TRASTORNO DEFICIT ATENCIONAL E HIPERACTIVIDAD

Monserrat Ahumada Cerda – Dra Nazarena Sepúlveda, Psiquiatría 2023

INTRODUCCIÓN • Más común en varones 4:1, porque es mucho más

evidente.
• Trastorno del neurodesarrollo de inicio infantil, por lo
• Con la edad disminuye la hiperactividad
tanto, la expresión clinica de esta patología se da en
considerablemente, llega a igualarse relación
edades tempranas, por lo que, se puede realizar de
hombre/mujer.
pesquisar de manera precoz en niños y adolescentes.
o Tiene que ver con el desarrollo de la corteza
• Determina un patrón crónico y generalizado de
prefrontal que es distinto en mujeres vs
conductas, hay algunos síntomas que persisten y otros
hombres.
que disminuyen a lo largo de la vida y acompañan incluso
• Pacientes con comorbilidad psiquiátrica entre 30-70%:
hasta la vida adulta.
Tr negativista desafiante (TND), Tr. conducta, Tr.
• A menudo se acompaña de dificultades en el
Ansiedad, Depresión, Tr. Aprendizaje, TEA.
funcionamiento adaptativo diario, interfiriendo en el
o Habitualmente llegan los px TDAH a la consulta
funcionamiento cognitivo, académico, conductual,
psiquiátrica se da por las comorbilidades
emocional y social → Importante es en lo que se pone
asociadas, los px “puros” neurológicos sin
énfasis en el tratamiento.
comorbilidad los ven las neurólogas infantiles y
DEFINICIÓN cuando se complejiza el tratamiento y se
acompaña de comorbilidades los ven las
• DSM-IV: Patrón persistente de inatención o
psiquiatras infantiles
hiperactividad/impulsividad que es más frecuente y
• 30-70% persisten en la vida adulta. Muchas veces pasan
severo que lo habitualmente observado en individuos de
solapados porque algunos síntomas no son tan severos y
un nivel de desarrollo comparable.
se pueden reconocer en la vida adulta habiendo pasado
• DSM-V: Patrón persistente de inatención y/o
muy desapercibidos en su niñez.
hiperactividad impulsividad que interfiere con el
funcionamiento o el desarrollo. EPIDEMIOLOGY OF ADHD IN CHILEAN CHILDREN AND
ADOLESCENTS
AGRUPA A:
• Este es uno de los últimos estudios epidemiológicos que
Para complementar la
tenemos es de la Dra De la Barra y el Dr Vicente (2013).
definición se sabe que
• Muestra de 1.558 niños y adolescentes (4-18 años) de 4
son niños, adolescentes o
regiones: Stgo, Concepción, Iquique y Cautín.
adultos de inteligencia
Encontraron una prevalencia del 10% TDAH.
normal, con desviación
• En menores de 4-11 años la prevalencia fue de 16,4%
significativa de la norma
niños y 14,6% en niñas.
(3 pilares sintomáticos:
• En adolescentes la prevalencia en varones fue de 2,1% y
inatención, impulsividad
mujeres 6,9% → ahí puede haber un subdiagnostico, sin
e hiperactividad), que
embargo, a medida que ha pasado el tiempo y posterior
llevan a dificultades
a la pandemia, se ha visto que el deficit por
persistentes (crónicas) y de inicio temprano en su
hiperactividad ha disminuido un poco y ha aumentado el
adaptación social y/o rendimiento en relación con su edad o
dx de TEA, por lo que la gente ha dicho que el TEA se está
etapa de desarrollo (a nivel cognitivo, emocional, social, etc).
sobrediagnosticando, peor la Dra cree que la pesquisa es
EPIDEMIOLOGÍA mayor y que antes se diagnosticaban como TDAH (ambos
• Motivo de consulta más prevalente en consulta Neuro- tienen síntomas parecidos, son trastornos del
neurodesarrollo).
Psiquiátrica Infantil.
• Epidemiología aprox 2019: Prevalencia varía de 2-18%, ETIOPATOGENIA
Edad escolar 9-15%; la prevalencia del 2015-2016: 4-17
Se plantea que el origen es MULTIFACTORIAL, aunque
años: 10%
algunos tienen más solidez que otros. Ej: está muy estudiado
que los factores prenatales y perinatales influyen; dentro de a un transportador anormalmente eficiente en el proceso de
estos factores encontramos: recaptación ; es bien conocido y está muy estudiado)

