niñes o en adultes que comen
muchos vegetales, un tránsito acelerado o debido a un suplemento
alimenticio (importante preguntar que se encuentran consumiendo). Si es
rojiza, se podría confundir con sangre y podría estar relacionada con el
consumo de beterraga. Fig. 1

5. NÚMERO DE EVACUACIONES
- Múltiples
- Única

6. EVOLUCIÓN DIARIA
- Diurna
- Nocturna
- Diurna y nocturna

7. SÍNTOMAS CONCOMITANTES agotar los síntomas

- Dolor abdominal
- Fiebre
- Náuseas y vómitos
- Alteración emocional
- Enflaquecimiento

DOLOR
• Suele preceder a la diarrea y es aliviado por la evacuación, si además es crónica, podría tener un origen inflamatorio.
• Si afecta el intestino delgado o colon proximal, el dolor generalmente se encontrará en la región periumbilical o en la fosa ilíaca
derecha (FID).
• Si el dolor se ubica en el abdomen bajo (hemiabdomen inferior) y se alivia con las evacuaciones, se piensa en afectación del
colon.

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 • Si el dolor se da en el cuadrante inferior izquierdo e hipogastrio y además tiene tenesmo, podría estar afectado el recto y el
sigmoides.
• Si el dolor es perianal y tiene espasmos, va relacionarse con una patología anorrectal.

FIEBRE
• Se relaciona generalmente con las diarreas agudas de origen bacteriano.
• En el caso de diarreas crónicas, podrían relacionarse con tuberculosis intestinal o enfermedades granulomatosas del intestino.
• En caso de las náuseas y vómitos, pueden ser infecciosas por toxinas bacterianas o una cetoacidosis diabética, uremia crónica,
enfermedad de Addison.

COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL

• En caso de un enflaquecimiento, se asocia a una causa orgánica (un órgano afectado).
• Si además, el paciente fuese de una edad avanzada, hay que considerar la posibilidad de un cáncer (afectación neoplásica).

Otros casos donde se vería afectado el compromiso del estado general son la isoosporosis (parasitaria), el hipertiroidismo y la mala
absorción.

ALTERACIONES EMOCIONALES
En muchos casos, las diarreas emocionales tendrán una estrecha relación entre el factor estresante y el inicio del cuadro. Pueden
llegar a ser diarreas crónicas de muchos meses de duración, además de estar asociados a pérdida de peso.

EXAMEN FISICO

Se deben tener especial consideración en los siguientes puntos:

• Grado de deshidratación • Sensibilidad a la palpación profunda

• Enflaquecimiento • Fiebre
• Palpación de masas abdominales

EXAMEN FISICO EN DIARREAS CRÓNICAS

En este caso particular se sospecharán una serie de circunstancias a partir de los resultados del examen físico

• Enflaquecimiento (+): Se sospecha cáncer de colon, Sd. mala absorción, etc. Es decir, causas orgánicas.
• Adenopatías (+): Linfomas, TBC.
• Aliento urémico: Corresponde a un aliento con olor de manzana.
• Hipertensión arterial: Si existe en conjunto con la diarrea se puede dar el caso de una nefropatía.
• Hipertiroidismo: Taquicardia, manos calientes y húmedas.
• Distensión abdominal: Colon irritable
• Masas abdominales.
• Fistulas: Enfermedad de Crohn.

CAUSAS DE DIARREA AGUDA

Se debe investigar si existió una ingestión de algún alimento sospechoso, el tiempo transcurrido de dicho alimento y el inicio de los
síntomas. También en paralelo se debe preguntar al paciente su uso de antibióticos, puestos que estos pueden llegar a encontrarse
relacionados con el cuadro diarreico, al igual que la colchicina o abuso de alcohol.

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Hay que destacar que las diarreas infecciosas son autolimitadas y no requieren exploración de laboratorio, otorgándole el enfoque
principalmente a la semiología. Esto con el fin de evitar llenar al paciente de exámenes innecesarios, puesto que un correcto examen
y exploración física, será lo decisivo en este contexto.

