CASO 1:

Exploración inicial

Anamnesis y motivo de consulta

R.R. es una mujer de 42 años, fumadora y con dislipemia, que en febrero de 2007

sufre un ACV por infarto de la Arteria Cerebral Media izquierda en toda su extensión,

preservando áreas corticales. Como consecuencia, presenta diagnóstico de

"hemiplejia derecha y afasia mixta". Tras el ictus recibió atención en fase aguda

durante un mes, siguiendo un periodo rehabilitador hospitalario de siete meses. En

septiembre de 2007 es trasladada a nuestro centro para continuar dicho tratamiento.

Presenta una minusvalía del 83 % (escaso apoyo social).

Valoración logopédica inicial

La evaluación se realiza a finales de septiembre de 2007. Se utilizan para la

exploración el "Protocolo de valoración logopédica" del Centro Sociosanitario Ecoplar

Mirasierra y la prueba estandarizada Test de Boston 2.ª edición.

Exploración física: Paciente con hemiparesia facial derecha leve. No se evidencia

sialorrea ni pérdida de contenido oral en la ingesta, presentando un adecuado sello

labial. El movimiento del velo del paladar es correcto, así como la aducción de los

pliegues vocales. Lengua ligeramente hipotónica con dificultad leve para afilar el ápice

lingual. Presenta descoordinación de órganos fonoarticulatorios y confusión derecha-

izquierda, siendo incapaz de realizar praxias orofaciales bajo orden verbal (únicamente

puede realizarlas por imitación y acompañadas siempre de producción oral). No

presenta disfagia.

Exploración de la función respiratoria: Patrón respiratorio costoclavicular. Incapaz

de realizar respiración nasal/bucal. La respiración es bucal y el volumen de

inspiración/espiración es deficitario, presentando por tanto dificultad para realizar

ejercicios que requieren fuerza espiratoria. Incapaz de realizar soplo bajo orden ni

imitación. Incapaz de mantenerse en apnea. No controla, en resumen, la mecánica

respiratoria.
Áreas del lenguaje:

Expresión oral y comunicación: valorada mediante entrevista inicial en la que se

entabló una conversación para poder examinar el discurso oral de una forma

contextualizada y en situación natural. Esta entrevista se completó con la observación

de la paciente en diferentes contextos de su vida diaria, en interacción con diversos

interlocutores. De todo ello se pudo concluir que la residente presenta un habla fluida

ininteligible, con numerosas parafasias neológicas que conforman

una jergafasia caracterizada por la combinación arbitraria de los fonemas /a/, /e/,

/o/, /u/, /p/, /m/ y /n/, que conforman secuencias silábicas conservando una adecuada

prosodia y controlando las pausas que separan lo que serían palabras en la cadena

hablada, formando de este modo lo que vendrían a ser oraciones. Es capaz de realizar

intencionalmente un uso adecuado de las inflexiones de la voz y un correcto manejo

de la intensidad de la misma para transmitir información.

No respeta los turnos conversacionales, siendo mayor su papel como emisor que

como receptor (logorrea). Acompaña sus emisiones con un amplio repertorio de gestos

que implementan el mensaje que intenta transmitir. En ocasiones, aparecen claros

signos de frustración por no hacerse entender. Parece no ser completamente

consciente de su déficit, aunque sí antepone, sobre el resto de las terapias, la

asistencia a Logopedia, y es evidente su altísima motivación en las sesiones, lo cual

nos podría indicar ausencia de anosoagnosia.

La respuesta gestual SÍ/NO ante preguntas cerradas no es consistente.

La escala de severidad de la afasia de la prueba de Boston nos ofrece un resultado

final de 0 con un perfil de características del habla como el que observamos en la

figura 1.
Figura 1 Perfil de características del habla. Test de Boston. Las líneas de perfil
correspondientes a la valoración y la reevaluación se superponen hasta el subtest de
comprensión auditiva, en que la línea de reevaluación aumenta hasta el percentil 10.

Comprensión auditiva: capaz de seguir algunas órdenes muy sencillas y

contextualizadas, pero fracasa en el seguimiento de órdenes complejas.

Puede realizar asociaciones semánticas muy básicas.

En el subtest de comprensión auditiva del Test de Boston fue capaz de discriminar 5

palabras. No identificó ninguna parte del cuerpo, no siguió ninguna orden ni pudo

contestar mediante gestos ninguna pregunta del subtest de material ideativo complejo

(adaptando la respuesta a un barrido auditivo).

Denominación: capacidad evaluada mediante la aplicación del Test de Boston. No

consigue puntuar en ningún subtest.