HALLAZGOS ESTRUCTURALES
En la imagen se puede
observar una persona con
control normal y una
persona con TDAH, en la
cual hay mayor actividad en
la zona prefrontal y en el
cerebro más emocional
(sistema límbico
principalmente).
FACTORES PRE Y PERINATALES (10-15% DE LOS
CASOS)
• Bajo peso al nacer Estudios observacionales Imágenes funcionales
• RNPT (pretérmino) • Asimetría núcleo • Activación global
• Complicaciones perinatales (ictericia) caudado reducida en ganglios
• Volumen cerebral y basales y lóbulo frontal
• Complicaciones pre, peri y postnatales: eclampsias o
cerebelar disminuido en anterior
hemorragias cerebrales px con TDAH • Comprueba que con el
• Edad de la madre (≥40 años) • Región posterior cuerpo uso de psicoestimulantes
• Embarazo complicado (Crisis de hipoxemia o hipo calloso más pequeñas como el MTF activa estas
perfusión de regiones vulnerables (estriado)). • Aumento materia gris en áreas
regiones • Función frontoestriatal
*La Dra recalca preguntar estos datos en la anamnesis para corticotemporales atípica y con MTF se
apoyarnos al diagnóstico. (Los en negrita son los que basado posteriores y parietales activa -> se comprueba
inferiores que es la zona más
en su evidencia se ven más).
• Volumenes prefrontales afectada en el TDAH
más pequeños y menor
FACTORES GENÉTICOS
grosos de corteza
• Estimaciones de heredabilidad aproximadamente 75% cingulada anterior.
• Incidencia es mayor en parientes de primer y segundo MTF: metilfenidato
grado MECANISMOS NEURALES EN TDAH: DESBALANCE DE
• Hermanos con estas patologías riesgo 3-5 veces mayor DOPAMINA- NORADRENALINA
• Variantes genéticas asociadas a TDAH: no son específicas
• Corteza prefrontal: resistencia a la distracción,
organización de la conducta, autopercepción.
o Encargada de las funciones ejecutivas -> las
cuales están afectadas en personas con TDAH.
Es una región critica para regulación de las
emociones, comportamiento, atención, sostener
y dividir atención inhibiendo distractores.
o Aferencias: corteza temporal inferior
(procesamiento estímulos sensoriales) y corteza
parietal posterior (localizar recursos
atencionales, orientación T-E)
o Eferencias: Ganglios de la base (núcleo
caudado), circuito cognitivo o circuito ejecutivo;
cerebelo, vía núcleo pontinos que proyectan de
*Recordar: DRD4 (receptor 4 dopamina; que genera una vuelta vía tálamo.
respuesta más lenta a la dopamina por menor sensibilidad del • Cerebelo: motivación, recompensa, desarrollo emocional
receptor postsináptico al NT) y el DAT1 (transportador de • Ganglios basales: control motor -> se evidencia en la
dopamina tipo 1; genera hipoactividad dopaminérgica debido hiperactividad que presenta el px.
SISTEMAS DE NEUROTRANSMISORES Y TDAH

¿CÓMO SE ORIGINA LA HIPÓTESIS DOPAMINÉRGICA?

• Esta hipótesis es la que tiene más fuerza y evidencia.

• La mayoría de los genes que han sido asociados al TDAH
se asocian al sistema dopaminérgico.
• Estudios SPECT: aumento de la densidad del
transportador de DA en el cuerpo estriado, lo que
implica excesiva recaptación de DA → deficit de
dopamina disponible.
o Recordar que el núcleo estriado está dentro del
sistema límbico implicado en las vías eferentes
en la patogenia del TDAH.
• PET: disponibilidad de receptores D2D3 en cuerpo
estriado son menores en sujetos TDAH v/s controles →
deficit señalización dopaminérgica.

HIPÓTESIS DOPAMINÉRGICA

*En la imagen se explica cómo actúa la nicotina a nivel cerebral y

como afecta el circuito de recompensa.

