ACTA DE ENTREVISTA VIA TELEFONICA A LA AGRAVIADA

--- En el distrito de _________________________________ siendo las_______ horas del

día __________, ante el instructor mediante llamada telefónica al N° ______________ de
la persona de _________________________________________, natural de
___________________, estado civil ______________, grado de instrucción
___________________,ocupación __________________, con DNI N°
________________, y domiciliada (o) en
_______________________________________________________, actualmente
encontrándose en la ciudad de __________________________ por motivo de
___________________, dando cumplimiento a las medidas de protección dictadas por
mandato judicial contemplado en el artículo N° 22 de la Ley para prevenir, sancionar y
erradicar la violencia contra las mujeres y los integrantes del grupo familiar, a su favor en
contra de ______________________________________________________, mediante.
Exp. __________________________________________, se procede a recepcionar la
presente acta de entrevista vía telefónica, según el detalle siguiente:
1. ENTREVISTADO (A) DIGA: ¿Si Ud. tiene conocimiento sobre el mandato de medidas de
protección dictadas a su favor por el Juzgado Mixto de Pampas? dijo:--------------------------
Que,____________________________________________________________________
________________________________________________________________________

2. ENTREVISTADO (A) DIGA: ¿Si Ud., si el denunciado cumple con lo ordenado por la
autoridad Judicial en la respectiva resolución Judicial con relación a las medidas de
protección? dijo: -------------------------------------------------------------------------------------------------
Que,
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

3. ENTREVISTADO (A) DIGA: ¿Si posteriormente a la fecha de formulación de la denuncia

que originaron las medidas de protección, Ud. ha sido víctima de cualquier tipo de
violencia o amenaza por parte del denunciado? dijo:
----------------------------------------------------------------
Que,
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

4. ENTREVISTADO (A) DIGA: ¿Si Ud. está dispuesta a recibir terapia Psicológica conforme
a lo dispuesto por la Autoridad Judicial que otorga las medidas de protección Familiar?
dijo: -
Que, ____________________________________________________________________

5. ENTREVISTADO (A) DIGA: ¿Si tiene algo más que agregar, quitar y/o modificar a su
presente entrevista? dijo: --------------------------------------------------------------------------------------
Que,____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

--- Siendo las ______ horas, del mismo día se culmina con la presente entrevista firmando
los participantes en señal de conformidad. ----------------------------------------------------------------

TESTIGO INSTRUCTOR