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SOBRE EL SERVIDOR(A)
¿Usted ha sido diagnosticado o sigue en tratamiento con alguna enfermedad de riesgo (hipertensión, asma, diabetes, cáncer, enfermedad
inmunológica, enfermedad renal crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica u otros), y bajo la normativa descrita en la Ley N°
31051, código de las gestante y lactantes? Marca la opción:
SI (X)
NO ( )
Adjunta
documentación
Hipertensión Arterial SI ( ) NO ( X)
Enfermedades cardiovasculares (arritmias, cardiopatías, isquemia/infarto
cardiaco, uso de marcapasos, valvulopatías, aneurisma, entre otros)
SI ( ) NO ( X)
Diabetes Mellitus SI ( ) NO ( X)
Asma bronquial Moderada o grave SI ( ) NO ( X)
Obesidad mayor o igual a 40 de IMC SI ( ) NO ( X)
Enfermedad respiratoria crónica (EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, bronquiectasia, hipertensión pulmonar, etc.)
SI ( ) NO ( X)
Insuficiencia renal crónica / tratamiento con diálisis SI ( ) NO ( X)
Neoplasia/ cáncer SI ( ) NO ( X)
Enfermedades inmunológicas o que se encuentren en tratamiento con
inmunosupresores
SI ( ) NO ( X)
Enfermedades autoinmunes (lupus, uso de radioterapia/quimioterapia) SI ( ) NO ( X)
Gestante SI ( X) NO ( )
En periodo de lactancia (hasta 1 año) SI ( ) NO ( X)
Nota: Adjuntar documentación requerida que sustente la enfermedad, bajo R.M. 972 -2020-MINSA
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACION BRINDADA ES REAL, ASUMIENDO LA RESPONSABILIDAD EN CASO DE OMISION O FALSEDAD