LÍNEA TEMPORAL ETIOPATOGENIA (RESUMEN)

FACTORES PSICOSOCIALES
• Severidad del TDAH se relaciona con estresores
psicosociales y disfunción familiar
• Deprivación temprana
• Pertenecer a familia en alto riesgo social, esto hace que
Separa la fisiopatología, etiología y la progresión clinica,
la expresión sintomática sea mucho más grave en estos
destacando que se da en etapas precoces y acompaña hasta
pacientes.
la adultez, es crónico, tiene algunos pródromos con
• Mayor comorbilidad (habitualmente psiquiátrica) hiperactividad, y hay alteraciones del lenguaje y habla, etc ;
FORMAS ADQUIRIDAS - TRAUMÁTICAS teniendo predisposición genética con algunos factores
intrautero, el cual va progresando, llegando a la etapa de la
• Secuela TEC → en TEC severos hay secuelas con
adolescencia (la cual predispone el consumo de sustancias).
inatención e impulsividad.
• Secuela ACV EXPRESIÓN CLÍNICA
• Secuela Tumores del SNC
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS TDAH – DSM 5
• Edema: hipoperfusión núcleo caudado y estriado
(implicados en la vías dopaminérgicas)

TOXINAS Y QUÍMICOS
• Exposición a plomo: predispone a agresión, depresión,
TDAH y trastorno de aprendizaje.
• Exposición a abuso de sustancias durante embarazo
(TBQ y OH): trastorno de aprendizaje y TDAH.
Este grafico sirve para organizarse al enfrentar a un paciente
con esta sintomatología.
*Intensidad desadaptativa: porque altera muchas esferas de
la vida del paciente, ya sea a nivel personal, académica,
laboral, etc. (tiene que ser en ≥ 2 ambientes).
consumo de sustancias), discapacidades de aprendizaje
específicas, se involucra en conductas riesgosas,
dificultades o confrontación con autoridad.
*Recordar que no todos los px son así, sino que son niños con
más inquietud e impulsividad.

- El circuito afectado en la desatención es el mesocortical.
- La dra agrega a la impulsividad e hiperactividad: buscar si
hay historia de accidentes, ya que darían más peso al dx.
3 SUBTIPOS CLÍNICOS
• Predominio hiperactivo-impulsivo (13%): principal
problema → inhibición de respuestas
• Predominio inatento (25%): principal problema →
memoria de trabajo
• Combinado (62%): principal problema →ambos
*En escolares y adolescentes es más difícil, porque comienzan
a tener más dificultades en el aprendizaje y en la
sociabilización, además se suele asociar a mayor
comorbilidades de la esfera psiquiátrica (ansiedad y
depresión),porque el nivel cognitivo se desarrolla más y se
van dando cuenta de la diferencia con sus pares.
PROGRESIÓN DE LOS SÍNTOMAS

PRESENTACIÓN CLÍNICA
Es muy difícil hacer un dx siendo tan pequeños, pero hay
algunos síntomas de alarma (prodrómicos) para tener en
cuenta que debemos de indagar bien en años posteriores.