Repetición: puede repetir los fonemas /a/, /o/ y /u/, y la consonante /m/. Se le

aplicaron los subtest de repetición del Test de Boston y las puntuaciones fueron de 0.

No es capaz de repetir ninguna palabra, aunque realiza esfuerzos para articularlas.

Habla automatizada: no conserva lenguaje automático. Nuevamente en el Test de

Boston puntuó 0 en habla automatizada y recitado.

Lectura y comprensión del lenguaje escrito: alexia, incapaz de leer grafemas,

palabras u oraciones. Puntuación de 0 en el subtest de lectura del Test de Boston.

No discrimina grafemas, palabras, pseudopalabras ni oraciones. No realiza lectura

global de palabras (valorado por denominación deíctica). No hace emparejamiento de

palabra-imagen. Únicamente discrimina su nombre.

Escritura: agrafía: incapaz de realizar escritura espontánea ni dictado. La copia se

encuentra levemente conservada, siendo ésta defectuosa.

Durante toda la exploración, se aprecia impulsividad y perseveraciones, con elevado

nivel de ansiedad al intentar hablar.

Para finalizar, cabe citar, como ya se hizo en la introducción de este artículo, que,

dada la severidad del cuadro de la paciente y la coexistencia de déficits

neuropsicológicos y emocionales, el Test de Boston únicamente es útil para diseñar un

perfil de tipología de la afasia, pero carece de valor cualitativo para el tratamiento

rehabilitador, ya que no da cuenta de pequeños progresos que son necesarios para la

mejoría en la competencia lingüística y comunicativa.

Resultados

Diagnóstico

Tras la exploración logopédica, según el importante déficit en comprensión auditiva, la

jerga fluida y la afectación en el proceso lectoescritor, se puede considerar a nuestra

residente como un cuadro severo de afasia de Wernicke.

Planteamiento terapéutico
Tipo de terapia

Para establecer el tratamiento, hemos tenido en cuenta, fundamentalmente, los

resultados de la exploración logopédica y neuropsicológica, ya que de ellos dependerá

el éxito de la intervención. La relevancia de las capacidades cognitivas es subrayada

por numerosos autores.

Desde el punto de vista logopédico hemos considerado tanto las limitaciones debidas

al trastorno como las necesidades comunicativas del paciente, estableciendo

conexiones entre ellas para así poder instaurar unos objetivos realistas y conseguir

una terapia lo más completa posible.

Dentro del tratamiento vamos a diferenciar dos estrategias: el tratamiento directo sobre

los déficits, estimulando y mejorando las áreas más afectadas, y por otro lado, el

trabajo continuo sobre las capacidades preservadas, centrándonos en optimizarlas (es

lo que algunos autores denominan "enfoque del déficit" y "enfoque positivo").

Duración y frecuencia de las sesiones

Nuestra residente comenzó su tratamiento con 2 sesiones semanales, que, a la vista

de su evolución, se han convertido en tratamiento diario. En un principio, los días sin

tratamiento logopédico también se le facilitaban actividades, con carácter algo más

lúdico, para que trabajase individualmente aquellos aspectos que nos interesaba

reforzar en cada momento (dibujo, copia, lectoescritura, etc.). Actualmente, a pesar de

contar con tratamiento diario, la residente demanda continuar con estas actividades

que realiza ella sola, pues ha comprobado la eficacia de las mismas en su uso

posterior durante las sesiones.

En cuanto a la duración, hemos comprobado que el intervalo de 30 minutos es el

adecuado para asegurar la concentración de la paciente y evitar la fatiga.

CASO 2:
Historia clínica

Datos personales: R.A.G. Varón de 21 años, con estudios primarios, empleado de la

construcción y de dominancia manual diestro.

TAC craneal: zona de lesión: hematoma subdural izquierdo, contusión cerebral

subyacente, múltiples líneas de fractura y neumoencéfalo. Edema cerebral severo.

Juicio diagnóstico: TCE severo. Hemiplejia derecha y afasia.

El equipo de terapeutas ve al sujeto como un "TODO" y desde el punto de vista de la

globalidad. A los desórdenes motóricos le acompañan los déficits cognitivos,

emocionales y de comportamiento. La atención es esencial para la actividad humana

intencionada, y aquí se incluye la comunicación 2. Sabiendo esto, el abordaje del

tratamiento se realiza bajo un enfoque en "estrella", donde todos los terapeutas

trabajan bajo el mismo objetivo común y funcional (OFC).

En este sentido se trabaja durante cuatro años, hasta el año 2007, en el que el equipo

rehabilitador conoce la existencia de la CIF, se forma de manera interna y externa con

otros centros que ya estaban aplicándola y empieza a instaurar el uso de la misma.

