PREVENCIÓN DE LA LUXACIÓN DE

CADERA EN UNA PARÁLISIS

CEREBRAL INFANTIL

AUTORES
Macarena Serrano Rivas
Jesús Manuel Méndez Sánchez
Alejandro Holgado Rodriguez De Lizana
ANAMNESIS

Acude por primera vez a nuestra consulta una niña de 4 años con parálisis cerebral infantil
con tetraparesia espástica, derivado para evaluación de una displasia neurológica de
cadera bilateral. No existe clínica de dolor en las caderas.

La paciente presenta una exploración compatible con un nivel IV del Sistema de

Clasificación de la Función Motora Gruesa (GMFCS).

Ha estado en seguimiento por rehabilitación, tratado actualmente con órtesis AFO y

fisioterapia.

Como antecedentes personales tuvo una encefalopatía hipóxica isquémica perinatal y esta
diagnosticado de una epilepsia en tratamiento, no tiene alergias conocidas.

EXAMEN FÍSICO

A la exploración de los miembros inferiores se identifica un patrón espástico, con una

rotación interna a expensas de fémur (anteversión femoral), sin dismetrías. A nivel de los
tobillos existe un equinismo rígido bilateral con limitación de la dorsiflexión (-10º), con un
test de Silverskiold positivo. En las rodillas existe un flexo bilateral de 40º.

Las caderas presentan una hipertonía de los músculos aductores y flexores, con una
limitación de la abducción simétrica (40-45º). El test de Thomas es positivo bilateralmente y
el test de Phelps es negativo

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Radiografía AP de pelvis (imagen 1) puso de manifiesto desplazamiento

posterolateral de ambas caderas, con un índice de Migración de Reimers mayor del
50% en el lado izquierdo y mayor al 50% en el lado derecho. Presentaba un ángulo
acetabular de 37º derecho y 33º izquierdo. En ambos fémures existía una coxa valga
(165º derecho y 160º izquierdo) y una rotación interna.

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DIAGNÓSTICO

Subluxación de cadera bilateral en parálisis cerebral infantil GMFCS IV, con displasia
acetabular bilateral.

TRATAMIENTO

En este paciente está indicado una cirugía reconstructiva de ambas caderas, ya que
dejado a una evolución natural se produciría una luxación de cadera bilateral, que hasta en
el 70% de los pacientes PCI será dolorosa y cuyo tratamiento (osteotomías valguizantes,
artroplastias de resección…) es más agresivo y con peores resultados funcionales y del
control del dolor.

Es por ello que se indicó la intervención quirúrgica programada de ambas caderas en dos
tiempos, comenzando con la derecha por ser la que presentaba mayor afectación.

Debido a que se derivó con un índice de migración de Reimers mayor al 50% el tratamiento
quirúrgico reconstructivo requirió osteotomía femoral y pélvica.

Se realizó una planificación preoperatoria (imagen 2). Por el déficit de abducción de cadera
bilateral así como el test de Thomas positivo se indicó una tenotomía de aductores y psoas
iliaco, sin necesidad de liberación del recto interno al tener un test de Phelps negativo.

En la cirugía se realizó primero una tenotomía bilateral de aductor largo y psoasiliaco de

ambas caderas con preservación de la rama del obturador externo; con este gesto se
consiguió una abducción de las caderas de 60º. Posteriormente se realizó una osteotomía
del fémur derecho varizante desrrotadora con acortamiento, para la osteosíntesis se utilizó
una placa de 3,5 mm de 100º de angulación con colocación de 3 tornillos distales (2
corticales y 1 bloqueado). Bajo control por radioescopia se comprobó un déficit de
recubrimiento acetabular de la cabeza femoral a pesar de la osteotomía, mayor a nivel
posterolateral, por lo que se procedió a realizar la osteotomía de hemipelvis derecha. Se
llevo a cabo una osteotomía de San Diego según la técnica habitual, como injerto se
empleó el fragmento de la diáfisis femoral resultante; se realizó una fijación con una aguja
de Kirschner roscada. Se inmovilizó con un yeso inguino pédico bilateral abductor.

EVOLUCIÓN

Presentó una buena evolución en el postoperatorio sin complicaciones.

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A las 4 semanas del postoperatorio se realizó la retirada en quirófano del yeso y de la
aguja de kirschner, tras la confirmación radiológica de la consolidación de la osteotomía
pélvica.