• 1er año de vida: trastorno del sueño, cólicos-vomitador,

irritabilidad, dificultades para alimentarse, poca
adaptación a cambios de rutina. • Concentración pobre en tareas largas (inatención)
o Bebé con temperamento de difícil adaptación • Accidentes, conductas de riesgo (impulsividad)
• 1-2 años: “nunca camina, siempre corre”, inquieto, • Inquietud interior (hiperactividad)
destructivo, ausencia de temor, no persevera en ningún • A medida que pasa el tempo la comorbilidad suele subir
juego, se aburre rápidamente, riesgo de accidentes.
• 2-4 años: No responde a controles conductuales VARIABLES DE GÉNERO EN TDAH
normales, dificultad para respetar turnos, no puede Varones Mujeres
permanecer sentado más de 5 minutos, alta incidencia • Mayores niveles de • Menos dificultades
de caídas y accidentes, alto umbral al dolor, torpeza hiperactividad y conductuales y menor
problemas conductuales comorbilidad con
motora, destructivo con juguetes, problemas para jugar en sala de clases conductas disruptivas
con otros niños, conductas agresivas, puede actuar como • Más conductas agresivas y • Mayores niveles de
dirigido por un motor. sintomas externalizantes, inatención y conductas
• Preescolares: Inquietud motora, agresividad, se frustran con desafío de reglas y internalizantes
• Mayores tasas de ansiedad
rápidamente, desparramar, romper cosas, curioso, normas
(> comorbilidad) y
temerario, bajos niveles de persistencia, juegos bruscos, • Mayores alteraciones dificultades en
demandante, interrumpe, pataleta frecuente. funcionales que impactan socialización
• Escolares: Se distrae fácilmente, tareas poco organizadas, en actv extracurriculares
con errores a menudo incompletas, pérdidas frecuente
de artículos, calificaciones académicas bajas, FUNCIONAMIENTO COGNITIVO
amonestaciones frecuentes en el colegio, interrumpe, no • Sin disfunción cognitiva
espera su turno en juegos, autoestima baja, agresivo, • Por dificultad en prestar atención y tendencia a
dificultad en relaciones con pares, predisposición a responder de manera impulsiva es probable que puntúe
accidentes, percibido como inmaduro y “niño problema”. más bajo que compañeros en pruebas psicométricas,
• Adolescentes: Sentido de inquietud interna más que pero NO tiene que ver que haya una disfunción cognitiva.
hiperactividad, trabajo escolar desorganizado, mala • Retraso escolar gradual, pierde ritmo de su grupo, puede
organización del tiempo, falla en el trabajo autónomo, repetir de curso.
baja autoestima, relaciones con pares pobres,
incapacidad para postergar gratificación (suele llevar al
• Estancamiento nivel cognitivo → nivel de madurez
inferior al que corresponde por edad.
• Dificultades en: tareas que requieren atención
mantenida, actividades en que sea preciso memorizar
material para su posterior recuperación, seleccionar
entre todos los estímulos que recibe, el más importante,
capacidad de abstracción – memoria de corto plazo
deficiente.
DESARROLLO EMOCIONAL
• Autoimagen pobre y autoestima baja: En el proceso de
creación de propia imagen TDAH puede afectarle:
- Dificultades en controlar impulsos → rechazados por
pares → conductas agresivas → se genera un círculo
vicioso.
- Aislados, sin amigos, se siente apartado sin saber
porque ni cómo solucionarlo
- Se siente malo, poco cálido y tonto →
psicoeducación
• Síntomas depresivos o Negativismos desafiante:
Aprende estrategias que le permitan relaciones sociales:
- Payaso del grupo o líder
- Solución por un tiempo, luego sentirá que lo buscan
para reírse
- Aparece frustración
- Se siente distinto y tonto
Se destaca la importancia del acompañamiento psicológico y
la psicoeducación.
EVOLUCIÓN PROBABLE SIN TRATAMIENTO
COMORBILIDAD
• Extremadamente comórbido: más de 2/3 tienen
trastorno psiquiátrico asociado:
- Trastorno oposicionista desafiante 35-50%
- Trastorno de conducta 14-25%
- Trastorno depresivo 15%
- Trastorno de ansiedad 25%
- Trastorno de aprendizaje 15-40%
- Trastorno específico del lenguaje 15-75%
- TICS 10%
- Trastorno por uso de sustancias15-25%
En Chile, la mayor prevalencia de comorbilidad son:
✓ Trastornos ansiosos (33.4%)
✓ TOD (27,9%)
✓ Trastornos afectivos (14,8%)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
- Trastornos Psiquiátricos (más difícil el dx)
o Trastorno adaptativo: pero aquí se presenta un
evento agudo que se presentó y tuvo
posteriormente inatención, conductas
impulsivas e irritabilidad; nos ayuda a hacer la
diferencia que el TDAH se da en edades
precoces, por lo tanto, no es algo agudo.
o Trastorno de Ansiedad: también pueden tener
impulsividad, pero en relación con la ansiedad
que presentan (actúan muy rápido), mala
atención con sus pares, somatizaciones.
o Trastorno del Vínculo: puede tener todos los
síntomas del TDAH, la clave es que en el TDAH
se da en edades más precoces y tiene un
componente más biológico, no tiene un
componente tan relacional.
o Trastornos del Ánimo: pueden ser comórbidos.
Lo que nos hace la diferencia es si hay alteración
de los ritmos biológicos y como está el ánimo, ya
que, el TDAH no tiene alteración del ánimo, a no
ser que este comórbido.
o Trastorno oposicionista Desafiante: muy
comórbido. Siempre preguntar desde cuando
empezó la expresión sintomática y que síntomas
priman; un Tr oposicionista desafiante puro no
tendría porque tener inatención, por lo que, hay
que ordenarse con los síntomas.
o TEPT: al igual que el trastorno adaptativo tiene
un evento agudo que desencadena los síntomas.
- Enfermedades genéticas: Suelen tener impulsividad,
trastornos de aprendizaje, irritabilidad, pero a la vez
tiene características fenotípicas.
o Síndrome de Klinefelter
o Síndrome de X Frágil
o Síndrome de Turner
o Síndrome de Deleción 2q11.2
o Síndrome de Williams
o Neurofibromatosis Tipo I
o Errores congénitos del Metabolismo
- Trastornos del desarrollo
o Trastorno del lenguaje: es más evidente
 o Trastorno de aprendizaje: es raro que se de solo, TEST DE CONNERS ABREVIADO
por lo general son comórbidos.
o Discapacidad intelectual: puede tener síntomas
de TDAH.
o Trastorno del espectro autista: pueden ser
comórbidos, se presenta en edades precoces,
pero tiene otras características, la alteración
social es por inhibición y la alteración en la
comunicación no verbal.
o Trastorno del desarrollo de la coordinación
motora
- Otras condiciones médicas
o Intoxicación por plomo
o Efectos adversos a medicamentos, ej akatasia
que es un EA de los antipsicóticos Es super sencillo, se puede buscar en internet y dar a los
o Epilepsia padres para que ellos lo llenen o lo envíen al colegio. Por lo
o Abuso de sustancias que uno se puede hacer la idea de que tan severo es el dx.
o Déficit sensoriales
TRATAMIENTO → MULTIMODAL
o Prematurez
o SAF
o Síndrome de Tourette
o SAHOS