Infecciosas a. Bacterias: Escherichia coli- Shigellas- Salmonellas- Staphylococcus aureus

Otras: Clostridium botulinum- Clostridium difficile- Yersinia enterocolitica- Campylobacter jejuni

b. Virus: Parvovirus / Rotavirus

Parasitarias Giardia lamblia- Entamoeba histolytica- Isospora belli- Trichinella spiralis- Balantidium coli
Enterotóxicas Toxina estafilocócica (intoxicación alimenticia)- Vibrio cholerae- Eschericia coli enterotoxigena-
Clostridium perfringens- Metales pesados (plomo, mercurio, arsénico,cadmio)
Drogas Laxantes- Antibióticos- Colchinina- Alcohol- Digital

Magnesio Alprazolam
Digital Fluoxetina
Fármacos que Betabloqueantes Quimioterápicos
causan
Cefalosporinas Hormonas tiroideas
frecuentemente
Clindamicina Antinflamatorios no esteroides
Diarrea
Ampicilina Agentes hipolipidemiantes
Colchinina
Es importante preguntar dirigidamente por estos fármacos en particular, porque usualmente no dirán explícitamente los
medicamentos que consumen.

Crisis addisonianas
Acidosis diabética
Causas de Diarrea Aguda de
Hipertiroidismo
origen extradigestivo
Uremia aguda
Uremia perniciosa

CAUSAS DIARREA CRÓNICA

Siempre primero tener en cuenta la posibilidad de que sea un síntoma de enfermedad general, es decir, algo orgánico y extradigestivo
(hipertiroidismo, uremia crónica, enteropatía diabética, insuficiencia suprarrenal, diabetes, pelagra, etc).

Funcionales Colon irritable de forma diarreica.

Orgánicas Parasitarias: Amebiasis intestinal, giardiasis, isosporosis.
Por mala absorción: Enf. Celiaca, poscirugía gástrica, pancreatitis crónica, resección intestinal, linfoma intestinal,
amiloidosis intestinal, enf. De Whipple.
Neoplásicas: Cáncer de colon y recto, gastrinoma, adenoma velloso.
Enfermedades granulomatosas del intestino: Ileitisis regional, colitis ulcerosa inespecífica.
Infecciosa: TBC intestinal.
Drogas: Laxante, OH.
No es objetivo del curso conocer detalladamente las causas.

Comúnmente predominan las diarreas agudas sobre las otras variaciones, en cuyo caso se opta por focalizarse en que haya mala
absorción o cáncer. Sin embargo, las proporciones van variando según que rango etario se este analizando, sobretodo con la situación
sanitaria actual, puesto que el COVID-19 puede llegar a producir diarrea dentro de su cuadro

La mayoría de las diarreas son funcionales, luego le siguen las orgánicas infecciosas, es decir, autolimitadas.

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CLASIFICACIÓN FISIÓLOGICA

- DIARREA OSMÓTICA: Se produce por la acumulación de solutos pocos absorbibles. Donde la sustancia va “arrastrando” agua
consigo al actuar como un metabolito al pasar por el tracto digestivo. Se relaciona con gastrectomía parcial, deficiencia de lactasa
(intolerante a la lactosa).

Postprandial, se pasa con el ayuno

- DIARREA SECRETORA: Es más deshidratante que la diarrea osmótica, puesto que aumenta la presión hidrostática en la pared
intestinal por la inflamación de la mucosa, produciendo una secreción anormal de agua y electrolitos hacia el lumen. Ej: Cólera.

Diurna o Nocturna

- DIARREA EXUDATIVA: Es una mezcla de la secretora y la osmótica producto de una lesión de la mucosa intestinal.
- DIARREA POR ALTERACIÓN DE LA MOTILIDAD INTESTINAL: Se relaciona con el colon irritable.

EXAMENES

Normalmente la diarrea crónica esta relacionada con algo orgánico y la diarrea aguda con algo infeccioso o autolimitado.

Diarrea Crónica Diarrea Aguda

Es indispensable primero realizar un estudio exhaustivo: Normalmente es suficiente con realizar un examen físico
1. Tacto rectal buscando:
2. Rectosigmoidoscopia a. THE
3. Colonoscopia y biopsia b. Deshidratación
4. Parasitológico
5. Hemorragias ocultas en deposiciones Discriminar si es necesario realizar:
6. Exámenes Generales c. Examen parasitológico toxina A y B
Este cuadro no es relevante en semiología.