A continuación, se muestra la valoración actual de R.A.G. con aplicación de la CIF.

Las tablas 1-3 muestran los logros obtenidos tras el periodo rehabilitador, así como las

limitaciones actuales clasificadas, que servirán de herramienta para plantear la

próxima etapa de tratamiento.

 Las tablas

1-3

recogen los ítems de la CIF que mejor describen el estado y situación del sujeto. Los
 datos están organizados en dos bloques: funcionamiento y discapacidad, que incluye

las estructuras del cuerpo que están afectadas, las funciones derivadas de estos

sistemas corporales y los problemas funcionales que derivan de esa alteración

(actividades y participación). El segundo bloque contiene los factores contextuales,

que a su vez se dividen en los factores personales, que debido a la gran variabilidad

social y cultural asociada con ellos no están clasificados en la CIF, y en los factores

ambientales. Las variables individuales que pueden afectar significativamente la

recuperación del lenguaje son (a) personalidad y factores intelectuales; (b) motivación,

y (3) existencia de trastornos asociados 3.

Los factores ambientales parten del contexto más inmediato del individuo y llegan

hasta el entorno general, ejerciendo un efecto en todos los componentes del

funcionamiento y la discapacidad.

La evolución positiva en relación con las estructuras y las funciones corporales han

favorecido el aumento de actividades y participación, aunque persisten dificultades

para las mismas que se detallan a continuación:

 Movilidad: actualmente el paciente es capaz de desplazarse por diferentes entornos

haciendo uso de su propio cuerpo o de medios de transporte públicos, aunque tiene

limitada la capacidad de conducción.

 Autocuidado: R.A.G. realiza el aseo personal, se viste/ desviste sin necesidad de

ayuda de una tercera persona y es capaz de cuidar de su propia salud.

 Vida doméstica: el paciente se ocupa de las tareas del hogar (comidas y quehaceres

de la casa), así como del mantenimiento de los objetos de la vivienda y de otros

objetos personales. Requiere de cierta supervisión por parte de la familia.

 Relaciones interpersonales: acciones y conductas necesarias para establecer con

otras personas (desconocidos, familiares, amigos) las interacciones personales

básicas y complejas de manera adecuada al entorno y contexto social, entendido

esto como evolución, aunque incompleta al no estar del todo ajustado a las

convenciones sociales. La necesidad de que la rehabilitación logopédica habitual,

 preocupada por la recuperación de la gramática, debe incorporar una consideración

real y efectiva de los elementos pragmáticos.

 Comunicación: aumenta la comprensión de significados literales e implícitos de los

mensajes en lenguaje oral. Es capaz de producir mensajes no verbales, usando

gestos, símbolos y dibujos para expresar un hecho o una idea compleja con alto

grado de eficacia comunicativa. La adaptación al contexto vincula el déficit con las

dificultades que las personas encuentran en su vida cotidiana y destaca el

entrenamiento que los interlocutores tienen en la rehabilitación de la anomia.

Mediante el lenguaje hablado, sólo produce palabras nominales de forma aislada, no

así frases ni discursos.

En cuanto a la evaluación actual, centrándonos en el componente ambiental e445

Actitudes individuales de extraños, éste influye de manera negativa en su estado de

ánimo, repercutiendo en la motivación para la realización de actividades con gente de

su edad e incluso limitando su comunicación por el rechazo que puede producir su

modalidad comunicativa que es no verbal, fundamentada en el lenguaje gestual.

En las conversaciones donde intervienen interlocutores afásicos, el dominio

pragmático de estas estrategias supone un mecanismo efectivo que facilita la

comunicación y reduce las diferencias entre los hablantes.

Resultados

Tras la experiencia en la aplicación de la CIF en un caso único se obtienen las

siguientes conclusiones:

 La CIF es una escala que clasifica las limitaciones que presenta la persona con

discapacidad mostrando una visión global de la misma. El mejor conocimiento de

los problemas que presenta facilita el planteamiento de objetivos funcionales

acordes a la situación actual del paciente.

 La escala describe y cuantifica los ítems de manera que permite determinar la

severidad y el grado de afectación de manera objetiva (en un intervalo de 4

[mayor afectación] a 0 [menor afectación]). Sin embargo, encontramos la

 problemática en la correlación de puntuaciones entre las escalas tradicionales y la

CIF.

 Al contrario que otros sistemas de baremación, la CIF recoge factores ambientales

que afectan positiva o negativamente a la evolución y detalla las actividades y

participación, que no habían sido contempladas con anterioridad. En el caso de

R.A.G., ambos factores favorecen y compensan los déficits a nivel de estructuras

y funciones corporales.