DIAGNÓSTICO
• El diagnostico es fundamentalmente CLINICO: anamnesis
+ EF + Examen neurológico. Y van a necesitar muchos
reportes de padres, profesores, evaluación neurológica
(descartar otras patologías).
o Porque para hacer el dx necesita múltiples PIE: programa de educación integración.
ambientes.
• Criterios adicionales: TRATAMIENTO PSICOESTIMULANTE
o Persistencia de la conducta e inicio temprano
o Conducta inapropiada para edad y nivel de
desarrollo
o Conducta que se presenta en múltiples
situaciones, en 2 o más ambientes.
o Conducta que interfiere en otras áreas del
desarrollo → fundamental para iniciar
tratamiento
• Test de Conners (padres y profesor) • Aumentan liberación de catecolaminas al espacio
• No existe marcador biológico específico intersináptico → aumenta el N° sinapsis
• Neuroimágenes • Efectivos en el 75-90%; si no responde a éstos, el 70%
o No están indicadas en general responde a un 2º estimulante.
o Útil en : • Debe ser un aumento gradual c/3-5 días hasta obtener el
▪ Micro/macrocefalia beneficio deseado.
▪ Retardo en talla
• No existe riesgo de adicción en niños.
▪ Síntomas TDAH reciente (síntomas
• No produce alteraciones en crecimiento y desarrollo.
abruptos)
• No es imprescindible suspender en la adolescencia (80%
▪ Perdida habilidades cognitivas o motoras.
debe mantenerla).
Apuntes ppt: El beneficio sintomático puede observarse en la *Peak de concentración. La lisdexanfetamina tiene mayor tolerancia
atención y no en la inquietud motriz y viceversa. que la anfetamina sola.
Frecuentemente se necesitan dosis más ↑ para mejorar la
ATOMOXETINA
hiperactividad y la dispersión atencional que para obtener
una ganancia en el rendimiento escolar. Hay una gran
controversia → Edad idónea para empleo ( puede ser útil en
menores de 6 años). La duración del tratamiento dependerá
del paciente, con frecuencia se mantiene al menos hasta la
adolescencia. Durante el empleo de estimulantes es
necesario el control clínico periódico

