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DECLARACION JURADA SOBRE FACTORES DE RIESGO

Estimada(o) servidor(a): FECHA:


El presente documento tiene carácter de DECLARACION JURADA y busca tener información que permita un mejor desarrollo del
proceso de REGRESO/REINCORPORACIÓN a su puesto de trabajo en este estado de emergencia COVID-19. Por favor lea con
cuidado las siguientes preguntas y luego marque o escriba su respuesta según corresponda:

APELLIDOS Y NOMBRES: AGUIRRE FERNÁNDEZ ANGGY STEFFANNY EDAD: 28

DNI: 70557912 TELEFONO: 939482761 CARGO: Psicóloga

DEPENDENCIA: CEM DE LIMA DEPARTAMENTO: LIMA

SOBRE EL SERVIDOR(A)

¿Usted ha sido diagnosticado o sigue en tratamiento con alguna enfermedad de riesgo (hipertensión, asma, diabetes, cáncer, enfermedad
inmunológica, enfermedad renal crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica u otros), y bajo la normativa descrita en la Ley N°
31051, código de las gestante y lactantes? Marca la opción:

SI (X)
NO ( )

Si usted respondió SI en la pregunta anterior, por favor ESPECIFICAR Y ADJUNTAR LA DOCUMENTACIÓN


QUE SUSTENTE EL DIAGNÓSTICO MÉDICO. (Puedes elegir más de una opción):

Adjunta
documentación
Hipertensión Arterial SI ( ) NO ( X)
Enfermedades cardiovasculares (arritmias, cardiopatías, isquemia/infarto
cardiaco, uso de marcapasos, valvulopatías, aneurisma, entre otros)
SI ( ) NO ( X)
Diabetes Mellitus SI ( ) NO ( X)
Asma bronquial Moderada o grave SI ( ) NO ( X)
Obesidad mayor o igual a 40 de IMC SI ( ) NO ( X)
Enfermedad respiratoria crónica (EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, bronquiectasia, hipertensión pulmonar, etc.)
SI ( ) NO ( X)
Insuficiencia renal crónica / tratamiento con diálisis SI ( ) NO ( X)
Neoplasia/ cáncer SI ( ) NO ( X)
Enfermedades inmunológicas o que se encuentren en tratamiento con
inmunosupresores
SI ( ) NO ( X)
Enfermedades autoinmunes (lupus, uso de radioterapia/quimioterapia) SI ( ) NO ( X)
Gestante SI ( X) NO ( )
En periodo de lactancia (hasta 1 año) SI ( ) NO ( X)

Nota: Adjuntar documentación requerida que sustente la enfermedad, bajo R.M. 972 -2020-MINSA

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACION BRINDADA ES REAL, ASUMIENDO LA RESPONSABILIDAD EN CASO DE OMISION O FALSEDAD

NOTA: Esta información se complementará por el Servicio de Seguridad y Salud


del Trabajo (SSST) de la institución.

FIRMA Y HUELLA DIGITAL

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