 Por otro lado, la CIF muestra de manera desglosada y categorizada las

limitaciones, aunque en algunos capítulos se muestran de manera más global y en

otras se especifican con mayor detalle. Como hemos visto en el caso que

abordamos, el ítem d330 Hablar no detalla si la limitación lingüística es en los

aspectos léxicos, morfosintácticos, pragmáticos, etc.

CASO 3

CASO CLÍNICO:

Anamnesis:

Paciente de 64 años que acude a consulta porque desde hace 2 años, viene notando

pérdida en la fluidez del lenguaje hablado y escrito, dificultad para comunicarse y

expresar lo que piensa y siente, aunque lo entiende todo correctamente en opinión de

su esposa y del propio paciente, progresivamente, así como olvidos en casos

recientes, que le dificultan la realización de actividades de la vida diaria. Siempre ha

sido muy activo y ahora cada vez está más limitado, y por ello se considera regular de

ánimo, negativo, no le apetece hacer nada, bastante “ausente”. Niega sintomatología

focal neurológica.
ANTECEDENTES PERSONALES:

Sin alergias medicamentosas conocidas, no fumador, padece del hígado, hepatopatía

crónica. Tratamiento en la primera visita, hepatoprotector que no recuerda, director de

autoescuela jubilado.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre y padre con Alzheimer.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA:

Alerta, pérdida en la fluidez del lenguaje hablado y escrito, orientado, lenguaje

limitado, disfasia mixta, diestro, test del reloj 8/9. Limitación articular codo-izquierdo.

Fondo de ojo: Esclerosis. vascular.

TA: 120/65

Pares craneales: Pupilas: ICNR. Motilidad ocular conjugada normal. Audición normal.

Motilidad facial y pares bajos normales.

Sistema motor: sin déficits focales.

Sistema sensitivo hipsofesia:

 S. vibratorio en miembros inferiores.

 Romberg es negativo.

 Marcha normal.

Reflejos osteotendinosos: normales.

Test cerebelosos: normales.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

TAC de cráneo con atrofia cortical de predominio frontotemporal, e infarto lacunar en

cápsula interna izquierda. Analítica general con bicitopenia e hiperbilirrubinemia.

Estudio neuropsicológico: deterioro cognitivo leve moderado, estadio cuatro.

DIAGNOSTICO:

Afasia por infarto lacunar. Deterioro cognitivo progresivo de probable origen toxico.

Rasgos depresivos. Hepatopatía crónica. Infarto cerebral lacunar.

TRATAMIENTO:

Debe hacer rehabilitación cognitiva. Abstención absoluta de alcohol. Ebixa 5 mm con

desayuno, tras 7 días subir a 10 mg con desayuno.

La imagen de arriba es de un TAC craneal con atrofia cortical de predominio

frontotemporal.
DISCUSIÓN:

La afasia (2) es un trastorno causado por lesiones en las partes del cerebro, que

controlan el lenguaje. Puede dificultad la lectura, la escritura y expresar lo que se

desea decir. Es más común en los adultos que sufrieron un derrame cerebral. Otras

causas pueden ser: tumores cerebrales, infecciones, las lesiones y la demencia.

TIPOS:

Existen cuatro tipos principales:

- Afasia expresiva: el paciente sabe lo que quiere decir, pero tiene la dificultad para
decirlo o escribirlo.

- Afasia anómica: tiene dificultad para usar las palabras correctas para describir
objetos, los lugares o los eventos.

- Afasia global: el paciente no puede hablar, entender lo que se dice, leer o escribir.

Algunas personas se recuperan de una afasia sin tratamiento. Sin embargo, la

mayoría necesita terapia del lenguaje lo antes posible.

TRATAMIENTO:

El tratamiento de la afasia es el tratamiento de la enfermedad de base que la ha

producido. En algunos casos (3) un paciente se recuperar completamente de la afasia

sin tratamiento. Este tipo de recuperación espontánea ocurre generalmente después

de sufrir un ataque transitorio isquémico, un accidente cerebrovascular, en el que el

flujo sanguíneo que va al cerebro es momentáneamente interrumpido, pero restaurado

rápidamente. En estas circunstancias la capacidad del lenguaje puede regresar en

unas pocas horas o unos pocos días. Sin embargo, en la mayoría de los casos de

afasia, la recuperación no es tan rápida ni tan completa.

Mientras muchos individuos con afasia también experimentan un periodo de

recuperación espontánea parcial, casi siempre quedaran secuelas del desorden. En

estos casos la terapia del habla y lenguaje es útil. La recuperación sigue generalmente

durante un periodo de dos años.