METILFENIDATO

• Mejora la hiperactividad, la atención y control de

• Primera droga no psicoestimulante aprobada por FDA
impulsos
para manejo de TDAH
• Mejoría de Conners y pruebas cognitivas
• Efecto directo en noradrenalina y dopamina → inhibe de
• Dosis 0,6 mg/kg (0,5-0,8 mg/kg)
manera potente y altamente selectiva el transportador
• Forma retard 1 vez al día
presináptico de NAd (NAT)
• Peak plasmático 1-2 hrs
• Estudios experimentales en ratas → en corteza prefrontal
• RAM : Alteraciones apetito (lo disminuye), insomnio,
produce ↑ dosis dependiente en concentraciones
cefalea, dolor gástrico. Son más frecuentes.
extracelulares de Noradrenalina y dopamina → hace más
• Controversia uso en niños con TICS, porque se ha visto disponible los NT disponibles en el área intersináptico.
que aumentan los TICS • Inicio efecto 1 a 2 hrs. Vida media 5,2 hrs. Tiene >
• Se debe dar en la mañana porque inhibe el sueño, duración en el tiempo (24 hrs)
cuando hay que reforzar una dosis se da la siguiente al
• 5% RAM → ↓ apetito, gastrointestinales transitorios
medio día. (Se da de lunes a viernes en Chile)
• 0,5 mg/kg/día, durante 2 semanas, luego ↑ hasta 1,2
ANFETAMINAS- LISDEXANFETAMINA mg/kg/día. Se puede llegar hasta 1,4 mg/kg/día, si es que
no se han logrado efectos deseados
• Comprimidos 10 mg, dosis 0,3-0,5 mg/kg/día 2 dosis día
• UNA TOMA DIARIA
(mañana, mediodía). Vida media 6 horas
• Elección en forma hiperactiva EFECTOS ADVERSOS DE FÁRMACOS
• Forma inatento: de lunes-viernes, suspender en
vacaciones (En Chile ). Forma hiperactivo, evaluar uso
todo el año
• RAM: Insomnio, pérdida apetito, cefalea, pérdida de peso
(ceden al bajar dosis)

FARMACOCINÉTICA DE LOS PSICOESTIMULANTES

*Siempre pedir fármacos antes de recetar este tipo de

fármacos.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA RESPUESTA AL entiende y lo apoya, acompaña y va de su mano, marca la
TRATAMIENTO diferencia; al igual que al integrarlo en un deporte en equipo
o incluir a otra familia si es que sus padres trabajan (ej.
Abuelita o hermanos mayores).

IMPACTO EN VIDA ADULTA

Es importante tratarlos y acompañarlos, sin dejarlos de lado
porque traen impacto en su vida adulta:

• Menor rendimiento académico

Son múltiples: factores intrínsecos del niño, estilos parentales
y de la sociedad, lo que nos puede llevar a que sea un tto
favorable o no favorable.
METAS TERAPEUTICAS
✓ Mejorar rendimientos académicos: completar trabajo en
clase, precisión y eficiencia.
✓ Independencia en autocuidado y en trabajo escolar.
o Muchas veces en px inconsistentes y distraídos
requieren ayuda para tareas muy básicas como
el vestirse, lo cual igual se replica en el ambiente
escolar.
✓ Relaciones con padres, hermanos, pares y profesores.
✓ Disminuir frecuencia de conductas disruptivas.
✓ Mejorar autocontrol.
✓ Mejorar autoestima
✓ Seguridad en la comunidad; reducir conductas de riesgo.
• Problemas de pareja e insatisfacción en el matrimonio
• Divorcio
• Dificultades para lidiar con los hijos
• Menor desempeño laboral
• Desempleo
• Cargos laborales que están por debajo del potencial
personal
• Tiene mayor frecuencia de accidentes de tránsito
• Un aumento del riesgo para otros trastornos
psiquiátricos
Hay evidencia que habla que el uso de los psicoestimulantes
ayuda muchísimo en evitar el inicio de consumo de
sustancias, teniendo que ver el circulo de recompensa con la
satisfacción y gratificación instantánea; una vez que estos
paciente inician el consumo de sustancias es muy difícil volver
atrás.

PRONÓSTICO
BUEN PRONOSTICO
• CI alto
• Buen apoyo familiar
• Buenos amigos
• Buena relación con relación con pares
• “Nutrido” por sus profesores
• Que no tenga otra comorbilidad

MAL PRONÓSTICO
• CI bajo el promedio o límitrofe
• Escaso apoyo familiar.
• Sin amigos
• Rechazo del grupo de pares
• Ausencia de apoyo por profesores
• Comorbilidad psiquiátrica

*Muchas de estas variables no se pueden modificar, pero

basta con 1 de ellas, ej: 1 profesor que el niño siente que lo