ACTA DE DILIGENCIA EFECTUADA LEY N°30364 DE VIOLENCIA FAMILIAR

(MEDIDAS DE PROTECCION) EN CALIDAD DE MENOR AGRAVIADO (A)

---En la ciudad de Cusco, siendo las __________ horas del día __________,
personal PNP de la oficina de medidas de
protección___________________________________________________________
procedió a entrevistarse con la persona de
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________,
Representante del menor _____________________________________________
___________________________________________________________________
con quienes se procede a formular la presente acta conforme se detalla a
continuación:

PRIMERO.- Que a mérito de la Notificación N° __________________-202_-JR-FT

y Expediente N°_____________-202_-0-1001-JR-FT-___, y en cumplimiento al
acta de audiencia oral o virtual de evaluación y medidas de protección, mediante el
cual el Juez del ____ Juzgado de Familia, dispone las medidas de protección a favor
del menor __________________________________________________________.

SEGUNDO.- Personal PNP en cumplimiento a lo dispuesto por el Juzgado de

Familia, realizo la entrevista al menor mencionado líneas arriba, mismo que se
encuentra en calidad de ________________; para hacerle de conocimiento del
contenido de las medidas de protección emitidas a su favor cuyo cumplimiento tiene
por finalidad de erradicar cualquier tipo de lesión o acto de violencia.

TERCERO.- En este acto la suscrita procede a darle lectura al contenido de las

medidas de protección mencionadas líneas arriba, dando a conocer al menor
agraviado las prohibiciones de las mismas, así mismo manifiesta que
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
________________________________________________________, se le otorga
una copia del oficio Nro.________________________ para que el menor agraviado
pueda aproximarse al __________________________________ para recibir sus
terapias psicológicas, se le hace entrega de una constancia de medidas de
protección Nro. _______________ y se le informa que en caso del incumplimiento
de las medidas de protección se aproxime a la comisaría más cercana para
interponer la denuncia correspondiente.

Siendo las ________ horas del día de la fecha se procede con la culminación de la
presente firmando a continuación los presentes en señal de conformidad.

PERSONAL PNP MENOR REPRESENTANTE

 ACTA DE DILIGENCIA EFECTUADA LEY N°30364 DE VIOLENCIA FAMILIAR
(MEDIDAS DE PROTECCION) EN CALIDAD DE MENOR DENUNCIADO (A)

---En la ciudad de Cusco, siendo las __________ horas del día __________,
personal PNP de la oficina de medidas de
protección___________________________________________________________
procedió a entrevistarse con la persona de
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________,
Representante del menor _____________________________________________
___________________________________________________________________
con quienes se procede a formular la presente acta conforme se detalla a
continuación:

PRIMERO.- Que a mérito de la Notificación N° __________________-202_-JR-FT

y Expediente N°_____________-202_-0-1001-JR-FT-___, y en cumplimiento al
acta de audiencia oral o virtual de evaluación y medidas de protección, mediante el
cual el Juez del ____ Juzgado de Familia, dispone las medidas de protección en
contra del menor ____________________________________________________.

SEGUNDO.- Personal PNP en cumplimiento a lo dispuesto por el Juzgado de

Familia, realizo la entrevista al menor mencionado líneas arriba, mismo que se
encuentra en calidad de ________________; para hacerle de conocimiento del
contenido de las medidas de protección emitidas a su contra cuyo cumplimiento
tiene por finalidad de erradicar cualquier tipo de lesión o acto de violencia.

TERCERO.- En este acto la suscrita procede a darle lectura al contenido de las

medidas de protección mencionadas líneas arriba, dando a conocer al menor
denunciado las prohibiciones de las mismas, así mismo manifiesta que
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
________________________________________________________, se le otorga
una copia del oficio Nro.________________________ para que el menor
denunciado pueda aproximarse al __________________________________ para
recibir sus terapias psicológicas, se le hace entrega de una constancia de medidas
de protección Nro. _______________ y se le informa que en caso del
incumplimiento de las medidas de protección será denunciado por desobediencia y
resistencia a la autoridad previsto por el Art. N° 368 del Código Penal.

Siendo las ________ horas del día de la fecha se procede con la culminación de la
presente firmando a continuación los presentes en señal de conformidad.

PERSONAL PNP MENOR REPRESENTANTE