A los 4 meses se encuentra sin dolor, y las heridas quirúrgicas han curado completamente.
En el control radiográfico (imagen3) la cadera derecha presenta un índice de Reimers de
prácticamente 0, estando la cabeza del fémur confrontada con el acetábulo. En la cadera
izquierda no ha habido una progresión de la subluxación, quizás en parte debido a la
realización de la elongación de partes blandas en el lado izquierdo.

Está pendiente de realizar cirugía reconstructiva de la cadera izquierda. A pesar de los

buenos resultados clínicos, la paciente fue derivada de forma tardía y quizá podría haberse
beneficiado de una cirugía menos agresiva si se hubiera hecho un diagnóstico más precoz.

DISCUSIÓN

La luxación de la cadera en el contexto de una parálisis cerebral infantil (PCI) es una

patología grave, pero en los últimos años se ha demostrado que puede ser evitada con un
manejo adecuado (1, 2, 4), que incluye un diagnóstico y tratamiento precoz de las caderas
desplazadas.

Sin tratamiento la incidencia de luxación en las PCI es del 15-90% (2,5); el riesgo es
proporcional al déficit funcional (1, 2, 5), siendo mucho mayor en los grupos GMFCS grado
IV y V (80-90%). También es más frecuente en la PCI espástica y distónica (1,2).

Esta luxación se asocia con dolor, úlceras por presión y afecta a la capacidad de
sedestación, deambulación y cuidado perineal.

Existen tres tipos de opciones quirúrgicas: preventivas (elongaciones de partes blandas

que reducen las fuerzas musculares deformantes), reconstructivas (osteotomías) o de
rescate (para caderas luxadas con deformidad grave de la cabeza) (3).

Los programas de vigilancia y prevención de la luxación neurológica de la cadera permiten

evitar las cirugías paliativas (resección de la cabeza femoral tipo Castle, osteotomías de
McHale, etc.); así como disminuir los procedimientos reconstructivos, mediante el control
del Índice de Migración de Reimers (IMR) (1,4), el cual es patológico si es > 30% (2).

No existe un programa de prevención universalmente aceptado. Pero todos recomiendan

un seguimiento estrecho, clínico y radiológico, especialmente en los grupos GMFCS IV y V

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(donde muchos autores recomiendan radiografías anuales desde el diagnóstico de PCI
como mínimo hasta los 12 años) (2).

En general, la elongación de partes blandas se suele indicar en niños con < 45°
abducción de la cadera e IMR > 30% (2, 3, 5). Cuando el IMR es >40º (1,2) está
indicado añadir una osteotomía femoral varizante desrrotadora, aunque este límite puede
variar según el autor (3,5). Las osteotomías en pelvis están indicadas añadirlas en casos
severos de subluxación y displasia acetabular severa, y con IMR >50% (2).

IMÁGENES

1. Radiografía AP de pelvis preoperatoria. Se observa subluxación de caderas con

displasia acetabular bilateral. En la cadera derecha se representa el cálculo del Índice de
Migración de Reimers.

2. Planificación preoperatoria de la osteotomía del fémur derecho

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 3. Radiografía AP de pelvis. Se observa la corrección de la subluxación de la cadera
derecha, con signos de consolidación de la osteotomía varizante desrrotadora femoral y
hemipelvis derecha. Se aprecia la diferencia con la cadera izquierda subluxada.

BIBLIOGRAFÍA

1. Hägglund G, Alriksson-Schmidt A, Lauge-Pedersen H, Rodby-Bousquet E, Wagner P, et

al. Prevention of dislocation of the hip in children with cerebral palsy. Bone Joint J. 2014;
96:1546–52

2. Abad Lara JA, Aguirre Canyadell M, Albero Sarrió A, Antón Rodrigálvarez LM, Burgos
Flores J, Corominas Francés L, et al. Parálisis cerebral infantile, manejo de las alteraciones
músculo-esqueléticas asociadas. 1º ed. Madrid: Ergon; 2016

3. Pierz KA. Neuromuscular Disorders in Children. Orthopaedic Knowledge Update. 2017;

12: 835-851

4. Elkamil1A, Andersen GL, Hägglund G, Lamvik T, Skranes J, et al. ¬ Prevalence of hip

dislocation among children with cerebral palsy in regions with and without a surveillance
programme: a cross sectional study in Sweden and Norway. BMC Musculoskeletal
Disorders. 2011, 12:284

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5. Takeuchi R, Mutsuzaki H, Shimizu Y, Mataki Y, Kamada H. Soft-tissue release for hip
subluxation and dislocation in cerebral palsy. J Rural Med. 2017; 12(2): 120–125

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