ENFOQUE DIAGNOSTICO

Esto sí importa para el ramo.

Dentro de la entrevista se deben seguir las siguientes guías, donde agotar el síntoma y el grado de deshidratación son las que cobran
más importancia:

1. Determinar si es aguda o crónica 5. Establecer el grado de deshidratación

2. Hacer una historia dirigida 6. Establecer causa orgánica o funcional
3. Caracterizar las deposiciones 7. Definir necesidad de laboratorio y manejo
4. Describir los síntomas asociados

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 Escuela de Medicina, Tercer Año
Integrado Introducción a la Semiología
Dra. Díaz – (8/4/2021)
Transcribe: Scarlett Venegas- Gerardo Verdugo- Camila Aguilera
Edita: Sofía Álvarez

ALGORITMOS

Fig. 2 Mapa conceptual división origen infeccioso Fig. 3 Mapa conceptual división diarrea orgánica y funcional.
y No infeccioso

SINDROME DISENTÉRICO

La disentería se relaciona con un trastorno intestinal inflamatorio caracterizado por diarrea con sangre fresca, mucus o pus. Además
está asociado al pujo (dolor abdominal sin la posibilidad de evacuar) y tenesmo (deseo continuo de defecar y sentir el recto ocupado).

SÍNTOMAS
• Diarrea • Dolor abdominal tipo cólico
• Numerosas evacuaciones con poca materia fecal • Fiebre variable en el tiempo
(y con estrías de sangre) • De carácter más agudo o recurrente

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CAUSAS

• Se debe a inflamación de la mucosa rectosigmoidea.

• Las causas pueden ser varias. Entre las parasitarias, se dan principalmente por amebiasis
intestinal (disentería amebiana). Entre las bacterianas la shigella (disentería bacilar), E.
coli invasora o enterotoxigénica, yersinia enterocolítica y salmonella no typhi (que se da
con frecuencia en los niños). Causas bacterianas y amebianas son las más frecuentes.

DISENTERÍA BACILAR (SHIGELLA, E.COLI ENTEROINVASIVA)

• Más febril que la amebiana. Se caracteriza por fiebre muy alta.
• Posee evacuaciones más abundantes.
• Más compromiso de estado general (p ej. paciente taquicárdico, hipotenso o hipertenso,
donde el paciente se ve mal debido a que tiene varios signos y síntomas alterados).
• Pequeñas ulceraciones que coalescen (se juntan) para formar grandes defectos mucosos
de base sucia.
• Exudado rectal rico en PMN (polimorfonucleares) y glóbulos rojos.
• Diagnóstico de certeza Coprocultivo. Se deben pedir exámenes, puesto que si no se trata, el paciente se puede deshidratar y
empeorar. Y para poder tratar, hay que confirmar el diagnóstico.

DISENTERÍA AMEBIANA (ENTAMOEBA HISTOLYTICA Y BALANTIDIUM COLI)

• Es menos febril o puede ser incluso afebril.
• Presenta ulceraciones pequeñas con mucosa sana entre ellas (en cambio en la anterior, era con mucosa con base sucia).
• En el exudado rectal (muestra que se saca) predominan mononucleares (en la anterior eran PMN).
• Diagnóstico de certeza Coproparasitológico.

EXPLORACIÓN

En todo paciente con síndrome disentérico debe practicarse una rectosigmoideoscopía o colonoscopía corta y tomar muestras para
coprocultivo y examen parasitológico de las deposiciones. Es una diarrea importante, se debe buscar este síndrome, preguntar
dirigidamente: ¿tiene sangre? ¿esta tiene sangre? ¿tiene moco? ¿qué otros síntomas tiene? ¿le cuesta defecar (pensando en el pujo
y el tenesmo)?.

En caso de sospechar enfermedad inflamatoria intestinal (EII) o colitis ulcerosa, se debe completar con colonoscopía larga (que
también corresponde a un diagnóstico diferencial de disentería porque pueden presentar sangrados y mucosidad).