Delegación de Las Palmas Por medio de la firma del presente documento el club suscriptor del mismo se compromete a

informar previamente, de modo expreso, preciso e inequívoco de la política de protección de datos

Listado de Parte de Lesión que figura al dorso.

MUTUALIDAD DE PREVISIÓN SOCIAL

Parte fechado el
DE FUTBOLISTAS ESPAÑOLES A PRIMA FIJA
22/12/22 20:05
CIF:V85599645

Delegación de Las Palmas Expediente número: 10186

Nombre, apellidos y DNI del DIRECTIVO del Club que firma el presente parte de lesiones: DEBORAH ARBELO ASCANIO, 42206826D

INFORMACIÓN PERSONAL

DNI 79155534E Código Club 1052 Club ESTRELLA C.F.

Fec.Nac. 24/03/2009 Apellidos EVORA RUANO Nombre EDUARDO

Domicilio C Baja del Molino 22

Cód. Postal 35110 Localidad Santa Lucia Provincia TF

Tlfno. 928121020 Categoría PREFERENTE INFANTIL Sexo H

Tipo licencia INFANTIL Min. entrenamiento sema. 270 Puesto Medio

PARTE DE LESIONES

Fecha de la lesión 16/12/22 ¿Dónde ocurrió la lesión? Entrenamiento

¿En qué superficie? Césped artificial ¿Hubo colisión? No

¿Está relacionado con

Equipo rival No Tipo de bota utilizada Otros
una lesión anterior?

HISTORIA CLÍNICA

Asistencia por Dr./Dra. Nº Colegiado

Tipo anatomopatológico Asiento anatómico Lateralidad

Causa baja deportiva Fecha de baja Dias estimados para vuelta a la competición

Exploraciones complementarias Otros (especificar)

Diagnóstico provisional

Tratamiento Si es conservador, indicar tipo

Diagnóstico definitivo

Fecha alta médica

Médico de la mutualidad Fecha

Jefatura Territorial de los Servicios Médicos - Delegación de Las Palmas

Este documento será válido única y exclusivamente para la utilización del mismo en caso de lesión, en los Centros concertados por esta
Mutualidad. Por lo que la presentación de este parte de lesión en otros Centros Médicos no concertados, carece de validez y exime a esta
entidad de cualquier responsabilidad derivada de esa asistencia sanitaria.

DOCUMENTO VALIDADO POR MUTUALIDAD EL 23/12/2022 09:57

Parte de lesión: S9J15 . Pág. 1
DOCUMENTO VALIDADO POR MUTUALIDAD EL 23/12/2022 09:57
Parte de lesión: S9J15 . Pág. 2
 DECLARACIÓN DE ACCIDENTE DEPORTIVO
DORSO DEL DOCUMENTO
Cumpliendo con la normativa de Protección de Datos de Carácter Personal le informamos que, con su firma,
usted (o su tutor legal, o representante legal) otorga el consentimiento para que sus datos personales formen
parte de los tratamientos de la Mutualidad de Previsión Social de Futbolistas Españoles a Prima Fija
(MUPRESFE, con C.I.F. V85599645), en la calle Viriato, 2, 1ª, puerta 2 (28010), de Madrid. Datos que podrán
ser utilizados a los solos efectos de la buena consecución de las coberturas de asistencia médica que ofrece la
Mutualidad, y durante la temporada en vigor del boletín de afiliación, y en su caso, durante los plazos legales
exigibles a la Mutualidad. Se informa que sus datos podrán ser cedidos tanto a la Federación Autonómica o
Territorial de fútbol (para dar cumplimiento al artículo 59 de la Ley 10/1990, de 15 de octuble, del Deporte),
como a las compañías reaseguradoras (para dar cumplimiento, tanto a convenios suscritos entre MUPRESFE y
las compañías reaseguradoras, como al artículo 77 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro),
así como ser comunicados a los centros médicos colaboradores de MUPRESFE (para dar cumplimiento a los
convenios de asistencia médica suscritos entre MUPRESFE y los centros médicos). Usted podrá ejercer sus
derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, de portabilidad de datos, y de limitación del tratamiendo
dirigiéndose por escrito a la Mutualidad de Previsión Social de Futbolistas Españoles a Prima Fija, (calle Viriato,
2, 1ª, puerta 2 (28010), de Madrid), acompañando fotocopia de su Documento Nacional de Identidad y en el
caso de ser el responsable de un menor de cualquier documento que acredite su representación, o bien por
correo electrónico al buzón notificaciones_gdpr@mupresfe.com.

Firma del Directivo del Club: Firma del representante del jugador: Madre
Sabina Ruano Moreno [78472714a]

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